загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Етіотропна терапія

Оскільки точні причини виникнення розсіяного склерозу невідомі, поки ще не існує істинно етіотропного , тобто усуває причини хвороби лікування. Проте вже багато чого відомо про процеси утворення бляшок і особливо про аутоімунних реакціях, які безпосередньо пов'язані з різким погіршенням стану здоров'я хворих на розсіяний склероз і з загальним перебігом хвороби. Завдяки цьому лікарі мають можливість впливати на розвиток патологічного процесу, усувати певні симптоми, пом'якшувати перебіг хвороби і відстрочувати наступ ускладнень і небажаних наслідків. У залежності від фази розвитку хвороби та особливостей її перебігу застосовуються два види етіотропної терапії: лікування, що призначається в період загострення хвороби, і тривале або інтервальний лікування.

Лікування / призначуване в період загострення хвороби

З тих пір, як стала відома запальна природа розсіяного склерозу, в період загострень застосовуються засоби, що стримують розвиток запального процесу. Мета лікування, що призначається в період загострення - скоротити тривалість загострення і за рахунок цього домогтися можливо більш раннього поліпшення стану хворого.

Чим менше триває загострення, тим, як правило, менше проявляються функціональні порушення неврологічного характеру, що виникають у період окремих загострень (табл. 7). Чим менш інтенсивно прояв функціональних порушень, тим менше розміри утворилися бляшок. Невеликі пошкодження швидше можуть компенсуватися здоровими ділянками нервових волокон. На незначних за розміром пошкоджених ділянках швидше, ніж на великих ділянках, може відбувається відновний процес, тобто процес ремиелинизации. Після загострення, під час якого проводилося відповідне лікування, стан хворого поліпшується швидше і помітніше, ніж після нелеченного загострення.

Таблиця 7

Етіотропна терапія при розсіяному склерозі



а) Лікування, яка призначається в період загострення



Про загострення мова йде в тому випадку, якщо симптоми погіршення стану проявляються більше доби. У перший або другий день початок загострення не завжди можна однозначно відрізнити від згадуваних вище добових коливань самопочуття. Я рекомендую хворим на розсіяний склероз звертатися до лікаря приблизно на третій-четвертий день після прояву нових досі не виникали функціональних порушень неврологічного характеру або після посилюється прояви виникали під час попереднього загострення порушень для того, щоб якомога раніше почати курс лікування для скорочення тривалості загострення . Якщо лікування розпочато вчасно, приблизно на третій-п'ятий день після початку загострення, поліпшення стану відбувається набагато раніше, приблизно через 3-4 дні після початку лікування. Завдяки цьому вдається зменшити рубцювання, яке починається приблизно через 6 днів після початку загострення. Якщо лікування почати пізніше, функціональні порушення можуть виявлятися сильніше.

Раніше під час загострення хворим наказували дотримання суворого постільного режиму. Тепер теж рекомендують у перші дні загострення дотримуватися щадний з точки зору фізичного навантаження режим. Під час загострення неприпустимо перевтома, так як зараз відомо, що підвищена фізична активність послаблює імунну систему. Однак тривале дотримання щадного і суворого постільного режиму теж небажано, оскільки в іншому випадку в результаті бездіяльності виконання функцій пошкодженими нервовими волокнами додатково погіршується, і дефекти, що виникають по закінченні загострення, важче піддаються компенсації або відновленню. Вже через кілька днів після початку загострення необхідно робити спеціальні вправи.

Засоби, що стримують розвиток запального процесу при розсіяному склерозі, застосовують вже близько 30 років. Вони повинні не допускати збільшення в розмірах склеротичних бляшок і сприяти процесу ремиелинизации пошкоджених ділянок нервових волокон. Лікувальні методи постійно удосконалюються. Вже застаріли призначення в період загострення розсіяного склерозу внутрішньом'язових ін'єкцій вітаміну В, внутрішньовенних введень кальцію і так званих антигістамінних препаратів (легких протиалергічних засобів), так як всі ці кошти мають настільки слабку протизапальну дію, що не можуть швидко зняти загострення хвороби. Якщо поліпшення стану хворого настає лише через дві і більше тижнів після початку лікування, то його не можна вважати ефективним, оскільки після закінчення такого часу загострення, особливо на початковій стадії захворювання, як правило, проходять самі по собі, без жодного лікування. Проте використання названих засобів під час загострення розсіяного склерозу додатково в поєднанні з іншими протизапальними засобами не викликає ніяких заперечень.

Одного аспірину зазвичай недостатньо

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) володіє не настільки сильними протизапальними властивостями, щоб знімати явне загострення. Аспірин досить ефективний тільки при подпорогових загостреннях без ознак хвороби або при помітно частіших добових коливаннях самопочуття для того, щоб запобігти явний прояв функціональних порушень.

Для лікування при загостреннях розсіяного склерозу протягом майже 30 років застосовуються кортикостероїди. Вони мають сильну протизапальну дію і насамперед запобігають алергічні реакції, провоковані Т-лімфоцитами, які активізуються в період загострення. Спочатку кортикостероїдні препарати найчастіше застосовувалися у формі таблеток. У той час про властивості цих препаратів знали мало і призначали в невеликих дозах, занадто низьких для того, щоб помітно скоротити тривалість загострення і швидко викликати поліпшення самопочуття у хворих на розсіяний склероз.

Починаючи з 70-х років, використовуються препарати АКТГ

На початку 70-х років стали застосовувати препарати АКТГ (адренокортикотропний гормон, препарат Synacthen). Загострення, під час яких хворим призначалися препарати АКТГ тривали набагато менше, ніж загострення, під час яких таке лікування не призначалося, тому препарати АКТГ стали рекомендувати для лікування при загостреннях розсіяного склерозу. Внутрішньовенне введення препарату (щоденно протягом 3 тижнів) набагато ефективніше, ніж внутрішньом'язові ін'єкції, які, на жаль, призначають частіше, оскільки для проведення цієї процедури не потрібно перебувати в клініці. За моїми спостереженнями, внутрішньом'язові ін'єкції часто не припиняють загострення, а змінюють його прояв, перетворюючи його в підпорогове. З одного боку, це призводить до того, що нове загострення виникає набагато раніше, так як у хворого залишається постійна схильність до загострення і достатньо найменшого чинника, що сприяє розвитку загострення, як воно знову виникає. З іншого боку, зберігається довгий час прихований запальний процес, сприяє більш ранньому розвитку повільно поточного прогресування розсіяного склерозу (вторинного хронічного прогресування).

Особливо шкідливі внутрішньом'язовіін'єкції АКТГ, коли їх роблять один раз на тиждень або один раз на два тижні протягом тривалого часу. Як показали результати досліджень мієлін реактивних Т-клітин, у всіх хворих, які отримували саме таке лікування, спостерігалися проявляються тривалий час приховані запальні реакції, викликані антигенами мієліну. Крім того недоліком внутрішньом'язових ін'єкцій АКТГ проводяться протягом тривалого часу є те, що вони тягнуть за собою зниження ефективності внутрішньовенних вливань АКТГ, які можуть бути призначені під час наступного загострення. Препарати АКТГ в першу чергу надають непрямий вплив на Т-лімфоцити, викликаючи збільшення освіти глюкокортикоїдів в кірковій речовині надниркових залоз. Тривале надходження АКТГ в організм внаслідок внутрішньом'язових ін'єкцій стає причиною підвищеного навантаження на кору надниркових залоз і зменшення секреції глюкокортикоїдів. Внаслідок цього введення АКТГ в організм перестає надавати потрібну дію.

Лікування препаратами АКТГ призводить до зменшення утворення глюкокортикоїдів самим організмом

Лікування розсіяного склерозу препаратами АКТГ безсумнівно було великим прогресом. Проте в ході їх багаторічного використання було відмічено, що ефективність цього способу лікування в міру збільшення тривалості хвороби зменшується. На мою думку, це пояснюється тим, що кіркова речовина наднирників в результаті надходження в організм АКТГ поступово втрачає здатність саме утворювати достатню кількість глюкокортикоїдів. Будь запальний процес призводить до природного пригнічення функції кори надниркових залоз. У багатьох хворих на розсіяний склероз спостерігається зменшення освіти глюкокортикоїдів наднирковими.

У 1976 р. під час лікування препаратами АКТГ я досліджувала рівень кортикостероїдів в крові хворих на розсіяний склероз, при цьому виявилося, що у них наднирники день від дня утворюють все менше глюкокортикоїдів, а у багатьох пацієнтів, вже тривалий час хворих на розсіяний склероз, наднирники зовсім не виробляють глюкокортикоїди. Це також пояснює факт зниження ефективності дії препаратів АКТГ в міру збільшення тривалості хвороби. У цих хворих пом'якшення симптомів загострення під впливом лікування препаратами АКТГ наступало тільки через одну або навіть декілька тижнів після закінчення лікування; між тим при раніше виникали загостреннях поліпшення стану наставало незабаром після початку лікування. На жаль, у цілого ряду хворих, у яких розсіяний склероз протікав у важкій формі з частими загостреннями, навіть на ранньому етапі хвороби лікування препаратами АКТГ не приводило до швидкого зменшення прояву симптомів загострення. Це означає, що лікування саме таких пацієнтів, як би рано воно не було розпочато, виявлялося мало ефективним, що ніяк не могло задовольнити ні хворих, ні лікарів.

Тривалого лікування препаратами АКТГ недостатньою

До висновку про те, що ефективність АКТГ з часом знижується, прийшли багато лікарі, що займаються лікуванням розсіяного склерозу. Тому на початку 80-х років у багатьох лікувальних центрах стали застосовувати новий метод лікування, що призначається під час загострення, так звану кортизон-болюс терапію. При цьому хворому протягом кількох днів внутрішньовенно вводиться велика доза кортизону (1 г). Це сприяє. швидкому (протягом 2-5 днів після початку лікування) позбавленню від функціональних порушень, особливо якщо лікування розпочато незабаром після виникнення загострення. Швидке поліпшення стану пояснюється тим, що кортизон в такій кількості виробляє на нервову систему зневоднює дію, завдяки чому відбувається зменшення набряку, що виникає у щойно утворилася склеротической бляшці в результаті запального процесу. Одного цього дії, звичайно, недостатньо для припинення загострення, так як для цього потрібно максимально придушити діяльність лімфоцитів, щоб вона не відновилася після припинення дії кортизону і не викликала нового загострення.

Тривалість «класичного» курсу болюстерапіі становить три дні. Приблизно у половини хворих на розсіяний склероз після цього короткого курсу лікування настає помітне поліпшення стану, який зберігається близько десяти днів, але потім спостерігається нове загострення, і лікування доводиться починати спочатку. Тому більш поширеним став курс болюстерапіі, який виконується щодня протягом п'яти днів. Оскільки не можна повністю виключити того, що і після п'ятиденного курсу загострення хоча і буде призупинено, але не ліквідовано повністю, в деяких лікувальних центрах по закінченні цього курсу лікування з метою доліковування призначають прийом кортизону в таблетках або вливання.

Я також після перших п'яти днів лікування призначаю прийом поступово знижуються доз кортизону протягом загалом трьох тижнів. Кортизон-болюс терапія дозволяє домагатися найкращих на сьогоднішній день результатів при лікуванні хворих на розсіяний склероз в період загострення. Результати проводилися подвійних сліпих експериментів однозначно довели, що кортизон-болюс терапія значно ефективніше лікування препаратами АКТГ.

При частих загостреннях ефективно поєднання циклофосфамида і кортизону

При частих загостреннях зі стрімким розвитком сильно проявляються функціональних порушень неврологічного характеру ефективно діє поєднання циклофосфамида (ендоксан) і кортизону. Циклофосфамід є цитостатическим засобом, використовуваним при лікуванні онкологічних захворювань (хіміотерапія). Використовувана при лікуванні розсіяного склерозу доза значно менше тієї, що призначається онкологічним хворим, тому у хворих на розсіяний склероз вкрай рідко спостерігаються такі побічні дії, як нудота, зміна картини крові або випадання волосся. Зазвичай призначається 500 мг на 3 дні, наступних один за іншим або 100мг на один день. Найчастіше потрібно багаторазове повторення прийому циклофосфаміду з перервами в 6-8 тижнів, пізніше з перервою 3-6 і 12 місяців для того, щоб загальмувати розвиток хвороби і добитися стійкого і тривалого поліпшення стану. Я успішно застосовую циклофосфамід у поєднанні з кортизоном і при лікуванні пацієнтів, у яких спостерігається перехід до вдруге хронічного перебігу розсіяного склерозу, тобто коли загострення через кілька років хвороби частішають, причому початок і кінець загострення не мають чітких меж («затяжне загострення» ), або коли між загостреннями спостерігається поступове погіршення стану. При стрімко розвивається і затяжний формах розсіяного склерозу циклофосфамід діє одночасно як иммунодепрессивного кошти при лікуванні хвороби в гострій фазі і при тривалому лікуванні.

  Тривале лікування

  Навіть якщо гострі симптоми хвороби після загострення швидко зникають, і загострення вважається вилікуваним, процес відновлення мієліну (ремиелинизации) і відновлення функцій ураженого нервового волокна триває довго. Нервові тканини відновлюються дуже повільно, тому цей процес може тривати до року. Якщо за цей період часу виникне нової загострення, процес відновлення переривається через утворення на місці пошкодження нових бляшок, що стає причиною передчасного стійкого ушкодження. Але і короткочасне ураження інших ділянок нервового волокна в результаті наступних один за іншим загострень є несприятливим фактором, оскільки функціональні порушення, накладаючись один на одного, передчасно викликають обмеження фізичних можливостей.

  Тому при частих, тобто виникають один або кілька разів на рік загостреннях і при повільно розвивається прогресуванні розсіяного склерозу доцільно застосовувати тривале лікування. Цей метод лікування називають також інтервальним лікуванням, так як воно здійснюється постійно, в тому числі і в інтервалах між загостреннями. Мета цього лікування - скоротити частоту виникнення загострень або сповільнити прогресування розсіяного склерозу, (табл. 8). Завдяки такому лікуванню процес відновлення пошкоджень нервової системи відбувається краще і створюються умови, що дозволяють відстрочити наступ інвалідності.

  Кожному пацієнту потрібні індивідуальні форми лікування і дози лікарських препаратів

  На підставі результатів різноманітних досліджень і різних думок про причини виникнення розсіяного склерозу (див. гл. «Причини виникнення розсіяного склерозу») були розроблені різні методи тривалого лікування. Оскільки досить складно оцінити ефективність тієї чи іншої форми лікування, дослідники не мають можливості швидко домогтися прогресу в цьому напрямку. Існує припущення, що лікування з метою запобігання запального процесу більш ефективно, якщо воно розпочато в «спокійній фазі» хвороби, тобто коли запальний процес вже знаходиться в підпороговому стані. Ймовірно і те, що успіх тієї чи іншої форми лікування залежить від того, наскільки воно відповідає тяжкості хвороби та особливостям її течії. Зрозуміло, неприпустимо лікувати всіх хворих на розсіяний склероз, однаково призначаючи лікування хвороби, яка протікає у кожного їх них по-різному. Необхідно намагатися знаходити спосіб лікування, орієнтований на особливості перебігу хвороби у конкретного хворого. Відповідні по ефективності спосіб лікування і дози лікарських препаратів визначити досить важко, так як в лікувальних центрах спостерігається мало пацієнтів, у яких би розсіяний склероз протікав однаково, і спостерігалися б інші аналогічні попередні умови. Вирішити цю проблему можна, об'єднавши і проаналізувавши спостереження і досвід, накопичені в різних лікувальних центрах. Багато хто з раніше використовувалися коштів призначалися хворим розсіяним склерозом, у яких спостерігалася різна вихідна ситуація. Відповідно цьому результати такого лікування були у них неоднаковими і тому в цілому з точки зору медичної статистики непереконливими, хоча для певної групи пацієнтів це лікування могло виявитися цілком ефективним. При використанні інших лікарських засобів успіх лікування міг залежати від того, наскільки правильно була визначена їх доза.

  Таблиця 8

 Етіотропна терапія при розсіяному склерозі



  б) Тривале лікування



  Визначення ефективності тривалого лікування за допомогою викликаних зорових потенціалів і ядерно-магнітного резонансу

  Для того, щоб своєчасно і краще, ніж тільки при клінічному спостереженні за хворим (для чого потрібно кілька років) визначити вплив тривалого лікування на перебіг розсіяного склерозу, регулярно проводяться додаткові дослідження за допомогою технічних засобів, такі як вимірювання викликаних зорових потенціалів і ядерно-магнітно -резонансна томографія. В результаті цих досліджень можна встановити, наскільки ефективно лікування, чи відбувається процес ремиелинизации, чи продовжується запальний процес в тому випадку, якщо загострення явно не проявляється, але проте приховано відбувається утворення бляшок. Подібна ситуація свідчить про повільне прогресуванні хвороби. І все-таки лікування недаремний для хворого, так як в результаті невеликих за розміром ушкоджень нервових волокон віддаляється термін настання інвалідності.

  Придушення імунних реакцій

  Виходячи з того, що аутоімунні реакції відіграють головну роль протягом розсіяного склерозу і виникненні загострень хвороби, форми її лікування спрямовані на придушення імунних реакцій, тобто носять імуносуперсивний характер (табл. 8). За допомогою цих методів пригнічується підвищена алергічна реакція Т-лімфоцитів.

  До препаратів з числа імунодепресивних засобів відноситься азатіоприн (Імуран, Imurek, Imurel), який використовується в лікувальній практиці вже давно, майже 20 років. Прописується добова доза цього препарату становить 2-3 мг на 1 кг маси тіла. Цей препарат безсумнівно ефективно діє при лікуванні розсіяного склерозу; він дозволяє уповільнити прогресування хвороби, а, значить, і настання інвалідності. Найкраще він діє при розсіяному склерозі середнього ступеня тяжкості. При важких формах розсіяного склерозу, коли у хворого протягом року виникає більше 1-2 загострень, або при первинно-хронічному прогресуванні хвороби цей лікарський препарат малоефективний. Нерідко азатіоприн не припиняє повністю запальний процес, а сприяє виникненню не проявляються явно загострень, які з причини свого прихованого характеру не викликають тривогу і не тягнуть за собою призначення лікування. Цієї ситуації можна уникнути завдяки регулярно проведеним дослідженням за допомогою технічних засобів (наприклад, ЯМР).

  Азатиоприн в цілому добре переноситься хворими. Від нерідко виникає на початку лікування нудоти, як правило, можна позбутися завдяки поступовому збільшенню дози препарату до повної. Іноді у хворих спостерігається випадання волосся, однак повного облисіння з цієї причини не буває ніколи. При припиненні прийому препарату спостерігаються оборотні зміни картини крові та порушення діяльності печінки (у першу чергу лейкопенія - зменшення числа лейкоцитів). Тому під час лікування необхідно регулярно робити аналіз крові.

  Хворі на розсіяний склероз, яким призначають лікування азатіоприном, часто висловлюють побоювання, що через переважної імунні реакції дії ліків вони будуть більше схильні до інфекційних хвороб.
трусы женские хлопок
 Мені доводилося спостерігати таке вкрай рідко. Можливо, це пояснюється тим, що хворі на розсіяний склероз внаслідок своєї хвороби володіють в цілому більш сильною системою захисту організму. Тому, як правило, їх відрізняє висока опірність до інфекційних хвороб. Завдяки лікуванню азатиоприном (і іншими імунодепресивними препаратами) підвищена реакційність імунної системи хворих нормалізується, тому схильність інфекційним хворобам у них не більше, ніж у здорових людей. Часто хворі на розсіяний склероз бояться, що тривале лікування азатіоприном (і іншими імунодепресивними препаратами) може підвищити їх схильність до виникнення злоякісних пухлин. У моїй практиці проте до цих пір подібних випадків не було. Імунодепресивні засоби тільки нормалізують захисні реакції організму, тому схильність до онкологічних хвороб у проходять лікування пацієнтів не більше, ніж у здорових.

  Під час лікування азатіоприном і протягом двох років після його закінчення не слід вагітніти і народжувати.

  При хронічному-прогресуючому перебігу хвороби

  В останні роки при хронічному-прогресуючому перебігу хвороби призначався метотрексат (Metex, Lantarel), який подібно азатіопріну також є цитостатиком, але іншої хімічної природи. Метотрексат вводиться внутрішньом'язово, частіше всього один раз на тиждень. Досі однозначно не доведено його дію на перебіг розсіяного склерозу.

  Під час вагітності прийом протипоказаний

  Висвітлюючи питання лікування, що призначається в період загострень розсіяного склерозу, я вже згадувала про препарат циклофосфамід (ендоксан), який призначається у поєднанні з кортизоном пацієнтам, у яких загострення виникають дуже часто. В якості засобу, який використовується при тривалому лікуванні його призначають у вигляді внутрішньовенних вливань, які рекомендується робити з перервами від декількох тижнів до декількох місяців. У час лікування і протягом максимум півроку (залежно від тривалості лікування) слід уникати вагітності.

  Близько 8 років тому в деяких клініках при лікуванні розсіяного склерозу стали використовувати мітоксантрон (Новантрон). За хімічним складом цей препарат близький циклофосфаміду. Він добре переноситься хворими, тому його можна використовувати при тривалому лікуванні. Мітоксантрон вводиться внутрішньовенно один раз кожні 6 тижнів протягом 3 місяців. Доза препарату призначається залежно від ваги і віку пацієнта, а також від показників картини його крові.

  Побічним дією при прийомі цього препарату може бути нудота, проте завдяки супутнім препаратам (в першу чергу препарату Зофран) від неї можна позбутися. Як правило, після процедури і наступного дня пацієнт відчуває сильну втому. Під час лікування у жінок можуть припинитися менструації, тому їм треба подбати про надійний спосіб запобігання від небажаної вагітності, оскільки, як і під час лікування циклофосфамідом, вони не повинні вагітніти. Після тривалого лікування мітоксантроном у пацієнтів може спостерігатися серцева слабкість. Тому слід призначати максимально допустиму дозу. Іноді в результаті лікування мітоксантроном спостерігаються незначне випадання волосся або зменшення кількості лейкоцитів. Мітоксантрон діє сильніше, ніж азатіоприн (Імуран, Imurek, Imurel). Цей препарат ефективний при тяжких та середньої тяжкості формах перебігу розсіяного склерозу. Його також доцільно призначати пацієнтам, тривалий час страждають цією хворобою.

  При реакціях відторгнення

  Насамперед застосовується циклоспорин А (Сандіммун), антибіотик, отриманий із грибка, який надає імунодепресивну вплив не на всі захисні клітини організму, а тільки на клітини Т-помічники, які при розсіяному склерозі відіграють головну роль у розвитку аутоімунної реакції проти мієліну. (Тому даний препарат можна віднести і до імуномодуляторів, тобто до речовин, які регулюють процес складної взаємодії захисних клітин.) Циклоспорин А використовується в першу чергу для запобігання реакцій відторгнення після пересадки органів, що викликаються Е-лімфоцитами-помічниками. Захисні процеси, характерні для хворих на розсіяний склероз, можна порівняти з реакціями відторгнення, оскільки вони спрямовані проти компонентів власних тканин організму. Тому пізніше циклоспорин А стали використовувати і при лікуванні хворих на розсіяний склероз.

  При прийомі циклоспорину А виникають побічні явища, наприклад, неприємне потовщення ясен, посилений ріст волосся на вже покритих волоссям ділянках тіла, підвищений вміст в крові проміжних продуктів обміну речовин. Ступінь прояву побічних ефектів залежить від дози препарату. Після закінчення лікування побічні ефекти зникають. У більшості моїх пацієнтів, яким на ранній стадії хвороби призначалося лікування циклоспорином А, вдавалося домогтися припинення загострень або щонайменше значного зниження частоти їх виникнення. У пацієнтів давно страждають на розсіяний склероз ефективність лікування цим препаратом була не настільки помітною, проте і у них спостерігалося зменшення частоти та інтенсивності загострень, що пом'якшувало перебіг хвороби. У зв'язку з появою нових лікарських препаратів циклоспорин А в даний час при лікуванні розсіяного склерозу майже не використовується.

  Перевірено на собі

  Багатообіцяючим вважалося речовина Desoxyspeigualin. Воно, подібно циклоспорину А, ефективно діє при реакціях відторгнення. Міркуючи теоретично, припустили, що з цієї причини воно може бути застосовано і при лікуванні розсіяного склерозу. У ході подвійного сліпого експерименту (коли ні лікар, ні хворий не знають, хто отримує справжній, а хто - уявний лікарський препарат для того, щоб виключити суб'єктивні враження) Desoxyspergualin проявив себе, як недостатньо ефективний при лікуванні розсіяного склерозу. Анестезіолог з Мюнхена професор Франке, що страждає розсіяним склерозом, провівши досвід на собі і частини знаходяться у нього під спостереженням пацієнтів, зумів домогтися за допомогою цього препарату певних успіхів. Після цього навколо препарату піднялася великий галас. Вважаю, що ця ситуація дуже завадила науковим шляхом грунтовно перевірити властивості цього можливо дійсно ефективних ліків.

  Лімфоцітаферез вимагає великих витрат часу

  Лімфоцітаферез є методом, при якому у пацієнта беруть кров з вени, за допомогою спеціального обладнання видаляють з крові лімфоцити і потім «очищену» кров знову вливають пацієнтові. Цей метод я застосовувала протягом декількох років при лікуванні важких форм розсіяного склерозу на ранній стадії хвороби і домагалася при цьому хороших результатів. У процесі курсу лікування з крові хворого віддалялися лімфоцити, що викликають аутоімунні реакції, і з науковими цілями досліджувалися мієлін-реактивні Т-лімфоцити-помічники. Курси лікування проводилися регулярно з перервою, який тривав не менше одного року. Цей метод лікування складний з точки зору його організації, крім того він вимагає великих витрат часу, тому його важко проводити насамперед з хворими, які працюють або навчаються.

  На практиці не закріпилися

  За багато років лікарями були випробувані наступні імуносупресивні способи лікування: плазмаферез, тімектомія, спленектомія, застосування антилімфоцитарну сироватки, лімфорентгенографія. Однак ці способи лікування не впроваджено в широку практику, так як їх ефективність з урахуванням побічних ефектів і складності здійснення занадто мала.

  У ході плазмаферезу за допомогою спеціальної апаратури (подібно до того, як це відбувається при лімфоцітаферез) з цільної крові видаляють імунні комплекси та інші компоненти плазми. Цей спосіб лікування вкрай рідко полегшує перебіг розсіяного склерозу: у частини пацієнтів спостерігається короткочасне поліпшення стану, який іноді триває лише кілька годин. Проведення плазмаферезу при розсіяному склерозі суто теоретично ніяк не обгрунтовано, так як складові елементи плазми роблять на перебіг хвороби набагато менший вплив, ніж захисні клітини.

  Тімектомія - видалення вилочкової залози, в якій відбувається трансформація стовбурових кровотворних клітин в Т-лімфоцити. Проте у хворих на розсіяний склероз вилочкова залоза не збільшена, тому і для даного способу лікування відсутні переконливі обгрунтування. Цей спосіб лікування занадто рідко призводить до позитивних результатів, внаслідок цього ризик досить складного оперативного втручання в області грудної порожнини є невиправданим.

  Спленектомія - видалення селезінки, лімфоцити і плазматичні клітини якої беруть участь в імунній відповіді, сприяючи виведенню чужорідних для організму антигенів. Оперативне втручання призводить до значних змін у діяльності імунної системи. Після операції розвивається імунодефіцитний стан, внаслідок якого знижується опірність до важких інфекційних хвороб. Тим часом позитивний вплив операції з видалення селезінки на перебіг розсіяного склерозу незначно.

  Вже протягом ряду років при лікуванні розсіяного склерозу використовується антилімфоцитарними сироватка. Сироватка складається з антитіл, які руйнують лімфоцити. Вживаний час від часу, цей спосіб лікування при важких формах розсіяного склерозу може бути ефективним. Тривале ж використання цього способу лікування не може загальмувати розвиток хвороби, крім того це іноді може спричинити за собою підвищену схильність інфекційним захворюванням, що надзвичайно небезпечно при розсіяному склерозі, а також стати причиною алергічних реакцій.

  У майбутньому можливе використання антитіл, отриманий методами генної інженерії, які б, не надаючи впливу на інші захисні клітини, здійснювали цільове руйнування лімфоцитів, відповідальних за виникнення аутоімунних реакцій і розвиток розсіяного склерозу. Використання такого способу лікування було б дуже результативним. Основи для створення подібних антитіл вже закладені.

  Лімфорентгенографія передбачає щоденне опромінення рентгенівськими променями протягом 5-6 тижнів. Такий спосіб лікування доцільно застосовувати стосовно хворим із швидко прогресуючим розсіяним склерозом.

  Дуже дорогий спосіб лікування

  Останнім часом розсіяний склероз намагаються лікувати за допомогою препарату Cladribin (Leustatin). Це цитостатическое засіб, що володіє імуносупресивними властивостями, яке використовується при лікуванні певних форм лейкозів. Препарат впливає головним чином на Т-лімфоцити-помічники. З цієї причини припустили, що він може виявитися ефективним при хронічному-прогресивному перебігу розсіяного склерозу, при якому до цих пір дуже важко було домогтися вираженого ефекту лікування. Ефективність даного препарату при лікуванні розсіяного склерозу ще точно не встановлена, оскільки він ще недостатньо добре вивчений. Я сама застосовувала Cladribin при лікуванні 20 пацієнтів з хронічним-прогресуючої формою хвороби. На підставі спостережень за ними можу поки зробити досить обережний висновок про те, що використання препарату не спричинило помітного поліпшення їх стану. Однак оскільки Cladribin відрізняється дуже тривалою дією, можливо, результат його дії проявитися не раніше, ніж через один-два роки. В цілому Cladribin переноситься виключно добре. Однак як побічний ефект спостерігається зменшення кількості лейкоцитів (лейкопенія). Тому даний засіб слід з обережністю застосовувати стосовно пацієнтам, що страждають хронічними інфекційними захворюваннями. У цілому застосування препарату доцільно, особливо на ранніх стадіях розсіяного склерозу. Cladribin коштує дуже дорого, тому слід визначити, чи дійсно він перевершує по ефективності використовуються до цих пір імуносупресивні засоби, наприклад, циклофосфамід.

  Імуномодулятори

  Імуномодуляторами є, як уже згадувалося вище, речовини, які здатні втручатися в одну або кілька реакцій складного процесу захисту організму. Їх вплив проявляється неоднаково. Залежно від того, в який момент захисної реакції вони втручаються, вони стимулюють імунну відповідь, тобто сприяють прояву захисної реакції, або пригнічують його.

  Такі імуностимулюючі модулятори як препарати гормонів вилочкової залози (ТНХ, TFX-polfa, Thymosin, Thymolin, Thymopentin, T-activin) і гамма-інтерферон при розсіяному склерозі не показані, так як вони несприятливо впливають на перебіг хвороби. Теоретичні міркування про доцільність лікування розсіяного склерозу за допомогою цих коштів грунтуються на припущенні про те, що порушення діяльності імунної системи тягне за собою неконтрольовану активність Т-клітин-помічників, який спрямовується проти мієлінових антигенів, або дозволяє нейтралізувати їх відразу після виникнення. Однак названі засоби більшою мірою стимулюють активність Т-клітин-помічників, а не Т-клітин-супресорів, що тільки посилює перебіг розсіяного склерозу.

  Використання гамма інтерферону в такій мірі провокувало загострення хвороби, що спроби лікування цим засобом довелося негайно припинити. Результати використання препарату «Interferon-Inducer», Poly-ICLC, що стимулює утворення в організмі інтерферонів, головним чином гамма інтерферону, також виявилися невдалими. Враховуючи обнадійливі результати при використанні всього широкого спектру інших засобів і способів тривалого лікування розсіяного склерозу, необхідно терміново застерегти від використання імуностимулюючих засобів.

  Оскільки у пацієнтів з тяжкою формою перебігу хвороби аутоімунні реакції проявляються сильніше, ніж у пацієнтів з більш легкою формою хвороби, можна припустити, що імуностимулюючий засіб тим більшою мірою викликає погіршення стану хворого, ніж у більш важкій формі у нього протікає хвороба! При явно вираженої схильності до підпороговим загострень використання імуностимулюючої кошти може прискорити прогресування хвороби замість того, щоб уповільнити його.

  Ідея поліпшити роботу Т-клітин-супресорів не позбавлена ??сенсу. В даний час робиться спроба втілити цю ідею на практиці шляхом трансфузии Т-клітин-супресорів маленькій групі хворих, що складається з однояйцевих близнюків, які страждають на розсіяний склероз, яким запроваджуються клітини здорових людей. Якщо вдасться зупинити розвиток хвороби у цих пацієнтів, що цілком ймовірно, подібні спроби будуть зроблені і з іншими хворими.

  Вилучено з ужитку

  Препарат Linomid вважався багатообіцяючим імуномодулятором, що володіє іммуносупресівним дією при хронічних-прогресуючому перебігу розсіяного склерозу (зменшення активно проявляються бляшок, зареєстроване в ході ЯМР, деяке зменшення ступеня інвалідності). Однак з'ясувалося, що він викликає серйозні побічні дії. В результаті проведених нещодавно досліджень виникла підозра, що Linomid викликає ураження печінки. Від лікування цим препаратом, який проводиться до недавнього часу, довелося відмовитися, через почастішання з причини його використання випадків інфаркту міокарда.

  Препарати, що дають надію на успіх

  На сьогоднішній момент найбільш цікавими імуномодуляторами, що володіють імуносупресивними або иммунорегулирующим дією / є бета-інтерферон / кополімер-1 (Copolymer-1) і високо дозовані імуноглобуліни. Переваги цих способів тривалого лікування в узагальненому вигляді представлені в табл. 9.



  Бета-інтерферон 1b Бетаферон (Betaferon) проводиться методом генної інженерії за допомогою кишкових бактерій, які внаслідок певних дій виробляють бета-інтерферон.

  Бета-інтерферон вводиться три рази на тиждень підшкірно по

  однієї ін'єкції 8 MIU (8 млн одиниць). Після відповідного навчання хворий може робити собі ці ін'єкції самостійно.

  Доза в 8 млн одиниць визначена дослідним шляхом. Більш висока доза в 16 MIU була б ефективніше, але не використовується через важких побічних явищ.

  Навіть при використовуваної нині дозі в 8 MIU на одну ін'єкцію спостерігаються побічні явища, частиною досить серйозні.

  1. Запалення в місці уколу виникає у переважної більшості пацієнтів, так як в препараті, незважаючи на ретельне очищення, зберігаються сліди елементів бактерій, що використовуються при його виробництві. Рідко виникають дуже сильні запалення, що супроводжуються нагноєннями або навіть некрозом (омертвінням шкіри), що викликає необхідність оперативного видалення пошкодженої ділянки і пересадки шкіри.

  2. Загальне нездужання, що виявляється в стані подібному грипу та невеликому підйомі температури тіла виникає дуже часто, особливо в перші тижні після початку лікування. У цьому випадку можна рекомендувати прийом парацетамолу. Іноді у пацієнтів сильно підвищується температура тіла, і спостерігається сотрясающий озноб. Загальне погане самопочуття під час лікування стає причиною частіших добових коливань стану і функціональних порушень неврологічного характеру.

  3. Рідше побічні дії препарату проявляються в ендогенної депресії (депресії без видимих ??причин, що виникають як наслідок зміни обміну речовин в нервових клітинах), ураженні печінки та зміни картини крові. При лікуванні пацієнтів, у яких виникають або виникали раніше подібні прояви, використовувати бета-інтерферон 1b можна. Під час лікування цим препаратом рекомендується регулярно робити дослідження крові. Бета-інтерферон 1b не призначають пацієнтам, що страждають серцевою слабкістю (серцевою недостатністю) важкого ступеня та епілепсію, так як застосування препарату іноді може посилювати прояв цих хвороб. Бета-інтерферон 1b неприпустимо використовувати під час вагітності.

  Бета-інтерферон 1a переноситься краще

  Бета-інтерферон la (Avonex і Ребіф) виробляється методом генної інженерії з клітин ссавців тварин.

  Цей препарат вводиться внутрішньом'язово або підшкірно один раз на тиждень по одній ін'єкції в 6 MIU. При лікуванні препаратом бета-інтерферон 1а виникає значно менше помітних запалень в місці уколу, ніж при лікуванні препаратом бета-інтерферон 1b. Це пояснюється, як способом введення препарату, так і тим, що містяться в ньому сліди клітин ссавців більше схожі з наявними в організмі людини, ніж, з застосовуються при виготовленні препарату бета-інтерферон 1Ь бактеріями. Хоча при лікуванні препаратом бета-інтерферон 1а спостерігаються в цілому ті ж побічні явища, що і при лікуванні препаратом бета-інтерферон 1b (стан, подібний до грипу, депресії, ураження печінки, зміни картини крові), вони виникають рідше, оскільки використовується менша доза (6 MIU в тиждень бета-інтерфероном 1а проти 24 MIU на тиждень при лікуванні бета-інтерфероном 1Ь). По своїй дії бета-інтерферон 1а і бета-інтерферон 1Ь дуже схожі: вони скорочують частоту виникнення загострень приблизно на 40% (наприклад, замість п'яти загострень - три загострення протягом п'яти років), приблизно у половини пацієнтів менше проявляються функціональні порушення неврологічного характеру, а також поліпшується показники, які виявляються в ході ЯМР, особливо у недавно захворілих пацієнтів, у яких функціональні порушення виявляються ще мало.

  Не застосовувати бета-інтерферон при невиліковне загостренні

  В організмі можуть утворитися захисні речовини, які з плином часу нейтралізують, тобто послаблюють дію бета-інтерферону. Це можна виявити завдяки дослідженням крові. При лікуванні бета-інтерфероном 1b такі захисні речовини утворюються в два рази частіше, ніж при лікуванні бета-інтерфероном 1а. Цікаво те, що між фактом утворення антитіл, що нейтралізують дію бета-інтерферону, і зниженням частоти, виникнення загострень під час лікування немає однозначного зв'язку (при лікуванні бета-інтерфероном не досягає задовільних результатів приблизно у рівної кількості пацієнтів, у яких утворилися антитіла, і у яких антитіла не утворилися). Однак антитіла можуть настільки ослабити дію бета-інтерферону, що розсіяний склероз прогресуватиме в прихованій формі, при якій загострення виникати не будуть У перші місяці після початку лікування виробляється гамма-інтерферон, провокуючий розвиток загострень, потім цей процес сповільнюється.

  Тому в перші місяці після початку лікування бета-інтерферон може провокувати розвиток загострень.
 Однак, це не є неминучим! Цю небезпеку можна значною мірою запобігти, якщо почати лікування бета-інтерфероном відразу ж після закінчення лікування, викликаного загостренням хвороби за умови, що загострення буде повністю вилікувано.

  Оскільки кожне загострення я лечу за допомогою кортизону протягом трьох тижнів (а не п'яти днів, як це часто відбувається), мені не доводилося спостерігати у своїх пацієнтів, яким призначалося лікування бета-інтерфероном, загострення відразу після початку лікування.

  Повільно і поступово збільшуючи дозу препарату, доводячи її до норми протягом, наприклад, шести тижнів, можна також уникнути загострень на початку лікування. В цілому доцільно не менше одного разу на рік проводити дослідження ЯМР.

  Бета-інтерферон аж ніяк не є чудодійним засобом / яким його часто представляють у засобах масової інформації. Вилікувати розсіяний склероз цим препаратом неможливо.

  На ранній стадії хвороби, особливо якщо хворий страждає розсіяним склерозом не більше 5 років, інтерферон діє краще, ніж на пізній стадії. Пацієнтам, у яких в рік спостерігається 1-2 загострення, лікування бета-інтерфероном допомагає більше, ніж хворим, у яких в рік спостерігається 3 і більше загострень. Якщо можливості хворого сильно обмежені вже протягом 1 - 2 і більше років, не слід розраховувати на зменшення прояви функціональних порушень неврологічного характеру завдяки лікуванню бета-інтерфероном.

  В цілому лікування бета-інтерфероном виявляється більш результативним для пацієнтів з невеликим ступенем інвалідності, ніж для пацієнтів з інвалідністю середнього ступеня тяжкості. Згідно з наявними науковими спостереженнями це ще більшою мірою стосується лікування бета-інтерфероном 1а, ніж лікування бета-інтерфероном 1b. В цілому лікування бета-інтерфероном доцільно призначати хворим на розсіяний склероз з не надто далеко зайшли процесом хвороби.

  У всякому разі висока вартість лікування виправдана, З моєї точки зору, немає сенсу переводити пацієнтів, що лікувалися бета-інтерфероном 1b, у яких в результаті не знизилася частота виникнення загострень, на лікування бета-інтерфероном 1а. За моїми спостереженнями, лікування і цим препаратом не дасть їм бажаних результатів, очевидно, тому, що він не є сильнішим у порівнянні з бета-інтерфероном 1b. Зустрічаються пацієнти, на яких бета-інтерферон у принципі не діє.

  Скоро будуть допущені до клінічного застосування

  Дуже добре, що вже допущені до клінічного застосування інші імуномодулюючі препарати для тривалого лікування: імуноглобуліни і СОР-1 (кополімер-1).

  Імуноглобуліни - сироваткові і секреторні захисні речовини (антитіла). У ході нормального захисного процесу збільшення концентрації імуноглобулінів в крові викликає зменшення поточних захисних реакцій. Отже, надходження в організм високої дози імуноглобулінів нормалізує посилені захисні реакції, які і спостерігаються при розсіяному склерозі.

  У 1984р. я почала проводити тривале лікування розсіяного склерозу шляхом внутрішньовенного введення імуноглобулінів і домоглася при цьому дуже хороших результатів. Я використовувала препарати Intragam і інтраглобін-F. Їм рівноцінні такі препарати, як Octagam, Venimmun-N і Santoglobulin.

  Після періоду визначення доз препарату і проміжку часу між його введенням хворому я протягом багатьох років призначала дозу препарат з розрахунків 150-200 мг на 1 кг маси тіла хворого, яку слід було вводити один раз кожні три тижні протягом мінімум двох і максимум п'яти років. Це форма тривалого лікування зарекомендувала себе як надзвичайно ефективна: в результаті лікування, розпочатого на ранній стадії хвороби, тобто якщо пацієнт був хворий на розсіяний склероз не більше п'яти років, і якщо у нього до лікування загострення спостерігалися 1-2 рази на рік, у 65% пацієнтів було досягнуто припинення загострень.

  Якщо тривалість хвороби становила не більше 2-х років, загострення під час лікування припинялися навіть у 90% пацієнтів. Дія лікування зберігається до 4-х років після його закінчення. Оскільки імуноглобуліни не викликають побічних ефектів і в певному сенсі можуть бути позначені як препарати «біологічного походження», їх можна без побоювання використовувати при лікуванні молодих пацієнтів, фізичні можливості яких поки не обмежені відповідним перебігом хвороби.

  Імуноглобуліни можна використовувати тільки після повного лікування загострення

  Також, як при використанні інших способів тривалого лікування розсіяного склерозу, лікування імуноглобулінами я призначаю тільки після того, як повністю зникнуть прояви загострення. Лікування імуноглобулінами більшою мірою перешкоджає виникненню загострень у пацієнтів, у яких спостерігалося 1-2 загострення на рік і у тих, хто хворий на розсіяний склероз менше п'яти років, ніж у тих пацієнтів, у яких спостерігалися 3 і більше загострень на рік або у яких спостерігалося 1-2 загострення на рік, але хвороба у яких триває довше. Однак завдяки лікуванню імуноглобулінами і у цих пацієнтів можна домогтися стабілізації у розвитку хвороби та зменшення кількості загострень (у 40% з них загострень не виникає). Ефективність лікування, ймовірно, можна підвищити, збільшивши цим пацієнтам дози імуноглобулінів. Нещодавно я почала дослідну роботу в цьому напрямку.

  Необхідно з'ясувати, чи виправдовують отримані результати ще більш високу вартість і без того досить дорогого методу лікування. Проте витрати на це лікування не перевищують витрат на лікування загострень, які могли б виникнути, якби таке лікування імуноглобулінами не доводилось, включаючи витрати на можливе перебування в клініці, не кажучи вже про всіх наступних витратах, незмінно зростаючих в слідстві інвалідизації хворого (реабілітаційні заходи , допоміжні засоби, передчасний відхід на пенсію). Доцільність тривалого лікування при розсіяному склерозі необхідно розглядати не тільки з гуманістичної точки зору, а й з урахуванням суто економічних питань, які через кілька років, протягом яких розвивається хвороба у конкретного хворого, неминуче доведеться вирішувати.

  Мої власні позитивні враження про дію тривалого лікування високими дозами імуноглобулінів були, на щастя підтверджені результатами проведених останнім часом подвійних сліпих експериментів. У Бохумський клініці була проведена серія досліджень з використанням того ж препарату (німецька назва «Purimmun»), які дали аналогічні обнадійливі результати.

  Схожі результати були досягнуті в Ізраїлі в ході менш масштабного дослідження. У цьому випадку спосіб лікування був дещо іншим: імуноглобуліни вводилися щодня протягом п'яти днів, потім кожні два місяці проводилася підтримуюча терапія.

  І, нарешті, недавно були опубліковані результати розпочатого в Австрії в 1993 р. широкомасштабного дослідження, в ході якого хворим призначався кожні чотири тижні препарат Intragam (з розрахунку 150-200 мг на 1 кг маси тіла). У хворих спостерігалося зменшення частоти виникнення загострень на 65%. Таким чином, у порівнянні з іншими способами лікування розсіяного склерозу ефективність внутрішньовенного введення високих доз імуноглобулінів є найвищою. Метод ЯМР, дозволив виявити у 80% пацієнтів, що проходять у мене лікування, певні поліпшення стану.

  В даний час в США проводяться дослідження, мета яких - виявити наскільки благотворно імуноглобуліни впливають на процес ремиелинизации.

  Хороша переносимість

  Введення імуноглобулінів переноситься хворими чудово. Немає підстав побоюватися алергічних реакцій на препарат. Легкі реакції спостерігалися лише у трьох з 500 пацієнтів. Однак пацієнт повинен постійно отримувати один і той же препарат, в іншому випадку є небезпека виникнення алергічної так званої «перехресної» реакції. Небезпека зараження вірусом СНІДу або гепатиту завдяки сучасним способам виробництва препаратів практично виключена. Позитивним супутнім явищем тривалого лікування імуноглобулінами є підвищення опірності організму інфекціям завдяки збільшенню кількості антитіл. Залишається сподіватися, що цей ефективний і добре стерпний хворими спосіб лікування розсіяного склерозу скоро буде впроваджений повсюдно.

  Формування імунологічної толерантності

  Особливої ??форми иммуномодуляции є так звана десенсибілізація або імунологічна толерантність. При цьому завдяки надходженням в організм дуже маленької кількості частинок речовини з мієліну, на який у пацієнта виникає алергічна реакція (мієлінові антигени), відбувається таке звикання Т-лімфоцитів до антигену, що вони на нього більше не діють. Правильну дозу для вироблення імунологічної толерантності визначити дуже важко. Припускаючи, що ступінь тяжкості перебігу розсіяного склерозу залежить від різної кількості і ступеня активності аутоімунних лімфоцитів, можна зробити висновок про те, що для формування десенсибілізації кожному конкретному хворому потрібні призначені саме йому дози або тривалість лікування.

  Протягом декількох років здійснювалися спроби сформувати у хворих на розсіяний склероз імунологічну толерантність за допомогою штучно вироблених (синтетичних) часток основного білка мієліну. Основний білок мієліну є великим білковим тілом. Якщо лише маленька його частинка (пептид) увійде у взаємодію з Т-лімфоцитами, вони сприймуть її як чужорідну і проявлять відповідну реакцію на неї. Однак ця реакція буде не настільки сильною, щоб пошкодити весь основний білок мієліну. Одночасно у лімфоцитів відбувається звикання до присутності частинок основного білка мієліну, і таким чином у них формується імунологічна толерантність.

  Це синтетична речовина носить назву СОР-1. У ході дослідницьких робіт завдяки речовині СОР-1 вдалося вберегти піддослідних тварин від захворювання, тому представляється можливим випробувати його дію на хворих на розсіяний склероз. Отримані дотепер результати свідчать про те, що даний препарат уповільнює перебіг хвороби при розсіяному склерозі середньої тяжкості. Повного припинення хвороби домогтися поки не вдалося. Ефективність препарату тим вища, чим раніше після початку хвороби розпочато лікування ім. Питання правильного дозування і тривалості лікування при різних формах розсіяного склерозу ще не вирішені.

  Препарат СОР-1 (кополімер-1, Копаксон-Тева) вводять по 20 мг щодня підшкірно. Після відповідного навчання хворий може робити ці ін'єкції самостійно. Я другий рік застосовую препарат СОР-1 при лікуванні 150 пацієнтів. Більшість з них лише спочатку зазнавало труднощі при проведенні самостійних ін'єкцій, однак через короткий час вони їх подолали.

  Побічні ефекти, що виникають при лікуванні препаратом СОР-1, в цілому переносяться добре. У більшості пацієнтів виникають місцеві реакції у місці уколу, які з часом проявляються менше. Місцеві реакції виражаються в почервонінні, припухання і затвердінні (ущільненні) місця уколу. Виникає враження, що в місці уколу скупчуються і таким чином проявляють свою реакцію на мієлін Т-лімфоцити. У перші місяці лікування здебільшого виникають почервоніння, які тримаються 1-2 дні. Приблизно через 3-6 місяців лікування почервоніння зменшуються, і виникають ущільнення, які зберігаються, як правило, лише короткий час. Виникає враження, ніби припиняється активно виявляється запальний процес внаслідок того, що клітини втрачають здатність проявляти сильну реакцію, У більшості пацієнтів через кілька місяців лікування ущільнення також зменшуються. Якщо ж ущільнення через кілька місяців лікування не меншають, рекомендується використовувати більш товсту голку для ін'єкцій. Мої пацієнти, як правило, сприймають подібні місцеві реакції як допустимі і прийнятні.

  Системні побічні ефекти

  Під системними побічними ефектами розуміють такі негативні дії лікарського препарату, які не обмежуються місцем уколу, а зачіпають стан і функції інших органів або виражаються у виникненні загальних реакцій. При лікуванні препаратом СОР-1 іноді можна спостерігати наступні побічні ефекти: збільшення лімфатичних вузлів в паховій області (у місці відтоку лімфи від місця уколу); тимчасове виникнення шкірного висипу; поява нежиті; можливе посилення головного болю і підвищення кров'яного тиску. Можуть також виникати почервоніння обличчя, відчуття жару, стиснення у грудях і відчуття страху, іноді виникають задишка і прискорене серцебиття, вкрай рідко спостерігається колапс. Ці побічні явища виникають, очевидно, в тому випадку, коли голка під час ін'єкції помилково потрапляє в кровоносну судину. Це відбувається досить рідко. У прийомі протидіє засобу немає необхідності.

  Як позитивний побічний ефект можна відзначити нормалізацію циклу в ході лікування препаратом СОР-1 у пацієнток, у яких до такого лікування спостерігалося порушення менструального циклу. У ході проведених раніше досліджень в результаті нормалізації циклу у досить великої кількості жінок наступала вагітність. Тому при лікуванні препаратом СОР-1 потрібно звертати особливу увагу на ретельне оберігання від вагітності, оскільки ще немає достатніх спостережень за дією препарату на родили жінок.

  Я встановила, що в процесі лікування препаратом СОР-1 у пацієнтів знову може підвищуватися температура тіла, як у решти людей. Як позитивний побічний ефект лікування пацієнти відзначали зменшення почуття втоми, підвищення загального тонусу і поліпшення самопочуття.

  Найкраще дія препарату СОР-1 проявляється на раннє стадії розсіяного склерозу у пацієнтів із середнім ступенем тяжкості хвороби, якщо в рік у них буває не більше 1-2 загострень. В результаті лікування даним препаратом частота виникнення загострень знижується більш, ніж на 50%, приблизно у 40% пацієнтів загострення припиняються. За моїми спостереженнями, як і інші способи тривалого лікування, лікування препаратом СОР-1 діє краще, якщо його почати відразу після повністю вилікуваного загострення. В результаті лікування препаратом СОР-1 у 90% пацієнтів зменшується прояв функціональних порушень неврологічного характеру. У більшої частини проходили у мене лікування пацієнтів (70%) через рік після лікування препаратом СОР-1 вже спостерігалося значне поліпшення стану, підтверджене в ході дослідження ЯМР. Водночас у частини пацієнтів в процесі лікування виникали загострення. Ймовірно, тривалість курсу лікування повинна бути більше, щоб домогтися найкращого ефекту від його застосування.

  Поєднання препарату СОР-1 і бета-інтерферону

  Для того, щоб знизити частоту виникнення загострень в ході лікування препаратом СОР-1, в даний час обговорюється можливість комбінованого лікування з використанням бета інтерферону та СОР-1 (позитивну дію такого комбінованого лікування виявлено в ході дослідів на тварин). Однак я особисто вважаю, що цієї мети можна досягти, якщо робити ін'єкції СОР-1 щодня двічі на день, оскільки цей препарат є специфічним.

  Доза в 20 мг щодня здається для деяких пацієнтів недостатньою, так як кількість і активність наявних в їх організмі мієлін-реактивних Т-лімфоцитів занадто великі.

  Більш доцільним комбінованим лікуванням мені видається також одночасне введення препарату СОР-1 і імуноглобулінів (внутрішньовенно). Використання імуноглобулінів було б, безсумнівно, корисним не тільки завдяки скороченню частоти виникнення загострень, але і завдяки передбачуваному сприянню процесу ремиелинизации (відновлення мієліну). Однак оскільки це комбіноване лікування є надзвичайно дорогим, я вважаю, що воно не скоро зможе стати реальністю.

  Тому в даний час необхідно якомога раніше після встановлення діагнозу починати лікування, якщо хвороба протікає явно активно, супроводжуючись щонайменше одним загостренням на рік. На даному етапі ще неможливо точно визначити, який спосіб лікування найбільше підходить тому чи іншому пацієнтові. Встановити це є на даний момент найважливіший метою дослідників, які вивчають питання виникнення і лікування розсіяного склерозу. Поки на сьогоднішній день я можу дати нижченаведені рекомендації.

  - Якщо хвороба триває менше п'яти років, у хворого спостерігається не більше 1-2 загострень на рік і не виникає сильних функціональних порушень неврологічного характеру (ступінь обмеження фізичних можливостей за оціночною шкалою Куртцке становить 1-3,5), призначаються СОР-1 або бета -інтерферон.

  - Якщо хвороба триває більше п'яти років. у хворого спостерігається три і більше загострень на рік і виникають сильні функціональні порушення неврологічного характеру (ступінь обмеження фізичних можливостей перевищує 3,5), призначаються імуноглобуліни.

  Загалом у даний час можна досить ефективно впливати на перебіг розсіяного склерозу. Існують хороші методи раннього розпізнавання хвороби. Це особливо важливо тому, що найбільш ефективно діє лікування, розпочате на ранній стадії хвороби. В даний час вже розглядається можливість застосування інших, ще більш специфічних способів лікування.

  Створення свого роду щеплень проти мієлін-реактивних Т-лімфоцитів, а також формування антитіл, які володіли б здатністю цілеспрямовано руйнувати мієлін-реактивні Т лімфоцити, неоднакові у всіх хворих.

  Для того, щоб результати цих досліджень можна було застосувати на практиці, потрібно кілька років, але до тих пір слід, не гаючи часу, використовувати наявні на сьогоднішній день можливості для лікування хвороби.

  Висновки

  На закінчення можна сказати, що до цих пір найкращих успіхів вдавалося домагатися завдяки тривалому лікуванню з використанням імуносупресивних методів і імуномодуляторів, мають імуносупресивну дію. При всіх видах тривалого лікування необхідно вирішити головне питання: коли слід починати лікування? З одного боку, виникає побоювання занадто рано, до тих пір, поки немає ясності, як протікатиме хвороба, використовувати засіб, який може мати побічні дії. Визначити це складно, так як загострення виникають з різною періодичністю і неоднакові за ступенем тяжкості. Сучасні методи досліджень, наприклад, ЯМР (див. вище) дозволяють зробити більш точний прогноз на більш ранньому етапі. Часто пацієнти, поки вони почуваються ще добре, відмовляються приймати будь-які лікарські препарати.

  З іншого боку, в процесі очікування найбільш відповідного моменту для початку тривалого лікування можуть виникнути стійкі функціональні розлади ще до того, як лікування буде розпочато. Враховуючи ці фактори, я вважаю, що потрібно енергійно протистояти хворобі, якщо вона проявляється явно активно.

  Після першого загострення, навіть якщо в правильності діагнозу вже немає сумнівів, в лікуванні ще немає необхідності, так як хвороба у частини хворих протікає настільки легко, що тривале лікування їм потрібно значно пізніше або не потрібно зовсім. У цьому випадку краще «не будити сплячого лева». Якщо ж у недавно захворілого пацієнта загострення виникають часто - одне або кілька протягом року - лікування не варто відкладати. Щоб запобігти інвалідизацію, на мою думку, слід починати лікування по можливості в той момент, коли фізичні можливості пацієнта ще не обмежені інвалідністю. Однак навіть якщо пацієнт давно страждає розсіяним склерозом, ніколи не пізно спробувати уповільнити розвиток хвороби. Сучасні способи тривалого лікування, в першу чергу імуномодулююча терапія, дозволяють ефективно впливати на перебіг хвороби, і в будь-якому випадку ці можливості потрібно використовувати.

  Таблиця 9

 Порівняльний огляд імуномодулюючих способів лікування при розсіяному склерозі, що протікає з загостреннями



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Етіотропна терапія"
  1.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
  2.  КЛІНІКА.
      Початок гострої емпієми плеври маскує симптоми первинного захворювання (пневмонія, сепсис, поддіафрагмальний абсцес і т.д.). Відзначається поява або посилення болю у відповідній половині грудної клітки при диханні і кашлі. Протягом 2 - '3 доби розвиваються симптоми, характерні для важкої гнійної інфекції та ексудативного плевриту. Температура тіла досягає 39-40 ° С, можливий озноб,
  3.  ЛІКУВАННЯ
      гострих пневмоній має бути по можливості раннім, раціональним, індивідуальним і комплексним. Компоненти лікувального комплексу повинні бути наступними: боротьба з інфекцією і інтоксикацією, активізація захисних сил організму, нормалізація порушених функцій органів і систем, посилення регенеративних процесів. Хворі з гострою пневмонією підлягають лікуванню в умовах стаціонару. Постільний режим
  4.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  5.  Міокардити
      запальні захворювання серцевого м'яза інфекційної природи (інфекційно-токсичної), алергічної та інфекційно-алергічної природи. Етіологія: Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити, пов'язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнійно-септичними захворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії, скарлатині, черевному тифі, туберкульозі.
  6.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ - запалення легенів - група захворювань, що характеризуються запаленням паренхиматозной або переважно паренхиматозной, тобто респіраторної, частини легенів. Діляться на крупозних (пайові) і осередкові. Виділення гострої інтерстиціальної і хронічної пневмонії спірно. У вітчизняній літературі останніх років до хронічної пневмонії відносять рецидивуюче запалення легенів однієї і тієї
  7.  Виразковий коліт
      Запальне захворювання товстої кишки, що вражає, як правило, слизову оболонку прямої та інших відділів товстої кишки, що має рецидивуючий або безперервне хронічний перебіг. Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Періодично робляться спроби пов'язати це захворювання з яким інфекційним агентом, в останні роки, наприклад, з вірусом кору або паличкою
  8.  ПРИВАТНА МЕДИЧНА МІКРОБІОЛОГІЯ
      Визначення, цілі, завдання та методи приватної медичної мікробіології. Тема: Бактерії - збудники інфекційних хвороб 1.1. Грампозитивні коки Еволюція кокковой групи бактерій. Їх загальна характеристика. 1.1.1. Стафілококи. Таксономія. Біологічні властивості. Характеристика токсинів і ферментів патогенності. Патогенез стафілококових інфекцій, їх роль в госпітальних
  9.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  10.  Пневмонії
      ПНЕВМОНІЯ (Пн) - гостре інфекційне ураження нижніх відділів дихальних шляхів, підтверджене рентгенологічно, домінуюче в картині хвороби і не пов'язане з іншими відомими причинами. У визначенні Пн підкреслюється гострий характер запалення, тому немає необхідності вживати термін «гостра пневмонія» (в Міжнародній класифікації хвороб, ухваленій Всесвітньою організацією
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...