загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Генітальний ендометріоз

Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизовій оболонці матки (так, наприклад, дрібні і великі ендометріоїдні кісти яєчника не містять ендометрій-альних залоз), одним з основних умов для верифікації діагнозу служить наявність обов'язкового поєднання двох компонентів - епітеліального і стромального. Ряд дослідників розглядають окремі форми ендометріозу яєчника як доброякісні пухлини. Терміном «ендометріоми», зокрема, іноді позначають великі за розміром ендометріоїдниє розростання, хоча за гістогенезом подібні утворення, незалежно від їх розмірів, слід розглядати як ендометріоз, а не пухлина. У пояснювальних зауваженнях експертів ВООЗ до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин яєчників [149] підкреслюється, що незважаючи на те, що ендометріодной гетеротипії макроскопически і можуть мати ознаки пухлини і / або утворювати вузлики, що нагадують поліпи ендометрію, при подібних ураженнях відсутні багато рис істинного новоутворення. У зв'язку з цим поразку ендометріозом слід класифікувати як пухлиноподібні процес. Перші згадки про захворювання з характерною симптоматикою ендометріозу і описом його лікування знайдені в єгипетському папірусі Еберта.

Класифікація. Залежно від місця локалізації ендом-тріоідних гетеротипії розрізняють генітальний і екстрагеніталь-ний ендометріоз.

Генітальний ендометріоз (ГЕ) ділиться на внутрішній (розвивається в матці і інтрамуральної частини маткових труб) і зовнішній. Останній включає ендометріоїдниє поразки яєчників, маткових зв'язок і труб, шийки матки, піхви, вульви і ін Екс-трагенітальний ендометріоз топографічно не пов'язаний з тканинами та органами репродуктивної системи - це ендометріоз ШКТ, сечовивідних шляхів, шкіри, пупка, післяопераційних рубців, легких, плеври, діафрагми і інших віддалених локалізацій. По-

552



Рис. 4.16. Ендоскопічна класифікація ендометріозу: I-IV-ступеня поширення зовнішнього ГЕ

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

прос про класифікацію та виділення окремих клінічних форм генітального ендометріозу, незважаючи на інтенсивний інтерес до проблеми протягом останніх років, продовжує залишатися дискусійним, особливо щодо зовнішнього ендометріозу. З впровадженням лапароскопічної техніки класифікації були багато в чому розширені і доповнені. Один з подібних варіантів ендоскопічної класифікації ендометріозу [95] представлений на рис. 4.16. Більш детальне уявлення про класифікаціях ендометріозу можна отримати у відповідних посібниках [2,73,180]. У 1984 р. на основі даних ендоскопічного дослідження було запропоновано виділення малих форм зовнішнього ендометріозу, до яких відносять ендометріоїдниє гетеротипії, що не перевищують 0,5 см в діаметрі і зазвичай не супроводжуються вираженими клінічними проявами, за винятком безпліддя [34, 180].

У табл. 4.8 представлена ??класифікація ендометріозу, запропонована Американським товариством фертильності в 1985 р. (R-AFS classification), заснована на бальній оцінці ступеня поширення зовнішнього ГЕ [2, 73, 97]. Ця класифікація складена таким чином, щоб при підрахунку суми балів була можливість прогнозувати відновлення фертильності після проведеного лікування. Основним недоліком цієї класифікації є обмеження її візуальною оцінкою анатомічних ушкоджень без урахування інфільтративних форм при ураженні ректовагінальной клітковини і параметріїв, а також цілого ряду інших ознак. Багатьма дослідниками висловлені міркування про необхідність подальших розвідок у галузі термінології та класифікації ГЕ.

Таблиця 4.8

Класифікація ендометріозу (1985) (по [180])

554

4.5. Генітальний ендометріоз

Закінчення табл. 4.8

* Повністю запаяний фімбріального відділ труби слід оцінювати> 16.

У НЦ АГіП РАМН використовуються клінічні класифікації ендометріоїдних гетеротопій різної локалізації з виділенням 4 стадій поширення патологічного процесу [2].

Для дифузної форми внутрішнього ендометріозу матки (аде-номіоза) виділені наступні стадії патологічного процесу:

I - обмеження патологічного процесу підслизової обо оболонкою матки;

II - поширення на м'язові шари матки;

III - поширення на всю товщу м'язового шару до серозного покриву матки;

IV - залучення в патологічний процес ( крім матки) парієтальної очеревини малого тазу і сусідніх органів.

Стадії поширення патологічного процесу при ендом-триоз яєчників характеризуються наступним чином:

555

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

I - дрібні точкові ендометріоїдниє освіти на поверх ності яєчників, очеревині прямокишково-маточного простору без утворення кістозних порожнин;

II - ендометріоїдна кіста одного яєчника діаметром <5 - 6 см з дрібними ендометріоїднимі включеннями на очеревині ма лого таза. Незначний спайковий процес в області придатків матки без залучення кишечника;

III - ендометріоїдних кіст обох яєчників (різної величини - діаметр одного яєчника> 5-6 см і невелика кіста іншого). Ендометріоїдниє гетеротипії невеликих розмірів на серозному покриві матки, маткових труб і на парієтальноїочеревині малого таза. Виражений спайковий процес в області придатків матки з частковим залученням кишечника;

IV - двосторонні ендометріоїдних кіст яєчників великих розмірів (> 6 см) з переходом патологічного процесу на сусідні органи - сечовий міхур, пряму і сигмовидну кишку. Поширений спайковий процес.

Найбільш важкою формою ГЕ є ендометріоз ретроцер-вікальной локалізації. При даній локалізації патологічного процесу виділяють також 4 стадії розповсюдження:

I - ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректо-вагінальної клітковини;

II - проростання ендометріоїдних тканини в шийку матки і вла галіще з утворенням дрібних кіст;

III - поширення на крижово-маткові зв'язки і серозний покрив прямої кишки;

IV - залучення в патологічний процес слизової оболонки прямої кишки, поширення його на очеревину ректального простору з утворенням спайкового процесу в області придатків матки.

Частота. Згідно з даними останніх років, ГЕ відноситься до числа найбільш поширених гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного віку і вражає близько 10% загальної популяції жінок. Частота ГЕ особливо значна серед жінок, які страждають на безпліддя і болем в області малого тазу - від 15 до 50%, по приводиться окремими дослідниками даними [109, 162, 203]. Разом з тим ендометріоз нерідко не діагностується або, навпаки, служить приводом для помилкових діагнозів [186]. У зв'язку з цим в сучасних умовах найбільш реальне перед-

556

4.5. Генітальний ендометріоз

ставление про частоту ендометріоїдних гетеротопій дають результати, одержувані в основному при цілеспрямованому комплексному обстеженні окремих контингентів жінок, зокрема при гістеро-і лапароскопическом обстеженні з приводу безпліддя, при гістологічному дослідженні видалених під час оперативного втручання препаратів і т.д.

Так, наприклад, в НЦ АГіП РАМН (у той час - ВНІІАГ МОЗ СРСР) за період з 1972 по 1982 рік ГЕ було виявлено і гістологічно верифікований у 1258 (27,4%) з 4584 хворих, які зазнали череворозтину. Серед них (від загального числа оперованих) внутрішній ендометріоз матки був діагностований у 14% спостережень, зовнішній - в 13,4%. До цього числа не були включені хворі ендом-триоз шийки матки, піхви та інших локалізацій, які череворозтину не піддавались і діагноз у яких був підтверджений при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу, отриманого в процесі ендоскопії [37]. У дослідженні, за матеріалами 4554 чревосеченій у гінекологічних хворих за період 22 років в одній з університетських клінік Японії, ГЕ був виявлений в 11% спостережень. За літературними даними, відносна частота виявлення ГЕ зросла в середньому від 2,2% в 1965 р. до 20,6% в 1986 р. (при діапазоні коливань по окремих роках від 2,2 до 21%).

Не менший інтерес представляють дані про частоту виявлення внутрішнього ендометріозу матки при гістеректомії, яка, за даними окремих досліджень, коливається в значних межах, що пов'язано з відмінностями в критеріях включення пацієнток в те чи інше дослідження. Так, за даними однієї з клінік Японії, за 4 роки (при середньому віці зазнали гістеректомії хворих 44,8 року) частота виявлення внутрішнього ендометріозу склала в середньому 12,2%. Згідно з іншим дослідженням, проведеним у Франції, на 214 гістеректомії (з 1979 по 1987 р.) для контингенту жінок молодше 40 років вона склала 33%, у віці 40-44 років - 50%, 45-49 років - 54%, 50 - 54 років - 61%, 55-59 років - 66%, старше 60 років - 22%. Середня ж частота виявлення внутрішнього ендометріозу у жінок з числа зазнали гістеректомії в репродуктивному віці склала 51%, в перименопаузальном періоді - 51%, при тривалості постменопаузи в межах 1-10 років - 72%, а понад 10 років - 12%. Відмічені окремі випадки внутрішнього ендометріозу матки і у жінок старше 80 років [125].

557

Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

Частота ендометріозу, виявляється в процесі діагностичної лапароскопії, коливається в межах 12-26%. Середній вік хворих, що піддаються оперативному втручанню з приводу зовнішнього ендометріозу, становить 35-37 років. Що ж до частоти виявлення ендометріозу при безплідді, то даної проблеми присвячено значну кількість досліджень, за допомогою яких було показано, що у жінок з безпліддям вона в кілька разів перевищує таку в загальній популяції. Встановлено, що 30-40% хворих на ендометріоз жінок страждають безпліддям, з іншого боку, у 6-25% жінок з безпліддям виявляється ендометріоз.

Патобіологіі. Багатофакторна і складна патобіологіі ГЕ досі служить причиною суджень про загадкову природу цього захворювання. Тим часом вживаються протягом останніх десятиліть численні спроби уточнення його етіології послужили не тільки основою для формулювання різноманітних патогенетичних концепцій, але сприяли також виявленню ряду кофакторов, втягується в патологічний процес на різних етапах розвитку захворювання [2, 16, 47, 104].

Приступаючи до викладу сучасних уявлень про патогенез ГЕ, слід передусім відзначити, що, незважаючи на спільність ряду етіологічних факторів, окремі клінічні форми захворювання - внутрішній ендометріоз матки (аденоміоз), зовнішній генітальний (ендометріоз очеревини і яєчників) і ретро-цервікальний ендометріоз - характеризуються гетерогенністю. Оскільки розвиток їх відбувається за участю різних патогенетичних механізмів, вони являють собою, отже, різні захворювання [182].

Відповідно до сучасної концепції про природу ГЕ, в па-тобіологіі захворювання розглядається участь різноманітних факторів: спадковість, феномен ретроградної менструації та імплантація на поверхні очеревини клітинних елементів менструального вмісту, целомическая метаплазия, дефекти клітинного та гуморального імунітету, роль надлишкової експресії ензиму ароматази і розвиток у зв'язку з цим феномена локальної гіпергормонеміі, ауто-і паракрінние впливу (фактори росту), оксидативний стрес, ятрогенні впливу, вплив токсикантів зовнішнього середовища, надмірне споживання алкоголю, кофеїну і куріння (потенційне джерело діоксину) . Більший ризик розви-

558

4.5. Генітальний ендометріоз

ку ГЕ відзначений у жінок з раннім менархе, регулярним менструальним циклом і запізнілим настанням першої вагітності. Детальному розгляду цих факторів присвячено ряд систематичних оглядів, що грунтуються на матеріалах, опублікованих в літературі протягом кількох останніх років [16, 159, 205, 213].

Роль спадкового чинника і генетична схильність до захворювання ГЕ була встановлена ??в процесі проведення ряду цілеспрямованих досліджень [175, 201]. Серед найближчих родичок пробандів - хворих ГЕ різної локалізації - виявлена ??велика схильність до розвитку цього захворювання ніж в популяції. Сімейний ризик захворювання ГЕ був продемонстрований в порівняльному дослідженні, заснованому на опитуванні 515 пробандів хворих на ендометріоз і 149 жінок з лапаро-скопически верифікованим відсутністю ендометріозу (контроль), щодо стану здоров'я найближчих їх родичок. Захворювання зовнішнім або внутрішнім ендометріозом було відзначено у 3,9% матерів (0,7% у групі контролю) і 4,9% сестер пробандів (0,6% в контролі). Відносний ризик виникнення ендометріозу у родичок I ступеня споріднення за показником СШ склав, таким чином, 7,2 (95% ДІ 2,1-24,3), а ризик захворіти ендометріозом опинився в 7 разів вище серед матерів і сестер пробандів, що ні виключає, разом з тим, аналогічну ступінь ризику і для їхніх дочок порівняно з одиничними випадками захворювання у жінок з необтяжених сімейним анамнезом.

  Особливий інтерес викликає виявлення сімейних форм захворювання з ураженням ГЕ кількох поколінь жінок в одній і тій же сім'ї. Так, в одній з ранніх робіт були опубліковані дані 15-річного спостереження, що стосується 7 сімей, в яких верифікувати гістологічно захворювання внутрішнім ендометріозом матки (аденоміоз) було виявлено в процесі оперативного втручання у матерів і дочок одночасно. Впровадження в клінічну практику такого неінвазивного методу діагностики, як MP, істотно розширило можливості подібних досліджень. За допомогою отриманих при MP даних було, зокрема, вперше описано захворювання аденоміозом в 3 поколіннях жінок в одній родині. У цій сім'ї пробанд була оперована з приводу аденоміозу у віці 34 років, її мати - в 58 років. Крім того, в процесі обстеження за допомогою MP аденоміоз був виявлений у сестри (32 років) і у бабусі (74 років) пробанда. За даними MP, товщина

  559

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  прикордонної зони між ендо-та міометрієм склала 40 мм у пробанда, 20 мм у сестри і 12 мм у бабусі.

  У літературі нам вдалося зустріти опис ще одного прикладу сімейної форми гістологічно веріфіцированного адено-миоза з ураженням цим захворюванням матері та 4 її дочок [168]. Чітка схильність до розвитку ГЕ відзначена також і у монозиготних близнюків. У літературі представлено опис особливого генетичного фенотипу при ГЕ і висловлено припущення про залученість у розвиток цього захворювання гена 9р21 [99].

  Найбільш прийнятою до теперішнього часу теорією походження зовнішнього ГЕ з ураженням очеревини є теорія ретроградної менструації з подальшою імплантацією елементів менструального вмісту, запропонована ще в 1927 р. [192]. Незважаючи на ряд протиріч, виявилися в ході подальших досліджень, правомочність цієї теорії підтверджується в клінічній практиці численними спостереженнями. До них насамперед належить виявлення унікального (фізіологічного?) Феномена ретроградної менструації у переважної більшості практично здорових жінок, У черевній порожнині приблизно у 90% жінок відбуваються фагоцитоз і апоптоз клітинних елементів, а у -10-15% останні прикріплюються до очеревини і обумовлюють в Надалі розвиток ендометріоїдних гетеротопій.

  У розвитку патологічного процесу бере участь ряд кофакторов, серед яких в патофізіології ГЕ особливе місце займає дисфункція імунної системи. Пригнічення імунокомпетентних механізмів, зокрема природних кілерів перитонеальній рідині у хворих ендометріозом очеревини в порівнянні зі здоровими жінками, підтверджено низкою численних досліджень [159], тоді як прикріплення до очеревини розкиданих по черевній порожнині ендометріальних клітинних елементів пов'язано з експресією молекул адгезії та їх рецепторів. Завдяки наявності в очеревині мікроскопічних дефектів клітини ендометрію вступають в контакт з субмезотеліальним матриксом, піддаються в подальшому проліферації, росту і іноді глибоко проникають в подбрюшінно простір [186].

  У процесі вивчення природи ГЕ досить часто використовується зіставлення ряду характеристик екто-і еутопіческого ендометрію. Так, зокрема, між ними виявлені відмінності по клональ-ності клітинних популяцій, ензиматичної активності, білково-

  560

  4.5. Генітальний ендометріоз

  му спектру, гістологічним і морфологічними характеристиками. Тим самим, на противагу початковим уявленням, в тканини ендометріоїдних гетеротопій очеревини було продемонстровано відсутність типових властивостей аутотрансплантатов. Разом з тим у розвитку ендометріозу очеревини певну роль відіграє і обсяг ретроградної менструації, і, як зазначалося вище, імунні резерви очеревини. В одному зі спостережень відзначена також схильність до розвитку ендометріозу очеревини у піддавалися оперативному втручанню 64 жінок з аномаліями розвитку маткових труб і наявністю гематометри та / або гематокольпоса. У даному дослідженні ендометріоз очеревини був виявлений при функціонуючому ендометрії у 10 (89%) з 13 жінок з порушеною прохідністю маткових труб і тільки у 18 (38%) з 47 жінок за відсутності гематокольпоса або гематометри (р <0,01). Отримані результати з'явилися додатковим свідченням того, що підвищений ризик ретроградної менструації підвищує ризик розвитку ендометріозу [185].

  Таким чином, сучасні уявлення щодо па-тобіологіі зовнішнього ГЕ грунтуються на одночасному впливі ряду факторів, серед яких одне з центральних місць займають феномен ретроградної менструації і некомпетентність локального імунітету. Що ж до патогенезу захворювання ГЕ в цілому, то для цього захворювання, на думку дослідників, характерні два фенотипу з різними клініко-Патогенетичні характеристиками. Один з них відповідає розвитку зовнішнього ГЕ (з переважанням геморагічного компонента), а інший - розвитку вузлуватої або аденоміотіческой форми (у тому числі і пріретроцервікал'ном ендометріозі) [111, 112]. За допомогою клініко-фізіологічних досліджень було встановлено, що поразка очеревини і яєчників ГЕ пов'язано в значній мірі з патофизиологическими особливостями функціонального шару еутопіческого ендометрію тих же хворих. Використання ж методу MP дозволило виявити наявність гіперплазії м'язових елементів у прикордонному шарі матки і тим самим підтвердити вузлувату природу патологічного процесу у хворих внутрішнім ендометріозом.

  Згідно поширеній точці зору, для ендометріозу характерно аутоімунне стан [168], ознаками якого служать підвищена концентрація цитокінів, відповідні з-

  561

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  менения в стані Т-і В-системи і зниження апоптозу в тканині ендометріоїдних гетеротопій, що аналогічно таким при типових аутоімунних станах. Виявлення подібності патобіологіі ГЕ з аутоімунними станами сприяло спробам використання імуномодуляторів для його лікування.

  Участь цитокінів в іммунобіологіі ГЕ було продемонстровано за допомогою відкритого порівняльного дослідження гомогенатов тканини ендометріоїдних гетеротопій і еутопіческого ендометрію, проведеного у 26 хворих ГЕ і 22 здорових жінок. Результати дослідження виявили суттєве зростання концентрації всіх трьох досліджених цитокінів - ІЛ-1 (3, ІЛ-6а і ФНП-а - в тканини ендометріоїдних гетеротопій і еутопіческого ендометрію зі значимими відмінностями в залежності від морфотіпа захворювання. У хворих ГЕ в тканини гетеротопій і еутопіческого ендометрію виявлено істотно більш високий вміст ІЛ-6а, тоді як вміст ФНП-а в тканини гетеротопій виявилося нижче, ніж у еутопіческом ендометрії здорових жінок [104]. Потенційними джерелами цитокінів в перитонеальній рідині у хворих ГЕ є активовані макрофаги. За допомогою досліджень in vitro у хворих на ендометріоз очеревини виявлені порушення з боку відповіді ІЛ-6оС стосовно перитоніт-альних макрофагам, клітинам строми ендометрію і макрофагам периферичної крові, а також резистентність ендометріоїдних імплантів до спроб придушення процесів росту внаслідок зниження експресії ІЛ-6оС на клітинній мембрані. Одночасно відзначено зниження концентрації відповідних рецепторів у перитонеальній рідини. Разом з тим, однак, не всі результати проведених в цьому напрямку досліджень виявилися ідентичними, що, мабуть, обумовлено різною специфічністю антитіл [159].

  Серед різних кофакторів у розвитку захворювання, як уже зазначалося, важливу роль грає ФНП. У фізіологічних умовах ФНП-а утворюється в нейтрофілах, активованих лімфоцитах, макрофагах, клітинах природних кілерів та ряді інших негемо-поетичних клітинах, а ФНП-в - у лімфоцитах. У еутопіческом ендометрії людини найбільша експресія ФНП-а має місце в лютеїнової фазі циклу; присутність ж цього фактора в перитонеальній рідини може сприяти прикреплению ектопічної тканини ендометрію до очеревини покрову і формуванню

  562

  4.5. Генітальний ендометріоз

  імплантів. Ступінь підвищення концентрації ФНП-а в перито-неальний рідини хворих на ендометріоз відповідає стадії розвитку захворювання. Як відомо, даний фактор бере участь у розвитку запальних процесів та іншої етіології.

  У патобіологіі ГЕ важливу роль відіграє СЕФР, який сприяє новоутворення судин навколо ендометріоїдних гетерото-пий, особливо червоних імплантів; в перитонеальній рідині виявляється підвищена концентрація цього фактора. В умовах in vitro перитонеальна рідина, що отримується від хворих зовнішнім ГЕ, має здатність підвищувати проліферативну активність клітин строми ендометрію і стимулювати утворення нових кровоносних судин в хоріон-аллантоідной мембрані.

  Незважаючи на відсутність переконливих даних щодо місця утворення цього фактора (так само як і ряду інших цитокінів), вважається, що здатність до їх синтезу і секреції властива, поряд з активованими перитонеальними макрофагами, також і тканини ендометріоїдних гетеротопій. Як відомо, обсяг перитонеальній рідини і зміст її компонентів залежать від активності фолікулів, кровопостачання жовтого тіла і рівня гормональних впливів і у здорових жінок досягає до часу овуляції 20 мл. За даними порівняльного вивчення перитонеальній рідині (залежно від результатів діагностичної лапароскопії, дня циклу і наявності або відсутності безпліддя), у хворих ГЕ відзначено істотно більший вміст макрофагів, ніж у фертильних жінок і у жінок з нез'ясовним безпліддям. Активацію макрофагів у перитонеальній рідини розцінюють як один з ключових моментів в етіології безпліддя у хворих ГЕ. Клінічний ефект використовуваних з успіхом для лікування ГЕ медикаментозних препаратів, зокрема протизапальних засобів і даназола, пов'язують частково з імунодепресивними їх властивостями. Результати багаторічних спостережень, присвячених вивченню ролі імунного фактора в патобіологіі ГЕ, послужили підставою для рекомендацій щодо використання даних про стан імунобіологічного фактора для обгрунтування прогнозу перебігу захворювання та ефективності його лікування [159].

  Виявлення ряду аномальних властивостей еутопіческого ендометрію у хворих ГЕ сприяло суттєвому розширенню уявлень про патобіологіі захворювання [213]. У порівнянні з ендо-

  563

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  МЕТРО здорових жінок ці аномальні властивості забезпечують можливість захисту від шкідливої ??ефекту специфічних антигенів, що виробляються імунними клітинами. До їх числа належать:

  - специфічні антигенні властивості;

  - здатність до накопичення різних популяцій імунних клітин і синтезу імуномодулюючих факторів;

  - можливість створення локальної гіперестрогенії;

  - здатність до клітинної проліферації, пошкодження очеревини, імплантації та пенетрації в підлеглі тканини;

  - аутозащіта від фізіологічного апоптозу;

  - здатність продукувати в надмірних кількостях специфічні білки і модулювати активність макрофагів і надмірна ангіогенез.

  В умовах нормальної внутрішнього середовища при ретроградних менструаціях освіти ендометріоїдних гетеротопій в черевній порожнині не відбувається, тоді як за наявності деяких з розглянутих вище аномалій можуть розвиватися ті чи інші клініко-патогенетичні форми захворювання. Феномен ретроградної менструації виявляється в черевній порожнині частіше в фолликулиновой фазі циклу, ніж в лютеїнової. Прикріплення до очеревини, процеси проліферації та інвазії клітинних елементів в підлеглі тканини відбуваються за участю молекул адгезії (інтегринів) завдяки прояву своєрідною їх «агресивності» по відношенню до очеревини, аномальної експресії білків теплового шоку і здібності ангіогенного фактора стимулювати надлишковий ангіогенез. Поряд з цим імплантація ендометрію може бути обумовлена ??мікроскопічними або мінімальними пошкодженнями очеревини, що мають червоний колір, для характеристики яких іноді використовується термін «фізіологічний ендометріоз» [186].

  У патобіологіі ГЕ певну роль можуть грати і деякі контамінанти зовнішнього середовища, в тому числі такий токсикант, як діоксин 2,3,7,8-тетрахлородібензола, що підтверджено експериментальними дослідженнями і клінічними спостереженнями. Було показано, що зазначені сполуки мають потенційним модулюючим впливом на імунну та ендокринну системи, що може в свою чергу сприятиме розвитку ендометріозу [191]. Ці дані перегукуються із спостереженнями про більш частому

  564

  4.5. Генітальний ендометріоз

  розвитку ендометріозу у приматів на тлі іонізуючої радіації, що надає аналогічний імунодепресивний ефект.

  У розумінні природи ГЕ важливу роль зіграло вивчення особливостей гистогенеза захворювання при різній його локалізації. Як вже вказувалося, загальноприйнятою точкою зору в сучасних умовах є уявлення про те, що зовнішній ендометріоз (очеревини і яєчників), внутрішній ендометріоз матки (аденома-оз) і ретроцервікальний ендометріоз є трьома різними патологічними станами з різним пато-і морфогенезом [181, 182 ]. Подібний висновок було засновано на результатах дослідження, проведеного у жінок, що страждали безпліддям і / або тазової болем на тлі лапароскопически підтвердженого ендометріозу, шляхом зіставлення морфологічних, морфометричних і гістохімічних даних при кожному з перерахованих варіантів локалізації ГЕ.

  Серед вогнищ ендометріозу очеревини виділяють: типові (сині, фіолетові, чорні), пігментовані (у вигляді горбків жовто-коричневого кольору), непігментовані (білясті бульбашки) і червоні (залізисті) вогнища. При морфологічному і морфометрическом аналізі виявлено схожість між еутопіческім ендометрієм і червоними вогнищами на очеревині малого тазу, що дає підставу вважати їх ранньою стадією імплантації залоз і строми ендометрія. Надалі виникає запальна реакція, стимулююча рубцювання, і вогнища ендометріозу набувають чорне забарвлення. Відбувається потім фіброзірованіе супроводжується появою неактивних вогнищ білого кольору. Морфометрическое вивчення особливостей васкуляризації перитонеальних вогнищ зовнішнього ГЕ різного виду дало можливість встановити зв'язок між ступенем васкуляризації і активністю перитонеальних імплантів. Найбільший ступінь васкуляризації та мітотичної активності виявлена ??в осередках червоного кольору, що дозволило припустити високу активність подібних вогнищ, які являють собою ранню стадію імплантації залоз і строми ендометрія. У секреторній фазі циклу відзначається зростання ступеня васкуляризації в стромі і еутопіческого і ектопічного ендометрію. Серед 12% червоних імплантів очеревини виявлені вогнища гіперплазії з підвищеним вмістом ендометріальних залоз порівняно з стромою. Вогнища білого кольору характеризуються слабкою васкуляризацией і відсутністю мітозів. Отже, типові

  565

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  червоні і білі вогнища ендометріозу очеревини являють собою різні стадії патологічного процесу [181].

  Відповідно до розглянутими в літературі концепціями, розвитку ендометріозу яєчників в значній більшості випадків (близько 90%) сприяє целомическая метаплазия інва-гінірованних епітеліальних включень. Під впливом неіденті-ваних поки ще ФР ці включення шляхом метаплазії можуть трансформуватися в ендометріоз яєчника. Покриває яєчник епітелій, що є похідним целомического, володіє значним метапластичних потенціалом і при інвагінації може індукувати утворення епітеліальних псевдокістозного утворень. Внаслідок накопичення виділень активними їм-Плант менструального вмісту і подальшої прогресуючої інвагінації при типовому ураженні ендометріозом у 93% хворих формуються псевдокісти яєчників [112].

  Що стосується глибокого ретроцервікального ендометріозу, то він являє собою вузлики аденомиоза, гістогенез яких пов'язаний не з регургітацією клітин ендометрію, а з метаплазією знаходяться в ректовагінальной перегородці залишків Мюллерова тканини. Ці метапластичні перетворення залишків Мюллерова тканини в ендометріоїдниє залози з вираженою проліферацією гладкої мускулатури в чому ідентичні домівок внутрішнього ендометріозу матки. У таких утвореннях відсутня чутливість до рівня естрогенних і прогестеронових впливів, що може бути обумовлено або дефіцитом ЕР і ПР, або відсутністю біологічної їх активності [100, 182].

  У зв'язку зі значним різноманітністю ендометріоїдних ге-теротопій при їх візуалізації, на думку переважної більшості дослідників, гістологічна верифікація вважається облігатним умовою постановки діагнозу ГЕ. Разом з тим у повсякденній клінічній практиці типова гістологічна картина, наприклад ендометріозу очеревини, виявляється далеко не у всіх випадках лапароскопічної візуалізації макроскопически характерних вогнищ захворювання. У цьому напрямку заслуговують особливої ??уваги дані проспективного дослідження, яке було присвячене гистологическому вивченню різних за виглядом і локалізації вогнищ ураження очеревини - пігментованих, Рубцевих, червоних, з вираженим судинним компонентом, з кишень очеревини, жовтих і спаєчних і макроскопічно НЕ-

  566

  4.5. Генітальний ендометрієм

  зміненої очеревини. Біоптати тканини зазначених вогнищ діаметром близько 5 см були отримані у 44 пацієнток віком від 14 до 48 років, які зазнали лапароскопічних втручань з приводу ХТБ, дисменореї та / або диспареунии, з подальшим паралельним гістологічним їх дослідженням декількома незалежними експертами. В результаті проведених досліджень було виявлено деяку невідповідність між даними гістології та клінічними проявами захворювання. Так, відповідно до загальноприйнятої класифікації, 0 стадія була встановлена ??в 19 спостереженнях,

  I - в 6, II - в 9, III - в 5, IV - в 5, а при гістологічному ис слідуванні наявність 0 стадії було відзначено в 7 випадках, I - в 10,

  II - в 11, III - в11, IV - в5 спостереженнях відповідно. В цілому ж частота подібного роду відхилень при типовою візуалізації вогнищ ендометріозу очеревини у всіх 9 локалізаціях була ви явлена ??в 36% спостережень даної серії досліджень, тоді як гістологічно ендометріоз був підтверджений лише в половині з їх числа (18%). Таким чином, позитивна прогностична значимість візуальної лапароскопічної характеристики ендо метріоза очеревини склала, в порівнянні з даними гістологіче ського дослідження, 45%, чутливість - 97%, негативна прогностична значимість дорівнювала 99% при специфічності 77%. Разом з тим для пігментованих вогнищ позитивна прогностична значимість візуальної характеристики склала 76%, тоді як для Рубцевих - всього 22% [215].

  Розглянуті дані слід брати до уваги при остаточному встановленні діагнозу і, особливо, розробці терапевтичної стратегії. Це питання широко обговорювалося на сторінках періодичної преси, і висловлювалася, зокрема, точка зору про те, що лапароскопічна та гістологічна верифікація не повинні бути в усіх випадках обов'язковими для призначення хворим медикаментозного лікування. На думку більшості опонентів, емпіричне призначення аГнРГ може виявитися доцільним на початкових етапах обстеження і лікування у хворих з вираженими симптомами захворювання, що може в подальшому полегшити проведення диференціального діагнозу до лапароскопічного дослідження. З іншого боку, при виявленні в ході лапароскопії атипических картин проведення гістологічного дослідження біоптатів набуває особливо важливе значення для виключення нерідко супутніх розвитку зовнішнього ГЕ

  567

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  лютеїнової кіст, злоякісного процесу, туберкульозу, ендо-сальпінгіту і реакції на чужорідні тіла [112, 215].

  Гістологічне дослідження біоптатів ендометріоїдних ге-теротопій може сприяти визначенню не тільки морфологічних критеріїв вогнищ ендометріозу очеревини різної локалізації, але також і прогнозуванню ефективності лікувального, в тому числі медикаментозного, впливу. Так, при дослідженні 412 біоптатів очеревини, отриманих від 241 хворий у ході лапароскопічного або лапаротомного втручання, були встановлені особливості гістологічних характеристик вогнищ ГЕ різної локалізації, в тому числі і при порівнянні з еутопіческім ендометрієм (табл. 4.9):

  1. Ендометріоїдна тканина з епітеліальним компонентом складається з клітинних елементів, подібних еутопіческому ендометрію в різні фази менструального циклу, недиференційованих клітин і іноді серозних або Муці-нозной клітин мюллерових походження.

  2. В одному і тому ж осередку може бути виявлено поєднання добре диференційованою і недиференційованої тканини.

  3. Недиференційовані залізисті структури з наявністю поверхневого епітелію або сформованих залізистих і / або кістозних структур відрізняються від еутопіческого ендометрію, але нагадують мезотелий очеревини.

  4. Слабо виражений стромальних компонент характеризується змінами, аналогічними еутопіческому ендометрію в різні фази менструального циклу.

  5. При залозистому будові змішаної диференціації має місце одночасне поєднання недиференційованих і добре диференційованих клітинних елементів ендометрію іноді з виявленням клітин мюллерова походження (серозних або муцинозних).

  Згідно з наведеними даними, недиференційоване будова зовнішнього ендометріозу у порівнянні з диференційованим і стромальних варіантами частіше зустрічається при III-IV стадії захворювання. Змішаний і недиференційований гістологічні типи зазвичай виявляються у пацієнток з ретроцервикальним ендометріозом. По відношенню ж до ефективності подальшого лікування больового синдрому прогностично більш сприятливими,

  568

  4.5. Генітальний ендометріоз

  в порівнянні з іншими, є добре диференційований і стромальних гістотіпи. Відмінностей ж у плані вираженості фактора безпліддя у хворих з різними гістотіпамі зовнішнього ГЕ в цьому дослідженні відзначено не було.

  Таблиця 4.9

  Гістологічна характеристика зовнішнього ГЕ різної локалізації (по [94])

 Потенціал прогресування та агресивності зростання вогнищ ендометріозу залежить від концентрації цитокінів та простаглан-Діново, які, як відомо, контролюються секрецією естрогенів. Результати окремих досліджень дозволили встановити відмінності в експресії рецепторів статевих гормонів в интактной тазовій очеревині у жінок з ендометріозом і без нього і, поряд з цим, відсутність циклічних змін в експресії рецепторів статевих гормонів при ГЕ.

  Регульований у фізіологічних умовах процес програмованої клітинної загибелі - апоптоз - при мікроскопічному дослідженні характеризується зморщуванням клітин, конденсацією хроматину і утворенням маленьких сферичних оточених мембранами органел, апоптотичних тілець з фрагментацією ДНК. У залозистому епітелії ендометрію людини апоптоз виявляється переважно в секреторній фазі циклу. Регуляція процесу апоптозу пов'язана з експресією ряду генів - з-тус, р53 і apo-lifa. Однак більш повне уявлення про механізм апопто-тичної клітинної загибелі дають результати вивчення експресії специфічного сімейства онкогенних білків-репрессоров цього процесу, кодованих геном Ьс12, який почасти блокує апоптоз, забезпечуючи виживання клітинних елементів у різних

  569

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  тканинах. Вивчення ролі апоптозу в патобіологіі різних форм ГЕ проводиться звичайно шляхом порівняння ступеня його виразності в екто-і еутопіческом ендометрії. Одне з подібних порівняльних досліджень було здійснено в зразках гістологічно верифікованої тканини, отриманої від 25 жінок з зовнішнім ендометріозом (37,9 ± 8,1 років) і 31 хворий старшої вікової групи з аденоміозом (52,1 ± 10,9 року). Значущих відмінностей у частоті виявлення ьс/2-положітельного білка в тканині аденомиоза і ендометріозу яєчників виявлено не було, разом з тим за відсутності відмінностей в експресії його в різні фази циклу у хворих зовнішнім ендометріозом відмінності між фолликулин-виття і лютеїнової фазами циклу при аденомиозе були істотно значущими (р <0,001). Отримані дані підтвердили різний патогенез порівнюваних форм ГЕ і дозволили висловити припущення про те, що наявність постійної експресії Ьс12 і Ьах в тканини ендометріоїдних гетеротопій в яєчниках протягом усього менструального циклу може сприяти збереженню та виживанню тканини ендометріоїдних імплантів в цій області [139].

  Порівняння кількісних характеристик апоптозу в ЕУ-і ектопічному ендометрії при аденомиозе було проведено шляхом визначення показників апоптотического індексу (по числу виявлених при одночасному підрахунку його двома незалежними фахівцями в 1000 клітин в> 10 рандомизированно обраних полях зору в кожному випадку), вираженого за допомогою бальної шкали при визначенні експресії Ьс12 або у відсотках при визначенні Ki-67. Наведені в табл. 4.10 дані свідчать про відмінність біологічних властивостей ектопічеського ендометрію в тканини аденомиоза від таких в еутопіческом ендометрії тих же хворих. Експресія інгібітора апоптозу Ьс12 збільшена в ектопічному ендометрії і в перитонеальній рідини у жінок з ендометріозом в порівнянні з еутопіческім ендометрієм і перитонеальній рідиною жінок без ендометріозу. Ендометрій здорових жінок сприйнятливий до апоптозу більшою мірою, ніж ендометрій страждають ендометріозом жінок [170].

  При ГЕ, так само як і при інших гіперпластичних процесах репродуктивної системи жінки, була вивчена експресія ряду факторів ауто-і паракрінной систем [168, 169]. Молекулярно-біо-логічні характеристики біоптатів зовнішнього ГЕ, отриманих

  570

  4.
трусы женские хлопок
 5. Генітальний ендометріоз

  на 18-21-й день менструального циклу, були вивчені у 4 жінок з ендометріоїдних кіст яєчників, у 2 з ендометріоїдних рак яєчників, у 7 з ендометріозом тазової очеревини і у 3 з ретроцервикальним ендометріозом. Загальним патогномонічним феноменом для всіх розглянутих локалізацій, так само як і для еу-топического ендометрію, з'явилася експресія ИПФР-1 і його рецепторів (в 100% спостережень). Водночас ИПФР-2 був виявлений у 3/4 спостережень в цитоплазмі і рідше в ядрах епітеліальних клітин, цитогенной стромі вогнищ ендометріозу, фібробластах і ендотелії судин. Отримані дані з'явилися відображенням спільності процесів гістогенезу ендометріоїдних вогнищ і еутопіческого ендометрію даної групи хворих. Концентрація рецепторів ИПФР-1 в фолликулиновой фазі циклу вище в осередках аденомиоза та міометрії в порівнянні з еутопіческім ендометрієм, тоді як концентрація ядерних ЕР і ПР характеризується найбільш високим їх вмістом протягом і фолликулиновой, і лютеїнової фази циклу.

  Таблиця 4.10

  Кореляція показників апоптотического індексу (бали, М ± SD)

  в тканини аденомиоза і еутопіческом ендометрії в різні терміни

  менструального циклу

 Серед інших факторів зростання в патобіологіі ГЕ встановлена ??виразна роль СЕФР. Ці дані були отримані в ході передопераційного обстеження 48 жінок репродуктивного віку в межах 5-7-го дня циклу, що зазнали в подальшому лапаро-

  571

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  скопически обстеженню у зв'язку з безпліддям і підозрою на ендометріоз. З них перитонеальна форма ендометріозу I ступеня була виявлена ??у 10 хворих, II ступеня - у 7, III ступеня-у 6 і IV ступеня - у 5. Результати обстеження решти жінок без ендометріозу служили в якості контролю. Дослідження виявило істотно більш високий рівень вмісту СЕФР в сироватці крові хворих перитонеальной формою ендометріозу (р <0,001), що було також підтверджено в іншому дослідженні і дозволило висловити міркування щодо доцільності спроб вивчення терапевтичної активності антиангіогенних коштів при ГЕ [168, 169]. Зміст ФР-різному при різних фенотипах ГЕ. Так, наприклад, на додаток до наведених вище відмінностей між аденомиозом та іншими формами захворювання відмінності були виявлені також і при різних формах перитоніт-ального ендометріозу - у имплантах червоного кольору на очеревині (порівняно з ендометріозом яєчників) виявлені більш високі концентрації СЕФР.

  У розвитку ГЕ важливу, якщо не основоположну, роль грають естрогенная залежність і наявність локальної гіперестрогенії. Розвитку захворювання сприяє експресія ароматази, деяких цитокінів, тканинних металлопротеиназ, дефіцит ензиму 17р-оксістероіддегідрогеназа (17Р-ОСД) 2-го типу і певна резистентність до захисній дії ендогенного прогестерону [113]. Як відомо, ароматаза є ключовим ензимом, який регулює перетворення андрогенних попередників в естрогени. Ароматаза не виявляється в интактном ендометрії, але в тканині ендометріоїдних гетеротопій вона утворюється під впливом стимулюючого впливу ПГЕ2, що проявляється накопиченням естрогенів. Останні в свою чергу стимулюють утворення ПГЕ2, утворюючи порочне коло. Поряд з цим виявляється при ГЕ дефіцит 17в-ОСД 2-го типу ускладнює інактивацію 17р-естрадіолу (Е2) і перетворення його в Е1. Зазначені молекулярні порушення сприяють, таким чином, розвитку локальної гіперестрогенії з накопиченням в тканині ендометріозу Е2 і ПГЕ2. Одним з підтверджень ролі ароматази в патобіоло-гии ГЕ, зазначеної в ряді публікацій, служить приклад успішного лікування за допомогою інгібітора ароматази незвично агресивної випадки захворювання ендометріозом у жінки постменопаузаль-ного віку [113].

  572

  4.5. Генітальний ендометріоз

  Експресія ЕР і ПР в тканини ендометріозу відрізняється від такої в еутопіческом ендометрії хворих на ендометріоз. Поряд з цим обмінні перетворення естрогенів, експресія ароматази і ензиму 17 [3-ОСД 2-го типу в еутопіческом ендометрії хворих на ендометріоз, аденоміоз та / або ЛМ істотно відрізняються від еутопіческого ендометрію здорових жінок. Виявлення феномена резистентності до прогестерону тканини ендометріоїдних гетеротопій в експериментальних та клінічних дослідженнях послужило підставою для цілеспрямованого вивчення рівня вмісту двох ізоформ ПР - ПР-А і ПР-В - в еутопіческом ендометрії і внегонадной тканини ендометріоїдних гетеротопій. Ці дослідження показали, що резистентність ендометріоїдних тканини до прогестерону обумовлена ??відсутністю сприяє реалізації специфічного ефекту прогестерону ізоформи ПР-В на тлі переважання гальмує ефект прогестерону ізоформи ПР-А [100]. Відсутність гальмуючого ефекту прогестерону на розвиток ендометріозу з клітинних елементів ЕУ-і ектопічної тканини ендометрію у хворих на ендометріоз підтверджено і в експерименті.

  Хоча еутопіческій ендометрій у хворих ГЕ гістологічно і має нормальну будову, біохімічні його параметри істотно відрізняються від норми. Це стосується утримання популяції імунних клітин, так само як і реактивності стромальних і епітеліальних клітинних елементів по відношенню до статевих стероїдних гормонів. Одночасно має місце значна експресія Р450-ароматази, металлопротеиназ та їх інгібіторів. Поряд з цим схильність до спонтанного апоптозу в еутопіческом ендометрії пацієнток з ГЕ значно нижче, ніж у здорових жінок.

  Наведені вище дані послужили підставою для використання визначення вмісту цитохрому Р450-ароматази в пробах ендометрію в якості маркера для клінічної діагностики ГЕ. Чутливість методу виявилася рівною 91%, а специфічність-100%. У літературі звертається увага на зв'язок ризику розвитку ендометріозу з поліморфізмом генів ER-a і CYP19, які беруть участь в освіті (кодуванні) ароматази, подальше вивчення яких могло б сприяти кращому розумінню патофізіології ГЕ [154]. Разом з тим в серії подальших досліджень, проведених при ЛМ і ГЕ, наведені до-

  573

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  доказу можливості реалізації властивого естрогенів типового мітогенного ефекту ауто-і паракрінним шляхом.

  Одним з перспективних напрямів для глибшого розуміння патофізіології ендометріозу є спроби вивчення ролі оксидативного стресу, що є одним з компонентів запальної реакції, супутньої розвитку ендометріозу очеревини.

  Підтвердженням різних аспектів патобіологіі ГЕ служать результати, отримані при його моделюванні у експериментальних тварин, так само як і результати спостережень за спонтанним розвитком ГЕ. На відміну від інших патологічних станів репродуктивної системи жінки, спонтанне розвиток ендометріозу спостерігається у бабуїнів, частота виявлення якого в колонії тварин досягає близько 20%, переважно у вигляді малих форм з локалізацією в області крижово-маткових зв'язок, очеревинної покриву матки і міхурово-маткових складок очеревини. Поряд з цим у двох проспективних контрольованих дослідженнях було встановлено зниження фертильності у тварин з поширеними, але не малими формами захворювання.

  Частота виявлення ретроградних менструацій у перебували під спеціальним наглядом тварин досягала 62-83%. Разом з тим в ході подальшого вивчення у бабуїнів вдалося виявити повторні ретроградні менструації, які мали місце у всіх тварин зі спонтанним розвитком ендометріозу і лише у 25% інтактних тварин. Результати проспективних 2-річних спостережень дозволили також відзначити гістологічно верифікованих схильність до розвитку спонтанного ендометріозу у тварин з регулярним менструальним циклом при відсутності у них протягом цього часу вагітностей.

  В експерименті були також підтверджені результати епідеміологічних досліджень, що свідчать про підвищений ризик розвитку ендометріозу у жінок з меншою тривалістю менструального циклу і більш тривалими менструаціями, так само як і при наявності анатомічних утруднень відтоку менструальної крові. Було показано, що при ретроградних менструаціях з'являється або збільшується рівень вмісту в перітонеаль-ної рідини запальних інгредієнтів, зростає кількість клітин, що містять ФНП-а, ФНП-в1, ІЛ-6 і молекул адгезії у порівнянні з іншими фазами циклу. Таким чином, за допомогою екс-

  574

  4.5. Генітапьний ендометріоз

  експериментальних досліджень знайшли підтвердження отримані в клініці уявлення про зв'язок процесу розвитку ГЕ з ретроградних менструацій за участю субклінічній запальної реакції і ряду локальних факторів ауто-і паракрінной системи [147].

  Порівняльні дослідження клітинного складу перітонеаль-ної рідини (макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів і еозином-филов) в клінічних і експериментальних умовах (на моделі експериментального ендометріозу у щурів) виявили роль його змін до патобіологіі ГЕ і одночасно відсутність залежності фагоцитарної активності перитонеальних макрофагів від рівня гормональних впливів, що стало доказом аутокринного механізму розвитку цих реакцій [68]. У циклі досліджень на резус-мавпах (Масаса mulatta) була також показана роль Інтокс-кантів (діоксину) в патобіологіі ГЕ [191]. Особливо важливу роль зіграли результати досліджень в умовах експериментального моделювання ГЕ для перспектив створення нових і ефективних методів медикаментозного впливу, в тому числі застосування імуномодулюючих та протизапальних агентів для лікування цього захворювання [211].

  Клініка і діагностика. Різноманітність патофізіологічних компонентів і різна ступінь тяжкості залучення кофакторов в патобіологіі патологічного процесу визначають своєрідність клінічних проявів захворювання і розвиток окремих форм внутрішнього і зовнішнього ендометріозу. Разом з тим, незважаючи на згадані відмінності, для ГЕ характерний ряд загальних симптомів. До їх числа відносяться тазовий біль, хвороблива перистальтика кишечника, біль в попереку, здуття живота і діаспорян, загострюються відповідно з епізодами менструації. У багатьох пацієнток це поєднується з рясною менструальної крововтратою. Залучення різних відділів кишечника характерно для 15% хворих, і приблизно у 4% зустрічаються симптоми, що свідчать про залучення сечовивідних шляхів. У літературі можна знайти опис окремих випадків екстрагенітальної локалізації ендометріозу: поразка бронхів, плеври і легенів, печінки і жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рубцевої тканини і пр. Разом з тим два клінічних аспекту привертають особливу увагу до ГЕ - це скарги на тазову біль і безпліддя .

  Частота поширення окремих симптомів ГЕ, заснована на аналізі 3020 історій хвороби пацієнток з усіх штатів США,

  575

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  за даними комп'ютеризованого регістра Асоціації ендом-триоз 2001 р. (Медичний коледж штату Вісконсін, США), представлена ??в табл. 4.11.

  Таблиця 4.11

  Симптоматология ендометріозу

  1 1 1 

 Поряд з перерахованими в табл. 4.10 симптомами, кожна друга респондентки вказувала на такі клінічні ознаки захворювання, як м'язовий біль і лабільність настрою. У даному регістрі були представлені також і більш детальні відомості щодо зв'язку між больовим синдромом і менструальним циклом і оцінка ступеня його виразності самими пацієнтками (табл. 4.12).

  Таблиця 4.12

  Час появи болю і характеристика інтенсивності больових

  відчуттів при ГЕ

 576

  4.5. Генітальний ендометріоз

  Закінчення табл. 4.12

 За даними регістра, кожна 4-а респондентка (25,2%) не мала можливості вести звичайний спосіб життя і не справлялася з робочими навантаженнями.

  Крім того, за скаргами пацієнток була виявлена ??чітка залежність між локалізаціями ендометріоїдних гетеротопій і больових відчуттів. При виявленні імплантів на поверхні яєчників хворих турбує біль в низу живота на стороні розташування гонад, в області крижово-маткових зв'язок - в поперековій області, в області міхурово-маткової складки очеревини - над лобком. Майже половина (43%) обстежених пред'являє скарги на меноррагии з мізерними кров'яними виділеннями до і після менструації. Патологія ендометрію виявлена ??(незалежно від характеру менструальної кровотечі) у кожної 5-й обстеженій. Прояви гіперандрогенії відсутні в кожному 3-му спостереженні.

  При бімануального обстеженні ущільнення і напругу крижово-маткових зв'язок відзначено в 30% випадків, освіти в ретроцервікального області - в 5%, болючість і вкорочення склепінь піхви - в 11%, збільшення і болючість яєчників - в 10%. Ознаки спайкового процесу спостерігалися в кожному 5-му спостереженні.

  Незважаючи на очевидність перерахованих вище симптомів, слід враховувати, що багато хто з найбільш поширених симп-

  577

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  томів і ознак ГЕ виявляються і при інших патологічних станах репродуктивної системи. До їх числа відносяться: виявлення ущільнень у позадиматочном просторі або в області крижово-маткових зв'язок, збільшення придатків матки і / або пальпація об'ємних утворень в області малого тазу, тазовий біль, що посилюється у зв'язку з менструацією, гиперменорея, передменструальні мажучі кров'яні виділення, діаспорян, біль в надлобковій області, дизурія, гематурія, хвороблива дефекація, біль у попереку. Наявність подібних скарг може викликати труднощі в передбачуваному діагнозі вже на початкових етапах обстеження і у частини пацієнток служити причиною помилкової діагностичної та лікувальної тактики [205].

  Відповідно до сучасних уявлень про ГЕ як про гормонозависимое захворювання, витоки його в багатьох випадках ставляться до підліткового віку в житті жінки. Діагностична цінність УЗД при ендометріозі у підлітків відносно невелика, чутливість методу при виявленні ендометріозу яєчників становить 83%, специфічність - 98%. При виявленні імплантів чутливість методу MP досягає 60%. Ці методи можуть бути використані як неінвазивних тестів при контролі за ефективністю лікувальної дії.

  З метою визначення ступеня інформативності УЗД при зовнішньому ГЕ (яєчників), на основі даних літератури, був здійснений пошук двох інформаційних систем (Medline 1966-2001 і EMBASE 1980-2001). Критеріями для включення в систематичний огляд отриманих при пошуку даних служили:

  1) проспективні дослідження, виконані з використанням методу трансабдоминального або трансвагинального УЗД (незалежно від використання методу Допплера);

  2) випадки захворювання, що вимагали диференціального діагнозу з ГЕ (больові відчуття, безпліддя, об'ємні утворення яєчників та ін);

  3) верифікація діагнозу ГЕ за допомогою лапароскопії або ла-паротоміі.

  До виключень належать випадки екстрагенітальної локалізації ендометріозу та / або наявність аденоміозу.

  До числа досліджень хорошої якості були віднесені «сліпі» для хірурга методи, виконані без представлення результатів УЗД, а для фахівця з УЗД - спостереження, здійснені

  578

  4.5. Генітальний ендометріоз

  без інформації щодо клінічних даних. Після критичного аналізу 67 публікацій було відібрано 6 робіт, що відповідали перерахованим вище критеріям. В цілому чутливість методу склала 64-90%, специфічність-22-100%. Більшість хибнопозитивних результатів стосувалися виявлення тератом або кіст з геморагічним вмістом. Результати підтвердили правомочність використаного дизайну дослідження зі «сліпим» підходом до дослідження для хірурга і УЗ-спеціаліста та показали, що трансвагинальное УЗД з сірою шкалою є ефективним методом для встановлення або виключення діагнозу ендометріозу яєчників [177]. Разом з тим було встановлено, що характеристика кровотоку в яєчниках не завжди відповідає морфологічному діагнозу і тому має слабку діагностичну цінність.

  Можливості трансвагінального допплерівського сканування виявилися, однак, високо ефективними для проведення диференціального діагнозу між дифузним аденомиозом і ЛМ. Так, для дифузного аденомиоза характерно: 1) дифузне потовщення міометрія нерідко з асиметрією між передньою і задньою стінкою матки, тоді як для аденоміозу більш характерне ураження задньої стінки матки; 2) підвищена ехогенність міометрія з чітким виділенням областей з гетерогенністю; 3) наявність в міомет -рії дрібних кіст, розташованих під слизовою оболонкою матки, що відрізняються від розширених вен і мають тонку гіперехо-генну оболонку. У той же час для вузлуватої форми аденоміозу характерна гетерогенна ехоструктури міометрію без чітких меж з незміненими його зонами. Допплеровское сканування дозволяє диференціювати між аденомиозом і ЛМ на підставі визначення судинної мережі, розташованої навколо вузлів ЛМ, тоді як у хворих з дифузною і вузлуватої формами внутрішнього ендометріозу матки архітектоніка судинної мережі характерних ознак не має. Таким чином вдається відрізнити чітко обмежені вузли лейоміоми від інфільтративного поширення аденомиоза.

  Дуже перспективним методом неінвазивної діагностики є MP, чутливість якого становить 60%, а при верифікувати аденомиозе досягає 88%. У цих умовах адено-міоз представляється у вигляді вогнищ з сигналами слабкої інтенсивності з нечіткими краями і вогнищевим або дифузним розширенням (> 5 мм) прикордонної зони між ендо-та міометрієм.

  579

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  Порівняння діагностичної значимості УЗД, ГСГ і рентге-нотелевізіонной ГСГ окремо при верифікувати гістологічно після гістеректомії внутрішньому ендометріозі матки показали, що вона знаходиться в межах від 60 до 74% і між цими методами істотно не відрізняється. При комплексному використанні цих трьох методів точність діагностики сягає 84,4%. Подібний висновок було засновано на даних обстеження 27 жінок з дифузною формою внутрішнього ендометріозу матки, 2/3 з яких мали III ступінь поширення аденоми-за: 15 - осередкову форму і 6 - вузлувату [56]. Частота збігів результатів, отриманих за допомогою кожного з апробованих методів діагностики, з гістологічним діагнозом представлена ??в табл. 4.13.

  Таблиця 4.13

  Частота збігів гістологічного діагнозу внутрішнього ендометріозу матки з даними інших методів дослідження

 Примітка: РТ ГСГ - рентгенотелевізійного гістеросальпінгографія.

  Слід зазначити, що в цьому дослідженні законтурні тіні в якості рентгенологічного ознаки внутрішнього ендометріозу матки були виявлені тільки в 27% спостережень.

  Серед різних методів діагностики ГЕ увагу дослідників привертає пошук потенційних маркерів захворювання. Для діагностики ендометріозу найбільш широко використовується визначення онкомаркера СА-125 в крові. СА-125 є глікопроте-іншому з високою молекулярною масою, який виробляється в мембранах клітинних елементів тканин - похідних ембріонального целомического епітелію, включаючи ендометрій, ендоцер-викс, маткові труби, очеревину, плевру і перикард. У хворих з

  поширеними формами ендометріозу концентрація

  СА-125

  580

  підвищена переважно в перші дні менструального циклу. Однак високий рівень цього онкомаркера специфічний не лише для ендометріозу і зустрічається також у хворих з різними формами епітеліального раку і при ряді інших захворювань. Рівень вмісту іншого онкогена - СА-19-9 - підвищено у значної більшості хворих на ендометріоз яєчників. Визначення даної групи онкомаркерів вельми інформативно для оцінки ефективності лікування та виявлення рецидивів захворювання.

  Поряд з визначенням рівня вмісту онкогенів в периферичної крові, перспективним для проведення диференціального діагнозу виявилося визначення рівня вмісту ІЛ-6 в плазмі периферичної крові і ФНП-а в перитонеальній рідини. Дані проспективного дослідження 56 пацієнток з ендометріозом (8 з ідіопатичним безпліддям і 27 жінок групи контролю), які зазнали лапароскопічних втручань в цілях хірургічної стерилізації, показали, що обидва цих маркера інформативні для виявлення ендометріозу. Високий ступінь чутливості і специфічності (р <0,001) була відзначена при порозі змісту для ФНП-а в перитонеальній рідини> 15 пг / мл (100% чутливість і 89% специфічність) і для ІЛ-6> 2 пг / мл (чутливість 90% , специфічність 67%). На думку дослідників, можливість використання цих маркерів в якості неінвазивного методу діагностики ендометріозу потребує подальшого підтвердження на більшому числі спостережень. У підлітків, що страждають ГЕ, визначення цих маркерів в периферичної крові та перитонеальній рідини неінформативно.

  Асимптомної протягом ендометріозу, як вказувалося, виявляється у вигляді випадкових знахідок при обстеженні жінок з приводу больового синдрому або безпліддя, але разом з тим виявляється досить часто і у не пред'являють скарг жінок, зокрема при хірургічній стерилізації. Висловлюється навіть міркування, що так звані малі форми зовнішнього ГЕ являють собою періодично виникаючі у жінок стани, які не слід розглядати в якості хвороби, оскільки вони можуть спонтанно піддаватися зворотному розвитку. .

  У частини жінок ендометріоз очеревини (а можливо, і інших локалізацій!) Має асимптомное перебіг і виявляється випадково, наприклад в процесі лапароскопічного втручання з метою хірургічної стерилізації, за даними літератури - від 2 до 43%

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  спостережень [109]. У зв'язку з цим у загальному контексті вивчення ГЕ в цілому і можливості спонтанної еволюції захворювання зокрема особливий інтерес викликають результати віддалених спостережень за подібними випадковими знахідками. На відміну від спостережень у бабуїнів, у яких при повторній лапароскопії після 2-річного інтервалу часу було виявлено значну кількість нових вогнищ ендометріозу (до 69%), дані, отримані при повторній лапароскопії у отримували плацебо протягом 6 міс. жінок, свідчили про протилежне розвитку виявлених раніше вогнищ ГЕ в 42% спостережень, тоді як ознаки прогресування ендометріозу були виявлені тільки у 10% пацієнток [141].

  Еволюція випадків асимптомного ГЕ, виявлених у жінок в процесі хірургічної стерилізації в двох норвезьких госпіталях після легального штучного переривання вагітності в I триместрі (1986-1989 рр..), Була простежується пізніше в рамках проспективного дослідження [176]. При здійсненому в 2001 р. анкетуванні відповіді були отримані у 159 респонденток, або в 84,6% спостережень (від вихідного числа включених у дослідження жінок), і були систематизовані в залежності від наявності (і=32) або відсутності ендометріозу (і=127 ) на вихідному етапі спостереження. Результати опитування не виявили відмінностей між групами за частотою виявлення дисменореї, предменструальной болю, диспареунии, звернень до лікаря та / або госпіталізації у зв'язку з наявністю больового синдрому і частоті гістеректомії. При інтерпретації результатів даного спостереження слід брати до уваги вплив вікової інволюції на організм жінки. Як відомо, середній вік виявлення ГЕ по появі больового синдрому знаходиться в межах 30 років, а до моменту опитування кожна 3-тя респондентка (35%) з верифікованим раніше ГЕ вже вступила в постменопаузальний вік і не отримувала ЗГТ, тоді як інші (65% ) перебували в пременопаузальном віці і / або використовували ЗГТ. У групі порівняння відповідні показники склали 29 і 71%.

  Малі форми ендометріозу. До їх числа відносять ендометрій-ідние гетеротипії розміром до 1 см. При близькому розташуванні множинних дрібних гетеротипії під час лапароскопічного обстеження нерідко виникають складнощі у підрахунку їх кількості. У подібних ситуаціях проводиться визначення середнього діаметру гетеротипії, який при малих формах не повинен пре-

  582

  4.5. Генітальний ендометріоз

  вищувати 3 см. Дана форма захворювання займає особливе місце в патології репродуктивної системи, так як вона не супроводжується вираженими клінічними проявами і, як правило, виявляється при лапароскопическом обстеженні жінок з приводу безпліддя при наявності овуляторного менструального циклу і прохідних маткових трубах. Істинна частота захворювання не встановлена, і частота його виявлення при лапароскопії залежить від критеріїв включення пацієнток в досліджувану когорту, складаючи, за даними різних дослідників, від 19 до 55%.

  Макроскопічно в процесі лапароскопії виявляються ендометріоїдниє гетеротипії, що розташовуються в поверхневих шарах тканини, частіше без вираженого спайкового процесу і, як вказувалося, в відсутність порушень прохідності маткових труб. При гістологічному дослідженні біоптатів підтвердити діагноз вдається далеко не у всіх випадках, що пов'язано з технічними труднощами в отриманні матеріалу. Разом з тим відсоток гістологічно підтверджених діагнозів зростає в міру накопичення досвіду в техніці лапароскопічних досліджень. До числа характерних гістологічних ознак малих форм ендометрій-оза відноситься виявлення епітеліальних клітин ендометрію і стромальних елементів. При негативних результатах гістологічного дослідження зазвичай виявляється тільки запальна реакція тканини, що містить макрофаги, навантажені жовчним пігментом.

  За архівними даними спеціалізованого відділення профілактики та лікування безпліддя, частота виявлення ендометріозу органів малого таза при діагностичної лапароскопії склала 37,6%, причому малі форми ендометріозу були виявлені у кожної 3-й з них.

  Поглиблене вивчення даної форми захворювання дозволило виявити ряд відхилень у функціональному стані репродуктивної системи [34]. При обстеженні 100 жінок, що страждали безпліддям і малими формами ендометріозу, було показано, що дана форма захворювання протікає далеко не безсимптомно. Так, висока частота альгоменореи (72%), порушень менструального циклу за типом меноррагии (43%), клінічних проявів гіперандрогенії (40%). Серед описаних автором клінічних ознак звертають на себе увагу вказівки на альгоменорее з менархе, переважання первинного безпліддя над вторинним у

  583

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  самих пацієнток та їх близьких родичок. Больового синдрому під час менструацій супроводжують вегетосудинні порушення у вигляді адинамії, дратівливості, диспептичних явищ, іноді - короткочасної втрати свідомості в період найбільшої інтенсивності больових відчуттів, головний біль, судомні посмикування кінцівок.

  Ендометріоз шийки матки. Частота виявлення даної локалізації ГЕ протягом останніх десятиліть коливається в досить широких межах відповідно еволюції стратегічних підходів по відношенню до патології шийки матки та вдосконаленню методів діагностики та лікування.

  Макроскопічні вогнища ендометріозу вагінальної частини шийки матки найчастіше мають вигляд смужок, очок, тутової ягоди, наботових кісти; вони бувають також багатокутної або округлої форми, точкового типу. При огляді неозброєним оком ендо-метріоідние гетеротипії мають блідо-рожевий або червонуватий колір. Найбільш часто вони виявляються в кінці лютеїнової фази циклу, коли змінюється їх обсяг та фарбування: на поверхні шийки матки рельєфно виступають синьо-багряні освіти. Величина їх варіює від мікроскопічної до розміру вишні, іноді вони бувають і більші, але рідко вражають всю (або майже всю) вагінальну частину шийки матки. Відмінною рисою первинного ендометріозу шийки матки є поверхневе розташування його не тільки на піхвової частини шийки, але і в дистальної частини слизової оболонки цервікального каналу. Ця ознака в поєднанні з перед-і постменструального кров'яними виділеннями дозволяє ставити клінічний діагноз з достатньою достовірністю. Остаточний діагноз встановлюється при гістологічному дослідженні тканини шийки матки, отриманої шляхом ексцизії і вискоблювання слизової оболонки цервікального каналу.

  Ендометріоз шийки матки нерідко розвивається після застосування різних технологічних впливів з лікувальною метою та інших оперативних втручань. Виникнення його може бути пов'язано також і з фазою менструального циклу, і з травмою родових шляхів під час пологів. Розвиток захворювання відбувається при цьому, як правило, протягом перших 6 місяців після провокуючого події. Одна з імовірних причин розвитку ендометріозу шийки матки після консервативних втручань полягає в тому, що ендометрій, що відторгається при наступної менструації, може

  584

  4.5. Генітальний ендометрієм

  імплантуватися в зоні грануляційної тканини, що утворюється на поверхні рани вагінальної частини шийки матки після відторгнення струпа.

  Відповідно до даних макро-і кольпоскопічного дослідження, поразка вагінальної частини шийки матки ендом-триоз може мати такі варіанти:

  1. Ендометріоїдниє вогнища різної форми (точкового типу, у вигляді вічок, смужок округлої або багатокутної форми) і величини (від шпилькової головки до майже повної поразки вагінальної частини шийки матки). Подібна картина спостерігається після діатермокоагуляції шийки матки.

  2. Ендометріоз має вигляд псевдоерозії шийки матки із закритими залозами, наповненими геморагічним вмістом, що спостерігається однаково часто після впливів на шийку матки різними технологічними засобами.

  3. Ендометріоз набуває вигляду хронічного цервицита, що частіше спостерігається після травми шийки матки під час штучного переривання вагітності та пологів.

  4. Ендометріоїдниє ділянки мають округлу форму і відповідають місцю накладення кульових щипців, що зустрічається рідко.

  5. Спостерігається також комбіноване ураження ендом-триоз вагінальної частини і каналу шийки матки.

  Особливості кольпоскопічних картин ендометріозу шийки матки зводяться до зміни кольору і об'єму ділянки ендометрію-идной тканини залежно від фаз менструального циклу; найбільш виражені зміни спостерігаються, як ми вже говорили, в лю-теіновую фазу. У момент передменструальних кров'яних виділень вогнища ураження перетворюються з блідо-рожевих і плоских в синьо-багряні освіти.

  Таким чином, макро-і кольпоскопічні картини ендометріозу шийки матки в поєднанні з наведеними вище симптомами захворювання можуть служити критеріями для постановки клінічного діагнозу. Вирішальне значення у встановленні правильного діагнозу мають дані прицільної біопсії тканини шийки матки.

  Ендометриозу шийки матки властиві морфологічні особливості, притаманні взагалі даної патології: в цитогенной тканини типу ендометріальною строми зустрічаються в більшій або меншій кількості залози, іноді поодинокі, вистелені маточним

  585

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості



  Рис. 4.17. Ендометріоз піхвової частини шийки матки (гіперпластичний і проліферативний типи); покривний епітелій тонкий, з паракератозом, х 150

  епітелієм (рис. 4.17); в стромі нерідко виявляються клітинні елементи запального інфільтрату (переважно, лімфоцити), крововиливи, тонкостінні кровоносні судини. На вагінальної частини шийки матки ендометріоїдниє освіти розташовуються в подепітеліальной сполучної тканини. Плоский багатошаровий епітелій або збережений (див. рис. 4.17), або збережений лише частково, або відсутня (рис. 4.18). Місцями покривний епітелій може виявитися відшаруванням або розшарованим внаслідок крововиливу (рис. 4.19).

  Ендометріоз піхви. Ендометріоз піхви спостерігається рідше в порівнянні з основними локалізаціями цієї патології. Частота гістологічно підтвердженого первинного ендометріозу близька до частоти ендометріозу маткових труб. За нашими даними, первинний ендометріоз піхви іноді може поєднуватися як з пороком його розвитку (додатковий частково аплазірованное піхву), так і з ендометріозом шийки матки.

  Ендометріоз піхви, як правило, має вигляд дрібних вузликів, зазвичай щільної консистенції, що розташовуються під слизовою оболонкою органу, частіше - в задньому склепінні і верхньої третини задньої стінки піхви. При первинному ендометріоїдних ураженні нерідко відзначається зростання ендометріоїдних тканини в глибину. Хвора в цьому випадку скаржиться на біль у піхві, яка може

  586



  4.5. Генітальний ендометріоз

  Рис. 4.18. Ендометріоз шийки матки; плоский багатошаровий епітелій шийки матки над вогнищем ендометріозу відсутня. Залізистий епітелій ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ ендометрію з неповноцінною секреторною реакцією, х 120

  Рис. 4.19. Ендометріоїдна тканину шийки матки, розташована безпосередньо під плоским багатошаровим епітелієм, частково розщеплену, з вогнищевими інфільтратами з лімфоцитів, з домішкою плазматичних клітин, лейкоцитів і макрофагів; останні визначаються і в просвіті залоз (внизу в середині), х150

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  віддавати в пряму кишку. Як і ендометріоз шийки матки, ендометріоз піхви іноді має вигляд синюшних очок, з яких у період менструації може витікати у вигляді цівки кров темного кольору.

  Морфологічно ендометріоз піхви характеризується тими ж особливостями, які властиві будь-який інший його локалізації. У ендометріоїдних гетеротопій кількість цитогенной строми, що розташовується в сполучної тканини, буває різним; на окремих ділянках виявляється лімфоїдна інфільтрація, місцями значна, особливо у хворих, що піддавалися гормонального лікування. Найбільш багата цитогенной стромой поліпоз-ная форма ендометріозу. Залізистий епітелій при будь-якій формі ендометріозу ендометріальний, іноді змінений під впливом прогестинів.

  У диференційно-діагностичному відношенні слід враховувати аденоз піхви. Останній виявляється в основному після настання менархе у дівчат і молодих жінок до 25 років, тоді як ендометріоз піхви частіше зустрічається у віці 31-40 років. Аденоз вражає переважно верхні 2/3 піхви, розташовується поверхнево, іноді має схожість з дрібними наботових кістами, а ендометріоз - верхню третину задньої стінки піхви. При звичайному клінічному обстеженні аденоз не розпізнає в 80% спостережень, у зв'язку з чим кольпоскопія виявляється необхідним методом дослідження.

  Внутрішній ендометріоз тіла матки. Клінічні прояви захворювання внутрішнім ендометріозом тіла матки знаходяться в прямій залежності від ступеня поширення патологічного процесу. Вище була наведена клінічна класифікація внутрішнього ендометріозу матки. Наведені в цьому розділі дані пов'язані з деякими особливостями гістологічного діагнозу при цій формі захворювання. Так, при внутрішньому ендометріозі матки I ступеня поширення проростання слизової оболонки має місце на глибину одного поля зору при малому збільшенні мікроскопа, II ступеня - приблизно до середини товщі стінки матки, при III ступеня поширення ендометріозу в патологічний процес втягнута вся товща стінки матки.

  У хворих ендометріозом тіла матки I ступеня і у частини хворих ендометріозом II ступеня матка звичайно не збільшена або збільшена незначно до розміру її при 5-6-тижневої вагітне-

  588

  4.5. Генітальний ендометріоз

  сти. У більшості хворих внутрішнім ендометріозом II ступеня і у всіх жінок із захворюванням III ступеня поширення спостерігаються збільшення розміру матки і потовщення її стінок - це дифузна форма внутрішнього ендометріозу матки. Виняток становлять випадки виявлення дифузної форми внутрішнього ендометріозу матки у жінок постменопаузального віку: у цьому періоді матка найчастіше збільшена в незначному ступені. Серед різних найменувань розглянутої патології терміни «внутрішній ендометріоз» і «аденоміоз» є найбільш вдалими. Разом з тим слід враховувати, що у вітчизняній літературі терміном «аденоміоз» частіше користуються для позначення тільки вузлуватої форми внутрішнього ендометріозу тіла матки.

  Таким чином, для макроскопічної характеристики адено-миоза характерні збільшення матки, нерівномірне при очаговом поширенні внутрішнього ендометріозу, потовщення стінок матки за рахунок гіперплазії м'язової тканини і пористу будову матки на розрізі. Іноді при аденомиозе виявляються кісти, заповнені геморагічним вмістом. Захворювання зазвичай зустрічається в репродуктивному періоді, виявляється частіше після 30 років і в пізньому репродуктивному віці, рідше в періоді постменопаузи і дуже рідко у підлітків, головним чином за наявності вад розвитку геніталій. В етіології захворювання певну роль відіграють ускладнені аборти і пологи, часті внутрішньоматкові маніпуляції. Не виключена також і роль запального фактора, особливо при вадах розвитку геніталій [30, 125].

  При I ступеня поширення внутрішнього ендометріозу матки менструальний цикл частіше буває двофазним. Нерідко спостерігаються передменструальні кров'янисті виділення протягом 3-4 днів, менструації нерідко рясні. При II-III ступеня поширення захворювання відзначаються перед-і постменструальние кров'янисті виділення темного, іноді дегтеобразного, виду та мажучі характеру. Матка збільшена в розмірі, різко болюча і розм'якшення. У всіх хворих розвивається, як правило, постгеморагічна гіпохромна анемія з пойкило-і анизоцитозом. Виразність больового синдрому знаходиться в прямій залежності від ступеня поширення патологічного процесу. З розвитком останнього, особливо при залученні всієї стінки матки аж до серозного покриву (дифузний аденоміоз), відзначається значне посилення больових відчуттів і виникає прогресуюча альгоменорея.

  589

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

 Разом з тим у переважної більшості молодих жінок наявність внутрішнього ендометріозу матки не відбивається на гисто-фізіологічних змінах функціонального шару ендометрію. Слизова оболонка тіла матки при непорушеному ритмі менструацій зазнає циклічні зміни відповідно фазам менструального циклу. Секреторна активність в ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ ендометрії (вогнища ендометріозу в міометрії) спостерігається виключно рідко. ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ ендометрій чутливий до естрогенним впливам, про що свідчать проліферативний і гіперпластичний типи його будови, в тому числі і у жінок в постменопаузі (рис. 4.20, 4.21). Значно рідше він буває функ-

  Рис. 4.20. Аденомиоз тіла матки. Гіперпластичний тип, х 25



  Рис. 4.21. Ділянка тіла матки (функціонально активний тип ендометріозу), х 65

  590

  4.5. Генітальний ендометріоз

  ционально неактивним. Необхідно відзначити, що при тривалості постменопаузи навіть до 15-20 років, тобто при глибокому естрогенами дефіциті, повної регресії внутрішнього ендометрій-оза матки не відбувається. Аналогічні структурні та гістохімічні зміни були відзначені нами і у жінок, які отримували протягом тривалого періоду часу масивне лікування препаратами гестагенів [73].

  У хворих внутрішнім ендометріозом матки в пери-та пост-менопаузального періоду нерідко виявляються структурні зміни яєчників.
 Крім естрогенпродуцірующіх пухлин, стромальной гіперплазії, осередкового текаматоза, в яєчниках можуть бути виявлені фолікулярні кісти з гіперплазованої, а іноді й лютеінізірованной theca interna.

  Онкологічні аспекти внутрішнього ендометріозу матки привертають увагу багатьох дослідників. Злоякісне переродження епітеліального його компонента спостерігається частіше, ніж стромального. Разом з тим за період у 25 років в НЦ АГіП РАМН малигнизация залозистого епітелію була відзначена лише у 7 хворих внутрішнім ендометріозом матки [37]. У цих випадках у вогнищах внутрішнього ендометріозу, поряд з функціонально неактивним і активним епітелієм (рис. 4.22), в тому числі за типом вогнищевого аде-номатоза або атипові гіперплазії, виявлені морфологічні ознаки малігнізації у вигляді високодиференційованою аденокарциноми у 5 хворих і аденоакантоми - у 2 .



  Рис. 4.22. Один з ділянок внутрішнього ендометріозу із структурною перебудовою по типу атипові гіперплазії, Х400

  591

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  При проведенні диференціального діагнозу слід брати до уваги можливість співіснування внутрішнього ендометріозу тіла матки і аденокарциноми ендометрію з інфільтруючим проростанням тканини останньої в міометрій. Наявність тканини ракової пухлини в міометрій може (хоча й рідко) помилково розцінюватися як аденокарцинома, що розвивається на тлі внутрішнього ендометріозу матки. Можна зустріти й інша думка щодо частоти малігнізації аденомиоза про те, що справжня частота його виникнення злоякісної пухлини значно перевершує регистрируемую. Тим часом правильна диференційна діагностика - при поєднанні аденокарциноми (характеризується інвазивним ростом в міометрій) з внугреннім ендометріозом тіла матки або при озлокачествлении внутрішнього ендометріозу - має важливе значення для прогнозу захворювання. Останній більш сприятливий при озлокачествлении внутрішнього ендометріозу матки, ніж при аденокарцинома з інфільтруючим зростанням в міометрій.

  Певної уваги заслуговує також наведене в літературі повідомлення про те, що серед хворих на рак ендометрія (і=121), госпіталізованих у онкогінекологічних відділення однієї з клінік за 12-річний період часу, захворювання ГЕ було виявлено в кожному 10-м (9,9% ) спостереженні та дещо частіше-ЛМ (15,7%).

  Ендометріоз і ендометріоїдних кіст яєчників. Серед усіх локалізацій зовнішнього ендометріозу ураження яєчників (одно-або двостороннє) займає 1-е місце і часто поєднується з ендометріозом інших органів і тканин. Рідше ендометріоз яєчників спостерігається в поєднанні з ендометріозом маткових труб, а ендометріоз і ендометріоїдних кіст яєчників - з внутрішнім ендометріозом тіла матки. Однобічне ураження ендометріозом і ендометріоїдних кіст спостерігається частіше, ніж двостороннє.

  Ендометріоїдниє кісти яєчників при тривалому існуванні набувають вельми характерний вигляд. Розміри їх в основному варіюють від 0,6 до 10 см. Такі утворення мають товсту капсулу (від 0,2 до 1,5 см), нерідко з численними переважно щільними спайками на зовнішній поверхні і геморагічним вмістом шоколадного виду («шоколадні кісти») . Клінічна картина ендометріозу яєчників дуже різноманітна. Провідною скаргою є больовий синдром різної інтенсивності: постійний ниючий біль, періодично підсилюється, з

  592

  4.5. Генітальний ендометрієм

  іррадіацією в пряму кишку, поперек, що досягає максимуму напередодні або під час менструації. Особливо різкий біль спостерігається при мікроперфорації стінки кісти з вилиттям її вмісту в черевну порожнину. При інтенсивному больовому синдромі хворих нерідко госпіталізують з іншими діагнозами - гострий апендицит, позаматкова вагітність, гострий пельвеоперітоніт, перекрут ніжки пухлини яєчника. Як показують спостереження, синдром гострого живота розвивається у кожної 4-й з даного контингенту хворих. Хворих турбує прогресуюча альго-менорея, часто супроводжується блювотою, запамороченням, похолоданням кінцівок і загальною слабкістю зі зниженням працездатності. У хворих з ендометріоїдних кіст яєчників, як правило, виявляється в порожнині малого таза виражений спайковий процес, що призводить до порушень функції кишечника і сечового міхура (запор, дизуричні явища). Нерідко хворі відзначають появу мізерних перед-і постменструальних кров'яних виділень зі статевих шляхів.

  При наявності ендометріоїдних кіст яєчників у жінок можуть спостерігатися субфебрильна температура тіла, озноби, підвищена ШОЕ, лейкоцитоз. На стадії малих і початкових форм ендометрій-оза-небудь клінічні прояви можуть бути відсутні або ж єдиним симптомом виявляється біль з супутнім у частини хворих безпліддям. У хворих із збереженим двофазним циклом безпліддя може бути і єдиним симптомом захворювання.

  Морфологічно великі вогнищеві еццометріоідние гетеро-топіі (не пензлем) локалізуються на поверхні та / або в кірковій шарі яєчника. Ці утворення мають ті ж ознаки, що і ен-дометріоз інших органів і тканин: серед цитогенной тканини розташовуються залози маточного типу, вистелені циліндричним епітелієм; в стромі, навколишнього залози, іноді зустрічаються крововиливи і слабо виражена розсіяна інфільтрація. У різні фази менструального циклу в ендометріоїдних тканини, іноді приймаючої типовий вид слизової оболонки матки (рис. 4,23), спостерігаються морфологічні зміни, подібні зі змінами в ендометрії. При ураженні яєчників в ендометріоїдних тканини можуть зустрічатися мікроскопічні і дрібні (діаметром до 0,5-1,0 см) кісти, заповнені зазвичай кров'яним вмістом. Вистилає їх епітелій - типовий ендометрій-

  593

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості



  Рис. 4.23. Ендометріоз яєчника з одиничними дрібними кістами

  (По [37])



  Рис. 4.24. Ендометріоїдна кіста яєчника, вистелена однорядним циліндричним епітелієм. У підепітеліальному шарі, багатому клітинами строми, розширені і дрібні крововиливи, лейкоцитарний і круглоклітинна інфільтрат, х 200

  альний. Ендометріоїдниє кісти вистелені циліндричним і / або частіше кубічним епітелієм (рис. 4.24). Більш детальний опис особливостей гисто-і морфогенезу ендометріозу яєчників представлено в попередньому виданні керівництва [73].

  Ретроцервікального ендометріоз. Це захворювання виявляється у жінок у віці від 30 до 40 років. Ендометріоїдниє ге-

  594

  4.5. Генітальний ендометріоз

  теротопіі локалізуються на задній поверхні шийного каналу і істміческой частини шийки матки, на рівні прикріплення хрест-цово-маткових зв'язок. Розміри ураження коливаються від 0,6 до 5-6 см і більше. Макроскопічно розрізняють мелкоузелковую і ін-фільтратівную форми ендометріозу зазначеної локалізації. Через велику кількість сполучної тканини ретроцервікальний ендометріоз зазвичай характеризується щільною консистенцією. Відмінною особливістю ендометріозу розглянутої локалізації є інфільтративний ріст, звичайно в напрямку прямої кишки, заднього склепіння піхви і піхвової-прямокишечной перегородки. Інфільтративний ріст ендометріоїдних тканини в товщу стінки шийки матки спостерігається рідко.

  При ретроцервікального ендометріозі хворі скаржаться на вкрай різку стріляючий біль, иррадиирующую в піхву, пряму кишку, промежину, зовнішні статеві органи і часто в стегно. Цей біль посилюється при статевих зносинах та акті дефекації. За нашими спостереженнями, прогресуюча альгоменорея виявляється у кожної 5-ї жінки. Менструації супроводжуються блювотою, запамороченням, похолоданням кінцівок, загальною слабкістю і іноді короткочасною втратою свідомості. У хворих відзначається дратівливість, неврівноваженість, плаксивість. Їх турбують запаморочення, частий головний біль, порушення ритму сну. При цьому у хворих нерідко відзначаються гіпофункція щитовидної залози та інші ендокринні порушення, дискінезія ШКТ і жовчовивідних шляхів. Остання група симптомів має місце у кожної 2-й хворий, що страждає цим захворюванням. При проростанні ретроцервікального ендометріозу в задню стінку піхви через слизову оболонку останнього просвічують дрібні синюшні (нерідко кістозного характеру) освіти невеликої величини (у середньому до 0,8 х 1,0 см). Напередодні менструації ці утворення набувають темно-багрову забарвлення.

  Вирішальне значення у встановленні правильного діагнозу в усіх неясних або підозрілих на ретроцервікальний ендометріоз випадках має гістологічне дослідження посічених тканин (отриманих при проростанні ендометріозом тих чи інших органів), доступних для біопсії, або видаленого під час операції матеріалу. При ретроцервікального ендометріозі розподіл залоз, оточених цитогенной стромой, частіше має вогнищевий характер. Місцями ендометріоїдниє гетеротипії бога-

  595

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  ти тонкостінними кровоносними судинами різного калібру. На окремих ділянках виявляються великі крововиливи. Аналіз даних клінічного та морфологічного дослідження показує, що кращих клінічних результатів при гормональному лікуванні вдається досягти у хворих у разі виявлення в ретро-цервікальних утвореннях більшої кількості ендометріоїдних тканини, ніж при виявленні дрібних ендометріоїдних утворень, розташованих в волокнистої сполучної тканини. Короткі відомості про спостереження злоякісного перетворення вогнищ ендометріоїдних гетеротопій, локалізуються за шийкою матки і в ректовагінальной перегородці, можна знайти в одній з перших вітчизняних монографій з ГЕ [5].

  Терміном глибокий ретроцервікальний ендометріоз позначають вогнища ураження діаметром> 5 мм, які найбільш часто виявляються в області крижово-маткових і кардинальних зв'язок і на очеревині, що покриває сечовий міхур і бічні стінки малого таза. Глибокий ретроцервікальний ендометріоз діагностується при облітерації позадіматочного простору з інфільтрацією м'язового шару піхви і / або прямої кишки і проникненні в їх слизову оболонку. Вогнища ендометріозу у слизових оболонках цих органів і виявлення їх при цисто-, ректо-та / або кольпоскопії, є, за образним висловом одного з дослідників [155], лише «вершиною айсберга», тоді як основні вогнища ураження являють собою комбінацію м'язово-фіброзної тканини з залозами і стромою ендометріоїдних гетеротопій. У частини хворих вузлики ендометріозу в ректова-гінальние просторі мають інтраперітонеальное походження і можуть помилково прийматися за ретроцервикальним форму ендометріозу. Ці утворення іноді мають глибоке розташування (глибина 3,6 ± 1,6 см, об'єм 41,6 ± 19,3 мл), тоді як при ендометріозі очеревини або яєчників відповідні розміри сягають в середньому 5,3 ± 0,8 см і 67 , 2 ± 18,1 мл [208].

  Ендометріоз у підлітків. Як вже вказувалося, перші клінічні прояви ГЕ виявляються в багатьох випадках в підлітковому віці життя жінки. У зв'язку з цим розгляд клінічних проявів і можливостей діагностики та лікування вимагає, поряд з викладом загальних положень, більш детального опису вікових особливостей та окремих нозологічних форм захворювання.

  596

  4.5. Генітальний ендометріоз

  Клінічні прояви захворювання у підлітків мають деякі відмінності від таких у дорослих жінок. Так, основними скаргами у підлітків можуть бути скарги на біль внизу живота ациклічні характеру, симптоми з боку ШКТ і ациклічні кров'янисті виділення. За даними трьох незалежних досліджень, розглянутих в оглядовій статті [106], тазовий біль має місце у 43-100% хворих, ациклічні характеру - у 28,1-36%, нерегулярні менструації - у 28-36%, симптоми з боку ШКТ - у 21-34,3%.

  «Золотим стандартом» діагностики є безпосередня візуалізація вогнищ ураження при лапароскопії і лапаротомії. Серед страждали ХТБ 67 дівчаток-підлітків 11-19 років частота виявлення ендометріозу склала 73%, за даними лапароскопічного обстеження, проведеного за зверненнями з метою уточнення природи болю. В описаних випадках це були поверхневі вогнища ураження (98%), червоного кольору (82,8%), хоча морфологічне підтвердження ендометріозу було отримано тільки в 50% виявлених за допомогою лапароскопії вогнищ. Одним з характерних симптомів ендометріозу в 3/4 цих спостережень у підлітків, що страждали ХТБ або дисменореей, була резистентність по відношенню до применявшимся до лапароскопічного втручання ОК і нестероїдних протизапальних препаратів.

  Діагностична цінність ультразвуку при ендометріозі у підлітків невелика, чутливість виявлення ендометріозу яєчників становить 83%, специфічність 98%. За допомогою ж методу MP чутливість виявлення імплантів досягає 60%. Разом з тим ці неінвазивні методи можуть бути використані в якості контролю за ефективністю лікувальної дії. До числа інших неінвазивних методів належить визначення рівня СА-125 у сироватці периферичної крові та вмісту ФНП-а та ІЛ-6 в крові і перитонеальній рідини.

  При лапароскопическом дослідженні у більшості підлітків виявляється I (77-92%) або II (8-23%) стадія розвитку ендометріозу. При обстеженні 49 дівчаток-підлітків серед поразок очеревини вогнища червоного кольору було виявлено в 81,6% випадків, темно-сині пігментовані - в 75,5%, поверхневі - в 98%, білі - в 6,1%, глибокі - в 12 , 2%, у вигляді мішечкуваті утворень - в 18,4% спостережень [190].

  597

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  Лікування генітального ендометріозу. Різноманіття можливостей використання окремих методів лікувального впливу при ГЕ і його ефективність обумовлені наступними факторами:

  - гормональна залежність і, отже, тісний зв'язок з різними фазами репродуктивного періоду життя жінки і тривалим, багаторічним перебігом;

  - гетерогенність по патобіологіі патологічного процесу;

  - різноманітність клінічних проявів захворювання;

  - різні локалізації та клінічні форми;

  - основна спрямованість (мета) лікувального впливу. Основними напрямками сучасної стратегії при веденні

  хворих ГЕ є раннє виявлення захворювання і можливо більш раннє лікування. Відповідно особливостям патобіологіі при лікуванні ГЕ використовуються в різних варіаціях і в різній послідовності три основні методи терапевтичного впливу: 1) хірургічний; 2) медикаментозний; 3) комбінований [2, 43, 73, 162, 203].

  Хірургічне лікування займає провідне місце при симптом-ном і важкому перебігу захворювання і відіграє значну роль при реконструктивних втручаннях з метою відновлення репродуктивної функції. У зв'язку з цим обсяг оперативного втручання коливається від порівняно мало інвазивних операцій лапароскопічним доступом з видаленням вогнищ ендометріозу на очеревині або ендометріоїдних кіст яєчників з використанням різноманітних сучасних технологій до радикальних втручань на органах репродуктивної системи жінки. Застосування сучасних технологій - ендокоагуляція вогнищ при 80 ° С, кріо-вплив, застосування аргонового або 02-лазера та ін - істотно розширює спектр щадящих втручань в процесі діагностичних і оперативних лапароскопії на більш ранніх стадіях захворювання. Разом з тим нерідке залучення в патологічний процес сусідніх органів ускладнює обсяг і характер операцій, у зв'язку з чим останні рекомендується здійснювати у спеціалізованих центрах / відділеннях та за участю не тільки досвідчених гінекологів, але також і лікарів-хірургів суміжних спеціальностей.

  Загальні принципи хірургічного впливу зводяться до ендоскопічних втручань при початкових стадіях і малих формах захворювання з максимальним впровадженням сучасних технологій і тенденції до реконструктивно-пластичних операцій

  598

  4.5. Генітальний ендометрієм

  при більш розповсюджених його формах у жінок репродуктивного віку. При важких поширених формах захворювання в пізній репродуктивний фазі (пременопаузе) і в періменопаузаль-ном періоді переважні радикальні втручання з повним висіченням всіх вогнищ ендометріозу і видаленням яєчників.

  Перелік питань, що виникають перед лікарем при виявленні ГЕ будь-якої локалізації, доповнюється проблемами, пов'язаними з безпліддям, яким страждає принаймні кожна 2-я пацієнтка репродуктивного віку. Тому в повсякденній практичній роботі не представляється можливим і навіть доцільним поділ проблеми лікування ендометріозу як такого від супутнього йому безпліддя, тим більше що відновлення здатності до зачаття є найбільш яскравим свідченням позитивного ефекту, досягнутого в процесі лікувального впливу.

  При наявності глибокого ретроцервікального ендометріозу медикаментозне вплив або неефективно, або має тимчасовий результат з високою частотою рецидивів (до 76%), тоді як традиційне оперативне втручання надає достатній ефект щодо зникнення больового синдрому та діспареу-ванні. Останнім часом, у зв'язку з впровадженням лапароскопічного доступу, точка зору на обсяг оперативного втручання при глибокому ретроцервікального ендометріозі істотно змінилася. У більшості випадків лапароскопічним доступом вдається здійснити резекцію і відновлення стінки кишки, сечового міхура і сечоводу [2, 155]. У той же час в літературі наводяться дані спостережень, які свідчать про те, що при облітерації дугласова простору кожна 4-а пацієнтка у втручанні на стінці кишки не потребує [189].

  Тривалий позитивний ефект подібного «агресивного» оперативного втручання лапароскопічним доступом з резекцією великих вогнищ ретроцервікального ендометріозу відзначений до теперішнього часу у великій кількості спостережень (близько 1000 пацієнток) [126, 155, 189]. В одному з них [189] результати були оцінені за допомогою спеціального опитувальника у 84 пацієнток, що свідчило про виразному симптоматичному поліпшення і відновлення фертильності в 43% випадків. У ці результати не були включені дані про 16 пацієнтках, у яких в ході операції було здійснено перехід від лапароскопічного до лапаротомного доступу В іншому дослідженні, яке охопило понад 400 пацієнток

  599

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  з глибоким інфільтративним ретроцервикальним ендометріозом, хірургічне лікування було здійснено лапароскопічним доступом у всіх випадках і фертильність була відновлена ??в 48% спостережень [155]. Позитивний ефект резекції глибоких вогнищ у утеросакральной області був відзначений по відношенню до таких симптомів, як дисменорея (84,2%), діаспорян (94,1%) і ХТБ (77,7%). Через 2 роки після оперативного втручання рецидиви сильної тазової болі були відзначені лише в 3,7% випадків, важкої діспаре-унії в-1,2% [126].

  Автори розглянутих вище спостережень дійшли висновку про безсумнівні переваги використання радикального оперативного втручання при ретроцервікального ендометріозі лапароскопічним доступом. Останнє повинне здійснюватися мультидисциплінарної бригадою у складі кваліфікованих спеціалістів - гінеколога, хірурга і уролога.

  Таким чином, до теперішнього часу в клінічній практиці відбулася еволюція поглядів на хірургічне лікування глибокого інфілиратівного ретроцервикального ендометріозу з переходом від нерідко неефективних і калічать втручань за типом гістер-і/ілі оваріектоміі до радикального иссечению вогнищ ендометріозу в межах здорових тканин, яке може і повинно бути здійснено тільки в спеціалізованих центрах і лапароскопічним доступом. Подібна зміна хірургічної тактики обумовлено переважними можливостями візуалізації вогнищ ендометріозу при лапароскопії, оскільки за допомогою лапаротомного доступу призвести радикальне мікрохірургічне втручання на кишці, сечовому міхурі та сечоводі не вдається.

  Детальний опис подібних операцій можна знайти у відповідних посібниках.

  Різні терапевтичні режими, використовувані при лікуванні хворих на ГЕ, переслідують зрештою одну і ту ж мету - пригнічення активності гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи та розвиток атрофічних змін у тканині ендометріоїдних гетеротопій. Умовно це можна назвати створенням профілю так званої помилкової вагітності шляхом використання комбінованих естроген-гестагенних з'єднань або ж стану псевдоменопаузи, застосовуючи активні антиестрогени або аГнРГ.

  Таким чином, сучасна патогенетична концепція лікування ГЕ заснована на комбінованому терапевтичному впливі.

  600

  4.5. Генітальний ендометріоз

  Наприклад, для лікування зовнішнього ендометріозу запропонована триступенева тактика. На першому етапі - ендоскопічна діагностика, біопсія і оперативне втручання з максимальним видаленням ураженої тканини, кіст яєчників і коагуляцією вогнищ; на другому - гормональна терапія для досягнення антигонадотропні ефекту; на третьому - проведення за показаннями повторної лапароскопії з метою контролю за ефективністю лікування і, при необхідності, корекція виявляються порушень. Крім того, більшість дослідників відзначають позитивні сторони передопераційного лікування (протягом 3-6 міс.) Антигонадотропними препаратами, що істотно полегшує проведення оперативного втручання. Є дані, що в цих умовах вдається зменшити обсяг операції, а також сприяти зворотному розвитку недоступних для хірургічного лікування гетеротопій.

  З числа медикаментозних засобів (гормональних препаратів) при лікуванні ГЕ використовується широкий спектр сполук - комбіновані естроген-гестагенні препарати, прогестагени, антиестрогени, антігестагени, антігонадотропіни, аГнРГ. Серед різних напрямків медикаментозного впливу при ГЕ до числа основних відноситься вплив на больовий синдром, оцінка ефективності якого служить одночасно критерієм тяжкості захворювання та / або виникнення рецидивів після оперативного втручання [178, 187, 196, 209].

  З широкого спектру комбінованих естроген-гестагенних з'єднань використовуються монофазні препарати: силест, Марв-лон, мерцілон, фемоден, мінізістон, Діані-35 та багато інших. Ці препарати використовуються у жінок різного віку з ретельним дотриманням умов моніторингу і нерідко у вигляді тривалих переривчастих курсів.

  З числа прогестагенів використовуються препарати, похідні як прогестеронового ряду, так і норстероидов. Препаратом вибору серед гестагенів є препарат Дюфастон (Дидрогестерон), який призначається в дозах 20-30 мг. на добу з 5 по 25 день менструального циклу або безперервно. Перевагу проте віддається МПА, який призначається або у вигляді препарату провера (50 мг щодня протягом 90 днів) або депо-провера (100-150 мг / 2 нед. Довгостроково - понад 6 міс).

  Значні переваги, особливо у жінок старших вікових груп, має призначення препаратів, що забезпечують ефект псевдоменопаузи, - антігестагенов, антігонадотропінов, аГнРГ. Ці препарати призначаються, як правило, на 6 міс. Антигени-

  601

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  Стаг гестринон (неместран) застосовують перорально в дозі 2,5 мг 2 рази на тиждень, препарати з антигонадотропними властивостями (похідні Д) - по 200-400 мг / добу, аГнРГ - переважно у вигляді депо-препаратів внутрішньом'язово в дозі 3,75 мг 1 раз в 28 днів. На тлі наступаючої під впливом цих препаратів псевдоменопаузи у хворих можуть розвиватися симптоми естрогенного дефіциту (приливи жару, втрата кісткової маси і пр.), які у частини пацієнток вимагають відповідної корекції. Перераховані вище препарати з антигормональних активністю нерідко призначаються хворим після оперативного втручання.

  З метою визначення ефективності прогестагенів по відношенню до зумовленого ендометріозом больового синдрому було проведено аналіз опублікованих в англомовній літературі даних за 1996-1999 рр.. Після відбору досліджень, що відповідали відповідним критеріям, автори зупинилися на аналізі 26 описових і 29 рандомізованих контрольованих досліджень, в рамках яких середній термін спостереження за 355 пацієнтками під час лікування прогестинами склав 6 міс. (З числа яких 9% не подали інформації до кінця лікування). Середній показник СШ за даними 4 рандомізованих контрольованих досліджень, заснованих на зіставленні ефективності прогестинів з такою Д і аГнРГ, склав 1.1 (95% ДІ 0,4-3,1), що свідчило про ідентичність їх терапевтичного ефекту. Після відміни лікування відновлення больових відчуттів було відзначено в 50% спостережень (95% ДІ 37,8-62,2). Серед прагнули завагітніти жінок частота зачать після лікування склала 44% (95% ДІ 37,2-51,6). Автори дійшли висновку про тимчасове, але гарному ефекті прогестинів для полегшення больових відчуттів, обумовлених ГЕ, ідентичному такого при використанні інших «менш безпечних» методів впливу [99].

  У іншому відкритому рандомізованому проспективному дослідженні [188] був зіставлений ефект 6-місячного курсу лікувального впливу аГнРГ (3,75 мг / добу підшкірно) і 10 мг / добу гестагену (лінестренолу) у 48 жінок, які зазнали видаленню первинних верифікованих вогнищ ГЕ. При повторній лапароскопії через 6 міс. були встановлені очевидні переваги аГнРГ в порівнянні з гестагеном по відношенню до основних симптомів захворювання, відмічені на тлі різного ступеня пригнічувала впливу цих препаратів на рівень вмісту Е2 в плазмі

  602

  4.5. Генітальний ендометріоз

  периферичної крові (27,7 ± 9,3 і 42,6 ± 59,3 пг / мл відповідно). Що стосується комбінованих контрацептивних препаратів, то кращий ефект при їх призначенні спостерігався у хворих з тривалими і інтенсивними менструаціями. Разом з тим висловлюються міркування про те, що спрямованість та ефективність хірургічного та медикаментозного впливу щодо таких симптомів ГЕ, як больовий синдром і безпліддя, різні.

  Оцінці ефективності різних медикаментозних засобів по відношенню до больового синдрому при верифікувати ГЕ присвячений ряд оглядів, опублікованих у Кохрановского базі даних і стосувалися ефективності лапароскопічного втручання, застосування сучасних ОК, аГнРГ і Д. Ретельний аналіз відповідних досліджень, що відповідали необхідним критеріям, показав, що лапароскопічна лазерна хірургія з приводу мінімального і помірного ендометріозу має явні переваги в порівнянні з іншими методами впливу - СШ 4,97 (95% ДІ 1,85-13,39) [141]. По відношенню до такого симптому, як тазовий біль, ОК виявилися менш ефективними, ніж аГнРГ, тоді як при диспареунии і не пов'язаної з менструацією тазової болем відмінності між ОК і аГнРГ були відсутні.

  Найбільше число коректно виконаних досліджень було присвячено зіставленню ефективності аГнРГ і Д. Їх аналіз не виявив відмінностей між аГнРГ та іншими медикаментозними впливами щодо болезаспокійливого ефекту і гноблення ендометріоїдних поразок. Разом з тим відрізнялися характер і ступінь вираженості побічних ефектів: застосування Г і Д викликало більш виражені андрогенні побічні явища, а аГнРГ - естрогендефіцітного. Порівняння ж ефектів Д з плацебо підтвердило наявність вираженого болезаспокійливого ефекту, але водночас і велику частоту побічних дій. Дещо несподіваним стало згадування в літературі про ефективність такого антиангиогенного засоби, як талідомід, при лікуванні хворих з рецидивами ГЕ через 2 роки після оперативного втручання з приводу IV стадії захворювання з подальшим 6-місячним призначенням препарату як в комбінації з аГнРГ, так і окремо.

  Особливо складне завдання для лікаря представляє лікування ГЕ у підлітків. У даного контингенту пацієнток до числа основних цілей, переслідуваних при виборі методу лікувального впливу, від-

  603

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  носяться ліквідація симптомів, попередження прогресування захворювання і збереження здатності до дітородіння. Так само як і при лікуванні дорослих, спектр терапевтичного впливу у підлітків включає застосування лікарських препаратів, оперативного втручання або їх комбінацію. Однак у підлітків проведення медикаментозного лікування протизапальними препаратами і / або ОК має передувати оперативному втручанню, і ці препарати можуть бути досить безпечно використані протягом досить тривалого часу. Перевагами застосування ОК в цих умовах є придушення продукції яєчникових гормонів і індукування децидуальної реакції в тканини ендометріоїдних гетеротопій. При цьому може бути рекомендоване як тривале і безперервне їх використання для досягнення кращого знеболюючого ефекту, так і застосування в переривчастому режимі з метою скорочення тривалості кров'яних і фарбує виділень. При відсутності ефекту від даної групи препаратів можливе призначення МПА в дозі 30-50 мг / добу або 150 мг внутрішньом'язово у вигляді депо кожні 4-12 тижнів. При цьому, однак, у пацієнток старших молодіжних груп (18-21 рік) не виключений ризик деякого зниження МЩКТ. При наявності протипоказань до призначення естрогенів або ризику розвитку побічних симптомів як альтернативний впливу може бути рекомендований ЦА - похідне 17-ОП з антиандрогенними і антигонадотропними властивостями - в дозі 12,5 мг / сут.

  Даназол, що є похідним 17а-етінілтестостерона, ефективний щодо атрофічного впливу на ендометрій, володіє імунодепресивними властивостями, включаючи пригнічуючий вплив на вироблення аутоантитіл, і ефективний щодо зняття болю при ендометріозі. Разом з тим застосування його у підлітків обмежено через зниженою толерантності їх організму до побічних його ефектів (акне, нерегулярні менструації, збільшення маси тіла, затримка рідини, припливи жару, гир-сутізм) [106].

  Клінічні спостереження свідчать про більшу ефективність, порівняно з ОК, аГнРГ у хворих ГЕ. З цією метою можуть використовуватися різні препарати (леупролида ацетат, Нафар-лин, диферелін, бусерелін, гозерелін, декапептил-депо), які частіше призначаються вигляді депо-форм в дозі 3,75 мг / 4 нед., Хоча анало-

  604

  4.5. Генітальний ендометріоз

  гічної ефект відзначений і при зниженні дози до 11,25 мг/4-6 нед. Через ризик зниження МЩКТ під впливом аГнРГ призначення цієї групи препаратів обмежується зазвичай 6-місячним терміном, а при більш тривалому застосуванні показано додаткове введення кон'югованих естрогенів в дозі 0,625 мг / добу.

  При виражених симптомах захворювання і відсутності позитивного ефекту від медикаментозного впливу підліткам проводять хірургічне лікування, ефективність якого по відношенню до симптоматиці захворювання коливається, судячи з приводиться в літературі даними, від 38 до 100%. З метою зниження ризику рецидиву захворювання рекомендовано включати в алгоритм післяопераційної терапевтичної стратегії (при гістологічно верифікованих захворюванні у дівчат молодше 16 років) тривале призначення ОК або МПА. Особам старших вікових груп рекомендовано призначення аГнРГ на 3-6 міс. з додатковим прийомом естрогенів, після чого тривалий безперервне або періодичне прімененіе'ОК.

  В якості одного з альтернативних методів впливу у підлітків будь-якого віку, у яких не вдалося здійснити мінімально інвазивне консервативне оперативне втручання або останнє було паліативним, рекомендується застосування аГнРГ протягом 3-6 міс. з подальшою підтримуючою терапією. Наступним терапевтичним кроком при відсутності ефекту від ОК і нестероїдних протизапальних препаратів може бути призначення не застосовувався раніше МПА або ж аГнРГ [106].

  Оскільки при лікуванні підлітків з приводу ГЕ перед лікарем стоять більш складні завдання, ніж при лікуванні дорослих, особливо важливого значення набуває питання про толерантність до тривалого проведення лікувального впливу. Це вимагає особливої ??стратегії, безпеки та мінімальної інвазивності використовуваних технологій за умови достовірної інформації щодо діагнозу та ефективності лікування, що надзвичайно важливо при ранньому виявленні захворювання. У літературі, наприклад, наведений опис двох верифікованих випадків захворювання у підлітків, виявлених вже через 1 і 5 міс. після менархе. У цих умовах 1-й лінією лікування є застосування нестероїдних протизапальних препаратів і ОК, причому рекомендується безперервний прийом останніх, хоча при цьому найбільш частим ускладненням можуть бути кровотечі прориву. МПА в дозі 30 -

  605

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  50 мг / добу або депо-МПА в дозі 150 мг внутрішньом'язово кожні 4 - 12 тижнів ефективні по відношенню до основних симптомів ГЕ, особливо резистентним по відношенню до перших двох препаратів. За даними спостереження, МПА виявився більш ефективним у порівнянні з безперервним призначенням ОК.

  У клінічному відношенні, за результатами порівняльного рандомізованого дослідження, відмінностей в плані зменшення больового синдрому між щоденним прийомом 12,5 мг ЦА або ОК (0,02 мг етинілестрадіолу + 0,15 мг дезогестрела) відмічено не було. Як вже вказувалося, Д високо ефективний при лікуванні хворих з ГЕ, не тільки завдяки антігонадотропним, але також й ім-номодулірующім властивостям. Препарат також високоефективний при ХТБ.

  Для оцінки та лікування тазового болю при ендометріозі у підлітків пропонується наступний алгоритм. Після вивчення анамнезу, даних фізикального обстеження та ведення щоденника з реєстрацією больових відчуттів до 1-й лінії лікувального впливу відноситься застосування нестероїдних протизапальних препаратів, потім циклічне призначення ОК, у разі відсутності ефекту - лапароскопічне втручання з біопсією і видаленням вогнищ ендометріозу. При гістологічному підтвердженні діагнозу у пацієнток молодше 16 років - безперервний прийом ОК, старше 16 років - короткострокові (3-6 міс.) Курси аГнРГ з додатковим призначенням естрогенів або застосуванням ОК періодично або безперервно. При відсутності ефекту проводиться повторна лапароскопія з відповідним додатковим впливом аГнРГ.

  Хворі різними формами ГЕ нерідко страждають безпліддям, причому ризик останнього виявляється помітно вище при зовнішньому, ніж при внутрішньому, ендометріозі матки. Для з'ясування причин безпліддя робилися численні спроби. Показано, що у жінок з малими формами ендометріозу і безпліддям має місце зниження предовуляторного рівня 17р-Естріх-диола в периферичної крові і величини овуляторного піку ЛГ. Поряд з нормальними циклами виявляються цикли з лютеинизацию-їй не розірвався фолікула (рис. 4.25), з утворенням кісти фолікула, неадекватним або порушеним фолікулогенез або, навпаки, передчасним розривом фолікула. Таким чином, є підстави для висновку про те, що у частини жінок безпліддя при ендометріозі з цим захворюванням безпосередньо

  606

  4.5. Генітальний ендометріоз



  Рис. 4.25. Концентрація гормонів і обсяг фолікулів в 1-му (а) і

  2-м (б) менструальному циклах у хворої з синдромом лютеинизации

  неовуліровавшего фолікула в порівнянні зданими, отриманими в

  12 нормальних циклах (заштриховано)

  не пов'язано. Воно може бути обумовлено низкою супутніх патологічних станів репродуктивної системи і, отже, вимагає відповідного цілеспрямованого впливу.

  607

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  Особливості клінічного ефекту, різноманіття якого визначається цілою низкою чинників, вимагає систематичного контролю за результатами проведеного лікування, а також наявності низки умов для визначення прогнозу захворювання. Цим цілям може служити повторна лапароскопія, що проводиться по закінченні курсу лікування при зовнішньому ендометріозі, і, відповідно, гістероскопічні контроль при внутрішньому ендометріозі матки. Разом з тим, як видно з розглянутих вище матеріалів, не припиняється подальший пошук неінвазивних методів, які можна було б застосовувати в зазначених цілях.

  Зіставлення даних анатомо-морфологічних і клінічних досліджень показує, що медикаментозне вплив



  Рис. 4.26. Зміст СА-125 у сироватці крові до і після операції з приводу ендометріозу (по [180])

  608

  4.5. Генітальний ендометріоз

  при внутрішньому ендометріозі матки II-IV ступеня поширення може давати ефект тільки в процесі лікування. У зв'язку з цим хворих з даною формою ендометріозу слід піддавати хірургічного лікування.

  Одним з методів контролю за ефективністю хірургічного та гормонального лікувального впливу при ГЕ, як відомо, є визначення концентрації онкомаркера СА-125 у сироватці периферичної крові. Динаміка змін рівня вмісту цього маркера у найближчі та віддалені терміни після успішного лікувального впливу представлена ??на рис. 4.26 і 4.27 [180]. Рівень СА-125 не завжди відображає динаміку перебігу захворювання, особливо у хворих внутрішнім ендометріозом матки. Проте він сприяє досить чіткому виявленню рецидивів захворювання. Середні значення концентрації СА-125 у сироватці крові (ОД / мл) хворих аденоміозом без ознак рецидивів у віддалені терміни склали: 52 - до операції, 15 - через 1 рік і 16 - через 4 роки після операції; при ретроцервікального ендометріозі - 25,4 ; 14,9 і 12,4 відповідно [2].



  Рис. 4.27. Зміст СА-125 у сироватці крові після лікування

  ендометріозу

  609

  Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості

  Поглиблене вивчення патобіологіі ГЕ в сучасних умовах дає підставу очікувати використання при цьому поширеному гінекологічному захворюванні медикаментозних засобів, позбавлених перерахованих вище побічних ефектів, що особливо важливо для організму, що розвивається. До їх числа належать:

  - селективні естрогенні або прогестеронові модулятори, які можуть гальмувати розвиток спіральних артерій ендометрія і тим самим сприяють зменшенню величини крововтрати;

  - інгібітори ароматази;

  - аутоімунні модулятори.

  Враховуючи наявність спільності окремих ланок патогенезу ен-дометріоза з іншими, нерідко з ним поєднуються, гормоно-залежними патологічними станами репродуктивної системи жінки, нові напрямки лікувальних впливів слід вважати вельми обнадійливими і досить перспективними. Одним з них є використання Фітонутрієнти Индинол (індол-3 карбинол). Він володіє антиестрогенної і антіпролі-фератівной активністю. Поєднання двох чинників робить його незамінним при лікуванні та попередженні ендометріозу, міоми і фіброміоми. Однак багато аспектів цієї складної проблеми чекають ще свого вирішення.

  Профілактика ендометріозу являє собою непросту задачу, бо у чималої кількості жінок захворювання вперше виявляється ще в періоді статевого дозрівання. Подальшому його поширенню можуть перешкоджати обмеження інвазивних втручань на органах репродуктивної системи і своєчасна корекція виникаючих порушень функціонального її стану, а також обмеження стресорних впливів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Генітальний ендометріоз"
  1.  Зміст
      ендометріоз {Вихляева Є. М., Залізне Б. І.) 552 Глава 5 Патологія репродуктивної системи в перехідному і старечому віці {Вихляева Є. М.) 630 5.1. Клімактеричний синдром 630 5.2. Остеопороз 653 5.3. Стратегія сучасної постменопаузальной терапії 664 Глава 6 Якість життя гінекологічних хворих {Вихляева Є. М.) 714 Додатки 741 Предметний
  2.  Список скорочень
      генітальний синдром АТ - артеріальний тиск АКТГ - адренокортикотропний гормон АР - андрогенові рецептори АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час БАТ - біологічно активні точки ВНАСГ - вроджені порушення анатомічної будови геніталій ВВПО - запалення внутрішніх статевих органів Г - гестринон ГАМК - у-аміномасляна кислота ГЛ -
  3.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      генітальний ендометріоз був виявлений в 55,4% спостережень, хронічне запалення органів малого таза - в 27,2%, міома матки - в 12,1%, кіста яєчників - у 4,8% жінок. При олігоменореї структура гінекологічних захворювань виявилася іншою. Так, у 66,6% жінок цієї групи були виявлені полікістозних яєчники, у 11,9% - зовнішній генітальний ендометріоз, у 9,6% - хронічне запалення органів
  4.  Лейоміома матки
      генітальної патологією, що не страждали гінекологічними гормонозалежні і пухлинними захворюваннями. При багатофакторному аналізі встановлена ??чітка схильність до споживання хворими ЛМ яловичини, іншого червоного м'яса та шинки, значи-474 4.4. Лейоміома матки тельно рідше - фруктів. На думку авторів, споживання більшої кількості зелених овочів могло б надати певний
  5.  Література
      генітальні захворювання / / Акуш. , гін. - 1978. - № 6. - С. 19-23. 10. Брехман Г.І., Миронов А. X. Ультраструктурні дослідження лейоміоми матки / / Акуш. , гін. - 1986. - № 2. - С. 22-П. 11. Булатов А. А. Феномен макропролактінеміі, його походження та клініко-діагностичне значення / / Пробл. ендокрінол. - 1997. - Т. 43. - № 3. - С. 50-55. 12. Булатов А. А., Макарівська Е. Е.,
  6.  Література
      генітальний ендометріоз з синдромом хронічного тазового болю / Проблеми ендокринології в акушерстві та гінекології / Матер. II З'їзду Росс, Ассоц. лікарів акушерів і гінекологів. - М., 1997. - С. 111-112. 4. Уварова Є. В. Якість життя при дисгенезии гонад / / Укр. Росс, Ассоц. акушерів і гінекологів. - 2000. - № 3. - С. 72 - 78. 5. Яроцька Е. Л., Адамян Л. В., Мурват К. Д. та ін
  7.  Пероральні гормональні контрацептиви, що містять тільки прогестаген (комбіновані оральні ТАБЛЕТКИ, АБО МІНІ-ПИЛИ)
      генітальному ендометріозі. 7. Прогестагени можуть застосовуватися у жінок з екстраге-нітальной патологією (пороки серця, цукровий діабет бея судинних ускладнень, варикозне розширення вен, гіпертензія, мігрень), а також у курців жінок старше 35 років. 8. Можливість негайної відміни препарату. Недоліки 1. ЧПТ, за винятком Чарозетти, мають менш виражену ефективність
  8.  Лікувальний ефект контрацептивних гормонів
      генітальні захворювання, що слід пам'ятати при веденні даного контингенту хворих. Враховуючи те, що в основі патогенезу ПМС в першу чергу лежать порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, а отже, і сполучених систем, лікування повинно бути комплексним, що включає вплив на ЦНС, регуляцію водно-сольового обміну, вітамінотерапію та ін Найбільш патогенетично
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...