загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Фактори, що знижують точність неінвазивних методів дослідження

Як уже зазначено для навантажувальної ЕКГ-проби, на результати проведення дослідження може вплинути передтестова ймовірність ІХС. Позитивне прогностичне значення тесту знижується разом зі зниженням поширеності захворювання в популяції, тоді як негативна прогностична цінність підвищується. Візуалізують стресові дослідження не слід використовувати як рутинний метод для діагностики пацієнтів з низькою або високою ймовірністю наявності ІХС. Хоча ці дослідження мають меншу цінність при високій передтестової ймовірності захворювання, вони можуть бути корисні для визначення ступеня ризику і прогнозу у цих пацієнтів.

Так само, як і для ЕКГ з навантаженням, на чутливість, специфічність і прогностичну цінність візуалізує дослідження перфузії міокарда та стресовій ехокардіограмі можуть впливати різні фактори. Ефект післятестове систематичної помилки виявився подібним для візуалізує дослідження перфузії міокарда та стресовій ехокардіографії. Корекція цієї помилки призводить до зниження чутливості і підвищенню специфічності обох методів. У результаті змін чутливості і специфічності у пацієнтів з середньою передтестової ймовірністю ІХС корекція верифікаційної помилки зазвичай покращує діагностичну цінність позитивних результатів тесту і знижує негативних.

1. Стресова ехокардіограмі

Метод стресовій ехокардіограмі грунтується на оцінці змін сегментарної скоротливості ЛШ при впливі стрессорного агента у порівнянні з вихідними даними. Підтвердженням наявності ішемії міокарда під час проведення стрес-ехокардіографії є ??розвиток нових або посилення наявних порушень скоротливості в> 1 сегменті, а також відсутність поліпшення скоротливості у відповідь на стресорні агент.

Поява цифрових методів обробки зображення і збереження інформації дозволяє оцінювати стан ЛШ на різних стадіях стресового дослідження, що значно підвищує ефективність і точність інтерпретації результатів стресової ехокардіографії.

Чутливість і специфічність стресовій ехокардіографії в діагностиці ІХС знаходяться приблизно на одному рівні з цими показниками для інших стресових методів візуалізації міокарда. Під численних дослідженнях чутливість відзначали в межах 70-97%, з усередненими показниками чутливості для навантажувальної ехокардіограмі близько 80-85% і для стресової ехокардіографії з добутаміном - 82%. Як і очікувалося, чутливість навантажувальної ехокардіограмі при многососудістом ураженні була вище (73-100%, в середньому-87%), ніж при повторного (63-93%, в середньому - 78%). У цих же дослідженнях специфічність склала 84-86% для ехокардіограмі з фізичним навантаженням і 62-100% для ехокардіограмі з добутаміном (рис. 3.5).



Рис. 3.5.

Приклад Хибнонегативні ВЕМ-проби

(а) і позитивної стрес-ехокардіографії з добутаміном (б) у одного і того ж пацієнта: а) ВЕМ. ЧСС=96 (57% максимальної). Задишка, втома. ЕКГ без патологічної динаміки, б) стрес-ехокардіографії з добутаміном (20 мкг / кг / хв). ЧСС=99 (58% максимальної). Дискомфорт у грудній клітці. ЕКГ без динаміки. Гіпокінез задньої і нижньої стінки ЛШ (позначений стрілками) - ішемічний відповідь

Найбільш часто для навантажувальної стресовій ехокардіографії використовують ВЕМ з напівлежачому положенні пацієнта, а зображення реєструють при можливості наприкінці кожного ступеня навантаження і на піку навантаження. Обмеженнями методу є низька якість ехокардіограмі-зображень у зв'язку з гіпервентиляцією. Для поліпшення візуалізації можливе застосування методу колірного картування ендокарда - колорокінез (рис. 3.6).



Рис. 3.6.

Стрес-ехоКГс добутаміном із застосуванням колорокінеза

. Приклад двухфазного відповіді: а) верхівкова чотирьохкамерна позиція ЛШ; б) верхівкова двокамерна позиція ЛШ. Використовується цифрова обробка зображення - колорокінез. Стрілками вказані зони (а - верхівковий сегмент бічної стінки ЛШ, б - верхівковий сегмент передньої стінки ЛШ) з двофазним відповіддю на введення добутаміну. Всі зображення отримані в кінці систоли ЛШ

Оптимальним препаратом для проведення фармакологічної стресовій ехокардіографії є ??добутамін. Стресова ехокардіограмі з добутаміном має велику чутливість для визначення стенозів коронарних артерій, ніж при застосуванні вазодилататорів (дипіридамолу або аденозину). У нещодавно опублікованому огляді 36 досліджень чутливість і специфічність стресовій ехокардіографії з добутаміном для діагностики ІХС в середньому становили відповідно 82% (86% для многососудістого поразок).
трусы женские хлопок


2. Радіонуклідне дослідження

У 1995 р. АСС / АНА був опублікований детальний огляд по використанню радіонуклідної візуалізації для діагностики ІХС та локалізації уражень міокарда. Найбільшого поширення у пацієнтів з підозрюваної ІХС з метою візуалізації миокардиальной перфузії набуло використання радіоізотопа 201Т1, проте показано, що нові ізотопи - 99п1Ге-сестамібі і 99п1Гететрофосмін - мають подібної діагностичної точністю. Таким чином, в більшості випадків можуть бути з однаковим ступенем діагностичної цінності використані всі три ізотопи - 201Г1, 99шГе-сестамібі і 99пГс-тетрофосмін.

Для візуалізації перфузії міокарда може бути використана як площинна перфузійні сцинтиграфія, так і ОФЕКТ з візуальним аналізом або використанням технічних кількісних розрахунків.

Обчислення (наприклад, вироблені з використанням горизонтальних або периферичних контурів) можуть поліпшити чутливість тесту, особливо у пацієнтів з повторного ураження. Для площинний сцинтиграфії з 201Т1 середні опубліковані значення чутливості і специфічності знаходилися в межах 83 і 88% відповідно при візуальному аналізі, а при кількісному аналізі - 90 і 80% відповідно. ОФЕКТ з 201Т1, загалом, більш чутлива, ніж площинна візуалізація, для діагностики ІХС, локалізації гіпоперфузіруемих ділянок міокарда, визначення стенозів передньої міжшлуночкової гілки і гілки лівої коронарної артерії, а також з більшою ймовірністю виявляє наявність многососудістого поразок при ІХС. Усереднені показники чутливості і специфічності навантажувальної ОФЕКТ з 201Т1 знаходилися в межах 89 і 76% відповідно при якісному аналізі, а при кількісному - 90 і 70% відповідно.

Деяка недостатність рівнів чутливості і специфічності частково може бути обумовлена ??тим, що виявлена ??ангиографически ступінь стенозу не завжди точно корелює з виразністю функціональних змін. Менша, ніж очікувалося, специфічність ОФЕКТ, в порівнянні з площинним дослідженням, пов'язана, ймовірно, з післятестове систематичною помилкою. Крім того, безсумнівно, грає роль у зниженні специфічності ОФЕКТ в порівнянні з площинний візуалізацією відбір пацієнтів, а також такі фактори, як фотонна аттенуація і артефакти, що виникають при томографической реконструкції зображення.

Після впровадження дипиридамол-індукованої вазодилатації для дослідження міокардіальної перфузії з 201Т1 ця фармакологічна проба стала одним з важливих методів неінвазивної діагностики ІХС. Площинна сцинтиграфія з дипиридамолом має високу чутливість (90%) і досить високу специфічність (близько 70%) в діагностиці ІХС. Діпірідамоловой ОФЕКТ з 210Т1 або 99шТесестамібі виявилася настільки ж точна, як і площинна візуалізація. Результати дослідження перфузії міокарда з використанням аденозину подібні до результатів, отриманих при візуалізації на фоні введення дипіридамолу або при фізичному навантаженні. Використання добутаміну для візуалізації перфузії міокарда має значні обмеження в порівнянні з вазодилататорами (дипіридамол або аденозин), так як він не настільки виражено підвищує коронарний кровотік, але інформативно у пацієнтів з наявністю протипоказань до призначення дипіридамолу або аденозину фосфату.

Особливості при проведенні стресових методів візуалізації

Супутнє застосування лікарських препаратів. Чутливість ехокардіограмі-дослідження з фізичним навантаженням для діагностики ІХС знижується у пацієнтів, що приймають блокатори? -Адренорецепторів. По можливості слід відмінити блокатори? -Адренорецепторів за 48 год до планованого дослідження. Однак навіть у тому випадку, коли навантаження залишається на субмаксимальном рівні внаслідок застосування препаратів, візуалізують методи (сцинтиграфія або ехокардіографії) мають велику специфічність, ніж ЕКГ-проба з фізичним навантаженням.

Блокада ніжки пучка Гіса

У багатьох дослідженнях при навантажувальних методах візуалізації відзначали підвищену поширеність порушення перфузії міокарда у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса при відсутності ангіографічних ознак ІХС. Ці порушення найчастіше поширювалися на область міжшлуночкової перегородки, могли бути стійкими або оборотними, але здебільшого були відсутні при проведенні фармакологічної стресовій проби. Механізм розвитку цих змін повністю не вивчений. За даними декількох досліджень (які включили понад 200 пацієнтів) визначили, що вивчення перфузії з використанням фармакологічної вазодилатації є більш точним методом для виявлення ІХС у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса і тільки в 1 невеликому дослідженні за участю 24 пацієнтів отримані дані про діагностичної марності стресовій ехокардіограмі при наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса.
Вважаємо, що дослідження скоротливості міокарда методом ехокардіограмі із застосуванням дипиридамола і аденозину рекомендовано таким пацієнтам. Блокада правої ніжки пучка Гіса або блокада верхньої або нижньої гілки лівої ніжки пучка Гіса зазвичай не пов'язані з подібними змінами перфузії.

Проведення стресового дослідження у пацієнтів спеціальних груп (жінки, особи похилого віку, пацієнти з ожирінням, представники деяких професій). Нагрузочная ЕКГ-проба (на тредмиле) має недостатню діагностичну цінність у жінок, так як у більшості з них більш низька передтестова ймовірність розвитку ІХС, ніж у чоловіків. У цьому випадку радіоізотопне дослідження міокардіальної перфузії або ехокардіографії можуть бути логічним доповненням до ЕКГ-пробі з фізичним навантаженням на тредмиле. Однак чутливість радіоізотопного сканування з ізотопами талію у жінок може бути нижче, ніж у чоловіків. На зображенні передньої стінки ЛШ у жінок часто виникають артефакти через молочної залози, особливо при скануванні з ізотопом 201Т1. У недавніх дослідженнях встановлено, що при використанні ізотопу 99шТе-сестамібі ці артефакти зменшувалися. В одному з останніх проспективних досліджень, що включив 115 жінок як з підозрюваною ІХС, так і з низькою її ймовірністю, ОФЕКТ, проведені з 201Т1 і 99шТс-сестамібі, мали однакову чутливість (84,3 і 80,4% для ступеня коронарного стенозу більше 70 %). Однак при використанні ізотопу 99шТс-сестамібі специфічність методу була вище (84,4% в порівнянні з 67,2%) і підвищувалася до 92,2% з урахуванням результатів ЕКГ-дослідження. Як ЕКГ-проба з дозованим фізичним навантаженням, так і стресова ехокардіограмі не призводять до появи специфічних артефактів, пов'язаних з молочною залозою у жінок. Однак ехокардіограмі-дослідження у осіб з ожирінням може виявитися технічно важко виконуваним, а отримане зображення часто буває низької якості. Неякісне зображення також нерідко буває у осіб з деформаціями грудної клітки або захворюваннями легенів. Таким чином, в даний час недостатньо даних для рекомендацій щодо заміни стандартної ЕКГ-проби з фізичним навантаженням візуалізуються стрес-методами для первинної діагностики ІХС у жінок.

Хоча деякі пацієнти літнього віку можуть адекватно виконати ЕКГ-пробу з дозованим фізичним навантаженням, найчастіше її проведення не представляється можливим через фізичної неспроможності цих хворих. Тому при проведенні дослідження у пацієнтів похилого віку більш прийнятні фармакологічні візуалізують методи.

Для пацієнтів з надмірною масою тіла також виникають складнощі у використанні ОФЕКТ, оскільки для цього методу існують певні обмеження за масою тіла (зазвичай <135 кг). Цим пацієнтам може бути проведена площинна сцинтиграфія. У пацієнтів з надмірною масою тіла важко досягти оптимального зображення, особливо при використанні ізотопу 201Т1, внаслідок значного зв'язування фотонів м'якими тканинами. Кращі результати можна отримати при проведенні сканування з ізотопом 99шТс-сестамібі, а також при використанні позитронної емісійної томографії.

Деяким групам осіб, чия професія пов'язана з громадською безпекою (пілоти літаків, водії автобусів, пожежні, працівники правоохоронних служб тощо), або спортсменам частіше інших проводять тестування навантаження для визначення толерантності до фізичного навантаженні і ймовірності наявності ІХС. Для пацієнтів цих груп з середньою і високою вірогідністю ІХС призначення візуалізуючих досліджень на додаток до стандартної ЕКГ-пробі з фізичним навантаженням має бути ширше, ніж у середньостатистичного пацієнта. Деякі дослідники вважають первинним діагностичним стресовим дослідженням для цих груп пацієнтів стрес-ехокардіографії або радіонуклідне дослідження (табл. 3.6 і 3.7).

Таблиця 3.6

Порівняльна оцінка стресовій ехокардіографії і стресового дослідження перфузії міокарда





Таблиця 3.7

Порівняння діагностичної точності різних стресових методів для виявлення ІХС



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Фактори, що знижують точність неінвазивних методів дослідження"
  1.  ЕКГ ВР і синкопальні стани невідомої етіології
      Пацієнтів з синкопальними станами невідомої етіології часто направляють для проведення ЕФД з метою індукування стійких шлуночкових тахікардій і таким чином для підтвердження аритмогенного генезу синкопальних станів. Виділення неінвазивних методів діагностики загрозливих для життя аритмій як безпосередньої причини синкопальних станів є надзвичайно важливим. Великі перспективи в
  2.  Висновок
      Дослідження ВСР є неінвазивний, чутливим і специфічним методом діагностики дисфункції міокарда, способом оцінки ефекту медикаментозної терапії. Аналіз показників ВСР дозволяє виділити групу хворих з високим ризиком виникнення раптової серцевої смерті, а також прогнозувати розвиток
  3.  Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний підхід
      Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний
  4.  Додаткові методи обстеження
      Ендоскопічне дослідження з гістологією - Виявлення H.pylori-інфекції (див. нижче) - Дослідження шлункової кислотності (фракційне зондування, внутрішньошлункова рН-метрія) - Дослідження вегетативного статусу - Консультація невролога і психоневролога Методи діагностики H.pylori-інфекції у дітей а) неінвазивні - Дихальні тести з реєстрацією продуктів
  5.  Діагностичне застосування ЕФІ
      Застосування ЕФД при діагностиці аритмій і порушень проведення залежить не тільки від природи порушення ритму, а й від його клінічних наслідків. Пацієнт з аритмією без клінічних проявів може не мати потребу в лікуванні або ж йому буде потрібно швидше емпірична медикаментозна терапія, ніж дороге інвазивне дослідження механізмів аритмії. З іншого боку, для хворого з повторними
  6.  Ендоскопія
      В даний час ендоскопічні методи діагностики кровотеч верхнього відділу ШКТ використовуються частіше, ніж дослідження з барієм. Переважною при діагностиці кровотеч ендоскопію роблять точність і терапевтичні можливості даного методу. Діагностична ендоскопія вважається простою, безпечною процедурою, пошкодження при ній відзначаються в 1% випадків, летальність - в 0.1%. Ендоскопія
  7.  Клімов В.А., ЧібісоваІ.В., Школа Л.И.. Резус - конфлікт і вагітність, 2008
      У монографії розглянуті сучасні уявлення про сенсибілізації до еритроцитарним антигенів та її роль в патології плода та новонародженого. Найбільший розділ присвячений проблемам антенатальної діагностики та антенатального лікування гемолітичної хвороби плода внаслідок несумісності крові матері і плоду по резус - фактору. Представлені сучасні неінвазивні та інвазивні методи діагностики та
  8.  Висновок
      20-річний досвід гіпертермії, технологічний прогрес йдуть паралельно з досягненнями в ЛТ. В даний час в основі стоїть візуалізація. Новітні гібридні РГТ-тривимірні системи (системи ядерно-магнітно-резонансної томографії) встановлені в Мюнхені та Берліні, крім того, у Вероні встановлена ??тривимірна машина "Сігма Ай BSD" з системою "Гіперплан", на якій можна проводити безпечні та
  9.  Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996
      Атріовентрикулярна блокада: основні концепції; Клінічні концепції спонтанної і викликаної атріовентрикулярної блокади; Атріовентрикулярна блокада: неінвазивний підхід; Блокада ніжок і інші форми аберрантного внутрижелудочкового проведення: клінічні аспекти; Електрофізіологічні механізми ішемічних порушень ритму шлуночків: кореляція експериментальних і клінічних даних;
  10.  Порівняльна оцінка різних методів
      Для оцінки методологічних проблем неінвазивної реєстрації пізніх шлуночкових потенціалів було проведено порівняльне дослідження на базі кількох наукових центрів [42]. В одній і тій же групі з 109 хворих (80 - з ішемічною хворобою серця і 29 - з дилатаційною кардіоміопатією) порівнювалися різні системи реєстрації; в двох з них використовувався усреднітель сигналу Princeton 4202
  11.  Обстеження хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями
      При гнійно-запальних захворюваннях придатків (ГВЗПМ) застосовують такі методи дослідження 1. Загальноклінічні. 2. Лабораторні: бактеріоскопія, бактеріологія, біохімічні, імунологічні, коагулограма. 3. Функціональні: ЕКГ, рентгеноскопія або рентгенографія легенів, шлунково-кишкового тракту, урографія, ректороманоскопія, іригоскопія та ін 4. Трансвагінальна ехографія - скринінговий метод
  12.  Який моніторинг необхідний при ЕСТ?
      Стандартний неінвазивний моніторинг, який застосовують при загальній анестезії. Для моніторингу-га судомної активності застосовують ЕЕГ. Існує альтернативний спосіб моніторингу судомної активності: перед ін'єкцією сукцинил-холіну на одній руці роздмухують манжетку від приладу для вимірювання АТ, що запобігає надходження міорелаксанта в м'язи цієї кінцівки і дозволяє спостерігати за судомами
  13.  Раптова серцева смерть
      Холтерівське моніторування дуже доцільно при визначенні аритмогенних механізмів раптової серцевої смерті. Після отримання Bleifer і співавт. [14] першого моніторної записи, документувати раптову смерть, аналогічна реєстрація здійснювалася в багатьох клінічних центрах [38-43]. Denes і співавт. [44] в їх спостереженні у 5 хворих визначили збільшення інтервалу QT, ймовірно,
  14.  Многососудістого ангіопластика у пацієнтів із збереженою функцією ЛШ
      Для того щоб визначити оптимальний спосіб реваскуляризації, обстежили понад 4000 пацієнтів з ІХС та многососудістим поразкою коронарного русла, які були рандомізовані в 6 дослідженнях. У кожному дослідженні порівнювали результати многососудістого коронарної ангіопластики (ЧТКА) і АКШ. Критерії включення і виключення пацієнтів з даних досліджень представлені в табл. 1.14, а базові
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...