Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
И.Н . Денисов, Б.Л. Мовшович. Загальна лікарська практіка.Внутренніе хвороби - інтернологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Фізикальний діагноз

Лікар першого контакту бачить хворого в дебюті гострої хвороби, коли захворювання представлено моносимптомом: підвищенням температури тіла з одноразовим ознобом, діареєю, болем і т.п. Інша типова ситуація стосується діагностики полімор-бідного страждання з масою різнорідних симптомів.

Встановлюючи діагноз, лікар оцінює хвороба як міру порушення функції органів і систем і нездоров'я як суб'єктивну категорію пацієнта, яка визначається його світовідчуттям щодо зниження якості життя.

Діагностичні програми в амбулаторній практиці повинні бути адекватні подальшого втручання. Враховуючи загальновідомий факт, що діагностика обтяжлива для пацієнта морально і матеріально, часто небезпечна, а охороні здоров'я в цілому зовсім не безкоштовна, «діагнозу» має бути настільки багато, наскільки необхідно для адекватного втручання, і настільки мало, наскільки це можливо.

Синдром. Нозологічна форма. Діагностична формулювання

Синдром - група клінічних, інструментальних, лабораторних симптомів, патогенетично пов'язаних між собою. В.Х. Василенко виділяв синдроми прості анатомічні (запальної інфільтрації легень, гепатоліенальний та ін), прості функціональні (органної недостатності), а також складні, або великі (паранеопластический синдром з мігруючими флебітах, тромбозами, лихоманкою, анемією, зниженням маси тіла при злоякісних новоутвореннях).

У типових випадках гострих хвороб (ангіна, грип та гострі респіраторні вірусні інфекції, гострі пневмонії, інфаркт міокарда тощо) діагноз ставиться методом прямого обгрунтування, коли симптоми хвороби становлять простий синдром, що дає негайний вихід на нозологічну форму. При постановці діагнозу шляхом прямого обгрунтування ідентифікація хвороби проводиться методом порівняння симптомів захворювання у пацієнта з класичним описом клініки хвороби в медичній літературі. Французькі клініцисти шанують принцип Труссо навчати лікаря баченню у хворому образу хвороби (fasies morbi). Ця інформація входить в сферу підсвідомого, в потрібний момент легко витягується з неї. Російська школа лікування веде традиції прямого обгрунтування хвороби від Г.А. Захар'їна. При використанні методу прямого обгрунтування діагноз вважається достовірним, коли образ хвороби пацієнта ідентичний «шкільному».

Приклад. Поєднання симптомів: біль у боці, задишка, продуктивний кашель, гострий початок хвороби після переохолодження з одноразового ознобу, підвищення температури до фебрильних цифр, вкорочення перкуторного тону, бронхіальне дихання, посилення бронхофонии і голосового тремтіння в зоні анатомічної проекції частки легені на поверхню грудної клітини, ділянка негомогенного затемнення, що відповідає частці легені (рентгенологічно), - дозволяє методом прямого обгрунтування діагностувати гостру лобарну пневмонію.

В одне місце прийшли два торговця: один продає дорогоцінні камені, другий - прості, але корисні предмети домашнього вжитку. Чи не природно чи, що у другого виявиться незрівнянно більше покупців, ніж у першого.

Трактат Comma (Агада)

Наука існує не для того, щоб ускладнювати роботу практичного лікаря. Найближче завдання - твереза ??оцінка практичного значення численних графічних методів, стрічки яких обплутують деяких лікарів, на зразок змій, обволакивающих Лаокоона і його синів.

В.Х. Василенко

... діагноз, як ліпка, вимагає видалення всього зайвого, а це дається з таким же працею, як відсікання непотрібних мас граніту від майбутньої скульптури.

А.І. Воробйов

Працюючи в команді первинної медико-санітарної допомоги населенню (ПМСПН), лікар ставить ранній діагноз поширених хронічних захворювань (хронічного бронхіту, бронхіальної астми, гіпертонічної, ішемічної хвороби, цукрового діабету, подагри, ожиріння, глаукоми та ін.) Використовуються методи скринінгу 1-го, іноді 2-го рівня; діагноз базується на кількох позитивних симптомах - критеріях діагнозу. Наприклад, поєднання симптомів: помірна артеріальна гіпертензія, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ, ангіопатія судин сітківки, початок хвороби в молодому віці, стадійність в перебігу хвороби (поступова трансформація м'якою гіпертензія зії в помірну), спадкова обтяженість-дозволяє методом прямого обгрунтування діагностувати гіпертонічну хвороба 2-й стадії.

Диференціальна діагностика необхідна, коли у пацієнта відсутній повний набір типових для захворювання симптомів. «Царський шлях» диференціальної діагностики: від симптомів до провідному синдрому, від нього через діагностичний алгоритм до нозологічної діагнозу. Ведучий синдром вибирається з тим розрахунком, щоб він зустрічався при обмеженому колі хвороб. Побудова діагностичного алгоритму базується на принципі оптимальної діагностичної доцільності, коли достовірна діагностика проводиться на основі мінімуму ознак, що виявляються при мінімумі лікарських досліджень.
При створенні діагностичного алгоритму враховується мінімум вирішальних симптомів (критеріїв діагнозу), які використовуються для подальшої внутрісіндромной диференціації.

Важлива оптимальна послідовність обліку та тлумачення вирішальних симптомів з наступної диференціальної діагностикою всіх хвороб, що проявляються даними провідним синдромом. Наприклад, алгоритм диференціальної діагностики хронічних хвороб печінки увазі вделеніе двох основних синдромів: «осередкового» і «дифузного» гепатиту, що виявляються ультразвуковим методом. При синдромі «осередкового» гепатиту диференціація проводиться в колі хірургічних хвороб - раку печінки первинного та метастатичного, ехінококозу та ін Синдром «дифузного гепатиту» передбачає подальшу ідентифікацію хронічного гепатиту, цирозу печінки, жирового гепатозу. Актуальними для практики діагностичні алгоритми по провідному синдрому «лихоманка неясного генезу», «серонегативний артрит», «гастродуоденальная виразка», «бронхоспастичний синдром» та ін

При лихоманці неясного генезу, після уточнення критеріїв цього синдрому (підвищення температури тіла до 38,2 ° С і вище, триваюче не менше 3 тижнів.), виключаються послідовно злоякісні пухлини, гемобластози, гнійник в органі, дифузні хвороби сполучної тканини, туберкульоз, ВІЛ-інфекція, сепсис (А.В. Виноградов ).

Суперечка є право світу, батько і цар всіх речей. Що прагне назустріч підтримує один одного, на взаємній напрузі спочиває гармонія Всесвіту, як ліри і лука.

Геракліт

Науковість - це безмежна критика і самокритика, посилене прагнення взяти все під сумнів; ненауковість - це турбота про те, щоб паралізувати сумнів. Науковість - це методичний процес, крок за кроком просуває до вирішення питання на грунті досвіду, ненауковість - це знахарство і гра всіляких думок і можливостей.

К. Ясперс

Встановивши нозологічний діагноз на підставі кваліфікаційних критеріїв, дається інтранозологіческая характеристика особливостей перебігу захворювання у пацієнта. Це стадія, фаза хвороби, активність процесу, протягом, функція органа (органна недостатність). «Деталізація діагнозу - неоціненне багатство російської клінічної школи» (МП. Кончаловський). Оскільки будь-яка хвороба-явище не лише біологічне, а й соціальне, вона має дві складові - соматичну і психічну. У повноцінній діагностичної формулою необхідно відобразити тип ставлення пацієнта до захворювання (гармонійний, анозогнозіческій, тривожний, іпохондричний та ін), тип особистості, особистісні особливості.

Загальна лікарська практика за кордоном сповідує принцип розумної діагностичної невизначеності: діагноз може бути морфологічним-рак; фізіологічним - декомпенсація; етіологічним - туберкульоз; симптомним - діарея, м'язові спазми, болі; поведінковим - трудоголік. Як до цього ставитися? З нашої точки зору, російська модель клінічного діагнозу вбирає всі перераховані варіанти і не потребує поспішному реформування. Як приклад наведемо клінічний діагноз пацієнта К.: хронічний обструк-тивний бронхіт, протягом середньої тяжкості, фаза загострення; емфізема легенів, дихальна недостатність 2 ст., Змішаний тип; хронічне легеневе серце, компенсований. Наведена діагностична формула містить необхідну інформацію для подальшого адекватного втручання.

Діагностичні формулювання при множинних хворобах

Якщо пацієнт страждає багатьма хворобами, одна з них є основною. Це та нозологічна форма, яка сама або внаслідок ускладнень викликає в даний час першочергову необхідність лікування у зв'язку з найбільшою загрозою життя і працездатності; у випадках смерті пацієнта основне захворювання в періоді результату або через ускладнення є її безпосередньою причиною (рр. Автандилов). Ускладнення патогенетично пов'язані з основним захворюванням, вони сприяють несприятливого результату хвороби, викликаючи різке погіршення в стані хворого. Наприклад, гостра пневмонія ускладнюється інфекційно-токсичним шоком, Некардіогенний набряком легенів, гострою дихальною недостатністю, гострим легеневим серцем, психозами. У діагностичній формулі рубрика «ускладнення» виноситься в окремий рядок, обов'язково зазначаються дата і година виникнення кожного з ускладнень.

Фонове захворювання, по А.В. Смольяннікову,-це нозологічна форма, яка сприяє виникненню або несприятливого перебігу основного захворювання, підвищує його небезпека для працездатності та життю, впливає на розвиток ускладнень і тому потребує лікування разом з основним захворюванням. Цукровий діабет, наприклад, є фоновою хворобою при сепсисі та інфаркті міокарда.

Супутнє захворювання - це нозологічна одиниця, яка не пов'язана етіологічно і патогенетично з основним захворюванням, не робить істотного впливу на його перебіг.
Інфаркт міокарда, наприклад, можуть супроводжувати хронічний холецистит, хронічний бронхіт, хронічний пієлонефрит поза загостренням.

Конкуруючі захворювання - це наявні одночасно у хворого нозологические одиниці, не залежні один від одного по етіології і патогенезу, але в рівній мірі відповідають критеріям основного захворювання. А.В. Смольянніков під конкуруючими захворюваннями розуміє виявлені клінічно або на розтині захворювання, які (кожне окремо або через ускладнення) могли б привести хворого до смерті. Наприклад, про конкуруючих хворобах мова може йти при поєднанні трансмурального інфаркту міокарда та пан-креонекроза.

Закономірне поєднання хвороб називаються сінтропіямі. Найчастіша з них - наявність у пацієнта ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, ожиріння, цукрового діабету, жовчнокам'яної хвороби, деформуючого остеоартрозу. Інша сінтропія: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, гастродуоденіт, асоційований з гелікобактеріозом, грижа стравохідного отвору діафрагми, рефлюкс-езофагіт, хронічний холецистит, хронічний панкреатит. Знання сінтропій полегшує діагностичний пошук, обмежує коло дорогих обстежень.

Динаміка клінічного діагнозу

Діагностичні формулювання різні при гострому захворюванні, на піку загострення, при загасання загострення, у стадії ремісії хронічної хвороби. Правильне формулювання діагнозу гострої хвороби і загострення хронічного захворювання з урахуванням стадії, фази, тяжкості, провідних клінічних синдромів, функціональної характеристики ураженого (их) органу (ів) - основа адекватних лікувальних заходів. При декількох хворобах у одного пацієнта вибір способу лікування визначається характером основного захворювання та його ускладнень з урахуванням фонових і супутніх хвороб, особистісних характеристик пацієнта, типу його ставлення до хвороби.

Приклад. У пацієнта М. виник мозковий інсульт, який призвів до гемипарезах з вираженими порушеннями локомоторних функцій, сенсорної афазії. Інсульт виник на тлі гіпертонічної хвороби. Хворий страждає також ішемічною хворобою серця, стабільною стенокардією напруги 2-го функціонального класу, хронічним некалькульозним холециститом. У первинному діагнозі основне захворювання - гостре порушення мозкового кровообігу з відповідною деталізацією, зазначенням дати, години. Фонові захворювання - гіпертонічна та ішемічна хвороба; супутнє захворювання - хронічний холецистит. За миновании гострої фази хвороби в рубрику «основне захворювання» виносяться її наслідки. В даному випадку основне захворювання - наслідки мозкового інсульту з син-дромной розшифровкою; фонові, супутні хвороби - ті ж.

Наведена структура діагнозу на 1-м і 2-м етапах хвороби адекватна різним лікувальним програмам: програму ведення хворого з гострим порушенням мозкового кровообігу на 1-му етапі, комплексу відновної терапії-на 2-му. На тому і іншому етапах проводиться лікування фонових гіпертонічної та ішемічної хвороби.

Інша ситуація. Пацієнт В. з гострою пневмонією (основне захворювання), субкомпенсированной глаукомою зі зниженням зору, аденомою передміхурової залози 2 ст., Остеохондрозом хребта, люмбалгией (супутні захворювання). Після клінічного одужання від пневмонії структура діагнозу повинна змінитися. Найбільшою загрозою для здоров'я пацієнта є глаукома - вона повинна зайняти місце основного захворювання. Основні лікувальні заходи спрямовані на збереження зору. Пацієнт потребує диспансеризації з приводу аденоми простати, неврологічних проявів остеохондрозу хребта і як реконва-лесцент після гострої пневмонії. Ці хвороби - супутні, їх наявність враховується при виробленні програми комплексної реабілітації.

  Грамотна формулювання клінічного діагнозу - не тільки елемент лікарської культури, але і найважливіший інструмент раціоналізації лікування пацієнта. Уміння грамотно формулювати діагноз-той вузол, який пов'язує воєдино діагностику та лікування, гармонізує зусилля лікаря в досягненні кінцевої мети - лікуванні хворої людини.

  Більшість людей міркують емоційно, а не раціонально.

  О.У.Холмс

  Чистий інтелект - найвищою мірою неточний інструмент.

  М.Л. Енгл

  З нічого не виходить щось.

  Е. Салтанова

  За довге життя я дізнався одне: вся наша наука, приведена у відповідність з реальністю, примітивна і по-дитячому наївна і все ж це найцінніша річ, яку ми маємо.

  А. Ейнштейн 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Фізикальний діагноз"
  1.  Ведення пацієнта
      физикально-го діагнозу, психологічні особливості пацієнта, соціальний статус родини. Чітко розподіляються рольові функції лікаря і пацієнта. Дається інформація про методи самоконтролю. Поради пацієнту та його родині: - Настійно рекомендується відмова від куріння. Сам по собі відмова від куріння не є гарантією лікування від хвороби, але суттєво уповільнює темпи її прогресування. Для
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      фізикальні дані. При перкусії легень виявляється характерний коробковий звук. Нижні межі легень опущені, екскурсія легеневих полів різко обмежена. Дихання ослаблене, над усією поверхнею легень, переважно на видиху, аускультіруются розсіяні сухі хрипи, дистантний характер яких свідчить про спазм дрібних бронхів. Характерно збільшення кількості та звучності хрипів
  3.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      діагноз деструктивних пневмонітів проводять - з інфільтративним туберкульозом у фазі розпаду і формування каверни, з порожнинною формою периферичного раку легені, з нагноившимися кістами легені. Рентгенологічна картина при туберкульозі відзначається великою стабільністю. Створювані порожнини звичайно не містять рідини або містять невелику її кількість. Важливим рентгенологічним
  4.  Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
      фізикальних, рентгенологічних та ЕКГ ознак гіпертрофії лівого шлуночка. Дуже допомагає Ехокардіографія, за допомогою якої можна визначити площу кільця аортального клапана і виміряти товщину задньої стінки лівого шлуночка. При поєднанні аортального стенозу і стенокардії прогноз несприятливий. При мітральної вади болі в області серця, як правило, незв'язаність з коронарною
  5.  ДІАГНОСТИКА
      діагнозу досягається при ректороманоскопії (РМС). До колоноскопії при неспецифічний виразковий коліт слід ставитися з обережністю і проводити її лише в тих випадках, коли РМС не дає надійної інформації для виявлення правостороннього коліту. На основі ендоскопічних досліджень виділяють ряд клініко-морфологічних варіантів перебігу неспецифічного виразкового коліту: 1.
  6.  КЛІНІКА ГОСТРИХ первинним паренхіматозних ПНЕВМОНІЙ
      физикальной симптоматики є виразне притуплення перкуторного звуку, бронхіальне дихання і мале число хрипів, що пов'язано з рясною ексудації і заповненням просвіту альвеол і дрібних бронхів. Характерно виражена невідповідність між відносно невисокою температурою, фізикальними даними і вкрай важким станом хворого. При дослідженні крові виявляють лейкопенію з
  7.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      фізикального і додаткових методах обстеження. Я пропоную вашій увазі деякі з них: 1) Задишка при фізичному навантаженні. 2) Задишка під впливом подразників (температура, дим). 3) Надсадний, малопродуктивний кашель. 4) Подовження фази видиху при спокійному і форсованому диханні. 5) Свистячі сухі хрипи на видиху, в основному лежачи. 6) Симптоми обструктивної
  8.  Імунологічна несумісність між матір'ю і плодом (на прикладі Rh-сенсибілізації та Rh-конфлікту
      физикальномдослідженні може звернути на себе увагу тільки невідповідність висоти дна матки терміну вагітності через можливе багатоводдя. При УЗД можна також виявити інші ознаки ГБП. Основні етапи діагностичного процесу Необхідно пренатальне визначення групи крові і скринінг на АТ, здатні викликати ГБП. Потім слід визначити групу крові та Rh приналежність у чоловіка
  9.  Ситуаційні завдання з терапії з відповідями
      фізикальному обстеженні відхилень не виявлено. Аналіз крові: ер. - 4,5 х109, Нв - 130 г / л, л - 8,0 х109, п - 0, с / я - 75, лімф. - 20, м - 5, ШОЕ - 12 мм / год. Завдання до ситуаційної задачі по терапії 1. Поставити клінічний діагноз і обгрунтувати його. 2. Визначити тактику лікаря-фтизіатра після відмови хворого від операції. 3. Тактика дільничного
  10.  Пневмонії
      физикальномдослідженні поглиблюються також з розвитком бронхоектазів (стійкі вогнища вологих хрипів), іноді хронічного абсцесу (амфорическое дихання, вологі хрипи). Загострення хвороби може проявитися нейтрофільним лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ, гострофазового реакціями (збільшення опалових кислот, підвищення С-реактивного білка, диспротеїнемія та ін.) При інструментальних
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека