загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Фізіологічні особливості

Серцево-судинна система

У новонароджених і дітей молодшого віку серцевий викид залежить від ЧСС, тому що ударний об'єм практично незмінний через низьку розтяжності лівого шлуночка. Хоча ЧСС у спокої у дітей вище, ніж у дорослих (таблиця 44-2), активація парасимпатичної нервової системи, передозування анестетиків і гіпоксія можуть викликати у них виражену брадикардію і зниження серцевого викиду. Ризик брадикардії, поєднаної з артеріальною гіпотонією, асистолией та інтраопераційної смертю, особливо великий при екстрених і тривалих хірургічних втручаннях. Симпатична нервова система і барорецепторної рефлекси незрілі. Зміст катехоламінів в серцево-судинній системі дітей молодшого віку невелика, а реакція її на екзогенні катехоламіни слабка. Здатність судин відповідати на гіповолемію вазоконстрикцией обмежена. Ключовим симптомом гіповолемії у новонароджених і дітей молодшого віку є артеріальна гіпотонія, що не супроводжується тахікардією.

Деякі типи електрокардіографів не підходять для новонароджених, тому що не можуть працювати в діапазоні настільки високої ЧСС. Чим менше електроди, тим легше їх встановити поза операційного поля. У новонароджених з нестабільною



ТАБЛИЦЯ 44-2. Вікові зміни частоти дихання, ЧСС та АТ *



"Представлені середні значення, їх коливання можуть складати 25-50%



гемодинамікою може представляти більші труднощі точне вимірювання артеріального тиску. При низькому АТ буває дуже важко прослухати тони Короткова. Розміри манжетки для вимірювання АТ повинні бути точно підібрані (рис. 6-10). Нові технології на основі осциллографии і допплер-ефекту забезпечують достовірне неинвазивное вимірювання АТ . прекордіальних стетоскоп недорогий, дозволяє проводити моніторинг ЧСС, оцінювати тони серця і прохідність дихальних шляхів.

Система дихання

Частота дихання найбільш висока у новонароджених, потім вона поступово знижується і в підлітковому віці стає такою ж, як у дорослих. Дихальний обсяг і обсяг мертвого простору в перерахунку на кілограм ваги не змінюються. Формування альвеол закінчується лише в старшому дитячому віці, і маленький розмір альвеол є причиною низької розтяжності легенів. Навпаки, розтяжність що складається з хрящів грудної клітини новонароджених дуже висока. Поєднання цих двох чинників є причиною колапсу грудної клітки при вдиху і відносно низького залишкового об'єму при видиху. Низька ФОЕ має важливе значення, оскільки вона обмежує кисневий резерв під час періодів апное (наприклад, при інтубації трахеї) і збільшує ризик ателектазов. Механізми центральної регуляції дихання в залежності від PaO2 і PaCO2 у новонароджених і дітей молодшого віку розвинені погано: у них, на відміну від дорослих, гіпоксія та гіперкапнія викликають пригнічення дихання. Не дивно, що гіпоксія у результаті неадекватної вентиляції є основною причиною періопераційних ускладнень і летальності у дітей. Звідси ясно, наскільки важлива роль інтраопераційної пульсоксиметрії і капнографії у дітей.

У новонароджених і дітей молодшого віку анестезію зазвичай проводять в умовах примусової ШВЛ. Багато наркозні апарати не дозволяють точно забезпечити низький дихальний об'єм і високу частоту дихання, необхідні для новонароджених і дітей молодшого віку. Ненавмисне вдування високого дихального обсягу в дихальні шляхи маленької дитини призводить до різкого підвищення пікового тиску в дихальних шляхах і важкої баротравмі легенів. При ручної вентиляції краще використовувати дихальний мішок ємністю 1 л - а не 3 л, як у дорослих. Більшість спірометрів вимірюють низькі дихальні об'єми з меншою точністю. Обсяг дихальної суміші, втрачається в довгих шлангах з високою розтяжністю, може грати дуже важливу роль зважаючи на низький дихального об'єму у дітей. Через це у дітей використовують короткі і жорсткі дихальні шланги. Поділ Y-образного перехідника перегородкою на інспіраторную і експіраторну половини знижує обсяг мертвого простору - параметра, що визначає у дітей рециркуляцію дихальної суміші.

Під час самостійного дихання навіть невеликий опір в реверсивному дихальному контурі стає значним для хворого новонародженого. Це опір створюється напрямними клапанами, дихальними шлангами і абсорбером. Деякі анестезіологи воліють контури Мейплсона D або систему Бейна через їх низького опору і малої ваги. Проте опір в дихальному контурі можна легко подолати за допомогою примусової вентиляції; отже, реверсивний контур можна використовувати у хворих будь-якого віку при можливості примусової ШВЛ. Моніторинг тиску в дихальних шляхах дозволяє своєчасно діагностувати перегин ендотрахеальної трубки або інтубацію головного бронха.

Капнографії дозволяє оцінити адекватність вентиляції, виключити інтубацію стравоходу, своєчасно виявити злоякісну гіпер-терм.
трусы женские хлопок
Разом з тим маленький дихальний об'єм і висока частота дихання ускладнюють роботу деяких моделей капнографом. капнографом прямого потоку стають неточними, якщо вага пацієнта менше 10 кг. капнографом бокового потоку точніше, але навіть при їх використанні інспіратори-ва концентрація CO2 може виявитися ложно завищеною, а експіраторна, навпаки, помилково заниженою. Величина помилки залежить від багатьох факторів, але її можна звести до мінімуму, розташувавши місце забору дихальної суміші якомога ближче до дистальному кінця ендотрахеальної трубки , використовуючи коротку лінію для транспортування дихальної суміші до аналізатора, а також знизивши швидкість аспірації дихальної суміші до 100-150 мл / хв. Деякі датчики капнографом прямого потоку великі і важкі, так що їх застосування пов'язане з ризиком перегину ендотрахеальної трубки, а також гіперкапнії ( в результаті збільшення апаратного мертвого простору).

Обмін речовин і терморегуляція

У дітей на кілограм ваги доводиться значно більша площа поверхні тіла, ніж у дорослих. Обмін речовин і сполучені з ним параметри (споживання кисню, вироблення CO2, серцевий викид, альвеолярна вентиляція) краще корелюють з площею поверхні тіла, ніж з вагою. Велика площа поверхні тіла є причиною високих тепловтрат. Високі тепловтрати поглиблюються низькою температурою в операційній, відкритої операційної раною, інфузією непідігрітої розчинів, сухий дихальної сумішшю, а також прямим гнітючою дією анестетиків на терморегуляцію. Гіпотермія є серйозним ускладненням; вона пов'язана з уповільненим пробудженням, підвищеною чутливістю міокарда до аритмогенного стимулам, пригніченням дихання, підвищеним ЛCC, зміненої реакцією на лікарські препарати. У новонароджених головним механізмом теплопродукції є так званий недрожательного термогенез, обумовлений метаболізмом бурого жиру. У недоношених і хворих новонароджених цей механізм значно порушений внаслідок дефіциту бурого жиру. Крім того, інгаляційні анестетики пригнічують термогенез в клітинах бурого жиру.

Всім дітям показаний інтраопераційний моніторинг температури (місця установки термодатчиков обговорюються в главі 6). Методи профілактики інтраопераційної гіпотермії у дітей: підтримання в операційній температури> 260C; зігрівання і зволоження дихальної суміші; застосування зігріваючих ковдр і зігріваючих ламп; зігрівання інфузійних розчинів. Оптимальна температура в операційній залежить від віку , вона найбільш велика у недоношених новонароджених. Необхідно звернути особливу увагу на профілактику ненавмисних опіків шкіри при неправильному і надмірному використанні зігріваючих пристосувань.

Шлунково-кишковий тракт

Ризик дегідратації у дітей вище, ніж у дорослих, тому режим обмеження рідини перед операцією у них повинен бути менш жорстким. Згідно з даними ряду досліджень, у дітей перед плановими операціями відносно високий залишковий об'єм вмісту шлунка, а рН менше 2,5, тобто ризик аспірації у них вища, ніж вважалося раніше. З іншого боку, тривале голодування зовсім необов'язково зменшує ризик аспірації. У ряді досліджень показано, що пиття прозорих напоїв за кілька годин до індукції анестезії значно зменшує залишковий об'єм і підвищує рН шлункового вмісту у дітей. Відповідно до сучасних рекомендацій , дитини припиняють годувати твердою їжею і живильними сумішами за 6-8 год до індукції анестезії, поїти прозорими напоями-за2-3ч. Рекомендації стосуються лише здорових дітей з непорушеною моторикою шлунка і в відсутність додаткових факторів ризику аспірації.

Функція нирок і обмін глюкози

У здорових дітей функція нирок стає відносно зрілої до віку 6 міс. Навпаки, у недоношених новонароджених можуть спостерігатися численні дефекти ниркової функції: зниження кліренсу креатиніну; порушення реабсорбції натрію, екскреції глюкози і реабсорбції бікарбонату; порушення здатності нирок до розведення і концентрації сечі. Звідси ясно, наскільки обережним повинен бути підхід до інфузійної терапії в перші дні життя дитини. Порушення екскреції глюкози у новонароджених компенсуються тенденцією до гіпоглікемії, яка характерна для недоношених, маловагих, отримують штучне харчування і народжених від хворих на діабет матерів. У таких дітей необхідно часто вимірювати рівень глюкози в крові. Критерієм гіпоглікемії у новонароджених є рівень глюкози <1,65 ммоль / л, а у дітей більш старшого віку <2,2 ммоль / л.

Периопераційне інфузійна терапія

У відсотках від ваги тіла загальний вміст води в організмі у новонароджених і дітей молодшого віку значно вище, ніж у дорослих (70-75% проти 50 - 60%), в основному за рахунок позаклітинної рідини. Ці відмінності роблять значний вплив на інфузійну терапію і клінічну фармакологію. Інфузійну терапію умовно поділяють на (а) забезпечення фізіологічної потреби в рідині; (б) усунення дефіциту рідини; (в) відшкодування втрат рідини .


А. Забезпечення фізіологічної потреби в рідині у дітей, як і у дорослих, розраховують за так званою формулою "4-2-1" (глава 29): 4 мл / кг / год на перший 10 кг ваги; 2 мл / кг / год на другій 10 кг (з 11-го по 20-й), і 1 мл / кг / год на кожний наступний кілограм після 20-го. Проблема вибору інфузійного розчину остаточно не вирішена до цих пор. Так, переливання 5%-ного розчину глюкози з 0,45%-ним розчином NaCl (з додаванням 20 мекв / л KCl) у вищевказаній дозі адекватно забезпечує потреби в глюкозі і електролітах, забезпечує підтримання адекватного рівня глюкози та електролітів у крові. 5%-ний розчин глюкози з 0,225%-ним розчином NaCl може більше підходити новонародженим, оскільки їх здатність переносити натрієву навантаження обмежена. Деяким новонародженим для профілактики гіпоглікемії потрібне переливання 10%-ного розчину глюкози.

Б . Усунення дефіциту рідини. Крім забезпечення поточної потреби, необхідно усунути будь передопераційний дефіцит рідини. Наприклад, у дитини вагою 5 кг, якому протягом 4 год до операції рідина не давали всередину і не переливали в / в, дефіцит рідини становить 80 мл (5 кг х 4 мл / кг / год х 4 год). На відміну від дорослих, дегідратація у дітей супроводжується зниженням АТ без збільшення ЧСС. Дефіцит рідини слід усувати одночасно із забезпеченням поточних потреб таким чином: 50% дефіциту усувають протягом першої години інфузії, по 25% - протягом другого і третього. У наведеному вище прикладі швидкість інфузії розраховується наступним чином: у 1-й год вводять 60 мл рідини (80: 2 + 20), у 2-й і 3-й - по 40 мл (80 : 4 +20). Щоб уникнути гіперглікемії протипоказано переливання великої кількості містять глюкозу розчинів. Дефіцит рідини слід відшкодовувати збалансованими сольовими розчинами (наприклад, розчин Рінгера з лактатом) або 0,45%-ного NaCl. Недолік 0,9%-ного NaCl складається в тому, що його рН нижче, ніж у розчину Рінгера з лактатом. Програмовані інфузійні насоси та крапельниці з бюретками і мікросоплами полегшують прецизионное дозування невеликих обсягів розчинів. Лікарські препарати необхідно вводити через інфузійні трубки з низьким мертвим простором, що зводить до мінімуму обсяг розчинів, необхідний для промивання. Про гіпергідратації свідчать набряклі вени, почервоніла шкіра, підвищений АТ, гіпонатріємія і згладжування складок на верхніх століттях.

В. Відшкодування втрат рідини умовно поділяють на відшкодування крововтрати і відшкодування втрат у "третій простір ".

1. Крововтрата: У перерахунку на кілограм ваги ОЦК недоношених новонароджених (100 мл / кг), доношених новонароджених (85-90 мл / кг) і дітей молодшого віку (80 мл / кг) вище, ніж у дорослих (65-70 мл / кг). Гематокрит у здорових доношених новонароджених складає 55%, до віку 3 міс знижується до 30%, до віку 6 міс підвищується до 35%. В цей час змінюється і тип гемоглобіну: відразу після пологів 75% гемоглобіну представлено HbF (високу спорідненість до кисню, низьке РаО2, недостатнє вивільнення кисню в тканинах), а через 6 міс після пологів майже 100% гемоглобіну представлено HbA (низьку спорідненість до кисню, високе РаО2, гарне вивільнення кисню в тканинах) .

Поки гематокрит не знизився до певного рівня, крововтрату заповнюють що не містять глюкози розчинами кристалоїдів (наприклад, 3 мл розчину Рінгера з лактатом на кожен мілілітр крововтрати) або колоїдів (наприклад, 1 мл 5%-ного розчину альбуміну на кожен мілілітр крововтрати). У недоношених і хворих новонароджених цей пороговий рівень гематокриту становить 40-50%, у дітей старшого віку без супутніх захворювань - 20-26%. Через малого ОЦК у новонароджених і дітей молодшого віку високий ризик деяких ускладнень, пов'язаних з швидким переливанням крові (наприклад, гіперглікемії, гіперкаліємії і гіпокал'ціеміі).

  2. Втрати в "третій простір" неможливо виміряти. Їх орієнтовно оцінюють в залежності від характеру і травматичності операції. Обсяг цих втрат коливається від 2 мл / кг / год при малотравматичних втручаннях (наприклад, корекція косоокості) до 6-10 мл / кг / год при травматичних втручаннях (наприклад, розтин внутрішньочеревного абсцесу). Втрати рідини в третій простір звичайно заповнюють за допомогою розчину Рінгера з лактатом.

  Таким чином, інтраопераційна інфузійна терапія складається з забезпечення потреб (правило "4:2:1"), корекції дефіциту і відшкодування втрат. При деяких захворюваннях можуть існувати інші причини втрат рідини (наприклад, значна кількість відокремлюваного по назогастральному зонду). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Фізіологічні особливості"
  1.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  2.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  3.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  4.  ПРИВАТНА МЕДИЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      Визначення, цілі, завдання та методи приватної медичної мікробіології. Тема: Бактерії - збудники інфекційних хвороб 1.1. Грампозитивні коки Еволюція кокковой групи бактерій. Їх загальна характеристика. 1.1.1. Стафілококи. Таксономія. Біологічні властивості. Характеристика токсинів і ферментів патогенності. Патогенез стафілококових інфекцій, їх роль в госпітальних
  5.  1.2. Внепродуктівние органи репродуктивної системи
      Як зазначалося вище, до церебральним структурам, складовим елементи репродуктивної системи, належать аркуатних ядра гіпоталамуса (у людини) і гонадотропні клітини аденогіпофіза. 17 Глава 1. Структура і функція репродуктивної системи у віковому аспекті Гіпоталамус - відносно невелика область в основі мозку, розташована над гіпофізом і кілька позаду нього (рис. 1.2).
  6.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її активного функціонування
      Останнє двадцятиріччя відзначено значними досягненнями в аналізі механізмів ендокринного контролю менструального циклу жінки. Численні клінічні та експериментальні дослідження дали можливість істотно розширити уявлення про основні закономірності процесів росту фолікула, овуляції і розвитку жовтого тіла, охарактеризувати особливості гонадотропной і гіпоталамічної
  7.  Запальні захворювання зовнішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      Визначення поняття. Запальні захворювання геніталій у дівчаток і дівчат - це запалення зовнішніх геніталій і піхви, придатків матки і, рідше, матки різної етіології. При цьому має місце вікова специфічність форм запальних захворювань: у період дитинства - це найчастіше вульвовагиніти, а в період статевого дозрівання - запалення придатків матки і іноді матки. 3.4.1.
  8.  Запальні захворювання внутрішніх статевих органів у дівчаток і дівчат
      Визначення поняття. До запальних захворювань внутрішніх геніталій у дівчаток і дівчат ставляться ендоцервіцит, ендометрит, сальпінгоофорит, периметрит, пельвіоперитоніт. Як і при вульви-вагінітах, запальні процеси внутрішніх статевих органів поділяються на неспецифічні (частіше) і специфічні (рідко). По локалізації найчастіше зустрічаються сальпінгоофорити. Частота. За останні
  9.  ГОНОРЕЯ
      Гонорея - сама древня і одна з найпоширеніших інфекцій, що передається статевим шляхом. Гонококки (диплококи) - мікроорганізми зовнішнім виглядом нагадують зерна кави. Інфекція протікає з ураженням слизових нижніх сечових шляхів і статевих органів, рідше - прямої кишки і ротоглотки. У жінок часто протікає безсимптомно. Класифікація гонореї по давності захворювання:-свіжа гонорея
  10.  ПРОЛОНГОВАНА КОНТРАЦЕПЦІЯ
      Сучасні ефективні методи контрацепції став застосовувати лише в XX ст., Причому особливий прогрес у плануванні народжуваності намітився з початком використання болів 30 років тому комбінованих естроген-гестагенних перо-ральних контрацептивів (КОК). За даними ВООЗ, в даний час пероральна контрацепція є найбільш популярним методом планування сім'ї у всьому світі (Прилепська В.М.,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...