Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаНеврологія і нейрохірургія
« Попередня Наступна »
Ю.Н.Биков. Неврологія, 2005 - перейти до змісту підручника

Фармакотерапія при хворобі Паркінсона

Хвороба Паркінсона (БП) - це неухильно прогресуюче нейродегенетератівное захворювання, в основі якого лежить загибель нігростріарних нейронів.

Основним біохімічним дефектом при даній патології є порушення балансу дофаминергической і холінергічної систем. При цьому розвивається прогресуюча недостатність дофамінових систем мозку і як наслідок цього розгальмовування і підвищення активності холінергічних систем. Існуючий біохімічний дисбаланс посилюється за рахунок підвищення активності збудливого нейротрансмітера глутамату.

В даний час виділяють наступні напрямки лікування БП:

- Фармакотерапія;

- Медико-соціальна реабілітація;

- Лікувальна фізкультура;

- Нейрохірургічне лікування.

Фармакотерапія БП має два основних напрямки. Це призупинення нейродегенеративного процесу (нейропротекторная терапія) і нормалізація біохімічного дисбалансу (сімптоматічесчкая терапія).

До нейропротекторів можна віднести наступні засоби:

- Засоби з антиоксидантною ефектом (інгібітори МАО типу В, токоферол, глутатіон, тиоктовая кислота);

- Агоністи дофамінових рецепторів (бромокриптин, МІРАПЕКС, проноран);

- Антагоністи збуджуючих амінокислот (амантадин, рілузол);

- Трофічні фактори росту (гліальний нейротрофічний фактор, мозковий фактор росту);

- Протизапальні засоби;

- Блокатори кальцієвих каналів;

- антиапоптозних агенти (десметілселегілін).

У клінічній практиці знайшли своє застосування інгібітори МАО типу В (юмекс), агоністи дофамінових рецепторів і амантадин. Амантадин також є антагоністом глутаматних і аспартатних рецепторів.

Друга ланка в лікуванні - це симптоматична терапія. Основна його мета - це нормалізація біохімічного дисбалансу. Даний напрямок в лікуванні вимагає постійного прийому лікарських засобів.

Цілями симптоматичної терапії є:

1. Підвищення синтезу дофаміну в мозку.

2. Стимуляція викиду дофаміну через пресинаптическую щілину.

3. Стимуляція рецепторів, чутливих до дофаміну.

4. Гальмування зворотного захоплення дофамінупресинаптичними рецепторами.

5. Гальмування руйнування дофаміну.

Перший напрямок в лікуванні БП досягається використання попередника дофаміну - леводопи. Це пов'язано з тим, що сам дофамін не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не може бути використаний у лікуванні. Леводопа проникає через гематоенцефалічний бар'єр і надає терапевтичну дію. Препарати цієї групи почали використовуватися в усьому світі з 60 років. До використання леводопи смертність серед хворих БП була в 3 рази вище, ніж в популяції, а тривалість життя в середньому близько 9 років після початку захворювання. В даний час тривалість життя і смертність не відрізняються від показників у загальній популяції.

До дофа-містить препаратів відноситься дуеллін виробництва угорської фармацевтичної фірми ЕГИС. Препарат є комбінованим. Він містить безпосередньо саму леводопу та карбідопу. Карбідопа - це інгібітор периферичної декарбоксилази. Необхідність подібної комбінації диктуєтьсяособливостями метаболізму леводопи. У чистому вигляді вона на 90% метаболізується в ШКТ і ендотелії мозкових судин, і лише решта 10% проникає в нігростріарной нейрони і надає терапевтичну дію. Комбінація двох даних агентів значно підвищує проникнення леводопи в стриарную систему мозку і посилює терапевтичний ефект.

Показання до застосування дуелліна:

Хвороба Паркінсона та паркінсонізм.

Протипоказання:

- Гіперчутливість.

- Закритоугольная глаукома.

- Важкий невроз.

- Психоз.

- Злоякісна меланома в анамнезі.

- Хвороба Гентінгтона.

- Есенціальний тремор.

- Дитячий вік.

- Вагітність.

- Грудне вигодовування.

Побічні ефекти, що виникають при лікуванні дофа-містять препаратами, підрозділяють на ранні та пізні:

Ранні побічні ефекти можуть виявлятися з боку ЦНС головним болем, порушенням зору, або психічними проявами - ажитацией, тривогою, галюцинаціями. Сплутаністю свідомості. З боку ЖКТ - гикавкою, нудотою, блювотою, анорексією, гірким присмаком у роті, метеоризмом, запорами, З боку серцево-судинної системи - ортостатичної гіпотензією, серцебиттям.

За наявності ранніх побічних ефектів необхідно деяке зниження дози препарату з подальшим повільним збільшенням дози до необхідної терапевтичної. Як правило, в даному випадку не потрібно призначення додаткових лікарських засобів для усунення побічних ефектів. Для усунення психічних порушень використовуються психотропні засоби: нейролептики, які не впливають на обмін дофаміну (лепонекс, азалептин), транквілізатори і антидепресанти.

Пізні побічні ефекти проявляються через 3-9 років після початку терапії.

Пізні побічні ефекти можуть проявлятися у вигляді флуктуації рухового дефекту (так званий ефект включення-виключення або «on-off»), або дискинезиями у вигляді хореїчних, дистонічних, балістичних і міоклоніческіх насильницьких рухів. Можливими причинами розвитку подібних феноменів є дегенерація нігростріарних нейронів, зміна функції дофамінових рецепторів, порушення здатності нейронів до захоплення леводопи, порушення зберігання дофаміну і вивільнення його в синаптичну щілину.

Це вимагає:

або корекції одноразової та добової дози,

або корекції кратності прийому препарату,

або комбінації препаратів,

або призначення пролонгованих і швидкорозчинних форм дофа-містять речовин.

Взаємодія дуелліна. При одночасному призначенні посилюється активність симпатоміметиків. Не можна поєднувати з інгібіторами МАО (ніаламід, нуредал), крім інгібіторів типу В, які використовуються в лікуванні БП. Одночасне призначення з антигіпертензивними препаратами може викликати гіпотонію. Одночасний прийом нейролептиків типу галоперидолу і аміназину знижують ефективність дуелліна.

Форми випуску дуелліна: по 100 мг леводопи + 10 мг карбідопи, по 100 мг леводопи + 25 мг карбідопи, 250 мг леводопи + 25 мг карбідопи. Дозування препарату проводиться в індивідуальному режимі, (з мінімальної дози 100-125 мг 2-3 рази на добу) але не більше 800-1000 мг леводопи на добу.

Другий напрямок в лікуванні БП - це стимуляція вивільнення дофаміну з пресинаптичних терминалей. З цією метою використовуються амантадин і його аналоги (мидантан). Крім цього амантадин має властивість підсилювати синтез ендогенного дофаміну, гальмувати його зворотне захоплення і володіє холинолитическими властивостями і антагонізмом до глутаматних і аспартатних (збудливим) рецепторам. Призначається амантадин в дозі 100-200 мг 2-3 рази на добу. З використанням амантадина пов'язують можливість зменшення лікарських дискінезій при лікуванні дофа-містять препаратами. Більшою мірою амантадин зменшує ригідність і тремор. Можливі побічні ефекти прийому амантадину: сітчасте ливедо в дистальних відділах кінцівок, набряки в області гомілок і стоп, безсоння, неспокій. Слід обережно призначати препарат хворим із захворюваннями нирок.

Третій напрям в симптоматичної терапії БП займають агоністи або стимулятори дофамінових рецепторів. В даний час виділяють 7 типів рецепторів. При цьому подібними властивостями володіють Д1, Д5 рецептори і Д2, Д3, Д4 рецептори. Рецептори підтипу Д1 локалізуються на стріарних нейронах, що мають зв'язок з ретикулярної частиною чорної субстанції. Підтип рецепторів Д2 мається на холинергических і ГАМК-ергіческіх нейронах стріатума і в чорній субстанції. Протівопаркинсонічеський ефект пов'язаний зі стимуляцією Д2 рецепторів.

Агоністи дофамінових рецепторів поділяються на дві групи - ерголінового і неерголіновие. До першої групи належать бромокриптин, парлодел, лізурид. До другої групи МІРАПЕКС, проноран, реквіп.

Агоністи дофамінових рецепторів зменшують тремор, ригідність і акінезія у хворих паркінсонізмом. Крім того, у них виявлено антидепресивний ефект.

Підбір дози агоністів дофамінових рецепторів проводиться поступово, починаючи з? таблетки 3 рази на добу протягом тижня, потім щотижня доза збільшується на? таблетки до досягнення ефекту.

Побічними ефектами всіх типів агоністів дофамінових рецепторів є: нудота, блювота, виражена постуральна гіпотензія, можуть бути центральні побічні ефекти у вигляді галюцинацій і психозів. При прийомі ерголінових агоністів можливий розвиток легеневого і ретроперитонеального фіброзу та синдрому Рейно.

Четвертий напрямок в лікуванні БП спрямована на блокування зворотного захоплення дофаміну через пресинаптичних мембрану. Раніше в цій групі використовувалися центральні холінолітики. Більшою мірою при їх використанні зменшується тремор, меншою - ригідність і акінезія.

В даний час намітилася тенденція до зменшення використання цих коштів (циклодол, акинетон, норакін, бензтропін). Це пов'язано з побічними ефектами центрального та периферичного генезу. Серед периферичних можна назвати сухість у роті, нудота, запори, затримка сечовипускання, тахікардія. До центральних побічних ефектів належать зорові галюцинації, дезорієнтація, сонливість і дисфорія. Це пов'язано з недостатністю холинергических систем в лобових відділу кори мозку при паркінсонізмі, яка посилюється при призначенні даних коштів. Особливої ??обережності слід дотримуватися при призначенні холінолітиків літнім пацієнтам. При наявності мнестико-інтелектуальних розладів вони протипоказані.

Трициклічні антидепресанти (амітриптилін) також надають терапевтичний ефект, тому що неизбирательно блокують зворотне захоплення декількох медіаторів, у тому числі і дофаміну.

П'ятий напрям в лікуванні хворих БП увазі гальмування систем, що руйнують дофамін. У інактивації дофаміну беруть участь дві системи - МАО (субодиниця В) і КОМТ.

Інгібітори МАО - юмекс, селегілін, депренил надають противопаркинсоническое дію за рахунок підвищення активності дофамінергічних нейронів, збільшення рівня дофаміну в стріатумі, гальмування зворотного захоплення дофаміну, антидепрессивного ефекту.

Крім цього вони мають нейропротектівним дією: перешкоджають окислювальному стресу, гальмують окислення ліпідів.

Інгібітори катехол-О-метилтрансферази перешкоджають метаболізму дофаміну в метілдофамін. По цьому шляху здійснюється метаболізм 10% дофаміну. До інгібіторів КОМТ відноситься ентакапон.

Медико-соціальна реабілітація передбачає диспансерне спостереження хворих БП групою фахівців: невролога, методиста ЛФК, психотерапевта, соціального працівника. Особливе значення має індивідуально підібраний залежно від ступеня тяжкості хвороби та вираженості постуральних порушень комплекс ЛФК.

Нейрохірургічне лікування проводиться при зниженні ефективності фармакотерапії, появі моторних флуктуацій та лікарських дискінезій. Втручання проводяться стереотаксичних шляхом на ядрах таламуса, блідій кулі і субталамічного ядрі. Виробляється внутрішньомозкова імплантація дофамінергічних нейронів мезенцефалона ембріона людини.

В даний час складається наступна тактика лікування хворих БП. На початку захворювання використовується монотерапія, при зниженні її ефективності призначається комбінована терапія.

На ранніх стадіях хвороби при відсутності зниження якості життя призначається Нейропротектівная терапія - юмекс, ЛФК, психотерапія.

При зниженні якості життя призначається симптоматична терапія залежно від віку. Якщо вік хворого не перевищує 50 років, і у нього немає когнітивних розладів, призначається холинолитик, або амантадин, або агоніст дофамінових рецепторів. У віці 50-60 років терапію слід починати з агоністів дофамінових рецепторів або амантадину. У віці старше 70 років терапію відразу починають з дофамінових препаратів.

У разі неуспішності монотерапії незалежно від віку вдаються до комбінованої терапії з дофаміновими препаратами. Індивідуальну ефективну дозу дофамінових препаратів підбирають протягом 1 місяця.

Вибір протипаркінсонічних засобів в даний час розширюється. Безумовно ядром лікування є дофамінсодержащіе препарати. Мистецтво лікаря полягає в підборі мінімальної ефективної дози препарату, а в разі його недостатньої ефективності - в правильній комбінації з препаратами інших груп.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Фармакотерапія при хворобі Паркінсона "
  1. дегенеративні захворювання нервової системи
      Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
  2.  Фармакотерапія при екстрапірамідної патології
      Хвороба Паркінсона або паркінсонізм іншої етіології є хронічне захворювання, при якому уражаються підкіркові ядра головного мозку, що входять в так звану екстрапірамідних систему. Основними складовими цієї системи є бліда куля (pallidum) і смугасте тіло (striatum). Основними проявами при паркінсонізмі є наступні симптоми і синдроми.
  3.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  4.  Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапія основних внутрішніх хвороб та їх ускладнень, 2009
      Рекомендації для
  5.  5.2. Виразкова хвороба
      Цілі лікування: 1. ліквідація болів і диспепсичних проявів 2. ерадикація Helicobacter pylori (HP) 3. загоєння виразки 4. нормалізація гастродуоденальної моторики 5. попередження загострень і ускладнень Фармакотерапія ЯБ, асоційованої з Helicobacter pylori: Терапія першої лінії (потрійна терапія) протягом 7-10 днів до 14 днів: 1. Інгібітор протонної помпи
  6.  5.10. ХВОРОБА КРОНА
      Мета фармакотерапії: досягнення в максимально короткі терміни ремісії, усунення наявних ускладнень, їх попередження та профілактика рецидивів. Тактика застосування лікарських засобів при хворобі Крона (їх поєднання, дозування, характер впливу - місцевий або системний, тривалість лікування) залежить від фази цього захворювання (загострення - його тяжкість, неповна ремісія, ремісія),
  7.  7.1. КРОПИВ'ЯНКА
      Кропив'янка - загальна назва групи захворювань, основним клінічним симптомом яких служать минущі еритематозні сверблячі волдирная елементи розміром від кількох міліметрів до декількох сантиметрів, чітко відмежовані і підносяться над поверхнею шкіри. Класифікацій За тривалістю: - Гостра кропив'янка триває менше 6 тижнів - Хронічна кропив'янка
  8.  8.1. ТРИВОГА І ДЕПРЕСІЯ
      Серед усіх психопатологічних синдромів, що зустрічаються соматичної практиці, найбільш частими є тривога і депресія. Дані розлади, як правило, розглядаються в єдиному континуумі. Тривога і депресія часто поєднуються з соматичними розладами (коморбідні стану), обтяжують їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх суттєво оптимізує терапію внутрішніх
  9.  Література
      Алергічні захворювання / За ред. В.І. Пицкого.-М.: «Тріада-Х», 1999.-470 с. 2. Алергологія - 2006: Клінічні рекомендації / Ред. P.M. Хаитов, Н.І. Ільіна.-М.: «ГЕОТАР-Медіа», 2006.-227 с. 3. Ардашев В.Н. Лікування порушень серцевого ритму / В.Н.Ардашев, А.В. Ардашев, В.І.Стеклов / / М.: Медпрактика, 2005.-224 с. 4. Верткин А.Л. Рекомендації з ведення порушень ритму на етапі
  10.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека