Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапія основних внутрішніх хвороб та їх ускладнень, 2009 - перейти до змісту підручника

2.6. фібриляції передсердь

Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. в 1 хвилину).

В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до кардіоверсії. Абсолютним протипоказанням до відновлення синусового ритму є наявність неорганізованого внутрішньопередсердну тромбу. Відносними протипоказаннями для купірування ФП, які розглядаються як маркери низької ймовірності досягнення та / або підтримання синусового ритму (CP) при кардіоверсії є:

1. Виражена систолічна дисфункція лівого шлуночка ( фракція викиду менше 30%).

2. Значна дилатація лівого передсердя (більше 50 мм), кардіомегалія.

3. Тривалість ФП більше трьох років.

4. Пороки серця, що підлягають хірургічній корекції; малий термін після хірургічної корекції (менше 6 місяців), гостра ревматична лихоманка.

5. Висока артеріальна гіпертонія (> 180/110 мм рт.ст.).

6. неусунення тиреотоксикоз.

7. Вік старше 65 років у осіб з хронічною ревматичної хворобою серця і 75 років і більше у хворих з ІХС.

За відсутності протипоказань до кардіоверсії визначають ступінь терміновості проведення її, характер заходів для відновлення синусового ритму (медикаментозний, електроімпульсної терапія).

Показаннями для ургентної кардіоверсії, як правило, з використанням ЕІТ є: нестабільна гемодинаміка, падіння артеріального тиску, наростання явищ серцевої недостатності, синкопальний стан, ангінозних напад розвинувся на фоні ФП.

До початку кардіоверсії необхідно оцінити наявність факторів ризику тромбоемболічних ускладнень ФП: перенесений раніше мозковий інсульт, інфаркт міокарда, висока артеріальна гіпертонія, вік старше 65 років, цукровий діабет, знижена функція лівого шлуночка, хронічна серцева недостатність, збільшення розмірів лівого передсердя (3,3 см> 5,0 см), наявність організованого тромбу в лівому передсерді , які визначають необхідність введення гепарину 5 тис. ОД в / в, а після успішної кардіоверсії - антикоагулянтної терапії варфарином (табл. 2,5 мг) протягом місяця, при цьому MHO має бути в межах 2,0-3,0.

Електроімпульсна терапія: енергія початкового розряду становить 100-200 Дж, при неефективності розряду в 200 Дж проводиться нарощування енергії розряду до 360 Дж Інтервал між розрядами 1-2 хвилини.

Для зниження ризику рецидиву ФП після успішної кардіоверсії перед ЕІТ доцільно ввести кордарон (амп. 5% -3 мл; 150 мг) по 150 мг в / в струминно протягом 10-20 хв.

Підтримання синусового ритму:

Кордарон (табл. 0,2) за схемою: 800 мг / сут. - 2 тижні, 400 мг / сут. - 4 тижні, 200 мг / сут. - тривало. Соталол ( табл. 0,08; 0,16) - по 120 - 240 - 320 мг / добу.



У виборі стратегії лікування ФП необхідно оцінити форму фібриляції передсердь:

А. Гостра форма - вперше виникла ФП, тривалістю до доби.

Б. Хронічні форми:

1. Пароксизмальна форма ФП: впродовж 7 діб проходить самостійно без медикаментозного втручання.

2. Персистирующее протягом ФП: рецидив ФП триває понад 7 діб, без лікувальних заходів самостійно синусовий ритм не відновлюється.

3. Постійна форма ФП: тривалість ФП 3 роки і більше, відзначається стійким характером аритмії і неефективністю медикаментозної терапії.



Варіанти ФП:

1. Ізольований, ідіопатичний варіант (немає ознак серцево-судинних захворювань, легеневої патології, вік до 60 років).

2. НЕКЛАПАННОЮ варіант: ФП при нормальному стані клапанного апарату. Стратегія лікування в залежності від форми ФП:

1. Вперше виявлена фібриляція передсердь. При відсутності показань до ургентної кардіоверсії вимагає госпіталізації та уточнення причин ФП, факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.

2. Пароксизмальна форма ФП.

Зазначена форма ФП встановлюється за даними анамнезу, медичної документації. Необхідно якомога раніше провести кардіоверсію: збільшення тривалості рецидиву ФП значно збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень. Після 48 годин ФП кардіоверсію без попередньої 3-х тижневої антикоагулянтної терапії не проводять. Після успішної кардіоверсії терапію варфарином при МНО=2,0 -3,0 продовжують протягом 4-х тижнів.

Якщо тривалість ФП не перевищує 48 годин, проводять негайну медикаментозну кардіоверсію. При наявності факторів ризику тромбоемболічних ускладнень попередньо в / в вводять нефракціонований (звичайний) гепарин в дозі 5 тис. ОД. або фракціонований низькомолекулярний гепарин в підшкірну жирову клітковину живота (фраксипарин 0,3 мл; 2850 ME). Після успішної кардіоверсії доцільно продовжити антикоагулянтну терапію варфарином (табл. 2,5 мг) під контролем МНО=2,0 -3,0 протягом 3-4-х тижнів.

Слід підкреслити, що проведення кардіоверсії без попередньої антикоагулянтної терапії гепарином або варфарином є скоріше винятком, ніж правилом.



Пароксизмальну форму фібриляції передсердь доцільно купірувати протягом перших 24 годин.

Фармакологічна кардіоверсії проводиться, як правило, з використанням кордарона і пропафенона.

Аміодарон (амп. 5% -3 мл; 150 мг). Вводити за допомогою інфузомати 5 - 7 мг / кг або 2 амп. (300 мг) протягом 30-40 хв. у 20 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення препарату 0,5 мл / хв. (10 кап. / хв.). При відсутності ефекту 2 ампули кордарона (300 мг) розводять у 200 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в крапельно зі швидкістю 0,5 мл в 1 хв. (10 кап. / хв.) протягом 6 годин.

За відсутності ефекту продовжують введення кордарона в підтримуючої дозі: 3 ампули (450 мг) розводять у 600 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в зі швидкістю 0,5 мл в 1 хв. (10 крапель / хв.) протягом наступних 20 годин. Добова доза при цьому складе 1050 мг, подальше в / в введення можливе до досягнення загальної дози 10 г протягом 8-10 діб .

Надалі кордарон (табл. 0,2) всередину по 200-400 мг / добу. або

Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл ; 35 мг) - 1,5-2,0 мг / кг ввести протягом 20 хвилин. Призначають при відсутності вираженої органічної патології серця-інфаркту міокарда, ПІК, ХСН If і вище стадії.

Підтримання синусового ритму:

Кордарон (табл. 0,2) за схемою: 800 мг / добу - 2 тижні, 400 мг / сут. - 4 тижні, 200 мг / сут. - тривало.

Соталол (табл. 0,08; 0,16) - 120-240-320 мг / сут.

Примітка:

Швидкість введення препарату можна розрахувати шляхом визначення кількості препарату в 1 мл приготованого розчину і необхідного при цьому обсягу введеного розчину в одиницю часу. Встановлений обсяг розчину можна ввести за допомогою інфузомати або в / в крапельно, з урахуванням того, що 1 мл рідини містить 20 крапель.

Персистируюча форма фібриляції передсердь

Передбачає два етапи лікування:

1. Відновлення синусового ритму

2. Підтримання синусового ритму

I. Відновлення синусового ритму:

Аміодарон (амп. 5% -3 мл; 150 мг). Вводити 2 амп. (300 мг ) за допомогою інфузомати протягом 30-40 хв. у 20 мл 5% розчину глюкози, швидкість введення препарату 0,5 мл / хв. (10 крапель / хв.). При відсутності ефекту 2 ампули кордарона (300 мг) розводять в 200 мл 5% розчину глюкози і вводять в / в крапельно зі швидкістю 0,5 мл в 1 хв. (10 крапель / хв.) протягом 6 годин.

За відсутності ефекту продовжують введення кордарона в підтримуючої дозі: 3 ампули (450 мг) в / в розводять в 600 мл 5% розчину глюкози і вводять зі швидкістю 0,5 мл в 1 хв. (10 крапель / хв.) протягом наступних 18 годин. Добова доза при цьому складе 1050 мг, подальше в / в введення можливе до досягнення загальної дози 10 г.

Надалі можливе призначення прийому кордарона per os в дозі 200-400 мг / добу. (кордарон 0 , 2 х 1-2 р. / день) або

Пропафенон (амп. 0,35% - 10 мл; 35 мг) вводити 3-4 ампули (105-140 мг) протягом 20 хв., попередньо розвівши їх в 100 мл 5% розчину глюкози, зі швидкістю 5 мл / хв. (100 крапель / хв). Призначають при відсутності вираженої органічної патології серця-інфаркту міокарда, ПІК, ХСН II і вище стадії.





II. Підтримання синусового ритму:

Кордарон (табл. 0,2) за схемою: 800 мг / добу - 2 тижні, 400 мг / сут. - 4 тижні , 200 мг / сут. - тривало. Соталол (табл. 0,08; 0,16) - 120-240-320 мг / сут.

Перманентна постійна форма фібриляції передсердь - основне лікування аритмії є контроль частоти шлуночкового ритму і профілактика тромбоемболії.

Для урежения частоти шлуночкового ритму призначають:

- Пропранолол (амп. 0,25% -1 мл; 2,5 мг ) 0,15 мг / кг внутрішньовенно струменево повільно, на 20 мл 5% розчину глюкози протягом 10 хвилин, введення при неефективності повторюють до максимальної дози 10 мг під контролем АТ, ЧСС.

Всередину призначають 40 -80 мг, максимальна добова доза 240 мг.

- Метопролол (амп. 0,1% -5 мл; 5 мг) 2,5 - 5 мг внутрішньовенно струменевий на 20 мл 5% р-ра глюкози зі швидкістю 1 мг / хв., далі повторно через кожні 5 хв. до загальної дози 10-15 мг.

Через 15 хв. після в / в введення можливий прийом всередину 50 - 100 мг в 1-2 прийоми, максимальна доза 400 мг / добу.

- Верапамил (амп. 0,25% -2 мл; 5 мг) 0,075 - 0,15 мг / кг (в 1 мл-2, 5 мг активної речовини) внутрішньовенно струминно протягом 2 хвилин на 20 мл 5% розчину глюкози. Далі через 15 хв. прийом всередину 80 -240 мг в 3 прийоми.

- Дигоксин (0,025% -1 мл; 0,25 мг) у хворих з серцевою недостатністю 0,25 мг внутрішньовенно на 10 мл 5% розчину глюкози кожні 2 години, до загальної максимальної дози 1,5 мг. Перед кожним введенням дигоксину контроль самопочуття, пульсу, ЕКГ. Всередину 0,125 -0,25 мг або! 4 -1 табл.

Варфарин 5,0-10,0 мг / с під контролем MHO (у відсутність ревматичного ураження серця 2,0-3,0; при наявності ревматичного ураження серця 3,0-4,0). Ризик тромбоемболічних ускладнень різко зростає після 48 годин мерехтіння передсердь, при цьому кардіоверсію доцільно проводити після попередньої терапії антикоагулянтами протягом 2-х тижнів, після кардіоверсії - протягом місяця. Вік 75 років або старше, особливо жінки Непрямі антикоагулянти (MHO 2,0) lib Серцева недостатність або фракція викиду лівого шлуночка 35% або менше Непрямі антикоагулянти (MHO 2,0-3,0) - Тиреотоксикоз або артеріальна гіпертензія Непрямі антикоагулянти (MHO 2,0-3,0) Ревматичний порок серця (мітральний стеноз) або протез клапана серця Непрямі антикоагулянти (MHO 2,5-3,5 або більш високі значення) | Тромбоемболія в анамнезі Непрямі антикоагулянти (MHO 2, 5-3,5 або більш високі значення) Тромб в передсердях за даними чрезпищеводной ехокардіографії Непрямі антикоагулянти (MHO 2,5-3,5 або більш високі значення) lib Примітка:

MHO - міжнародне нормалізоване відношення
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " 2.6. фібриляції передсердь "
  1. 2.16. хронічною серцевою недостатністю
    Завдання: - усунення симптомів ХСН - уповільнення процесів прогресування захворювання - зменшення числа госпіталізацій - поліпшення прогнозу. Шляхи досягнення поставлених завдань: - режим - дієта - режим фізичної активності - психологічна реабілітація - відмова від куріння - вакцинація проти грипу, гепатиту В - медикаментозне лікування Дієта:
  2. Література
    Алергічні захворювання / Под ред. В.І. Пицкого.-М.: «Тріада-Х», 1999.-470 с. 2. Алергологія - 2006: Клінічні рекомендації / Ред. PM Хаитов, Н.І. Ільіна.-М.: «ГЕОТАР-Медіа», 2006.-227 с. 3. Ардашев В.Н. Лікування порушень серцевого ритму / В.Н.Ардашев, А.В. Ардашев, В.І.Стеклов / / М.: Медпрактика, 2005. -224 с. 4. Верткин А.Л. Рекомендації з ведення порушень ритму на етапі
  3. шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
    Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  4. Екстрасистолія
    Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні ( передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  5. ПОРУШЕННЯ ОСВІТИ ІМПУЛЬСУ
      Порушення автоматизму синусового вузла (Номотопние аритмії) 1. Синусова тахікардія: збільшення числа серцевих скорочень до 90-160 в хвилину (укорочення інтервалів R-R); збереження правильного синусового ритму (правильне чергування зубця Р і комплексу QRST). 2. Синусова брадикардія: зменшення числа серцевих скорочень до 59-40 в хвилину (збільшення тривалості інтервалів R-R),
  6.  ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт у грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цієї скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  7.  Порушення терморегуляції
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
  8.  ДИФТЕРІЯ
      Джеймс 77. Харніш (James P. Harnisch) Визначення. Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, що викликається Corinebacterium diphtheriae і характеризується місцевим запаленням слизових оболонок зазвичай верхніх дихальних шляхів, а також токсичним ураженням, головним чином серця і периферичних нервів. Етіологія. Коринебактерії являють собою грампозитивні, не утворюють спор
  9.  Невенеричного трепонематозов: фрамбезія, ПІНТА, ендемічних СИФІЛІС
      Пітер Л. Перайн (Peter L. Ferine) Загальні положення. Невенеричного трепонематози поширені в економічно слабо розвинених регіонах. Фрамбезія, пінта і ендемічний сифіліс відрізняються від венеричного сифілісу тільки за клінічними та епідеміологічними показниками. Фрамбезія і пінту викликають трепонеми, умовно об'єднані в один рід мікроорганізмів (збудником фрамбезії служить Treponema
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека