загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Фізіологія пологової діяльності

Пологи - це процес вигнання (витяги) плода та елементів плодового яйця (плацента, оболонки, пуповина ) з матки після досягнення плодом життєздатності під дією сил, що виганяють.

Фізіологічні пологи настають через 40 тижнів (280 днів) вагітності, рахуючи від першого дня останньої менструації. Середня маса доношеної плоду становить 3300 ± 200 г, довжина - 50-55 см.

При сучасному рівні розвитку перинатальних технологій плід, здатний до позаутробного життя, має важити не менше 500 г при терміні вагітності не менше 22 нед, так як до цього мінімального терміну у плода сформована єдина регуляторна система організму, яка об'єднує в єдине нервову, імунну та ендокринну системи. До цього терміну гестації утворилися шари кори великого мозку. До терміну 22 тижнів гестації плід не може існувати поза організмом матері насамперед через відсутність нової кори.

Пологи, що наступили в терміни 28-37 тижнів вагітності і раніше, вважаються передчасними, після 40 тижнів (41 і більше) - запізнілими, у строки 38-40 тижнів - своєчасними.

Живим є новонароджений, який після вигнання або витягання з порожнини матки дихає або виявляє інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини або довільні руху мускулатури, незалежно від того, перерізана пуповина і відокремилась чи плацента.

Мертвонародженим вважається плід (новонароджений), у якого відсутні будь-які ознаки життя: дихання, серцебиття, пульсація пуповини або довільні руху мускулатури.

Новонароджені (плоди), що народилися з масою тіла до 2500 г, відносяться до плодів з низькою масою при народженні; до 1500 г-з дуже низькою; 500-1000 г - з екстремально низ-кою.

Фізіологічні пологи протікають через природні родові шляхи. Якщо плід витягнуто шляхом розсічення передньої черевної стінки і матки (кесарів розтин) або шляхом накладення акушерських щипців, або за допомогою інших родоразрешающіх операцій - пологи називаються оперативними.

Процес фізіологічних пологів включає такі основні компоненти.

^ Розвиток автоматичної регулярної скорочувальної діяльності матки (сутичок), що не підкоряється волі породіллі.

^ Зміна структури шийки, яка як би втягується в нижній сегмент матки: коротшає, повністю згладжується і як би зникає, перетворюючись в матковий зів.

^ Розтягнення нижнього сегмента. Між тілом матки і нижнім сегментом утворюється чітка межа, яка при зовнішній пальпації передньої черевної стінки представлена ??у вигляді поглибленої борозенки, а зсередини чітко визначувана у вигляді валика.

^ Поступове розкриття маткового зіву до 10-12 см.

^ Просування плода по родовому каналу і його народження.

^ Відділення і виділення посліду (плацента, пуповина, оболонки).

Відповідно з цим в пологах виділяють три періоди: перший - розкриття шийки матки; другий - вигнання плоду; третій - послідовно.

Період розкриття шийки матки починається з початком регулярної пологової діяльності і закінчується повним розкриттям шийки матки.

Період вигнання плода визначають з часу повного розкриття шийки матки. Закінчується народженням (вигнанням, витягом) плода.

Третій період - послідовно, обчислюється з моменту народження дитини і до відділення плаценти і виділення посліду.

Середня тривалість фізіологічних пологів становить 7-12 ч. Пологи, які тривають 6 год і менше, називаються швидкими, а 3 год і менше - стрімкими.

Якщо тривалість пологів перевищує 12 год, пологи вважаються затяжними.

Швидкі, стрімкі і затяжні пологи є патологічними, так як часто супроводжуються порушенням стану плода, травмою родових шляхів, кровотечею в послідовно і ранньому післяпологовому періоді та іншими ускладненнями.

Перинатальний період в нашій країні відлічується з 28 тижнів вагітності, включає пологи і 7 повних днів життя новонародженого.

Заклади охорони здоров'я здійснюють реєстрацію в медичній документації всіх плодів, народжених живими і мертвими, мають масу тіла при народженні 500 г і більше незалежно від наявності ознак життя.

У загсі підлягають реєстрації:

- народжені живими або мертвими з масою тіла 1000 г і більше, довжиною тіла 35 см і більше або терміном вагітності 28 тижнів і більше, включаючи новонароджених з масою тіла менше 1000 г - при багато плідних пологах;

- всі новонароджені, які народилися з масою тіла від 500 до 999 г, також підлягають реєстрації, якщо вони прожили більше 168 годин після народження ( 7 діб).

З метою міжнародної порівнянності вітчизняної статистики при розрахунку показника перинатальної смертності використовується число плодів і новонароджених з масою тіла 1000 г і більше, довжиною тіла 35 см і більше, терміном вагітності 28 тижнів і більше.

У галузеву статистику перинатальної смертності відповідно до рекомендацій ВООЗ включаються всі випадки народження плода та новонародженого з масою тіла 500 г і більше (або якщо маса при народженні невідома, довжина тіла - 25 см і більше, або термін вагітності 22 тижнів і більше).

Перший період. Пологи означають вчинення роботи (labour), яку повинна призвести матка за допомогою рухової сили (моторної функції). Сила ця повинна подолати опір тканин шийки матки, яка в пологах коротшає, згладжується, по суті - зливається з нижнім сегментом. Матковий зів поступово розкривається до розмірів найбільшої частини плода (голівки). Матка силою свого скорочення просуває плід по родових шляхах через кісткове кільце таза.

Коли передлежачої частина опускається на тазове дно, до сутичок приєднуються скорочення м'язів черевного преса (потуги), за допомогою яких плід просувається через вульварное кільце і відбувається процес народження. Далі відокремлюється і виділяється послід.

Таким чином, в пологах відбувається досить важка механічна робота матки, яка забезпечується інтенсивною діяльністю практично всіх органів і систем матері та плоду.

Родова сутичка відрізняється від підготовчої: регулярною частотою (1-2 за 10 хв), більшою силою скорочення матки (зростаючою амплітудою сутички), а також відбуваються анатомічними змінами шийки матки (вкорочення, згладжування, розкриття) .

Больові відчуття переважають в нижній частині живота. При активному поведінці жінки (положення стоячи, ходьба) скорочувальна активність матки зростає. Під час сутички з'являється напруга плодового міхура, яке свідчить про підвищення внутріамніотіческого тиску.

В оцінці скорочувальної діяльності матки в пологах мають значення наступні показники.

1. Збудливість - здатність матки підвищувати тонус і скорочуватися у відповідь на подразнення (механічні, хімічні стимули, речовини оксітоціческого дії). Цей показник відображає ступінь синхронізації міометрія до скорочення.

2. Тонус - загальну напругу міометрія. Тонус залежить від розтягування порожнини матки, морфологічної структури міометрія, внутрішньо-маткового (внутріамніотіческого) тиску.

3. Базальний тонус (тонус спокою) - напруга міометрія в паузу між переймами (мінімальне значення внутрішньоматкового тиску в пологах).

При фізіологічних пологах базальний тонус дорівнює 10-12 мм рт. ст. Якщо базальний тонус вище цих значень (13-15 мм рт. Ст.), Має місце гіпертонус матки. На цьому тлі сутички стають частіше, але слабкіше за силою (менша амплітуда скорочення матки), хоча клінічно створюється враження сильної пологової діяльності (часті хворобливі сутички).

Як показали фундаментальні дослідження R. Czekanowski (1985), кровотік через матку обернено пропорційний базальному тонусу міометрія. Чим вище тонус, тим менше матковий і матково-плацентарний кровотік, і навпаки: помірне зниження тонусу матки за допомогою внутрішньовенного введення спазмолітиків супроводжується зростанням матково-плацентарного і плодового кровотоку.

4. Систола сутички - період скорочення матки, час від початку скорочення до піку перейми, найвищої точки скорочення. Тривалість систоли складає від 40 до 60 с. Крива скорочення матки в сутичку нагадує конфігурацію дзвони.

5. Діастола сутички - період розслаблення матки становить 2/3 тривалості всього скоротливого процесу матки і варіює в межах 80-120 с. Цей період являє собою більш тривалий процес і відповідає відрізку спаду кривої.

Скорочення матки під час сутички визначаються пальпаторно. Якщо сила сутички (амплітуда скорочення матки) перевищує 10 мм рт. ст., стінка матки має щільну консистенцію. Проте реальні початок і кінець сутички пальпаторно визначити складно, так як справжня тривалість сутички значно триваліший, ніж її клінічний прояв, особливо фаза діастоли - розслаблення. Нерідко вона в 2 рази довше, ніж систола.

Ідеальним варіантом нормальної сутички є рівна тривалість систоли і діастоли. Це найбільш ефективні скорочення, що призводять до нормальних пологів без подовження їх тривалості.

Однак найчастіше в перші 4-5 год пологів спостерігається такий тип сутички, який характеризується повільним підйомом кривою, що відбиває наростання скорочення. І тільки в останній 1/3 кривої виявляється крутий підйом. Потім (в діастолу) настає швидкий спад. У цих випадках площа фази скорочення більше, ніж фази розслаблення. Такий тип скорочення, коли систола сутички більше, ніж діастола, характерний для латентної фази пологів.

У міру прогресування розкриття шийки матки (активна фаза пологів) з'являється інший тип скорочення, при якому період розслаблення (діастола сутички) більш тривалий, ніж період скорочення (систола сутички). По суті це дзеркальне відображення першого типу.

6. Амплітуда (сила) скорочення оцінюється як різниця між величиною базального тонусу і величиною піку скорочення.

Сила скорочення матки залежить від базального тонусу, товщини міометрія, перфузійного кров'яного тиску в матці. У пологах амплітуда сутички становить від 30 до 120 мм рт. ст. Чим вище базальний тонус, тим менше амплітуда скорочення. При гіпертонусі матки (дискоординація пологової діяльності) сутички можуть бути частими, болючими, але слабкими за силою (низька амплітуда скорочення матки).

7. Матковий цикл - час від початку однієї сутички до початку наступної. Включає систолу і діастолу сутички. Тривалість маточного циклу дорівнює 2-3 хв (120-180 с). Кількість маткових циклів в пологах становить від 180 до 300 і більше.

8. Частота переймів визначається числом скорочень матки в одиницю часу - найчастіше за 10 хв. Частота переймів при нормальних пологах становить від 3 до 5 за 10 хв. Частота переймів більше або менше цього інтервалу відноситься до патології.

9. Пауза між переймами в активну фазу пологів становить 2-3 хв. У цей час відновлюється синтез скоротливих білків матки.

10. Поріг больової чутливості характеризується насамперед величиною внутрішньоматкового тиску і знаходиться вище межі 25 - 30 мм рт. ст. Поле, яке лежить вище цієї межі, визначається як поле больової чутливості. Хворобливі скорочення матки є наслідком гіпоксії на клітинному рівні, ішемії та ацидозу в міометрії. Здавлення нервових сплетінь в області параметр ™ і промежини служать додатковими больовими факторами. Основні больові відчуття пов'язані з процесами розтягування і розкриття шийки матки.

11. Внутрішньоматкове (внутріамніотіческое) тиск в порожнині матки (в порожнині амніону) підвищується в систолу і знижується в діастолу сутички. У пологах воно становить від 25-30 до 120 мм рт. ст. Внутрішньоматкове тиск поступово підвищується і поступово знижується. Характер підвищення і зниження внутрішньоматкового тиску повністю відображає систолу і діастолу сутички.

Занадто швидке підвищення і зниження внутрішньоматкового тиску при нерівномірних, координованих сутичках є найчастішою причиною несвоєчасного вилиття навколоплідних вод (дородове і раннє).

Встановлено, що під час вагітності та в пологах внутриматочное тиск і тиск у інтравіллезних просторах майже однакове,

що оберігає від виникнення таких важких ускладнень, як емболія навколоплідними водами або передчасне відшарування плаценти.

Велике значення в діагностиці характеру сутичок (координовані або дискоординированная) має уявлення про виникнення і поширення хвилі, скорочення в міометрії. Дослідження, проведені Caldayro Barsia, з використанням оригінальної методики вимірювання сили скорочення матки за допомогою мікробаллончіков, які розміщені в стінці матки в декількох місцях одночасно, дозволили виявити ряд особливостей.

Хвиля скорочення починається в одному з трубних кутів («водій ритму») і поширюється з порядку спадання силою вниз, до нижнього сегменту і шийці матки. Швидкість поширення скорочення матки становить 2-5 см / с. Через 15-20 с скорочення охоплюють всю матку. Мабуть, «водій ритму» знаходиться в місці, протилежному розташуванню плаценти. Крім того, він може мігрувати, зміщуватися на тіло, на нижній сегмент матки, що викликає патологію її скоротливої ??діяльності і відповідно аномальні сутички. «Водій ритму" не анатомічне, а фізіологічне поняття, коли група міоцитів матки підсумовує, генерує і підсилює процес електричного заряду клітини.

  Гістологічного підтвердження «водія ритму» в матці не виявлено. Це, мабуть, тимчасово організований осередок підвищеної електрофізіологічної активність ділянки міометрія.

  У корі великого мозку формується вогнище збудження («домінанта пологів»), розташований на стороні плаценти. Така одностороння симетрія сприяє фізіологічному перебігу пологів.

  Велика частина хвилі збудження і скорочення матки спрямована донизу і лише невелика її частина поширюється вгору до дна матки. Кожна ділянка матки, до якого підходить хвиля скорочення, починає також скорочуватися в одному темпі і ритмі.

  В експериментах на тваринах встановлено, що хвиля скорочення завжди починається в рогах матки і прямує донизу, до шийки матки. Функціональна активність дна матки вище в порівнянні з іншими її відділами і визначається як «феномен домінування дна».

  Переважання функціональної активності дна матки виявляється в тому, що хвиля скорочення (сила, амплітуда) сильніша (у 3 рази), ніж амплітуда скорочення нижнього сегмента матки. Це зрозуміло, якщо врахувати, що товщина міометрія найбільша саме в дні і тілі матки, що і дозволяє розвивати велику силу скорочення і виштовхування плоду з матки.

  У міру віддалення від дна до нижнього сегменту матки амплітуда хвилі скорочення знижується відповідно до зменшення товщини міометрія і відповідно з більш низькою концентрацією скорочувальних білків в стінці матки.

  Встановлено, що в тілі матки сила скорочення становить від 80 до 120 мм рт. ст., тоді як в нижньому сегменті тільки 25-40 мм рт. ст. (Тобто в 2 рази менше).

  При цьому довжина хвилі скорочення також зменшується по мірі її переміщення донизу. Але все піки скорочення дна, тіла і нижнього сегмента матки точно збігаються в часі.

  Оскільки скорочення всіх сегментів і верств міометрія досягають піку в один і той же час, їх сумарна дія викликає значне підвищення внутрішньоматкового (внутріамніотіческого) тиску. Синхронізовані періоди релаксації матки і зниження внутріамніотіческого тиску також припадають на один і той же час, що в підсумку викликає повне розслаблення всього міометрія. Розслаблення матки необхідно для відновлення рівня скорочувальних білків і поповнення енергії скорочення.

  У першому періоді пологів при кожній сутичці довжина верхньої частини матки зменшується, в результаті чого відбувається поздовжня тракция м'язів шийки матки, її вкорочення, згладжування і розкриття. Тракция відбувається і в нижньому сегменті, який скорочується зі значно меншою силою, ніж тіло. Після кожного скорочення потовщується і коротшає тіло матки (процес ретракції), тоді як шийка згладжується і розкривається (процес дистракции).

  При нормальній скоротливої ??діяльності матки тиск, який чиниться нижнім сегментом на голівку плоду, не перевищує 200 мм рт. ст.; при гіпертонічній формі скорочення цей тиск підвищується в 2-3 рази і більше (!).

  У процесі пологів, в періоді розкриття шийки, нижній сегмент підтягується догори так, що розташовується в області, найбільшою окружності голівки плоду, тому надмірно сильний тиск матки на передлежачої головку може порушити мозковий кровообіг у плода.

  У процесі пологів в систолу сутички передлежачої частина плоду переміщається донизу, а в період розслаблення матки знову повертається у вихідне положення. Ці рухи перед частини синхронні з змінами внутріамніотіческого тиску.

  Передлежачої частина плоду ковзає по внутрішній стінці родового каналу, також надаючи на неї тиск. Стінка нижнього сегмента матки і родового каналу в силу пружності тканини чинить опір опускається перед частини. Опір з боку родового каналу відповідає коефіцієнту тертя.

  При тривалому безводному проміжку коефіцієнт тертя може зростати в багато разів, у зв'язку з чим відбуваються порушення цілості тканини матки і родового каналу (садна, тріщини, розриви).

  При аномальної пологової діяльності, тривалому безводному проміжку (так звані сухі пологи), недостатньою естрогенної насиченості і інфікуванні тканин матки і піхви має місце значне механічний опір просував плоду. У цих випадках при кожному піхвовомудослідженні необхідно обробляти родові шляхи стерильним рідким вазеліновим маслом (до речі, воно перешкоджає поширенню інфекції).

  Основні фактори координованих скорочень матки в пологах зводяться до наступного.

  1. Скорочення матки починаються в дні (в області одного з трубних кутів) і поширюються зверху вниз (від дна до нижнього сегменту матки) з порядку спадання силою. Верхні сегменти матки скорочуються сильніше, ніж нижні, що викликає тракцию м'язових волокон шийки догори. Амплітуда скорочення дна в 3 рази вище нижнього сегмента. Цей феномен називається потрійним низхідним градієнтом. Поняття про потрійне низхідному градієнті є основоположним в уявленні про координованої скорочувальної діяльності матки при фізіологічних пологах.

  2. Тривалість часу скорочення зменшується в міру віддалення від дна матки до нижнього сегменту.

  3. Всі піки скорочення синхронно збігаються один з одним.

  4. Скорочення поздовжньо розташованих гладком'язових пучків міометрію в систолу сутички супроводжуються розслабленням циркулярно, спиралеобразно і поперечно орієнтованих м'язових волокон.

  5. Скорочення матки в пологах мають координований характер, регульований вегетативною нервовою системою. Функціональне рівновагу симпатичної і парасимпатичної нервової системи контролює механізм впливу на? - І?-Адренорецептори матки. У спрощеному варіанті його можна представити таким чином.

  Під впливом медіаторів вегетативної нервової системи (норадреналін, адреналін, ацетилхолін), простагландинів Е2, F2?, Окситоцину та інших біологічно активних речовин, які впливають на?-Адренорецептори, відбувається скорочення поздовжньо розташованих гладком'язових волокон (процеси ретракції і контракції). Одночасно виникає активне розслаблення (розрив з'єднань молекул актину і міозину) гладком'язових волокон, що мають кругове напрямок, що визначає дистракцію нижнього сегмента і шийки матки. Поперечно розташовані пучки мають на своїй мембрані? - І?-Адренорецептори і в пологах теж скорочуються. Однак амплітуда (сила) їх скорочень низька. Ці слабкі скорочення необхідні для венозного відтоку крові і підтримки нормальної мікроциркуляції. Скорочення кругових м'язів відбуваються на тлі розслаблення поздовжніх. Під час систоли сутички знижується міо-метральний і матково-плацентарний кровотік.

  Скорочення матки (систола сутички) переходить в діастолу (розслаблення), під час якої відновлюється матково-плацентарно-плодовий кровотік, відбувається ресинтез витрачених скорочувальних білків матки, інтенсифікуються окислювально-відновні процеси. Найчастіше діастола довше систоли сутички.



  Координовані скорочення матки - це складна взаємодія різному орієнтованих гладком'язових волокон і верств матки, визначають узгоджену діяльність верхнього та нижнього відділів матки, що зумовлюють поступове і нетравматічность (без розривів!) Розкриття шийки матки, вигнання плоду і посліду.



  Від початку регулярної пологової діяльності (1-2 сутички за 10 хв) до повного розкриття маткового зіву проходить в середньому 10 ± 2 ч. При цьому тривалість пологів у годинах відповідає розкриттю шийки матки в сантиметрах.

  Так, при тривалості пологів 8 год слід очікувати розкриття маткового зіву не менше ніж на 8 см. Однак швидкість розкриття шийки матки нерівномірна і не завжди становить 1 см / ч.

  Пологи - процес нерівний. У перші 4-5 год відбуваються складні структурні перетворення шийки матки: її вкорочення, згладжування, злиття з нижнім сегментом матки. Після згладжування шийки і відкриття маткового зіва до 4 см починається активна фаза пологів. Швидкість розкриття маткового зіву зростає в 1,5-2 рази.

  При нормальному перебігу пологів процес розкриття шийки матки в активну фазу пологів синхронно збігається з поступальним рухом голівки плоду.

  Швидкість просування плода збільшується також нерівномірно. У першому періоді пологів вона становить 1 см / ч. Через 8 год регулярної координованої пологової діяльності провідна точка передлежачої частини плоду повинна відстояти від площини входу в малий таз на 6-8 см, а від «0» (спінальної) площині - на 2 см (головка великим сегментом у вході малого таза).

  Збіг швидкостей розкриття шийки матки і просування плода характерно для абсолютно нормальних пологів і повністю координованої пологової діяльності.

  Після повного розкриття шийки матки швидкість просування голівки по родовому каналу зростає до 4 см / ч. Практично достатньо не більше 8-10 потуг для народження плода.

  Якщо при повному розкритті шийки матки передлежачої частина все ще залишається притиснутою до входу малого таза, слід виключити патологію (або аномальна форма входу в малий таз, клінічне невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері тій чи іншій мірі, або порушення координації сутичок).

  У зв'язку з нерівномірністю процесу пологів в першому періоді виділяють три фази [Fredmann E., 1967].

  Перша (латентна) фаза починається з встановлення регулярного ритму сутичок і закінчується згладжуванням (або вираженим укороченням) шийки і розкриттям маткового зіву не менше ніж на 4 см.

  Структурні зміни і розкриття шийки матки у латентній фазі пологів є головними показниками динаміки родового процесу. Відсутність розкриття шийки матки при регулярних сутичках можуть бути наслідком анатомічної ригідності тканини шийки (переважання в шийці рубцевої тканини).

  За даними зовнішньої гістерографії, латентна фаза пологів відрізняється синхронністю скорочень всіх відділів матки, наявністю потрійного низхідного градієнта, повним збігом піків скорочень всіх відділів матки.

  Однак початок систоли і закінчення діастоли сутички в різних відділах матки (по вертикалі) повністю не збігаються. Синхронні лише піки скорочення і пік підвищення внутріміометрального і внутріамніотіческого тиску.

  Тривалість латентної фази становить у середньому 4-5 ч. Цю фазу називають латентної тому, що сутички в цей період безболісні або малоболезненние. Поведінка породіллі спокійне, яке не потребує будь-якої дії з боку акушера або призначення знеболюючих засобів. Швидкість розкриття шийки матки в латентну фазу пологів становить 0,35 см / ч.

  Жінкам групи ризику щодо розвитку аномалій пологової діяльності (пізній і юний вік первісток, великий і маленький до терміну пологів плід, ознаки інфантилізму, вади розвитку матки, гестоз, міома матки, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, тазове передлежання плода, двійня, артеріальна гіпертензія або гіпотонія, анемія вагітних, нейроциркуляторна дистонія) в латентній фазі пологів доцільно призначати свічки зі спазмолітиками, що підсилюють процес релаксації шийки матки.

  Після розкриття шийки матки на 4 см починається друга (активна) фаза пологів, яка характеризується інтенсивної родової діяльністю та швидким розкриттям маткового зіва. Середня тривалість цієї фази не перевищує 3-4 ч. Швидкість розкриття шийки матки в активну фазу пологів становить у первісток 1,5-2 см / год, у повторнородящих - 2-2,5 см / ч.

  Необхідно нагадати, що існує залежність між базальним тонусом, амплітудою і частотою скорочення матки. При підвищенні тонусу міометрія частота сутичок зростає, але їх амплітуда (сила) зменшується. Внутрішньоматкове тиск в сутичку в активну фазу пологів становить трохи більше 100 мм рт. ст.

  Після мимовільного вилиття навколоплідних вод або амниотомии в активну фазу періоду розкриття пологи надалі прискорюються, тому що зменшується обсяг матки, знижується базальний тонус, відповідно зростає амплітуда (сила) сутички.

  З клінічної практики відомо, що через короткий проміжок (у середньому 15-30 хв) після вилиття навколоплідних вод минуще зниження скорочувальної активності змінюється її значним підвищенням. Матка швидко адаптується до нового обсягом і сильніше скорочується.

  Для того щоб діагностувати нормальний або патологічний характер скорочень матки (координовані або некоординовані сутички), слід порахувати частоту сутичок, їх тривалість за секундоміром, визначити ритмічність і силу сваток, оцінити реакцію породіллі та її плода (за даними КТГ). Нормальним вважається кількість сутичок 3-5 за 10 хв. При використанні монітора внутрішньоматкового тиску адекватними вважають показники 150-200 одиниць Монтевідео (сила скорочень в мм рт. Ст., Помножена на кількість сутичок за 10 хв).

  Остаточний показник ефективності скоротливої ??діяльності матки - це швидкість розкриття шийки матки і опускання передлежачої частини в порожнину малого тазу.

  При наявності значної хворобливості сутичок необхідно застосування медикаментозного знеболення (поєднання анальгетиків з спазмолітиками) для підтримки реципрокности скорочення верхнього і нижнього сегментів матки, ліквідації спазму гладком'язових волокон з круговою анатомічної орієнтацією, що є профілактикою розривів шийки матки в пологах.

  При середній амплітуді, що підвищує внутрішньо-амніотичної тиск до 50 мм рт. ст., число сутичок за весь перший період пологів становить 250-300. Слід пам'ятати, що 80-70% роботи, яку здійснюють маткою, припадає на період структурних змін шийки (укорочення, згладжування і розкриття на 8 см).

  Після вилиття вод, при розкритті шийки матки на 8 см робота, необхідна для повного розкриття, зменшується на 20-30%. Це пов'язано з тим, що зберігся до кінця активної фази пологів плодовий міхур затримує розкриття шийки матки. При фізіологічних пологах плодовий міхур розкривають наприкінці активної фази (відкриття маткового зіву на 6-8 см).

  При наявності патології (гестоз, артеріальна гіпертензія) амніотомію виробляють раніше, на початку активної фази (відкриття шийки не менше ніж на 4 см), але не раніше!

  Третя фаза першого періоду пологів називається фазою уповільнення. Вона починається після розкриття маткового зіву на 8 см і триває до повного розкриття шийки матки. Цей період у первісток триває від 40 хв до 1-2 ч. У повторнородящих може бути відсутнім. Не завжди можливо вловити клінічний прояв фази уповільнення. Але виділяти її необхідно, щоб не поспішати з необгрунтованим призначенням родостимуляции, якщо в період розкриття шийки від 8 до 10 см здасться, що родова діяльність ослабла. Слід пам'ятати, що в цей час головка досягає площині вузької частини порожнини малого таза, яку плоду слід пройти повільно і спокійно.

  При повній пропорційності таза матері і голівки плоду координовані скорочення матки забезпечують нормальний биомеханизм пологів при головному і тазовому передлежанні, а також відповідний пристосувальний биомеханизм при аномальної формі тазу (гипопластический, обширний, андроїдний).

  Таким чином, координовані скорочення різних відділів матки в пологах, тобто нормальна родова діяльність, характеризуються синхронністю, безболезненностью або малої хворобливістю, досить швидким і плавним розкриттям шийки матки без пошкодження її тканини, оптимальним розтягуванням нижнього сегмента матки і одночасним просуванням плода по родовому каналу. При цьому зберігається нормальний биомеханизм і членорасположеніе плода. Плід народжується в задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар не менше 8 балів.

  Збереження плодового міхура до розкриття шийки матки 8 см і більше не можна вважати завжди доцільним. Відсутність мимовільного вилиття вод в активній фазі пологів може свідчити про надмірну щільності оболонок плодового міхура або недостатньому сумарному підвищенні внутріамніотіческого тиску. У цьому випадку необхідно штучно розкрити плодовий міхур, але попередньо ввести препарати спазмолітичної дії, щоб зменшення порожнини матки відбувалося на тлі дії спазмолітиків.

  Другий період. З моменту повного відкриття маткового зіва починається другий період пологів (вигнання плоду), який закінчується народженням дитини. У другому періоді пологів голівка плоду проходить широку і вузьку частини порожнини малого таза, відчуваючи певне механічний тиск з боку замкнутого кісткового кільця малого тазу, після чого вона опускається на тазове дно. У другому періоді пологів потрібно особливо ретельне спостереження за станом серцебиття плоду.

  Наприкінці другого періоду пологів, коли передлежачої частина рефлекторно подразнює рецептори нижньої третини піхви і м'язів тазового дна, до сутичок приєднуються потуги. Під час потуг сутички відрізняються найвищою силою, оскільки додатковий тиск черевного преса посилює скорочення матки. При цьому якщо на кожне скорочення матки накладаються скорочення черевного преса, внутриматочное тиск підвищується до 180-200 мм рт. ст. Тривалі потуги для плода небажані через ризик гіпоксично-травматичного ураження ЦНС.

  Базальний тонус матки протягом пологів зберігається майже постійним (10-12 мм рт. Ст.) Або навіть трохи знижується (8-9 мм рт. Ст.). Частота потуг становить від 4 до 5 за 10 хв.

  Підсумовування сили сутичок і потуг надає плоду оптимальну для народження овоідную форму. Хребет плода кілька розгинається, схрещені ручки щільніше притискаються до тулуба, плечики піднімаються до голівки і весь верхній полюс плода набуває циліндричну форму, що сприяє легшому вигнанню плода з порожнини матки. Нами виявлено (за допомогою УЗД), що під час сутичок і потуг плід також рухається синхронно зі скороченням матки. Рухи плода посилюють амплітуду скорочення матки.

  Поступальні рухи плоду відбуваються по осі родового каналу. При цьому предлежащая частина здійснює ряд пристосувальних обертальних рухів, сприяють її проходженню через вульварное кільце.

  Другий період пологів - це не тільки механічне вигнання плоду, а й підготовка органів і систем до позаутробного життя, тому необхідно стежити за тим, щоб не було порушено фізіологічне протягом цього періоду.

  Передчасні потуги можуть свідчити про утиск передньої губи шийки матки між лобковим симфізом і голівкою плода або про спастичному скороченні маточного зіва.

  Тривалість другого періоду пологів у первісток становить 30-60 хв, у повторнородящих - 15-20 хв. Зазвичай 8-10 сутичок-потуг достатньо для народження плода.

  При частих і тривалих потугах знижується матково-плацентарний кровообіг. Надмірно сильна механічна дія сутичок-потуг може негативно вплинути на стан шийного відділу хребта плода.

  При штучному посиленні потуг (тиск на дно матки) головка народжується, але зовнішнього повороту не відбувається. Головка як би починає втягуватися всередину родового каналу, виникає небезпека родової травми хребта плода.

  Особливості першого і другого періодів. Загальна тривалість першого і другого періодів пологів становить 10-12 год у первісток і 6-8 год у повторнородящих. Відмінності в тривалості пологів мають місце в основному в періоді розкриття, зокрема в латентній фазі першого періоду пологів, тоді як в активній фазі істотних відмінностей не спостерігається

  У повторнородящих скорочувальна активність матки вище, тканина шийки легше розтягується, тому що має місце безліч надривів тканин родових шляхів, що сталися у попередніх пологах.

  Індивідуальні відмінності в силі і тривалості переймів досить великі й різноманітні у окремих жінок. Вони визначаються багатьма факторами: товщиною і пружністю стінок матки, тривалістю систоли і діастоли сутичок, інтенсивністю біохімічних процесів в міометрії, базальним тонусом, ступенем пропорційності плода і тазу матері, естрогенної насиченістю тканин.

  При координованому характері сутичок, фізіологічному перебігу пологів плід не страждає під час скорочення матки, так як, з одного боку, існують системні компенсаторно-пристосувальні механізми, що забезпечують адаптацію плода до акта пологів, з іншого боку, зміни МПК є короткочасними і швидко відновлюються. Частота серцебиття плода значно не змінюється. Максимальні відхилення її в першому періоді пологів становить ± 12 уд / хв.

  Під час першого періоду пологів плід здійснює генералізовані руху відповідно з переймами. При цьому сатурація (насичення гемоглобіну киснем) не порушується. Сутичка, яка супроводжується руховою активністю плода, подовжується до 117 с. Однак, коли голівка плода опускається до вузької частини порожнини малого таза, всі рухи плоду припиняються і створюється враження, що плід як би «засинає».

  Еволюцією передбачений захист плода від надмірних механічних, дисциркуляторних, біохімічних та інших пошкоджень в процесі пологів, точніше при проходженні вузькій частині порожнини малого тазу і через вульварное кільце.

  Слід звертати увагу на стан новонародженого в перші миті після появи з родових шляхів матері.

  Дитина перебуває ніби під наркозом або в стані глибокого сну. Очі закриті, відсутні будь спонтанні рефлекси і руху. У перші секунди народження плід не реагує на подразники (шкірні, слухові, нюхові). Але вже через кілька секунд він ніби «прокидається», з'являється гучний крик, шкіра рожевіє. Ручки і ніжки згинаються, рефлекси стають активними і через хвилину після народження оцінюють новонародженого за загальноприйнятою шкалою Апгар.

  Фізіологи відносять цей стан до гіпобіозу, глибокого сну. Проходячи через замкнутий кісткове кільце таза в пологах, плід перетворюється на стан природного анабіозу, функціональної ареактівності, глибокого сну.

  До моменту народження плода рівень обмінних процесів знижується, зменшується вміст гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, хоча до початку пологів має місце висока функціональна активність гіпофізарно-надниркової системи. Виявлено, що в активну фазу першого і особливо в другому періодах пологів у плода знижується рівень обмінних процесів, уповільнений метаболізм білків, жирів і вуглеводів, зменшений синтез і розпад ліпідів. Глюкоза розщеплюється тільки анаеробним шляхом. У крові відзначена помірна гіпопротеїнемія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.

  Підвищена продукція нейропептидів мозковою тканиною плоду, матері і плацентою як би забезпечує необхідний поріг больової чутливості, антистресову стійкість матері і плоду до піку пологів - вигнання з родових шляхів.

  Все це визначає економне використання глюкози, кисню, підвищує стійкість матері і плоду в пологах до гіпоксії, болю. В цілому плоду забезпечуються оптимальні умови для виживання в один із найкритичніших періодів його життя.

  У другому періоді пологів виражена зміна частоти серцебиття плода спостерігається при проходженні голівки через вузьку частину порожнини малого тазу і через Бульварне кільце (уражень до ПО уд / хв).

  Базальна частота серцевих скорочень плода в проміжках між переймами характеризується певною стабільністю (146 + 8,0 уд / хв). Під час сутички частота серцебиття плода збільшується до 156 + 12,0 уд / хв; в проміжку між потугами становить 156-160 уд / хв, під час потуги - зменшується до 140 + 22 уд / хв.

  Зміна ритму настає через 15-30 с від початку сутички і швидко відновлюється до вихідного рівня.

  Підвищення частоти серцебиття плода відбувається в результаті зниження напруги кисню в крові, викликаного зменшенням перфузії матково-плацентарного кровоплину, здавленням головки плоду.

  При фізіологічно протікають пологах у породіль без вираженої больової реакції немає необхідності в обов'язковому медикаментозному знеболюванні, так як багато седативні і аналгезивні засоби надають депрессорноє вплив на функцію дихальних рухів і плоду, і породіллі. Встановлено біологічна доцільність частого дихання породіллі в сутичку і потугу, яке має значення в регуляції гомеостазу, матково-плацентарного кровотоку і збереженні судинного тонусу в різних басейнах системи мати - плацента - плід.

  Гіпервентиляція і гипокапния в потугах компенсують зниження матково-плацентарного кровоплину під час сутички і потуг. Фізіологічне апное при потугах збільшує вміст РСО2 в крові матері та плоду, необхідне для стимуляції дихального центру плода, забезпечує посилення заповнення судин малого кола кровообігу при першому вдиху дитини.

  Переважання тонусу адренергічної нервової системи у породіллі в процесі нормальних пологів проявляється в помірному підвищенні артеріального тиску під час сутички, збільшенні частоти пульсу та дихання, гіперглікемії, зростанні вмісту в крові катехоламінів, активації калікреїн-кінінової системи.

  Третій період. Після народження плода обсяг матки різко зменшується. Протягом 2 - 3 сутичок з амплітудою до 60-80 мм рт. ст., що виникають через 5-7 хв, відділяється плацента і виганяється послід.

  Внутріміометральное тиск таке, що перешкоджає надходженню занадто великої кількості тромбопластичних субстанцій в материнський кровотік. Занадто сильне скорочення матки може порушити цю рівновагу. Попадання великої кількості тромбопластичних субстанцій в материнський кровотік може викликати ДВС-синдром і коагулопатіческое кровотеча.

  Ранній післяпологовий період. У цьому періоді частота скорочень матки знижується до 3 за 10 хв, а через годину - до 2 за 10 хв. Збільшення амплітуди скорочень в третьому періоді пологів обумовлено в основному малим радіусом матки, підсилює її скоротливу активність.

  Відразу після народження плода зменшується порожнину матки. Плацента стискається, тиск у судинах пуповини підвищується до 50-80 мм рт. ст. Якщо пуповина не пошкоджена, відбувається трансфузія 60-80 мл крові з плаценти до плоду. Пуповину (при фізіологічних пологах та задовільному стані новонародженого) перетискають не відразу, а тільки після припинення пульсації судин. Дитину не можна піднімати вище площині пологового столу, інакше виникає відтік крові від новонародженого до плаценти. Гіповолемія небезпечна для плоду.

  Гемостаз в ранньому післяпологовому періоді здійснюється за рахунок односпрямованих процесів - скорочення всіх м'язових пучків і зміщення їх відносно один одного. Кінцеві термінальні судини плацентарної площадки занурюються в більш глибокі м'язові шари. Устя спіральних артерій стискаються круговими м'язами і що скоротилася міометрієм.

  При послідовно і післяпологових переймах кров з міометрія (особливо його субплацентарной зони) частково виштовхується в напрямку магістральних судин, повертається в циркулирующее русло.

  При атонії матки в ній накопичується до 800-1000 мл крові, що слід враховувати при розрахунку крововтрати, що супроводжує кесарів розтин з наступною надвлагалищной ампутацією матки.

  При скороченні матки протягом 1,5 - 2 год після пологів в міометральний кровотік надходить певна кількість тромбопластичних субстанцій, які підвищують згортання крові. При нормальному (адекватному) скороченні матки тромбопластические та плазмові фактори викликають утворення тромбів в судинах плацентарної площадки, яка по суті є джерелом неминучою крововтрати в послідовно і ранньому післяпологовому періодах.

  При зниженні тонусу матки (гіпотонічна слабкість пологової діяльності) або дискоординированная скороченні окремих ділянок (зон) міометрія в кровотік породіллі може надійти неадекватна кількість тромбопластичних субстанцій, що може викликати пізніше післяпологове кровотеча (через 6-10 ч).

  Через 2-4 год після пологів скорочення матки стають дискоординированная, нерегулярними.

  Міометрій розділяється на зони, кожна з яких скорочується в своєму ритмі і зі своєю частотою. Базальний тонус матки знижується. Дно матки піднімається вище пупка на 2-4 см, проте кровотеча не посилюється, оскільки до цього часу відбуваються процеси тромбоутворення в судинах плацентарної площадки.

  Протягом наступних діб відновлюється тонус м'язів тазового дна і передньої черевної стінки.

  Раннє прикладання дитини до грудей матері (у пологовому залі) сприяє скороченню матки, а також правильному становленню функції лактації. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Фізіологія пологової діяльності"
  1.  ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ ПЕРИНАТОЛОГІЇ
      Перинатологія - це наука про розвиток і функціональному становленні плода та новонародженого в перинатальному періоді. У 1968 році відбувся перший міжнародний конгрес перинатології. Розділи перинатології: 1) перинатальна патологія 2) перинатальна біохімія 3) перинатальна фармакологія 4) перинатальна ендокринологія та ін Проблеми перинатології.
  2.  Гігієна дівчинки шкільного віку
      Після 7 років у дівчинки починають з'являтися особливості, властиві жінці: більш швидке зростання в ширину в області тазу, стегон, округлення сідниць, плечей, повільне формування грудей. Іншими словами, з цього віку, тобто після 7 років, поступово формується майбутня жінка. Цей процес формування жінки йде повільно, поступово, але неухильно. У своєму розвитку дівчинка обганяє своїх
  3.  СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ Нейроендокринної регуляції Менструального циклу
      Проблема репродуктивного здоров'я людини набуває в по-останню роки все більшого значення і стає проблемою медико-соціальної. При вирішенні питань регуляції народжуваності розглядаються дві абсолютно протилежні ситуації: з одного боку - значна частина населення планети потребує надійних і сучасних засобах контрацепції, з іншого - мільйонам подружніх пар вимагається
  4.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  5.  I триместр вагітності (період органогенезу і плацен-тації)
      I триместр вагітності у свою чергу підрозділяється на наступні періоди-ди: - імплантація і бластогенез (перші 2 тижні розвитку); - ембріогенез і плацентація (3-8 тижнів гестації); - ранній фетальний, період ранньої плаценти (9-12 тижнів вагітності) . 6.2.1. Імплантація, бластогенез (0-2 тижнів) Початок вагітності визначається моментом запліднення зрілої яйцеклітини
  6.  Патогенетичні та патоморфологічні зміни окремих органів і систем при гестозі
      Плацента Сутність багатосторонніх змін при гестозі полягає насамперед у первісному ураженні судинної системи плаценти і підвищенні її проникності для антигенів плода. Судинна система плаценти є лінією першого захисту проти проникнення антигенів плоду в кровоток матері. Відомо, що з 20 тижнів вагітності починається активний ріст проміжних ворсин і зміна
  7.  . Цукровий діабет і вагітність
      Анатомія і фізіологія підшлункової залози Підшлункова залоза розташована на задній стінці черевної порожнини, позаду шлунка, на рівні LI-LII і тягнеться від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Довжина її становить близько 15 см, маса близько 100 р. У підшлунковій залозі виділяють головку, розташовану в дузі дванадцятипалої кишки, тіло і хвіст, що досягає воріт селезінки і
  8.  Захворювання щитовидної залози і вагітність
      Анатомія і фізіологія щитовидної залози Щитовидна залоза являє собою невеликий орган масою 15-20 г, має форму метелика і розташовується на шиї спереду від трахеї і знизу від гортані. Вона складається з двох часток розміром до 4 см в довжину і 2,5 см в ширину, з'єднаних перешийком. Нерідко у молодих і худих людей щитовидну залозу можна побачити. Прощупується вона у більшості людей, за
  9.  Захворювання надниркових залоз і вагітність
      Фізіологія надниркових залоз Наднирники є парними органами внутрішньої секреції, розташовані над верхніми полюсами нирок на рівні хребців від ThXI до L [. Мають вигляд вертикально стоять плоских пластинок у вигляді піраміди або трикутника. Середня маса обох наднирників 10-12 г. Розміри в середньому 4,5 х 2-3 см, товщина 0,6 - 1 см. Лівий надпочечник більше правого. Зачатки
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...