загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Гемостаз в нормі

Для успішної діагностики та лікування хворих з кровотечею або тромбозом необхідно знати патофизиологию гемостазу. Цей процес можна поділити на первинний і вторинний компоненти, а його розвиток пов'язаний з травмою, хірургічним втручанням або деструкцією вистилки судинного ендотелію, внаслідок чого кров стикається з субендотеліальной сполучною тканиною. Первинний гемостаз полягає у швидкому (протягом декількох хвилин) формуванні тромбоцитарних згустків в місці пошкодження судини, що має першочергове значення для припинення кровотечі з капілярів, дрібних артеріол і венул (див. рис. 54-1). Вторинний гемостаз, або утворення фібрину, обумовлений реакціями сістеми'коагуляціі плазми, для завершення яких потрібно більш тривалий час. У процесі цих реакцій фібринові нитки скріплюють агрегати тромбоцитів, що утворилися при первинному гемостазі. Це має особливе значення для запобігання вторинного кровотечі з великих судин, що настає через кілька годин або днів після травми. Незважаючи на відмінність цих процесів, первинний і вторинний компоненти гемостазу тісно пов'язані. Наприклад, активовані тромбоцити, прискорені реакції коагуляції і продукти коагуляції, такі як тромбін, стимулюють агрегацію тромбоцитів.

Ефективний первинний гемостаз представлений трьома основними етапами: 1) адгезія тромбоцитів; 2) вивільнення гранул; 3) агрегація тромбоцитів. Протягом декількох секунд тромбоцити адгезіруют на нитках колагену в судинному субендотеліі. Ця взаємодія опосередковується фактором Віллебранда, адгезивний глікопротеїн якого дозволяє тромбоцитам залишатися прикріпленими до судинної стінки, незважаючи на значні зміни в просвіті кровоносної судини (рис. 54-2). Саме фактор Віллебранда виконує завдання утворення зв'язку між рецептором тромбоцита і субендотеліальними фибриллами колагену. Процес адгезії тромбоцитів з наступною продукцією та секрецією медіаторів представлений на рис. 54-1.

Активація і секреція тромбоцитів, як і інших клітин, регулюються зміною рівня циклічних нуклеотидів, припливу іонів кальцію, гідролізу мембранних фосфоліпідів і фосфорилированием певних внутрішньоклітинних білків. Відповідні шляху представлені на рис. 54-3 і 54-4. Зв'язування агоністів, таких як адреналін, колаген або тромбін, поверхневими рецепторами тромбоцитів активує два мембранних ферменту: фосфоліпази С і AZ. Ці ферменти каталізують вивільнення арахідонової кислоти з двох основних мембранних фосфоліпідів: фосфатидилинозитола і фосфатидил-холіну. Спочатку невелика кількість вивільненої арахідонової кислоти перетворюється на тромбоксан А. »(ТХАз), який у свою чергу може активізувати фосфоліпазу С. Синтез ТХАа з арахідонової кислоти опосередкований ферментом циклоксигенази (див. рис. 54-3). Активність цього ферменту інгібується ацетилсаліциловою кислотою та нестероїдними протизапальними засобами. Придушення синтезу ТХАа служить в цілому причиною кровотечі, а також основою для дії деяких препаратів, що мають тромболітичними властивостями.







Рис. 54-1. Схематичне зображення основних етапів первинного гемостазу. Спочатку відбуваються адгезія тромбоцитів, їх взаємодія з судинним субендотеліем, надалі - їх-активація і секреція (показані деякі продукти секреції) і нарешті зв'язування активованих тромбоцитів у процесі їх агрегації на адгезивному монослое. АДФ - аденозиндифосфат, ФР - фактор росту (похідне тромбоцитів).











Рис. 54-2. Молекулярні основи адгезії та агрегації тромбоцитів. Адгезії тромбоцитів на судинному субендотеліі сприяє фактор Вілленбранда, який утворює місток між нитками колагену судинної стінки і рецепторами глікопротеїну Ib (ГПIb) на тромбоцитах. Аналогічним чином агрегація тромбоцитів опосередковується фібриноген, який пов'язує кон'юговані тромбоцити через рецепторний комплекс глікопротеїну IIb і IlIa (ГПIIb-IlIa).











Рис. 54-3. Синтез тромбоксану A2 у тромбоцитах і простацикліну (PGI2) в клітинах ендотелію.







Рис. 54-4. Біохімічні основи активації і секреції тромбоцитів. Зв'язування агоністів, таких як тромбін, адреналін або колаген, з наступним запуском серії механізмів гідролізу мембранних фосфоліпідів, інгібування аденілатциклази посилення внутрішньоклітинного транспорту кальцію і фосфорилювання життєво важливих внутрішньоклітинних білків. В результаті гранули деформуються, рухаються в напрямку системи транспортних каналів, продукуються медіатори, подібні тромбоксану А2, і секретируются гранули. PGI2 - простациклін, АС - аденилатциклаза, G - гуаниннуклеотидсвязывающий білок; PIP2 - фосфатидилинозитол 4,5-біфосфат, PLC-фосфоліпаза С, ТХА2-тромбоксан А2, DAG - діацідгліцерол, PLA2 - фосфоліпаза A2, PC - фосфатидилхолін, АА - арахідонової кислота, СО - циклоксигенази, IP3 - інозітолтріфосфат, сАМР - циклічний аденозинмонофосфат, Са-СМ - комплекс Са - модуліни Са, MLCK - киназа легкого ланцюга міозину.





Гідроліз мембранного фосфолипида фосфатидилинозитола 4,5-біфосфату призводить до утворення діацілгліцерола і инозитола трифосфату, що грає вирішальну роль в метаболізмі тромбоцитів. Інознтола трифосфат опосередковує надходження кальцію в цитозолі і тромбоцитів і стимулює фосфорилювання легких ланцюгів міозину. Останній взаємодіє з актином і тим самим сприяє вивільненню гранул і зміни форми тромбоцитів. Диацилглицерол активує протеїн С, яка в свою чергу фосфорилирует протеїн з відносною молекулярною масою 47 000, контролюючий секрецію гранул тромбоцитів.

Відомий чітко збалансований механізм контролю за швидкістю і ступенем активації тромбоцитів (див. рис. 54-3). Тромбоксан А2, продукт арахідонової кислоти тромбоцитів, посилює активність фосфоліпази С, стимулюючої активацію і секрецію тромбоцитів. На противагу цьому простациклін (PGI2), продукт арахідонової кислоти ендотеліальної клітини, пригнічує активність фосфоліпази С шляхом підвищення рівня внутрішньоклітинного цАМФ, ингибирующего активацію тромбоцитів. Подібні механізми регуляції активності і секреції відбуваються і в інших клітинах.

Слідом за активацією тромбоцити секретують в плазму вміст своїх гранул. Ендоглікозідази і ферменти, що розщеплюють гепарин, вивільняються з лізосом, кальцій, серотонін і аденозину дифосфат (АДФ) - з щільних гранул, а ряд білків, включаючи фактор Віллебранда, фібронектину, тромбоспондин і гепаріннейтралізующій протеїн (фактор IV тромбоцитів) - з?-Гранул. Секретується АДФ модифікує поверхню тромбоцитів таким чином, що фібриноген може прикріплятися до комплексу, що складається з мембранних глікопротеїнів II b і Ilia, і пов'язувати сусідні тромбоцити з закриває дефект гемостатической пробкою (див. рис. 54-2). Активну участь у відновному процесі бере похідний тромбоцитів фактор росту, ще один протеїн, що синтезується?-Гранулами і стимулюючий ріст і міграцію фібробластів, а також клітин гладкої мускулатури судинної стінки.

У процесі формування тромбоцитарної пробки при первинному гемостазі коагуляційні білки плазми активуються, ініціюючи вторинний гемостаз. Загальна схема коагуляції, включаючи роль різноманітних інгібіторів, представлена ??на рис. 54-5. Процес коагуляції можна представити фрагментарно у вигляді серії реакцій (рис. 54-6), що закінчуються продукцією кількості тромбіну, достатнього для перетворення невеликої частини фібриногену плазми в фібрин. Кожна реакція вимагає освіти поверхневого комплексу, перетворення неактивних білків-попередників в активні протеази шляхом обмеженого протеолізу і регулюється кофакторами плазми і клітин та іонами кальцію.

У процесі реакції 1, внутрішньої чи контактної фази коагуляції, три білка плазми, а саме фактор Хагемана (фактор XII), високомолекулярний кініноген і прекалікреїн, утворюють комплекс з колагеном судинного субендотелія. Після зв'язування з кининогенов фактор XII повільно перетворюється в активну протеазу (XII а), що перетворює в свою чергу прекалікреїн в калікреїн, а фактор XI в його активну форму XI а. Калікреїн прискорює перетворення фактора XII в XII а, в той час як XI а бере участь у подальшої реакції коагуляції.

Реакція 2 забезпечує другий шлях коагуляції шляхом перетворення фактора VII в активну протеазу. У цьому зовнішньому, або залежному від тканинного фактора, процесі утворюється комплекс, між фактором VII, іонами кальцію і тканинним фактором, а розподілений по всій клітинної поверхні липопротеин піддається впливу слідом за ушкодженням клітини. Фактор VII і три інших білка коагуляції, а саме чинники II (протромбін), IX і X, для прояву біологічної активності потребують присутності кальцію і вітаміну К. Ці білки синтезуються в печінці, в якій вітамін К-залежна карбоксилаза каталізує особливу посттрансляційної модифікацію шляхом додаткового приєднання другої карбоксильної групи до певних залишкам глутамінової кислоти. Пари цих залишків ді-?-Карбоксіглутаміновой кислоти (Gla) пов'язують кальцій, який прикріплює ці білки до негативно зарядженим поверхневим фосфоліпідів. Придушення цієї посттрансляционной модифікації синтезу білка за допомогою антагоністів вітаміну К (наприклад, варфарину) складає основу більшості видів антикоагулянтної терапії.







Рис. 54-5. Діаграма клінічно важливих реакцій коагуляції крові. Користувачі, або білки-попередники позначені римськими цифрами, а активна форма - римськими цифрами з додаванням загальноприйнятого символу «а». Представлено два незалежних шляхи активації: контактна і опосередкована тканинним фактором, або зовнішня, системи. Обидві реакції призводять до активації фактора Х і продукції тромбіну, далі йде перетворення фібриногену в фібрин. Регуляція цих реакцій здійснюється антитромбіном, утворюючим комплекс з усіма, відносності до серінпротеазам, факторами, за винятком фактора VII, і системою білок С - білок S, інактивуючої фактори V і VIII.

HMWK - високомолекулярний кініноген, РК - прекалікреїн, PL - фосфолипид, ТМ - тромбомодулин.







Рис. 54-6. Основні реакції коагуляції. Вони реалізуються через утворення комплексів поверхневих ферментів, кофакторов. РК - прекалікреїн, К - калікреїн, HMWK - високомолекулярний кініноген, TF - тканинної фактор, РТ-протромбин, Т-тромбін, ламана лінія Gla (ді-?-Карбоксіглутаміновая кислота), що містить домени факторів VII, IX, X, Ха і РТ , які пов'язують Ca2 + і фосфоліпіди, штрихова лінія - білки, адгезіруют на поверхні шляхом гідрофобної взаємодії.





В реакції 3 фактор Х активується протеазами, синтезованими в процесі двох попередніх реакцій. При цьому утворюється кальцій-і ліпідзавісімий комплекс між факторами VIII, IX і X. Всередині цього комплексу фактор IX першим перетворюється на IX а за допомогою фактора XI а, що утворюється в процесі реакції 1. Потім фактор Х активується за-допомогою фактора IX а за сприяння фактора VIII. З іншого боку, фактор Х може бути активований безпосередньо фактором VII а, що з'являються в результаті реакції 2. Активація фактора Х забезпечує важливий зв'язок між внутрішнім і зовнішнім механізмами коагуляції (див. рис. 54-5).

Реакція 4, завершальна процес, полягає у перетворенні протромбіну в тромбін у присутності фактора V, кальцію і фосфолипида. Незважаючи на те що перетворення протромбіну може відбуватися на різних поверхнях, багатих фосфоліпідами, воно в кілька тисяч разів посилюється на поверхні активованих тромбоцитів. Тромбін як продукт цієї реакції володіє численними функціями в гемостазі. Незважаючи на те що його основна роль в гемостазі зводиться до перетворення фібриногену в фібрин, він активує також фактори V, VIII і XIII і стимулює агрегацію і секрецію тромбоцитів. Слідом за вивільненням Фібринопептиди А і В з? - І?-Ланцюгів фібриногену модифікована молекула, звана мономером фібрину, полімеризується в нерозчинний гель. Полімер фібрину при цьому стабілізується за допомогою перекрестие пов'язаних окремих ланцюгів фактора XIII а (плазмова трансглутаміназе).

Процес відновлення судин починається безпосередньо після утворення гемостатической пробки. Тканинної плазміноген-активатор (ТПА) дифундує з ендотеліальних клітин і перетворює плазміноген, адсорбований на фібринових згустків, в плазмін (рис. 54-7). Потім плазмін сприяє руйнуванню фібринового полімеру на невеликі фрагменти, які фагоцитируются та елімінуються клітинами моноцитарно-макрофагальної системи. Незважаючи на те що плазмін також може руйнувати фібриноген, реакція залишається локальної у зв'язку з тим, що: 1) ТПА більш ефективно активує плазміноген, адсорбований на фібринових згустків; 2) деяка кількість плазміну, що надходить в кровотік, швидко зв'язується і нейтралізується? 1 - плазмінової інгібітором. Значення цього інгібітора підтверджується тим, що при його відсутності у хворого відзначається тенденція до неконтрольованих фибринолизу і кровотеч.







Рис. 54-7. Схематичне зображення фібринолізу.

ТРА (тканинної активатор плазміногену), отделяющийся від клітин ендотелію, являє собою частину фибринового згустку і активує плазміноген на плазмін. Деяка кількість вільного плазміну утворює комплекс з? 2PI (інгібітор? 2-плазміну). Фібрин розпадається на низькомолекулярні фрагменти (FDP).



Як вже було згадано, система коагуляції плазми чітко регулюється таким чином, що тільки невелика кількість кожного ферменту коагуляції перетворюється в активну форму, а гемостатична пробка обмежується локалізацією дефекту. Значення регуляції велике, оскільки 1 мл крові має достатній потенціал, щоб коагулировать весь фібриноген в організмі протягом 10-15 с. Рідкий стан крові підтримується кровотоком як таким, у зв'язку з чим зменшується концентрація реактантов, адсорбцією факторів коагуляції на поверхні клітин і активністю численних інгібіторів плазми. Антитромбін, а також білки С і S - основні інгібітори, що допомагають регулювати реакції коагуляції.

  Ці інгібітори володіють різними механізмами дії. Антитромбін формує комплекси з усіма, відносності до серин-протеазам, факторами коагуляції, за винятком фактора VII (див. рис. 54-5). Швидкість утворення комплексу збільшується під впливом гепарину та гепарінподобних молекул на поверхні ендотеліальних клітин. Здатність гепарину посилювати активність антитромбіну служить основою його антикоагулянтної дії. Білок С перетворюється в активну протеазу за допомогою тромбіну після його зв'язування на ендотеліальної клітці з білком, званим тромбомодуліном. Потім активована форма білка С інактивує два плазмових кофактора V і VIII, тим самим уповільнюючи дві основні реакції коагуляції. Білок С може також стимулювати вивільнення тканинного активатора плазміногену з ендотеліальних клітин. Інгібіторна функція білка С посилюється під впливом білка S. Таким чином можна припустити, що зниження рівня антитромбіну або білків С і S або функціонуючі молекули призводять до стану гіперкоагуляції або претромбоза.

  Ці біохімічні механізми коагуляції крові прийнято розглядати як уніфікований процес. Насправді ж механізм згортання крові варіює залежно від локалізації дефекту. Крім того, відзначаються деякі відмінності між гемостатичними пробками, що утворюються в результаті або фізіологічної реакції на пошкодження, або патологічного тромбозу. Щоб підкреслити схожість, тромбоз часто описують як коагуляцію без урахування конкретного місця і часу. Гемостатична пробка або тромби, які утворюються у венах з повільним кровотоком, багаті фібрином і еритроцитами, але містять відносно мало тромбоцитів. Їх часто називають червоними тромбами, у зв'язку з тим, що вони утворюються під час операцій і в патологічних ділянках. Пухкі хвости цих тромбів, які зазвичай формуються у венах ніг, можуть відриватися і викликати емболію судин малого кола кровообігу. З іншого боку, згустки, утворені в артеріях в умовах прискореного кровотоку, складаються переважно з тромбоцитів і невеликої кількості фібрину. Ці білі тромби легко відділяються від артеріальної стінки, тому можуть викликати емболію у віддаленому ділянці і служити причиною тимчасової або стійкої ішемії. Це особливо типово для судин мозку і сітчастої оболонки і може призвести до тимчасової неврологічної дисфункції (минуще порушення мозкового кровообігу), включаючи тимчасову однобічну сліпоту (минуща сліпота), або до інсульту. Нарешті, накопичуються дані про те, що інфаркт міокарда в більшості випадків обумовлений тромбами, що утворюються в атеросклеротично змінених коронарних артеріях 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Гемостаз в нормі"
  1.  Пологи, ускладнення ГІПО-АБО атонічні кровотеча ОСОБЛИВОСТІ невідкладних станів
      Кровотеча обумовлено порушенням скорочувальної здатності матки і механізму післяпологового гемостазу. У нормі тампонаду судин матки забезпечує скорочення матки, одночасно на ділянках обриву судин відбувається інтенсивне формування тромбів за рахунок активації тканинних і судинних факторів згортання крові. Процес формування щільних згустків закінчується через 2-3 год після
  2.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  3.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  4.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаної набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  5.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  6.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ
      Акушерські кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює. Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загального числа вагітностей. У силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл
  7.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ)
      Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія також є фактором ризику материнської смертності. Прогноз для життя важко передбачуваний. Частота народження передчасного відшарування нормально розташованої плаценти становить 0,1-0,5%. В останні роки відбулося збільшення частоти народження даної патології до 1,5%. Мається
  8.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ) Коагулопатіческім КРОВОТЕЧА (ДВС-СИНДРОМ).
      Процес згортання крові постійно відбувається в організмі, але він носить локальний, врівноважений характер. У нормі існує постійне динамічна рівновага з фібринолітичної системою. Надмірна фібриноген захоплюється клітинами ретикулоендотеліальної системи. ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) - це патологічний стан гемостазу,
  9.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  10.  Плацентарна недостатність І СИНДРОМ ЗАТРИМКИ РОЗВИТКУ ПЛОДА.
      Плацентарна недостатність - це зниження здатності плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері та плоду. Плацентарна недостатність - це багатопричинне і багатофакторний синдром, при якому порушується транспортна, трофічна, ендокринна, метаболічна та інші найважливіші функції плаценти. В результаті плацентарної недостатності розвиваються:
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...