Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Фармакологія лікарських засобів, що впливають на холінергічні синапси

Ефекти, зумовлені дією нейротранс-Міттер ацетилхоліну, називаються холінергічес-кими, в той час як викликані норадреналином (синонім "норепінефрин") - адренергическими. Ацетилхолін утворюється в закінченнях холінергі-чеських нейронів з ацетілкоензіма А і холіну за участю холінацетилтрансферази (рис. 10-1). Після вивільнення в синаптичну щілину ацетилхолін швидко гідролізується ферментом ацетилхолінестеразою на холін і ацетат.

Ацетилхолін є нейротрансмітером всій парасимпатичної нервової системи (він вивільняється в закінченнях як пре-, так і постгангліонарних волокон), частини симпатичної нервової системи (симпатичні ганглії, мозкова речовина наднирників і потові залози), деяких нейронів ЦНС і, нарешті, соматичних нервів, що іннервують скелетні м'язи (рис. 10-2).

Холінергічні рецептори (холінорецептори) поділяють на дві групи залежно від їх чутливості до алкалоїдів мускарину і нікотину (рис. 10-2). Нікотин стимулює холінорецептори вегетативних гангліїв і скелетних м'язів, які тому називаються нікотіночув-ствительность холинорецепторами (н-холіноре-цептори). Мускарин стимулює холінорецептори ефекторних клітин, наприклад гладких м'язів бронхів, слинних залоз, синоатриального вузла; це муськаріночувствітельнимі холінорецептори (м-холінорецептори). Н-холінорецептори блокуються недеполяризуючими міорелаксантами (див. гл. 9), тоді як м-холінорецептори - атропіноподобнимі м-холіноблокаторами (див. гл. 11). Хоча н-і м-холінорецептори розрізняються залежно від чутливості до деяких агонистам (наприклад, нікотину і мускарину) і антагоністів (панкуронієм і атропіну), вони реагують на ацетилхолін (табл. 10-1). Головне завдання при усуненні миорелаксации інгібіторами ацетилхолінестерази - це максимальне посилення н-холінергічної передачі без розвитку побічних м-холінергічних ефектів.



Рис. 10-1. Синтез і і гідроліз ацетилхоліну



Рис. 10-2. Парасимпатична нервова система: ацетилхолін - нейротрансміттер як в пре-, так і в постгангліонарних нейронах

Механізм дії

Нервово-м'язова передача залежить від взаємодії ацетилхоліну з н-холінорецепторами кінцевих пластинок скелетних м'язів. Недеполяризуючі міорелаксанти конкурують з ацетилхоліном за ці рецептори, що викликає нервово-м'язовий блок. Відновлення нервово-м'язової провідності відбувається внаслідок поступової дифузії, перерозподілу, метаболізму та екскреції недеполяризуючої міорелаксанта або ж завдяки впливу інгібіторів ацетілхолінестера-зи. Інгібітори ацетилхолінестерази опосередковано збільшують кількість ацетилхоліну, здатного конкурувати з недеполяризуючих MUQ-релаксантом, що призводить до відновлення нервово-м'язової провідності.

Інгібітори ацетилхолінестерази, використовувані в анестезіології, є препаратами оборотної дії: їх зв'язок з ферментом носить тимчасовий характер. Стабільність зв'язку впливає на тривалість дії: електростатичне тяжіння і водневі зв'язки з едрофонія усувають дію холінестерази на короткий час, ковалентні зв'язку з неостигміном і пірі-достігміном - на більш тривалий термін. Водночас тривалість дії залежить головним чином від темпу зниження концентрації інгібіторів ацетилхолінестерази в плазмі. Зміна дози нівелює відмінності між препаратами щодо тривалості дії. Інгібітори ацетилхолінестерази оборотної дії використовують також для діагностики та лікування міастенії (my asthenia gravis).

Фосфорорганические сполуки являють собою клас інгібіторів ацетилхолінестерази незворотного дії - вони утворюють стабільні, довготривалі зв'язку з ферментом.
Препарати цього класу, наприклад ехотіофат, використовують для лікування глаукоми; вони також інгібують псевдохолінестеразой (холіноестеразу плазми, см. гл. 38), що пролонгує дію сукцинілхоліну.

Відновлення нервово-м'язової провідності може бути обумовлено не тільки інактивацією ацетилхолінестерази. Наприклад, неостигмін є слабким агоністом н-холінорецепторів. Крім того, впливаючи на пресинаптичних рівні, інгібітори ацетилхолінестерази посилюють мобілізацію і вивільнення ацетилхоліну.

При передозуванні інгібітори ацетилхолінестерази парадоксально потенціюють дію недеполяризуючих міорелаксантів. Крім того, ці препарати пролонгують дію сукцинілхоліну. Останній феномен можна пояснити двома причинами: 1) посиленням деполяризації кінцевої пластинки в результаті збільшення кількості ацетилхоліну, 2) придушенням активності псевдохолінестерази. Неостігмін інгібує псевдохолінестеразой сильніше, ніж едрофонія, але активність ацетилхолінестерази пригнічує ще більш виражено. Таким чином, хоча неостигмін незначно уповільнює метаболізм мівакурія, в кінцевому рахунку він прискорює відновлення нервово-м'язової провідності, блокованої цим міорелаксантом. У великих дозах неостигмін сам викликає слабкий Деполяризуючий нервово-м'язовий блок.



ТАБЛИЦЯ 10-1. Характеристика холинорецепторов





Рис. 10-3. Молекулярна структура мускарину і нікотину. Порівняйте ці алкалоїди з ацетилхоліном (рис. 10-1)

Клінічна фармакологія

Загальні принципи

Збільшення кількості ацетилхоліну під дією інгібіторів ацетилхолінестерази впливає не тільки на н-холінорецептори скелетних м'язів, а й на м-холінорецептори багатьох органів (табл. 10-2).

М-холінорецептори в серце. Стимуляція рецепторів синоатриального вузла викликає виражену брадикардію, яка іноді призводить до зупинки серця. Цей ефект може виникати навіть у денервированной серце після трансплантації.

М-холінорецептори бронхів. Стимуляція рецепторів викликає бронхоспазм (скорочення гладких м'язів бронхів) і підсилює секрецію бронхіальних залоз.

Холінорецептор ЦНС. Физостигмин проникає через гематоенцефалічний бар'єр і, стимулюючи н-і м-холінорецептори ЦНС, викликає дифузну активацію ЕЕГ.

М-холінорецептори в ШКТ. Стимуляція рецепторів посилює перистальтичних активність (стравоходу, шлунка, кишечника) і секрецію залоз шлунково-кишкового тракту (наприклад, слинних, парієтальних). Посилення моторної активності підвищує ризик розвитку неспроможності кишкового анастомозу, нудоти, блювоти і нетримання калу.

Попереднє або одночасне введення м-холіноблокаторів (атропіну, Глікопірролат) зводить до мінімуму несприятливі побічні ефекти, зумовлені стимуляцією м-холіно-рецепторів (див. гл. 11).

Тривалість дії інгібіторів ацетилхолінестерази приблизно однакова. Елімінація зумовлена ??як метаболізмом у печінці

ТАБЛИЦЯ 10-2. Побічні ефекти інгібіторів ацетилхолінестерази, зумовлені стимуляцією м-холінорецепторів

(25-50%), так і ниркової екскрецією (50-75%). Таким чином, якщо наявність печінкової або ниркової недостатності пролонгує дію недеполяризуючої міорелаксанта, то аналогічно збільшується тривалість дії інгібітора ацетилхолінестерази.

Необхідна доза інгібітора ацетилхолінестерази залежить від глибини нервово-м'язового блоку, який підлягає усуненню. Глибину блоку визначають залежно від м'язової реакції на стимуляцію периферичного нерва. Як правило, інгібітор ацетилхолінестерази незалежно від дози не дозволяє швидко відновити нервово-м'язову провідність, якщо міо-релаксація настільки глибока, що тетанічних стимуляція не викликає м'язової реакції.
При передозуванні інгібітори ацетилхолінестерази парадоксальним чином уповільнюють відновлення нервово-м'язової провідності (див. вище).

Щоб передбачити час, необхідний для повного усунення недеполяризуючої блоку, потрібно знати наступне:

- який з інгібіторів ацетилхолінестерази застосовували і в якій дозі;

- ефект якого з недеполяризуючих міорелаксантів належить усунути;

- глибину нервово-м'язового блоку.

Наприклад, едрофонія діє швидше, ніж неостигмін; високі дози неостигмина відновлюють нервово-м'язову передачу швидше, ніж низькі; ефект від дії міорелаксантів середньої тривалості дії усувається швидше ефекту міорелаксантів тривалої дії; поверхневий блок усунути легше, ніж глибокий (глибоким називають такий нервово-м'язовий блок, коли при одиночному стимулі м'язовий відповідь становить менше 10% від норми). Ефекти міорелаксантів короткої дії та середньої тривалості дії усуваються меншими дозами інгібіторів ацетилхолінестерази і швидше, ніж при використанні міорелаксантів тривалої дії (при однаковій глибині блоку). Ці переваги можуть бути втрачені при тяжкій дисфункції печінки або нирок (наприклад, використання векуронію при печінковій недостатності), а також при дефіциті ферментів (наприклад, застосування мівакурія при гомозиготному дефекті гена псевдохолінестерази). Після введення міорелаксанта тривалої дії спонтанне відновлення нервово-м'язової провідності до рівня, що дозволяє застосувати інгібітор ацетилхолінестерази, може тривати залежно від дози більше 1 год (ці препарати не піддаються значному метаболізму та екскретуються повільно). Чим більше факторів, що сприяють швидкому усуненню нервово-м'язового блоку, тим нижче ризик збереження залишкової миорелаксации в палаті пробудження.

Хоча швидкість відновлення нервово-м'язової провідності аж ніяк не в першу чергу залежить від моменту введення інгібітора ацетілхо-лінестерази, проте більшість фахівців рекомендують спочатку дочекатися появи перших ознак спонтанного відновлення нервово-м'язової провідності (наприклад, при одиночному стимулі м'язовий відповідь має становити більше 10% від норми). Інгібітори аце-тілхолінестерази обов'язково призначають хворим, яким вводили недеполяризуючі міорелаксанти, у двох випадках: за відсутності повного відновлення нервово-м'язової провідності або якщо планується продовжена ШВЛ в післяопераційному періоді. В останньому випадку необхідно також вводити седативні препарати.

Моніторинг нервово-м'язової передачі шляхом стимуляції периферичного нерва та реєстрації викликаного м'язової відповіді обговорюється в гл. 6 і 9. Загалом, чим вище частота стимуляції, тим вище чутливість методики: тетанічес-кая стимуляція з частотою 100 Гц> тетанічних стимуляція з частотою 50 Гц і TOF-режим> одиночний стимул. Так як стимуляція периферичного нерва викликає почуття дискомфорту, то у безсонної хворого застосовують альтернативні тести нервово-м'язової провідності. Чутливість цих клінічних тестів теж варіюється: утримання піднятої голови> сила вдиху> життєва ємкість легень> дихальний об'єм. Отже, відновлення нервово-м'язової провідності можна вважати повноцінним при стійкому тетанічних скороченні

протягом 5 с після стимуляції з частотою 100 Гц у хворого без свідомості або ж при впевненому утриманні піднятої голови бодрствующим хворим. Якщо жодного з цих двох феноменів не спостерігається, то інтубаційну трубку залишають на місці і продовжують проводити ШВЛ.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Фармакологія лікарських засобів, що впливають на холінергічні синапси "
  1. Адреномиметики і адреноблокатори
    Три попередні глави були присвячені фармакології препаратів, що впливають на холінергічні синапси. У цьому розділі описується група лікарських засобів, що впливають на адренергічні рецептори - адренорецептори. Знаючи, на які адренорецептори надає дію той чи інший препарат (враховуючи при цьому фізіологію адренорецепторів), можна судити про його клінічному ефекті. Фізіологія
  2. Базальні ядра
    Базальні ядра забезпечують рухові функції,. Відмінні від таких, контрольованих пірамідним (кортико-спінальних) трактом. Термін екстрапірамідний підкреслює це розходження і відноситься до ряду захворювань, при яких уражаються базальні ядра. До сімейних захворювань відносять хвороба Паркінсона, хорею Гентінгтона і хвороба Вільсона. У цьому параграфі розглядається питання про базальних ядрах і
  3. ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
    Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James В. Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  4. А
    список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  5. В
    + + + вагіна штучна (лат. vagina - піхва), прилад для отримання сперми від виробників сільськогосподарських тварин. Метод застосування В. і. заснований на використанні подразників статевого члена, замінюють природні подразники піхви самки, для нормального прояви рефлексу еякуляції. Такими подразниками в В. і. служать певна температура (40-42 {{?}} C) її стінок,
  6. С
      + + + Сабур (тур. sabur), висушений сік листя рослини алое (Aloe arborescens) сімейства лілійних; проносний засіб. Темно-бурі шматки або порошок. Добре розчинний у гарячій воді, спирті, розчинах лугів. Діючі початку - антрагликозиди (алоин). У малих дозах діє як гіркота, покращуючи апетит і посилюючи травлення, желчегонно. Місцево чинить слабку подразнюючу,
  7.  Загальні принципи, методи і засоби інтенсивної терапії
      Етіотропна терапія проводиться відповідно до нозологічної формою захворювання, чутливості збудників до застосовуваних засобів. При неуточненої нозологічної формі важко протікає бактеріальної інфекції, підозрі на сепсис після відбору і посіву крові, інших біологічних рідин для подальшого мікробіологічного дослідження, проводять емпіричну моно-або
  8.  Інгібітори ацетилхолінестерази
      Інгібітори ацетилхолінестерази - (синонім антихолінестеразні засоби) застосовують головним чином для усунення дії недеполяризуючих міорелаксантів. Разом з тим інгібітори ацетилхолінестерази впливають і на ті холінорецептори, які розташовуються поза кінцевих пластинок скелетних м'язів. У цій главі коротко описана фармакологія лікарських засобів, що впливають на
  9.  СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ Нейроендокринної регуляції Менструального циклу
      Проблема репродуктивного здоров'я людини набуває в по-останню роки все більшого значення і стає проблемою медико-соціальної. При вирішенні питань регуляції народжуваності розглядаються дві абсолютно протилежні ситуації: з одного боку - значна частина населення планети потребує надійних і сучасних засобах контрацепції, з іншого - мільйонам подружніх пар вимагається
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека