Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаГематологія
« Попередня Наступна »
Максимович Н.А. . Гемолітичні анемії у дітей, 2005 - перейти до змісту підручника

гемоглобинопатиях

Серповидно-клітинна анемія

Серповидно-клітинна анемія (серповидно- клітинна гемоглобінопатія-S) - спадкова гемолітична анемія, що характеризується утворенням аномального гемоглобіну S і здатністю еритроцитів приймати серповидную форму.

Захворювання поширене серед народів Америки, Африки, Індії, Середземномор'я, Середньої Азії, Греції, Сицилії, Аравійського півострова.

Патогенез.

Основной генетичний дефект при серповидно-клітинної анемії полягає в точкової мутації аутосомного гена?-Поліпептидного ланцюга, внаслідок чого відбувається заміна валина на глутамінової кислоти в 6 становищі?-Поліпептидного ланцюга. У результаті з'являється аномальний гемоглобін-S із зміненими фізико-хімічними властивостями. Дезоксігенізірованний (вже віддав кисень) гемоглобін S має значно знижену розчинність, здатний до полімеризації та відкладення у вигляді ниток; далі ці нитки агрегує і перетворюються на довгасті кристали. Зазначені зміни призводять до порушення функціонального стану мембрани еритроцитів, їх деформації (вони набувають серповидную форму) і гемолізу. Еритроцити при серповидно-клітинної анемії стають крихкими, тривалість їх життя коротшає, вони легко гемолизируются. Крім того, як вказує Ю. Н. Токарев (1983) «еритроцити переплітаються між собою» і створюють механічні перешкоди для кровотоку в системі мікроциркуляції, можуть виникати тромбози судин внутрішніх органів з розвитком інфарктів.

Клінічна картина

Клінічні прояви захворювання залежать від того, чи є пацієнт гетерозиготним або гомозиготних носієм гена S-гемоглобіну.

Гетерозиготна форма серповидно-клітинної гемоглобінопатії. У дітей гетерозигот, тобто У наследовавших ознака «Серповидна» тільки від одного з батьків, захворювання протікає сприятливо, доброякісно. Такі особи вважаються носіями ознаки серповидно-клітинної анемії. У них в еритроцитах міститься одночасно НbА (НbА1) і HbS, причому частка HbS може коливатися від 30 до 50%. Таке співвідношення фракцій нормального і патологічного гемоглобіну в фізіологічних умовах не приводить до появи серповидних еритроцитів і порушень кровотоку в судинах. Дуже рідко у деяких хворих можуть спостерігатися нетривалі епізоди гематурії, пов'язані з тромбозом судин нирок. Носійство гена серповидно-клітинної анемії не применшує тривалість життя. Щоб уникнути розвитку виражених клінічних проявів, носіям ознаки серповидно-клітинної анемії слід уникати станів, при яких може розвиватися гіпоксія (пневмонія, підводне плавання тощо).

Гомозиготна форма серповидно-клітинної анемії. Гомозиготна форма серповидно-клітинної анемії розвивається при успадкування ознаки цього захворювання від обох батьків. Клінічна картина гомозиготною форми серповидно-клітинної анемії чітко виражена і обумовлена ??наявністю двох основних синдромів - гемолітичної нормохромной анемії і тромбозів різних судин.

Серповидно-клітинна анемія починає чітко виявлятися і зазвичай діагностується через 6-8 міс, після народження дитини.

Основні симптоми гострого прояви серповидноклітинної анемії:

- жовтяниця;

- рецидивні болі в області кісток, суглобів, живота;

- гострий грудної синдром;

- гострий неврологічний синдром;

- гостра втрата зору;

- гострий нирковий синдром;

- швидке збільшення селезінки за рахунок так званого секвестраціонно кризу. Він спостерігається головним чином у дітей раннього віку і обумовлений гострим накопиченням великого обсягу крові в селезінці і в меншій мірі в печінці. Клінічно секвестраціонно криз проявляється різким збільшенням селезінки, інтенсивними болями в лівому підребер'ї, значним падінням артеріального тиску, появою холодного поту, похолоданням кистей і стоп, тахікардією. У дітей старше 5 років селезінка рідко виявляється збільшеною, вона прогресивно зменшується у зв'язку з розвитком у ній фіброзу.
Якщо спленомегалія зберігається, небезпека розвитку секвестраціонно кризів велика у дітей більш старшого віку;

- різке зменшення вмісту гемоглобіну, еритроцитів, ре-тікулоцітов, тромбоцитів, лейкоцитів при розвитку апластичної кризу. При аналізі мієлограми можна констатувати стан скороминущої депресії гемопоезу, що обумовлено кісткомозкові руйнуванням ерітрокаріоцітов та інших формених елементів. Існує точка зору, що найбільш часто це пов'язано з впливом на кістковий мозок парвовіруса В19 (цей вірус є тропний до попередників еритроцитів), пневмококів, сальмонел, вірусу Епштейна-Барра;

- лихоманка, падіння рівня гемоглобіну і кількості еритроцитів, лейкоцитоз, поява чорної сечі - при розвитку гемолітичного кризу;

- сильні болі в околопупочнойобласті, іноді кривавий стілець при розвитку абдомінального больового синдрому, обумовленого тромбозом мезентеріальних судин.



Особливості клініки серповидноклітинної анемії у дітей

- блідість шкіри і слизових оболонок, жовтушність,

- з 6 місяців спленомегалія, а з 8 років - симптом «аутоспленектоміі».

- у 60% - гепатомегалія.

- кардіомегалія, функціональні шуми.

- лімфаденопатія,

- холелітіаз, виразка дванадцятипалої кишки.

- зовнішній вигляд: подовжений нижній сегмент тіла (уповільнення процесів окостеніння), дорсальний кіфоз і люмбальний лордоз, «готичне» небо, виступаючий лоб і «баштовий» череп.

- хворі важкою формою анемії живуть близько 20 років.

- Бувають періодичні гострі стани - кризи.



ТИПИ кризом:

1. Клінічні (з 2-3 років, гемоглобін і ретикулоцити в нормі):

- больові,

- вазоокклюзіонние (біль, температурна реакція, набряк),

- ревматоїдні (віком 1 - 5 років),

- абдомінальні.

2. Гематологічні (різке зниження Hb та підвищення ретикулоцитів):

- апластичної (5 - 8 років, аплазія лише червоного паростка Hb=20 г / л),

- гіпергемолітіческій (наростання желтушности),

- мегалобластний (хронічний дефіцит фолієвої кислоти),

- «секвестраціонно» (з 6 місяців до 4 років, різка спленомегалія, блідість, блювання , дефанс, серцева недостатність).



Лабораторні дані та інструментальні дослідження

Загальний аналіз крові. Поза гемолітичного кризу визначається помірна нормохромна анемія (рівень гемоглобіну коливається в межах від 60 до 90 г / л).

Надзвичайно характерною особливістю серповидно-клітинної анемії є виявлення в периферичної крові серповидних еритроцитів (дрепаноцітов), а також меніскоцітов, зазвичай також присутні нормобласти.



Серповидні еритроцити



Серповидні еритроцити представляють собою своєрідні еритроцити витягнутої форми, дуже схожі на серп або листя рослини. Меніскоціти нагадують за формою вівсяне зерно або півмісяць.

При дослідженні звичайних препаратів крові серповидні еритроцити виявляються рідко. Під час гемолітичного кризу їх кількість збільшується, Крім того, серповидність еритроцитів легко встановлюється після накладення джгута на підставу пальця, з якого беруть кров, а також при пробі з метабісульфітом натрію (Л. І. Ідельсон, 1985). Для виконання метабісульфітной проби на предметному склі змішують 1 краплю крові і 1-2 краплі 2% водного розчину натрієвої солі метабісульфіту. Суміш покривають покривним склом, яке злегка притискають. Перегляд препаратів проводять відразу ж після змішування і через кожні 5 хв. При наявності S-гемоглобіну з'являються серповидні еритроцити. Швидка позитивна проба настає через 2 хв. і спостерігається у гомозигот SS. Повільна позитивна проба настає пізніше 2 хв. і спостерігається у гетерозигот - носіїв гемоглобіну S.

Метабісульфіт натрію використовується як відновник, який додається до взятої з пальця крові для зниження в ній вмісту кисню.
В умовах штучно створеної гіпоксемії легше утворюються серповидні еритроцити.

З цією ж метою застосовується штучне створення венозного застою і гіпоксемії шляхом накладення невеликого джгута на палець на 5 хв. Потім з пальця беруть кров, роблять мазок на предметному склі, покривають покривним склом, краї якого обмазують вазеліном. Серповидні еритроцити

з'являються не відразу, звичайно через 30-40 хв., А іноді навіть через 24-48 ч.

Серповидні еритроцити обумовлюють уповільнення ШОЕ, тому що осідають значно повільніше, ніж нормальні еритроцити.

Під час гемолітичного кризу анемія стає значно більш вираженою, збільшується кількість ретикулоцитів, відзначається нейтрофільний лейкоцитоз і гіпертромбоцитоз.

При розвитку апластичної кризу поряд з вираженою анемією спостерігаються лейкопенія, тромбоцитопенія, різко знижується кількість ретикулоцитів аж до повного їх зникнення.

Тривалість життя еритроцитів (за даними радіоізотопних досліджень з Сг51) знижена, осмотична стійкість еритроцитів підвищена. При гетерозиготною формі серповидно-клітинної анемії тривалість життя еритроцитів нормальна.

Загальний аналіз сечі - під час гемолітичного кризу виявляються гемоглобинурия, гемосідерінурія, протеїнурія, іноді цилиндрурия, характерна уробілінурія.

Біохімічний аналіз крові - характерна гіпербілірубінемія внаслідок високого рівня некон'югованого білірубіну, можливе збільшення активності амінотрансфераз, підвищення рівня?-Глобулінів, відзначається збільшення вмісту заліза. Для остаточного висновку про наявність серповидно-клітинної анемії проводиться електрофорез гемоглобіну. В еритроцитах хворих з гомозиготною формою серповидно-клітинної анемії у віці одного року і більше міститься близько 90% HbS, близько 10% HbF і нормальна кількість НbА2, відсутня НbА. При гетерозиготною формі захворювання виявляється HbS і НbА.

Мієлограма - в стернальному пунктате виявляється виражена гіперплазія червоного кроветворного паростка, особливо виражена під час гемолітичного кризу. При розвитку апластичної криза можливо скорочення еритроїдного кроветворного паростка.

Рентгенографія кісток - виявляються розширення кістковомозкового шару, витончення кортикального шару кісток, остеопороз, у разі приєднання інфекційного ураження кісток - остеомієліт, характерно також розвиток асептичних некрозів головок стегнової або плечової кісток. Поразка хребців у дітей (остеопороз, здавлення тіл хребців) призводить до порушення нормального росту кісткової тканини і викривлення хребта (ки-фосколіоз, лордоз).



Діагностичні критерії серповидно-клітинної анемії:

1. Спадковий характер гемолітичної анемії і приналежність хворих до певної етнічної групи (мешканці Африки, Середземномор'я, Греції, Середньої Азії).

2. Наявність нормохромной анемії з ретикулоцитозом, нормобластозом, уповільненням ШОЕ.

3. Виявлення в периферичної крові серповидних еритроцитів (дрепаноцітов). Для виявлення серповидних еритроцитів застосовуються проба з метабісульфітом натрію і дослідження крові після накладення джгута на палець.

4. Жовтяниця з некон'югованій гіпербілірубінемією.

5. Клінічні прояви рецидивуючих поразці легенів, нирок, міокарда, нервової системи, виразок шлунка.

6. Розвиток гемолітичних, апластических, тромботичних, сек-вестраціонних, абдомінальних кризів.

7. Підвищення осмотической стійкості еритроцитів.

8. Виявлення HbS за допомогою електрофорезу гемоглобіну.



Перебіг

Гомозиготні форми серповидно-клітинної анемії протікають важко, і смерть звичайно настає в ранньому дитячому віці. Однак деякі хворі доживають до зрілого віку.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " гемоглобинопатиях "
  1. Хронічний мієлолейкоз
    Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ) - мієлопроліферативному хронічне захворювання, при якому спостерігається підвищене утворення Гранули-цитов (переважно нейтрофілів, а також промиелоцитов, мієлоцити- тов, метамиелоцитов), які є субстратом пухлини. У більшості випадків закономірним результатом хвороби є владний криз, що характеризується появою великої кількості бластних клітин,
  2. ін'єкційним КОНТРАЦЕПЦІЯ
    В останні роки дослідження в області розробки гормональних протизаплідних засобів в основному спрямовані на те, щоб запропоновані споживачеві лікарські форми володіли високою контрацептивної ефективністю і в той же час не надавали небажаного впливу на показники обміну речовин, не підвищували ризик розвитку ускладнень і побічних реакцій і були б прийнятні. За даними
  3. Стан плаценти при изоиммунизации (резус-конфлікті)
    При гемолітичної хвороби плода плацента набрякла, жовтуватого кольору, великої маси (800-1000 г). При мікроскопічному дослідженні відзначено наступне: - незрілість ворсин, представлених в основному стовбуровими і незрілими проміжними; - повнокров'я судин з наявністю незрілих ядерних еритроцитів (ерітробла-сти); - зворотний розвиток (редукція) капілярної мережі. Судини дистальних
  4.  Класифікації
      Класифікація, запропонована І. А. Кассирський і Г. А. Алексєєвої (1962, 1970) 1. Постгеморрагические анемії. 2. Анемії внаслідок порушеного кровообігу: а) залізодефіцитні анемії; б) железорефрактерной анемії; в) В12-(фолієвої-) дефіцитні анемії; г) В12-(фолієвої-) рефрактерні анемії внаслідок порушеною асиміляції вітаміну В | 2 (фолієвої кислоти) кістковим мозком; д)
  5.  Діагностична оцінка хворого зі спленомегалією
      У нормі розміри селезінки становлять близько 12 см в довжину і 7 см в ширину і вона, як правило, не пальпується. Через похилій орієнтації селезінки по відношенню до черевної порожнини її довга вісь розташована кзади і паралельно Х ребру по среднеключичной лінії, а широка частина локалізована між IX і XI ребрами. Таким чином, для того щоб виявити приглушеність перкуторного звуку, хворого
  6.  Клінічні прояви інфекційних процесів різної локалізації
      Поверхневі абсцеси. Шкіра та підшкірні тканини. Імпетиго - поверхнева інфекція, викликана гемолітіческнмі стрептококами групи А, іноді в поєднанні з золотистим стафілококом. Це перш за все захворювання дітей, поширене в теплий період року, що характеризується наявністю множинних еритематозних вогнищ, що виявляються інтенсивним свербінням і формуванням гнійних пухирців (пустул). У
  7.  МАЛЯРІЯ
      Джеймс Дж. Плорд, Ніколає Дж. Уайт (James J. Plorde, Nicholas J. White) Визначення. Малярія - це протозойная хвороба, що передається людині при укусах комарів роду Anopheles, що супроводжується лихоманкою, ознобами, спленомегалією, анемією і характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Незважаючи на вражаючі результати розпочатої в 1956 р. з ініціативи Всесвітньої організації
  8.  Вроджені порушення метаболізму (ОГЛЯД)
      Леон Нею Розенберг (Дущт У. Кщиутіукп) Взаємодія генів і навколишнього середовища. Під поняттям «обмін речовин» розуміють усі процеси утворення (анаболізм) і руйнування (катаболізм) живої матерії. Вони починаються з самих ранніх хімічних реакцій, що призводять до утворення сперматозоїда і яйцеклітини, тривають в періоди запліднення, росту, дозрівання і старіння і неминуче
  9.  ПОДАГРА ТА ІНШІ ПОРУШЕННЯ пуринового обміну
      Вільям Н. Келлі, Томас Д. Палілла (William N. Kelley, Thomas D. Patella) Терміном «подагра» позначають групу захворювань, які при своєму повному розвитку проявляються: 1) підвищенням рівня уратів в сироватці; 2) повторними нападами характерного гострого артриту , при якому в лейкоцитах із синовіальної рідини можна виявити кристали моногідрату однозамещенного урати натрію; 3)
  10.  Клініко-біохімічне дослідження
      В даний час в клінічній лабораторній діагностиці широко використовуються сучасні біохімічні та иммунохимические методи. З метою вдосконалення та прискорення проведення досліджень застосовуються напівавт-і автоаналізаторе і велика кількість лабораторно-діагностичних наборів і тест-систем. Кількісне визначення досліджуваних компонентів проводиться звичайно "мокрим" аналізом,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека