Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГематологія
« Попередня Наступна »
Максимович Н.А. . Гемолітичні анемії у дітей, 2005 - перейти до змісту підручника

гемолітична анемія, обумовлена ??порушенням синтезу гемоглобіну

Ця група гемолітичних анемій включає в себе дві основні підгрупи:

- таласемії - спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням синтезу однієї або декількох поліпептидних ланцюгів глобіну («кількісні» гемоглобінопатії);

- гемоглобінопатії - спадкові гемолітичні анемії, зумовлені зміною первинної структури поліпептидних ланцюгів глобіну, що призводить до порушення функції або стабільності гемоглобіну (якісні або структурні гемоглобінопатії). В даний час відомо кілька форм гемоглобинопатий:

- серповидно-клітинна анемія (гемоглобінопатія-S);

- гомозиготні гемоглобінопатії (СС, ЇЇ тощо) з відносно доброякісним перебігом;

- М-гемоглобінопатія з порушенням здатності еритроцитів переносити кисень;

- вроджені гемолітичні анемії, обумовлені наявністю нестабільних гемоглобінів.



Таласемії

Таласемії - спадкові гемолітичні анемії, зумовлені порушенням синтезу поліпетідних ланцюгів глобіну внаслідок делеції генів, що кодують синтез гемоглобіну.

Патогенез. У хворих таласемії є генетичний дефект у вигляді делеції генів, що контролюють синтез ланцюгів глобіну, а в ряді випадків спостерігається аномалія РНК. За синтез?-Ланцюга глобіну відповідальні 4 гена, розташованих в хромосомі 16. Синтез?-Ланцюга глобіну контролюється геном, локалізованим в хромосомі 11. Внаслідок генетичних дефектів розвивається дефіцит мРНК і порушується синтез поліпептидних ланцюгів гемоглобіну. Дефект синтезу може спостерігатися в будь поліпептидного ланцюга (a, B, y, g), при цьому освіта одного ланцюга різко знижене або навіть відсутній, а інші ланцюга синтезуються в надлишку, піддаються агрегації на мембрані еритроцитів. Зазначені процеси супроводжуються активацією перекисного окислення ліпідів мембрани еритроцитів, крім того, синтезовані в надлишку поліпептидні ланцюга самоокісляются, що призводить до утворення агресивних вільних кисневих радикалів (Т. П. Молчанова, 1987). Зрештою настає руйнування еритроцитів переважно в селезінці, розвивається гемолітична анемія.

Таласемії найбільш часто зустрічаються серед жителів узбережжя Середземного моря, Центральної та Східної Африки, Близького і Середнього Сходу, Південної Азії, Північного Кавказу, Закавказзя, Азербайджану, у афроамериканців.

Згідно Orkin і Nathan (1983), виділяють наступні групи талассемий:

- a-таласемія;

- B-таласемія;

- спадкове персистування фетального гемоглобіну;

- гомозиготное носійство Hb Lepore.

Найбільш поширеними є?-Таласемія (страждає синтез?-Поліпептидних ланцюгів глобіну) і?-Таласемія (порушується синтез B-поліпептидних ланцюгів глобіну)

B-Таласемія

B-Таласемія - найбільш часто зустрічається форма талассемий, що характеризується зниженням або повним припиненням синтезу B-поліпептидних ланцюгів, передається аутосомно-домінантно. B-Таласемія обумовлена ??відсутністю або порушенням функції гена?-Поліпептидного ланцюга глобіну. В останньому випадку кількість глобінової мРНК зменшено або вона дефектна. У геномі B-поліпептидного ланцюга є дві алелі, тому існують дві форми B-таласемії - гомозиготна і гетерозиготна.

Гомозиготна форма B-талассемий (велика таласемія, анемія Кулі) - важке захворювання, спостерігається у дітей гомозигот, тобто із спадковою передачею захворювання від обох батьків. В даний час відомі три варіанти гомозиготною форми?-Таласемії залежно від особливостей генетичних порушень:

- гомозиготна B0-таласемія (при цьому варіанті B-мРНК відсутній або дефектна і нездатна функціонувати; ген B-поліпептидного ланцюга присутній, але частина його піддалася делеции; B-поліпептидний ланцюг не синтезується; НbА (НbА,) в еритроцитах відсутній або його зміст дуже низьке, переважають HbF та НbА2);

- гомозиготна B +-таласемія (при цьому варіанті B-мРНК мається на невеликій кількості; ген B-поліпептидного ланцюга присутній, делеції не береться під; B-поліпептидний ланцюг глобіну синтезується, але в малій кількості; в еритроцитах переважає HbF, кількість НЬА2 підвищено, рівень НbА (НbА1) різко знижений);

- гомозиготна??-таласемія (при цьому варіанті р-мРНК відсутня; гени р-, 5 -, y-поліпептидних ланцюгів втрачені; синтез р-і

- 5-поліпептидних ланцюгів порушений; в еритроцитах визначається

- практично тільки HbF).

Клінічна симптоматика гомозиготною?-Таласемії проявляється вже до кінця першого року життя у вигляді важкої прогресуючої гемолітичної анемії. Запропоновано виділяти три ступеня тяжкості великий?-Таласемії в залежності від тривалості життя:

- важка форма захворювання - діти помирають вже до кінця першого року життя;

- форма середньої ступеня тяжкості - діти доживають до періоду статевої зрілості;

- легка форма - хворі доживають до зрілого віку.

Слід підкреслити, що клінічні прояви хвороби, як правило, завжди значно виражені.

Хворі скаржаться на загальну слабкість, запаморочення, задишку і серцебиття, особливо при фізичному навантаженні. Батьки помічають також відставання дитини в рості, фізичному і статевому розвитку.

При огляді звертає на себе увагу блідість шкіри з иктеричности (іноді сірувато-жовтим) відтінком. Жовтяниця може бути вельми виражена аж до зеленувато-коричневого відтінку. Навколо очей, на тилу кистей, на шкірі волосистої частини голови нерідко видно ділянки коричневого кольору.
На шкірі голови можна бачити розширену венозну сіточку. Спостерігається також деформація черепа: тім'яні і потиличні горби стають різко вираженими, череп набуває квадратну форму.

Характерно збільшення живота за рахунок селезінки і печінки. Спленомегалия досить часто викликає інтенсивні болі в лівому підребер'ї. З плином часу можуть з'явитися симптоми гиперспленизма (лейкопенія, тромбоцитопенія, посилюється анемія).

При найбільш важкому перебігу захворювання тривалість життя невелика - діти помирають до кінця першого або другого року життя. При більш тривалому перебігу захворювання розвивається жовчно-кам'яна хвороба, трофічні виразки гомілки, значне порушення кровообігу внаслідок важкої міокардіодистрофії. Поступово у хворих, особливо на тлі частих гемотрансфузій, розвивається гемосидероз шкіри і внутрішніх органів, зокрема, ураження підшлункової залози викликає розвиток цукрового діабету. Нерідко спостерігаються патологічні переломи кісток.

У більшості хворих захворювання протікає важко, летальний результат зазвичай настає протягом другого або третього десятиліття життя.



Лабораторні дані та інструментальні дослідження.

Громад аналіз крові - характерними особливостями є:

- виражена гіпохромна анемія (рівень гемоглобіну падає до 30-40 г / л), колірний показник знижується до 0,5 -0,8;

- анізоцитоз еритроцитів, присутність мікроцітов, фрагментованих пойкілоціти, мішеневідних еритроцитів, наявність базофильной зернистості еритроцитів, іноді овалоцітов.

- поява в периферичної крові нормобластов, іноді - еритробластів;

- збільшення кількості ретикулоцитів;

- лейкопенія, лімфоцитоз, при гемолітичних кризах з'являється нейрофільний лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Загальний аналіз сечі - виявляється уробилин, під час загострення захворювання можлива протеїнурія.

Біохімічний аналіз крові - гіпербілірубінемія внаслідок переважного підвищення некон'югірованного білірубіну, висока концентрація сироваткового заліза і феритину, підвищення вмісту ЛДГ.

Електофорез Нb на ацетатцелюлозних плівці і в інших середовищах з наступним кількісним визначенням гемоглобінових фракцій - для гомозиготною B0-таласемії характерна відсутність НbА (НbА1), при B +-таласемії - різке зниження його рівня, в тому і іншому випадку виявляються високі рівні HbF, деяке збільшення вмісту НbА2; при гомозиготною gB-таласемії визначається тільки HbF.

Вивчення швидкості синтезу ланцюгів гемоглобіну по включенню мічених амінокислот - виявляє порушення синтезу?-Поліпептидного ланцюга глобіну.

Загальний аналіз калу - підвищення вмісту стеркобилина.

Мієлограма (аналіз стернального пунктата) - гіперплазія червоного кроветворного паростка, значне збільшення кількості базофільних еритробластів і нормобластов.

Рентгенографія кісток - при рентгенографії кісток черепа поряд з ділянками гіпертрофії кісткової тканини виявляються дрібні ділянки остеопорозу (череп у вигляді щітки або «їжачка»), гиперостоз склепіння черепа; при рентгенографії довгих кісток визначається витончення кортикального шару, кістозні зміни в метафизах і епіфізах; метафізи кісток розширені; грудини кінці ребер сплющені у вигляді лопаточок; досить характерним є різке збільшення кістковомозкових порожнин; можливі зони остеопорозу.

Зазначені зміни кісток черепа і довгих трубчастих кісток обумовлені гіперплазією кісткового мозку. Проліферуючі еритробласти у вигляді тяжів, перпендикулярних внутрішньої кісткової платівці в кістках черепа, проникають в кісткову тканину, руйнують її, що призводить до деформацій черепа.

УЗД органів черевної порожнини - значно збільшена селезінка, гепатомегалія менш виражена.

Гетерозиготна B-таласемія (мала таласемія) - розвивається у дітей-гетерозигот, тобто з односторонньо обтяженою спадковістю (від одного з батьків). Ця форма B-таласемії протікає значно легше, ніж гомозиготна B-таласемія. Можуть зустрічатися форми з безсимптомним перебігом, такі форми виявляються випадково. Однак у більшості хворих захворювання проявляється нетяжким гемолізом (легка жовтяниця, помірно виражена анемія, збільшення селезінки). Можливе посилення жовтяниці та анемії на тлі різних інтеркурентних інфекцій.

Загальний аналіз крові - характерна гіпохромна, мікроцітарная анемія, ретикулоцитоз, кількості, овалоцитоз, мішеневідние еритроцити, базофильная зернистість еритроцитів.

Загальний аналіз сечі - виявляється уробилин.

Загальний аналіз калу - підвищений вміст стеркобилина.

Біохімічний аналіз крові - підвищений вміст некон'ю-гірованного білірубіну, заліза (проте нерідко рівень сироваткового заліза нормальний).

Електрофорез гемоглобіну - відзначається підвищення вміст у еритроцитах HbF та НbА2.

Мієлограма - характерна гіперплазія червоного кроветворного паростка.



A-Таласемія

a-Таласемія - спадкова форма гемолітичної анемії, обумовлена ??порушенням синтезу a-поліпептидного ланцюга глобіну. Синтез a-поліпептидних ланцюгів регулюється чотирма видами генів, тому можливі кілька варіантів a-талассемііa

Синдром водянки плода з Hb Bart - найбільш важка гомозиготна форма?-Таласемії, при цьому мРНК a-поліпептидних ланцюгів відсутня, всі 4 гена?-ланцюгів порушені (відбувається їх делеция або мутація), в еритроцитах утворюється Hb Bart (він містить 4 y-поліпептидних ланцюги).
Кількість Hb Bart коливається від 70 до 100%, можуть визначатися невеликі кількості Hb Н.

Діти з цією формою a-таласемії нежиттєздатні, вони гинуть внутрішньоутробно або відразу після народження. При огляді звертає на себе увагу набряклість (водянка) плода, блідість, петехії на шкірі, асцит, випіт в порожнині плеври і перикарда, збільшення печінки, селезінки, відкладення гемосидерину в усіх органах і тканинах. Поряд з цим відзначається зниження рівня гемоглобіну в периферичної крові, аніео-і пойкілоцитоз, збільшення кількості нормобластов.

Гетерозиготна?-Таласемія-1 - при цьому варіанті є делеція або мутація двох з чотирьох генів?-Поліпептидних ланцюгів, кількість a-мРНК різко зменшено.

Захворювання проявляється помірною гіпохромною анемією (вміст гемоглобіну 110-115 г / л) з ретикулоцитозом, анизоцитозом, пойкілоцитозом. Можуть виявлятися різко виражена жовтяниця, помірна спленомегалія. При гетерозиготною a-таласемії-1 співвідношення між основними типами гемоглобіну істотно не змінюється. За допомогою імунохімічних методів дослідження у дорослих гетерозигот можна виявити слідові кількості Hb Bart, в одиничних еритроцитах - Hb Н. При вивченні швидкості синтезу ланцюгів гемоглобіну по включенню амінокислоти виявляється порушення синтезу a-поліпептидних ланцюгів глобіну.

Гетерозиготна a-таласемія-2 - при цьому варіанті є делеція одного гена?-Поліпептидного ланцюга глобіну. Захворювання не проявляється клінічною або гематологічної симптоматикою («німа?-Таласемія»), патологічні фракції гемоглобіну Hb Н і Hb Bart не виявляються, зміст НbА2 і HbF не відрізняється від норми.

Гемоглобінопатії Н - різновид?-Таласемії, при якій відбувається мутація або делеція трьох з чотирьох або всіх генів?-Ланцюга глобіну і утворюється Hb Н, що є тетрамером?-Ланцюга (? 4). Клінічні ознаки гемоглобінопатії Н (B4) відповідають симптоматиці гемолітичної анемії середнього ступеня тяжкості, при цьому маються спленомегалія і гепатомегалія, еритроцити гіпохромні, нерідко мішеневідние, можуть містити тільця Гейнца. Електрофоретичне дослідження виявляє наявність в еритроцитах Hb Н (швидко мігруюча фракція). Присутність Hb Н в еритроцитах виявляється також у вигляді грубих базофільних включень при забарвленні брілліанткрезілблау (важливий тест, що дозволяє запідозрити Н-гемоглобінопатії). Ці включення обумовлені випаданням в осад нестабільного гемоглобіну Н під впливом барвника.



  Спадкове персистирование фетального гемоглобіну

  Спадкове персистирование фетального гемоглобіну (HbF) (Bg-таласемія) характеризується тим, що високий рівень HbF зберігається після народження. Це обумовлено генетичною аномалією (втрата генів B-і Bg-поліпептидних ланцюгів), внаслідок якої плід втрачає здатність перевести синтез?-Ланцюгів глобіну на синтез B-ланцюгів, зберігається підвищений активний синтез a-і y-поліпептидних ланцюгів.

  Таким чином, при спадковому персистування фетального гемоглобіну у дорослих визначається високий рівень HbF в еритроцитах. Надлишок HbF повністю компенсує недолік НbА. Спадкове персистирование фетального гемоглобіну не виявляється клінічної та гематологічної симптоматикою і може бути розпізнано за допомогою електрофоретичного дослідження фракцій гемоглобіну.



  Гомозиготное носійство Нb Lepore

  Гомозиготное носійство Hb Lepore - варіант таласемії, обумовлений генетичною аномалією - злиттям генів a-і B-поліпептидних ланцюгів глобіну, в результаті чого формується аномальний Hb Lepore. У цьому гемоглобіні a-ланцюг нормальна, але B-ланцюга мають N-кінець, а?-Ланцюга - С-кінець. Існують декілька типів цього гемоглобіну. У гетерозигот зміст Hb Lepore в еритроцитах становить 10%, рівень НbА2 нормальний, зміст HbF помірно підвищений.

  У гетерозигот носійство Hb Lepore супроводжується порівняно нетяжелой симптоматикою - спостерігається помірно виражена гемолітична гіпохромна анемія з мікроцитозом еритроцитів.

  Гомозиготное носійство Hb Lepore характеризується тяжким клінічним перебігом. У таких хворих в еритроцитах відсутній НbА (НbА1) і НbА2, визначається Hb Lepore (25%) і HbF (75%). Захворювання проявляється важкої гемолітичної анемією з жовтяницею і збільшенням селезінки. Діагноз перевіряється за допомогою електрофорезу фракцій гемоглобіну.



  Діагностичні критерії талассемий

  - Спадковий характер анемії і приналежність хворих до певної етнічної групи (мешканці узбережжя Середземного моря, Середньої Азії, Кавказу, Африки).

  - Гіпохромна анемія, ретикулоцитоз, наявність нормобластов, мішеневідних еритроцитів, базофильной зернистості та інших морфологічних змін еритроцитів. Анемія значно більш виражена при гомозиготною B-таласемії, при a-таласемії (особливо при гетерозиготних формах) анемія виражена менше.

  - Підвищений рівень сироваткового заліза.

  - некон'югірованная гіпербілірубінемія.

  - Збільшення селезінки.

  - Желтуха. Інтенсивність жовтяниці різна в залежності від форми таласемії та вираженості гемолізу.

  - Гіперплазія червоного кроветворного паростка, збільшення кількості нормобластов і еритробластів (за даними мієлограми).

  - Зміна співвідношення фракцій гемоглобіну (за даними електрофорезу гемоглобіну).

  - Підвищення осмотической стійкості еритроцитів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "гемолітична анемія, обумовлена ??порушенням синтезу гемоглобіну"
  1.  Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
      З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаної набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  2.  Професійні інтоксикації
      У народному господарстві країни використовуються різноманітні за будовою та фізико-хімічними властивостями хімічні речовини. У виробничих умовах токсичні речовини надходять в організм людини через дихальні шляхи, шкіру, шлунково-кишковий тракт. Після резорбції в кров і розподілу по органах отрути піддаються перетворенням, а також депонуванню в різних органах і тканинах (легкі,
  3.  Залізодефіцитна анемія
      Сутність залізодефіцитної анемії (ЗДА) складається в нестачі заліза в організмі (виснаження запасів заліза в органах-депо), внаслідок чого порушується синтез гемоглобіну; тому кожен еритроцит містить менше гемоглобіну, ніж у нормі. ЗДА зустрічаються найчастіше інших форм анемій, що пояснюється безліччю причин, що ведуть до дефіциту заліза в організмі. Етіологія. Виділяють основні причини
  4.  Гемолітичні анемії
      Гемолітичні анемії (ГА) складають велику групу захворювань, значно розрізняються по етіології, патогенезу, клінічній картині і лікуванню. Основним патологічним процесом, об'єднуючим ці захворювання в одну групу, є підвищений гемоліз. Гемоліз може відбуватися внутрішньоклітинно (в макрофагах селезінки, як звичайний фізіологічний), так і безпосередньо в судинах
  5.  Геморагічні діатези
      Геморагічні діатези (ГД) - група вроджених чи набутих хвороб і синдромів, основним клінічним проявом яких є підвищена кровоточивість - схильність до повторних кровотеч або крововиливів, які виникають спонтанно або після незначних травм. Підвищена кровоточивість може бути: 1) основним проявом захворювання (наприклад, тромбоцітопеніче-ської
  6.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  7.  Форми анемії, що виникають під час вагітності
      Фізіологічна (помилкова) анемія Розвиток цієї форми анемії залежить від нерівномірного збільшення окремих компонентів крові. Під час вагітності спостерігається збільшення об'єму крові матері на 23-34% (до 50%) за рахунок плазми. Відповідно показник гематокрітного числа знижується до 35% (при нормі 36 - 42%), у той час як загальна маса гемоглобіну зростає на 12-18%. Таким чином,
  8.  Гемолітична анемія
      - Група захворювань, об'єднаних однією загальною ознакою - укороченням тривалості життя еритроцитів або ерітрокаріоцітоз. Основні клінічні прояви При мікросфероцітозе часто єдиною ознакою захворювання є жовтяниця, вираженість якої залежить від ступеня гемолізу. Важливий симптом - збільшення селезінки, яка виступає з-під лівого підребер'я на 3-4 см.
  9.  АНЕМИЯ
      X. Франклін Бунн (Н. Franklin Bunn) Для діагностики анемії велике значення має виявлення значного зменшення числа еритроцитів і відповідне зниження їх здатності переносити кисень. У нормі об'єм крові підтримується приблизно на одному і тому ж рівні. Таким чином, анемія викликає зменшення концентрації еритроцитів або гемоглобіну в периферичної крові. При патології
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека