загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

5.3. Гастродуоденальної кровотечі

Найбільш частими причинами кровотеч є: виразка 12-пк; ерозії шлунка і 12-пк; варикозно-розширені вени стравоходу у хворих з портальною гіпертензією при патології печінки та при гострому тромбозі в системі портальної вени ; виразка шлунка; розрив слизової шлунково-стравохідного переходу (синдром Маллорі-Вейсса); ерозивно-виразковий езофагіт; пухлини стравоходу, шлунка і 12-пк (особливо низхідного відділу); ангіома (стравоходу, шлунка, 12-пк).



Тактика лікування хворих з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту визначається наступними показниками:

1). кровотеча продовжується

2). кровотеча спонтанно зупинилося

3). обсяг крововтрати

4). джерело кровотечі: варикозно-розширені вени стравоходу; спонтанний розрив слизової; виразка шлунка, виразка ДПК (гостра, хронічна, локалізація, глибина, розміри, одиночна або множинні, вік хворого, стать, наявність H.pylori, доброякісна чи злоякісна). е ЧСС лежачи (хв) <100. <110> 110 САД (мм рт.ст.)> 100> 90 <90 Постуральна гіпотензія і тахікардія немає виражена виражена Нв (г / л)> 100> 80 <80 ЦВД (см вод. Ст.) 5-15 1 - 5 <1 Порушення свідомості немає тривога, переляк збудження,

дезорієнтація,

кома Діурез (мл / добу)> 1550 <1000 <300 ОЦК втрата від норми (% ) <20 <30> 30 Передбачувана крововтрата (мл) 500 1000> 1000







Примірний протокол лікування кровотеч з верхнього відділу ШКТ

1. Захист дихальних шляхів:

- Моніторинг дихання

- Забезпечення прохідності дихальних шляхів: положення пацієнта на боці (при необхідності інтубація трахеї)

2. Підтримання гемодинаміки:

- Адекватний венозний доступ (моніторинг ЦВТ). Якщо периферичний венозний доступ ускладнений, може знадобитися катетеризація яремної, підключичної або стегнової вени. Моніторинг ЦВД дозволяє вчасно виявити рецидив кровотечі і особливе значення має у літніх пацієнтів і пацієнтів з масивною крововтратою. Падіння ЦВД на 5 см вод. ст. протягом менш ніж 2 год вказує на рецидив кровотечі.

4. Клініко-лабораторний моніторинг (розгорнутий загальний аналіз крові; сечовина; креатинін; електроліти; протромбин, протромбіновий час; печінкові функціональні проби; гази артеріальної крові. Визначення групи крові; резус фактора. Катетеризація сечового міхура і моніторинг діурезу (бажано домогтися діурезу, що перевищує 30 мл / ч).

5. Інфузійна терапія: При 1 ст. крововтрати проводять повільну інфузію фізіологічного розчину (NaCI 0,9%) для підтримки внутрішньовенного доступу та об'єму рідини. У пацієнтів із затримкою натрію в організмі (у осіб з асцитом або периферичними набряками) проводять інфузію 5%-ного розчину глюкози. При 2 і 3 ст. крововтрати внутрішньовенно вводять 500 мл - 1000 мл колоїдного розчину (поліглюкін, реополіглюкін) протягом години, після чого повільно продовжують інфузію до отримання препаратів крові.
трусы женские хлопок
Остерігатися перевантаження об'ємом (її ознаками є підвищення ЦВТ, набухання яремних вен, набряк легенів, периферичні набряки).

6. Гемотрансфузія (при НЬ нижче 70 г / л): При наявності сумісної крові проводять її інфузію зі швидкістю 1 од / год; якщо швидкість кровотечі невелика - краща еритромаси. Необхідна кількість доз переливається крові (п) по 500 мл у кожній розраховують за формулою: п=10-Х ( де X - кількість Нв в г%). За наявності симптомів шоку додають ще 4 дози крові, а при відновленні кровотечі після його початкової зупинки - ще 2 дози. Препарати плазми, тромбоцити (за показаннями).

3. Назогастральний інтубація і лаваж шлунка: За допомогою назогастрального зонда можна підтвердити наявність «кавовій гущі» або незміненій крові в шлунку, а також виявити рецидив кровотечі. Користь промивання шлунка не доведена, і її не слід проводити всім хворим.

4, Ендоскопічне обстеження / лікування

Кровотечі з шлунку і 12-пк

- Загальні заходи: інтенсивна терапія крововтрати, відновлення і стабільна підтримка гемодинаміки ( див. вище);

- Усім хворим у гострому періоді (перші 48 год) призначається голод, потім в залежності від розвитку клінічної ситуації або переходять на парентеральне харчування, або на щадну дієту (стіл 1а).

- Ендоскопічний гемостаз (у перші 6-12 год), при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидиві кровотечі - хірургічне посібник (перев'язка судини).

- При недоступності екстреної ендоскопії : аналог вазопресину - терліпресин (реместіп) (р-р для ін'єкцій амп. 0,1 мг / мл, 2, 5 і 10 мл): внутрішньовенно по 2 мг з подальшим введенням 1 або 2 мкг кожні 4-6 ч. протягом 3 доби паралельно з синтетичним аналогом соматостатину-октреотидом (р-р для ін'єкцій амп. 0,05 мг / мл; 0,1 мг / мл; 0,5 мг / мл, 1 мл): по 50 мкг внутрішньовенно, болюсно, далі 500 мкг в 50 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 5 мл / год.

- Якщо кровотеча спонтанно зупинився або проведений успішний ендоскопічний гемостаз, хворим слід призначити внутрішньовенно інгібітори протонної помпи: Омепразол (пор. для ін'єкцій , фл.-40 мг): внутрішньовенно кап. по 40 мг кожні 6 год (вводиться протягом 20-30 хв), розвівши в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду (5% р-ра глюкози) або в вигляді постійної інфузії зі швидкістю 8 мг / год протягом 48 ч.

- У подальшому при стабільно зупиненому кровотечі фармакотерапія повинна проводитися per os (див. фармакотерапію виразкової хвороби)





Кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу (ВРВП)



Цілі лікування:

- Зниження тиску в системі ворітної вени

- Профілактика кровотечі з ВРВП

- Усунення причини портальної гіпертензії



Медикаментозна терапія проводиться одночасно з ендоскопічним гемостазом

(ендоскопічна перев'язка варикозних вузлів, ендоскопічна склеротерапія за допомогою етаноламіну, полидоканола)

Примітка: Механічна тампонада стравоходу за допомогою зонда Сенгстейкена-Блейкмора (не більше 12-24 год) застосовується, якщо недоступні інші методи лікування або необхідно час для очікування більш дієвого методу лікування , оскільки після зняття зондовой тампонади стравоходу рецидив кровотечі спостерігається у половини хворих в перші 24 ч.




А. Зменшення кровотоку в системі ворітної вени:

1. Сандостатин (октреотид ) (р-р для ін'єкцій амп. 0,05 мг / мл; 0,1 мг / мл; 0,5 мг / мл, 1 мл) в / в крапельно безперервно зі швидкістю 25 мкг / год у теч. 48 год ( переважніше протягом 5 діб. для зниження ризику раннього рецидиву кровотечі)

Б. Гемостатична терапія:

1. Свіжозаморожена плазма

2 . Вікасол (амп. 1% -1 мл) в / в по 6 мл / сут.

3. Етамзилат (дицинон) (амп. 12,5% -2 мл) в / в по 4 мл кожні 4-6 годин, а потім по 2 мл кожні 6 годин протягом 3-5 днів

4. Амінокапронова кислота (фл. 5% -100 мл) в / в по 100 мл через кожні 6 год



В. Відновлення об'єму циркулюючої крові:

При введенні еритроцитарної маси, розчину альбуміну, 5% розчину глюкози слід прагнути до підтримання рівня гемоглобіну крові 100 г / л і показників систолічного артеріального тиску 90-100 мм рт. ст., уникаючи трансфузий занадто великих об'ємів рідини, що може посилити кровотечу.



Д. Рекомендації з профілактики рецидиву кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу:

- Хворі, які вижили після першого епізоду кровотечі з ВРВП, потребують профілактичного лікування неселективними бета-адреноблокаторами: Анаприлин (табл. 10 і 40 мг) по 10-20 мг 2 р / добу. або в виконанні ендоскопічної перев'язки варикозних вузлів;

- По можливості гемодинамический ефект застосування бета-адреноблокаторів необхідно моніторувати: якщо не вдається досягти зниження градієнта тиску в печінкових венах на 20% від вихідного або менше 12 мм рт. ст. (уражень пульсу на 25% від вихідного або до частоти 55 уд / хв.), раціонально приєднання до бета-адреноблокатори Ізосорбіду-5-мононітрату (табл. 20 і 40 мг) по 30-60 мг / сут.;

- Хворим, у яких перший епізод кровотечі з ВРВП розвинувся на фоні прийому бета-адреноблокаторів, вторинна профілактика повинна бути комплексною і включати поряд з бета-адреноблокаторами також ендоскопічне лігування варикозних вузлів.

Є. Профілактика печінкової енцефалопатії (лактулоза, сифонні клізми)

Ж. Профілактика стресових виразок шлунково-кишкового тракту (блокатори протонної помпи, Н2-ГІСТ іноблокатори)

3. Профілактика спонтанного бактеріального перитоніту (цефалоспорини III покоління або фторхінолони)

І. Шунтуючі операції (накладення транс'югулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) при неефективності інших методів зупинки кровотечі або при ранньому рецидиві кровотечі.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "5.3. гастродуоденальної кровотеча"
  1. 5.14. Цироз печінки І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ
    Цироз печінки компенсований (клас А по Чайлд-Пью) - Базисна терапія та усунення симптомів диспепсії: панкреатин (креон, панцитрат, мезим і інші аналоги) 3-4 рази на день перед їжею по одній дозі, курс - 2-3 тижнів. Можливе проведення противірусної терапії (див. хронічні вірусні гепатити). Цироз печінки субкомпенсований (клас Б по Чайлд-Пью) - Дієта з обмеженням
  2. АЛКОГОЛЬ І АЛКОГОЛІЗМ
    М.А.Шукіт (М. A. Schuckit) Майже 90% населення так чи інакше вживають алкоголь, у 40-50% чоловічого населення час від часу виникають ті чи інші проблеми у зв'язку з вживанням алкоголю, і, нарешті, 10% чоловіків і 3-5% жінок страждають агресивним і постійним алкоголізмом. Навіть у незначних дозах алкоголь може несприятливим чином взаємодіяти з іншими лікарськими
  3. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
    З тих пір, як близько 200 років тому Крювелье привернув увагу лікарів до виразки шлунка, інтерес до цього захворювання прогресивно зростає. Приблизно те ж відноситься до докладно описаній набагато пізніше (Moynihan, 1913) виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Під виразковою хворобою в даний час розуміють загальне, хронічне, рецидивуюче, циклічно протікає захворювання, при якому
  4. Клініко-морфологічна характеристика, ПСИХОЛОГІЧНИЙ ПРОФІЛЬ І ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ХВОРИХ виразковою хворобою ускладнений і неускладнений ПЕРЕБІГУ
    Проблема виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки в даний час зберігає свою актуальність - близько 7% дорослого населення страждає гастродуоденальними виразками (Sonnenberg F. et al, 1998). Сучасний етап характеризується значними успіхами у вивченні різних аспектів етіології, патогенезу, діагностики та терапії виразкової хвороби (ВХ). Це, в першу чергу, пов'язано з
  5. Виразкова хвороба
    ніеЯ ™ «2 ^ 51БгТОЛЕЗНЬ (ВХ) ~ хР ° ническое, рецидивирующее захворювань-с ^ і ™ м ™ ^ рогр ° сірованіе 'м ° РФологіческім субстратом якого SSi ^ 3? УЮЩаЯ виразка * елУДка або дванадцятипалої кишки, віз-S ™? Р ВІЛ ° 'На Ф ° Чи не гастриту; викликаного інфекцією HP. докоіннпй ТЛ! виникає внаслідок розладів нейрогуморальної і ен-SZET се1Феторних і моторних процесів, а також нару-ЯКв? т! Г механізмів
  6. пептична виразка ПИЩЕВОДА
    - різновид езофагіту, часто поєднується з холелітіазу і гастродуоденальними виразками, супроводжується недостатністю кардії, обумовленої найчастіше за все грижею стравохідного отвору діафрагми. Діагностичні критерії 1) Біль за грудиною, що посилюється після їди, при ковтанні, в положенні лежачи; 2) дисфагія; 3) печія, відрижка, зригування шлункового вмісту; 4) ускладнення:
  7. Хвороби шлунка і кишок
    Гастрит (gastritis) - запалення слизової оболонки і стінки шлунка з порушенням його функцій. Гастрити за походженням бувають первинні та вторинні; за характером запалення - альтеративні (ерозивно-виразкові та некротичні), ексудативні (серозні, катаральні, гнійні, геморагічні і фібринозний) і рідше продуктивні; по локалізації та поширенню - вогнищеві і дифузні,
  8. Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Роздільна здатність
    В амбулаторній практиці використовуються методи скринінгу 1-го, рідше 2-го рівня. Значимість методу оцінюється за двома параметрами: чутливість і специфічність. Чутливість (Чв) методу - ймовірність позитивного результату у осіб з наявністю захворювань. правильні позитивні висновки Чв=- х100% число хворих Чим більш чутливий метод, тим вище ймовірність
  9. Раннє активне виявлення хвороб
    Далеко не завжди людина, що зазнає тілесні і душевні недуги, відразу звертається за медичною допомогою. Підступність багатьох хвороб полягає в тому, що їх доклінічних період розтягується на багато років, а розвилася ж у всій повноті клініці відповідає морфологічно малозворотні процес. Це стосується таких хвороб, як хронічний бронхіт, бронхіальна астма, ишеми-чна хвороба
  10.  Лікування пацієнта
      Чи багато досягла сучасна медицина? Відповідь неоднозначна. Сучасні досягнення необхідно співвідносити з минулим. Діалектика оцінки «успіхів справжнього» з «недоліками минулого" не проста, бо і сьогодення мало чого коштує в порівнянні з майбутнім. Згадаймо В.В. Шульгіна: «Справжнє поблажливо дивиться на минуле і з тривожною надією вдивляється в майбутнє». Тому-то хочеться нагадати
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...