Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Сєров В.Н., Прилепська В.Н., Овсяннікова Т.В.. Гінекологічна ендокринологія., 2004 - перейти до змісту підручника

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гипе-РАНДРОГЕНІІ

Стероїд-продукують залози, до яких відносяться статеві залози і надниркові залози, мають загальне ембріональний походження, формуючись з урогенітального гребінця. У результаті складного процесу диференціювання кожна залоза спеціалізується на домінуючому синтезі андрогенів, естрогенів або кортикостероїдів. Характер стероїдогенезу в них детермінований набором різних ферментів. Визначальним моментом у біосинтезі є сувора послідовність реакції гідроксилювання. Цитохром Р450 несе одну і ту ж функцію у всіх реакціях гідроксилювання, але його ферментна частина строго специфічна для кожного субстрату і позначається відповідно Р450с17ос, P450cllp, Р450с21 і Р450с18. У зв'язку з тим, що освіта кожного ферменту контролюється окремим геном, якісні відмінності в освіті стероїдів в сім'яниках, яєчниках і надниркових залозах проявляються на стадії диференціювання залоз, коли в них починає синтезуватися в певному співвідношенні весь набір ферментів цитохрому Р450.

Відомо, що яєчники, надниркові залози і периферичні тканини вносять певний внесок у продукцію андрогенів, секретуючи андрогени в різному кількісному співвідношенні.

В яєчнику андрогени синтезуються головним чином клітинами текальнимі оболонки і стромальной тканиною. При гіперплазії строми або наявності андрогенпродуцірующей пухлини тестостерон секретується в надлишковій кількості. У ряді випадків гормонально-неактивна пухлина може викликати проліферацію стромальной тканини і збільшення продукції андрогенів.

У наднирнику статеві гормони синтезуються в пучковій і сітчастою зоні коркового шару і надмірна кількість стероїдів спостерігається при гіперплазії або пухлинних змінах клітин, а також при недостатності певних ферментних систем. Секреція К, А-на, ДЕА і ДЕА-С надпочечниками перебуває під спільним контролем АКТГ і, отже, залежить від стресорні впливів (психічна і фізичне навантаження, гіпотермія, гіпоглікемія). Чи стимулює АКТГ секрецію ДЕА-С, залишається нез'ясованим. Існують фізіологічні стани, при яких секреція ДЕА-С і К не корелює один з одним. Так, з віком, незважаючи на постійну концентрацію К, рівень ДЕА-С плазми крові помітно знижується. Під час пубертату, навпаки, відзначається значне підвищення секреції ДЕА-С при незмінному вмісті АКТГ і К в плазмі крові. Передбачається існування невідомого на сьогоднішній день андроген-стимулюючого поліпептиду в гіпофізі, який здійснює даний вплив на надпочечник.

Питання про можливі механізми патогенезу гіперандрогенних станів, особливо у випадках так званих «змішаних» форм гіперандрогенії, залишається найбільш складним і до кінця невирішеним. Кілька гіпотез було запропоновано для пояснення ендокринних взаємин між яєчниками і наднирковими.

Викликає інтерес гіпотеза про вплив відносної гіперестрогенії, характерною для хронічної ановуляції, на активність ферментних систем надниркових залоз. Були спроби довести, що гіперактивність наднирників викликана естрогеніндуцірованним дефіцитом З?-Гідроксістероід-дегідрогенази (картини, аналогічної функціонуванню наднирників у плода). Непрямим підтвердженням можливості такого механізму є спостереження, що застосування агоністів ГнРГ (аГнРГ) протягом 3-6 міс. призводить до зниження початково підвищеного рівня ДЕА-С. Однак на сьогоднішній день в літературі відсутні переконливі докази впливу яичниковой гіперандрогенії на активність ферментативних систем надниркових залоз.

Широко відомо, що функціональні та морфологічні зміни, аналогічні полікістозних яєчників, можуть розвиватися вдруге при надниркової гіперандрогенії. Y.Yen (1980) вперше висунув гіпотезу про те, що зростаюча секреція надниркових андрогенів в період адренархе призводить до підвищення екстрагландулярной продукції естрогенів, які, в свою чергу, індукують гиперсекрецию Л Г. Надалі було показано, що діти з передчасним пубархе складають групу ризику по розвитку яєчникової гіперандрогенії в постпубертате.

Клінічні прояви стертих форм гіперандрогенії практично не відрізняються від таких у групі пацієнток з СПКЯ. Морфологічні зміни в яєчниках у жінок з ВГКН і їх найближчих родичів аналогічні поликистозу яєчників; схожий і характер секреції гонадотропінів.

Багато дослідників висловлювали припущення, що СПКЯ розвивається внаслідок неадекватної корекції ВГКН глюкокортикоїдами. Проте дані R.Barnes і співавт. (1994) показують, що гіперсекреція ЛГ і яєчникова гиперандрогения спостерігаються навіть при ретельно скоррегировать захворюванні, у зв'язку з чим автори припустили можливе пренатальне вплив андрогенів на гіпоталамо-гіпофізарну область.

Гиперандрогения, обумовлена ??порушенням функції кори надниркових залоз, найбільш часто діагностується у пацієнток з вродженою гіперплазією кори надниркових залоз.

Вперше опис клінічної картини ВГКН з'явилося в 1886 р. і стосувалося новонародженої дівчинки. Через кілька років вперше було висловлено припущення про те, що даний синдром пов'язаний з порушенням функції кори надниркових залоз і гіперпродукцією ними андрогенів. У вітчизняній літературі перша згадка про 12 випадках ВГКН з'явилося в 1924 р. в результаті досліджень О.В.Верещінского.

Це патологічний стан є спадковим захворюванням з аутосомно-рецесивним типом успадкування і обумовлено генетичними дефектами ферментних систем кори надниркових залоз.

Носіями є чоловіки і жінки. Зміна характеру біо-синтезу кортикостероїдів у батьків і найближчих родичів порушено, але виражена значно слабше, ніж у самих пацієнток.

Частота ВГКН, за даними різних авторів, коливається від 1 на 3500 до 1 на 15000 новонароджених і проявляється у дівчаток протягом перших 10 років життя. Повторні захворювання в сім'ях реєструються в 20-25% випадків. Підозра на наявність захворювання виникає відразу ж після народження дівчинки з патологією геніталій і при появі вторинних статевих ознак, характерних для хлопчиків. В даний час не викликає сумніву, що всі ці порушення обумовлені посиленою продукцією андрогенів гіперплазованої корою наднирників і виникають в період внутрішньоутробного розвитку плода (Бірюкова М.С., 1999; LincolyS., 1997).

Етіологія і патогенез. ВГКН пов'язаний з вродженим дефектом фер-цементних систем, що у синтезі стероїдів корою надниркових залоз. Залежно від виду порушення ферментів виділено шість варіантів ВГКН: дефіцит 20-22-десмолази, З?-Олдегідрогенази, 17-гідроксилази, 21-гід-роксілази; недостатність 11-гідроксилази і відсутність ферменту 18-оксидази. У переважної більшості хворих з ВГКН визначається дефіцит 21-гідроксилази.

Частота гетерозиготного носійства мутантних генів 21-гідроксилази становить 1/100-1/1000 народжень, а в окремих етнічних популяціях (євреї, ескімоси) - 1/30. Носії вважаються практично здоровими і патологія виявляється при випадковому обстеженні в сім'ях, де народилася дитина з класичною формою ВГКН. Дослідженнями І.Г.Дзеніс (1990) показано, що, незважаючи на гадану компенсацію, гетерозиготное носійство супроводжується функціональної надниркової нестабільністю, що приводить до розладів менструальної функції та репродуктивної системи під впливом несприятливих факторів і вагітності.

Блок синтезу 21-гідроксилази буває повним або частковим. При повному блоці дитина нежиттєздатний. Частковий блок ферменту, коли дефект локалізується на етапі перетворення 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксікортізол, призводить до надмірного утворення 17?-Гідроксіп-рогестерона і його основного метаболіту прегнантриола, що виділяється з сечею, а також метаболітів з андрогенну дію. Секреція кортизолу корою наднирників практично припиняється на рівні перетворення 17-гидроксипрогестерона, який накопичується в надлишковій кількості і за механізмом «зворотного зв'язку» викликає підвищення секреції АКТГ аденогипофизом. У свою чергу, постійно високий рівень цього тропного гормону в результаті тривалого впливу на кору надниркових залоз призводить до її гіперплазії та активації в ній синтезу андрогенів. На тлі підвищених концентрацій андрогенів і розвивається клінічна картина ВГКН.

Клініка. Залежно від клінічного перебігу ВГКН підрозділяють на вирильную, сольтеряющую та гіпертонічну форми. У гінекологічній клініці в основному доводиться мати справу з хворими, що страждають вирильной формою. Вирильная, або проста, форма ВГКН, що протікає без порушення глюко-і мінералокортикоїдної функції кори надниркових залоз, діагностується в 90-95% випадків (Латипова Н.Х., 2002).

При вираженій недостатності 21-гідроксилази, поряд з порушенням синтезу кортизолу, спостерігається зниження рівня альдостерону і розвивається сольтеряющая форма ВГКН.

Третя форма - гіпертонічна, зустрічається вкрай рідко і супроводжується порушеннями з боку серцево-судинної системи за типом артеріальної гіпертензії.

При виникненні захворювання в ранньому дитячому віці клінічна картина чітко виражена і діагноз не викликає сумніву. Однак в гінекологічній клініці найбільш часто зустрічаються пацієнтки, у яких захворювання проявляється після менархе, а іноді і в зрілому репродуктивному віці.

В даний час прийнято розглядати дві форми дефіциту 21-гідроксилази: класичну (вроджену) і некласичну (стерту, м'яку або пізню - остання за термінологією, прийнятою в англомовній літературі). Причому останню одні автори ділять на пубертатний і Постпубертатная, інші - на пубертатний і дорослу форми. Незважаючи на деякі відмінності в клінічній картині захворювання, причиною даної патології є порушення синтезу і секреції андрогенів корою надниркових залоз (Вихляева О.М., 2002).

Ступінь вірилізації при ВГКН залежить від періоду ембріонального розвитку, в якому починається вирилизация. Чим раніше виявляється генетичний дефект ферментних систем кори надниркових залоз, тим більше виражена недостатність кортизолу та гіперпродукція андрогенів. Відповідно, чим раніше плід жіночої статі піддається впливу андрогенів, тим більше виражені вади розвитку геніталій. Після народження дівчинки секреція надлишкової продукції андрогенів триває, підтримуючи клініку гіперандрогенії.

Діагноз віріл'ной форми може бути поставлений відразу ж після народження дитини за особливостями розвитку зовнішніх статевих органів: збільшення клітора, іноді до пеніса-образного; наявність урогенітального синуса; поглиблення переддень піхви; висока промежину і недорозвинення

великих і малих статевих губ. Незважаючи на настільки виражені клінічні прояви синдрому, у 43% хворих діагноз захворювання ставиться з великим запізненням. В основному за медичною допомогою звертаються батьки з дітьми старше 4-5 років, у яких починають з'являтися ознаки передчасного статевого дозрівання (ПКС).

При зборі анамнезу звертає на себе увагу обтяжена наслед-дальність, особливо наявність в сім'ї дітей, які померли відразу після народження, та / або мали аномалію розвитку зовнішніх статевих органів. Ознаками спадкової схильності до ВГКН є вказівки на наявність в сім'ї низькорослих жінок, з порушенням статевого розвитку, патологією менструальної функції і безпліддям.

Соматичний розвиток дітей з ВГКН більш ніж в 2 рази перевищує темпи зростання здорових дівчаток, який починається з 2-3-річного віку і різко припиняється до 9-12-і роках. До цього ж віку повністю завершується формування кісткового скелета, при цьому кістковий вік 12-річної дівчинки відповідає 20 рокам. Зростання дітей, яким своєчасно не була розпочата терапія, зрештою дорівнює 120-165 см. З моменту закриття зон росту дівчинки припиняють рости, що значно впливає на їх психічний стан. У зв'язку з швидким припиненням росту трубчастих кісток формується особливий тип статури: велика голова з грубими рисами обличчя, довгий тулуб, відносно короткі кінцівки, широкі плечі, вузький таз. За рахунок анаболічного дії андрогенів м'язова тканина посилено розвинена, розподіл м'язової і жирової тканини відбувається за чоловічим типом: широкі плечі, вузький таз, м'язисті сідниці, розвинені грудні м'язи і мускулатура кінцівок. Нерідко таких пацієнток називають «маленькими Геркулес».

Період статевого дозрівання, в основному, починається з 3-5 років і харак-теризуется ранньою появою вторинних статевих ознак і оволосіння на лобку. До пубертатного періоду на обличчі і кінцівках є ознаки гірсутизму, підвищується жирність шкіри, з'являються акне, збільшується клітор. При обстеженні діагностується гіпоплазія геніталій і молочних залоз. Незважаючи на явні ознаки статевого дозрівання, менструації у дівчаток відсутні.

Особливість гормональних порушень полягає в тому, що під впливом анаболічного дії андрогенів відбувається прискорене дозрівання церебральних структур, яке є причиною передчасного статевого дозрівання дівчаток. Активації гонад передує період посилення андроген-продукує активності кори надниркових залоз (передчасне адренархе), що характеризується ранньою появою оволосіння на лобку, обумовленим підвищенням концентрації андрогенів в крові дівчаток. Так, якщо у здорових дівчаток збільшення концентрації андрогенів (особливо ДЕА) починається тільки з 7-8 років, то у дівчаток з передчасним статевим розвитком цей період припадає на 3-4 роки. Поряд з даними анамнезу та описаними вище клінічними симптомами, важливим діагностичним тестом є результати визначення рівня андрогенів в крові пацієнтки. Концентрація Т, 17-ОП, ДЕА і ДЕА-С, А-н - в крові і екскреція 17-КС з добовою сечею підвищені. Рівень естрогенів, як правило, не підвищується і залишається монотонно низьким. Гонадотропная функція гіпофіза характеризується більш високим, ніж у здорових дівчаток, базальним рівнем ФСГ і ЛГ і порушенням цирхорального ритму секреції гонадотропінів.

  Згідно з даними Н.Х.Латиповой (2000), діагностичними критеріями ВГКН є:

  - Позитивний статевої хроматин.

  - Каріотип 46ХХ.

  - Чоловічий тип оволосіння.

  - Зовнішні статеві органи - бісексуальні з різним ступенем маскулінізації.

  - Присутні гонади - яєчники.

  - Присутні внутрішні статеві органи: матка, труби, вкладав-ще.

  - Менструальна функція - первинна аменорея.

  - Рівень андрогенів (Т, ДЕА, ДЕА-С, 17-ОП, А-н, в крові і 17-КС в сечі) підвищений.

  - Кістковий вік випереджає календарний.

  - Зростання - низький.

  Диференціальна діагностика проводиться з іншими формами гермафродитизму і вирилизирующей пухлиною кори надниркових залоз.

  Від інших форм гермафродитизму ВГКН відрізняється наявністю яєчників, а також матки і піхви, яке відкривається в урогенітальний синус. Дані генетичного обстеження вказують на позитивний статевий хроматин і жіночий каріотип - 46ХХ. Останнім часом велике значення набуває молекулярно-біологічне обстеження хворих за системою HAL, враховуючи, що ген 21-гідроксилази CYP21В локалізований на 6 хромосомі, там же, де розташовані гени HLA (цитохром Р450). Таким чином, обстеження за системою HLA не тільки дозволяє поставити діагноз ВГКН, але і розрахувати ризик виникнення захворювання в сім'ї, де це захворювання з'явилося.

  З метою діагностики гетерозиготного носійства і латентних форм ВГКН, коли визначення тільки базального рівня андрогенів не дозволяють судити про можливе порушення ферментних систем надниркових-ков, проводиться проба з АКТГ (сінактеном, синтетичним аналогом АКТГ) за методикою, запропонованої І.ГДзеніс, що докладно викладено в главі III (рис. 5.1).

  Диференціальна діагностика між функціональної гіперплазією і пухлиною кори наднирників проводиться на підставі результатів малої і великої дексаметазоновой проби, а також УЗД і КТ надниркових залоз. Найбільш широко застосовується мала дексаметазоновая проба, при якій препарат призначається в дозі 0,5 мг кожні 6 годин протягом 2 діб. Зниження концентрації ДЕА, ДЕА-С в крові і 17-КС у добовій сечі більш ніж на 50% порівняно з вихідними показниками вказує на функціональну гіперактивність кори надниркових залоз.

  Якщо при УЗД наднирники збільшені в розмірах і мають трикутну форму, ставиться діагноз гіперплазії кори надниркових залоз. Найбільш точним діагностичним методом в плані винятку андроген-продукує пухлини надниркових залоз (менше 1 см) є КТ.

  Некласичні форми ВГКН - діагностуються у дітей старшого віз-раста після пубертатного періоду або у дорослих жінок. Гиперсекреция андрогенів в цій групі хворих клінічно проявляється в період статевого дозрівання або після його закінчення і збігається з активацією гормональної функції кори надниркових залоз. На відміну від класичної форми ВГКН, дефект 21-гідроксилази неповний. Причина захворювання генетично обумовлена.

  Основними скаргами пацієнток з пубертатної формою захворювання при зверненні в клініку є: порушення менструального циклу і явища гіперандрогенізаціі, такі як акне, підвищення жирності шкіри, посилене оволосіння на обличчі, стегнах, навколо сосків, по білій лінії живота. Однак гірсутизм виражений незначно. Захворювання починається на тлі надлишкової секреції андрогенів після менархе, у зв'язку з чим до періоду статевого дозрівання дівчатка розвиваються нормально, зовні вони дружин-недержавні. Саме в цей період з'являється «швидкий стрибок зростання», і тому дівчата з цією формою ВГКН вище своїх ровесниць. При об'єктивному обстеженні відзначається незначне збільшення ширини плечей і зменшення розмірів таза, що вказує на маскулінізацію скелета в період дозрівання кісткового скелета. Метаболічний ефект надлишкового рівня андрогенів проявляється у вигляді добре розвиненою мускулатури. Тембр голосу стандартний. Клінічно перші ознаки захворювання з'являються в період статевого дозрівання або після його завершення. При гінекологічному обстеженні звертає на себе увагу зменшення розмірів матки і яєчників, гіпертрофія клітора. Молочні залози гіпопластична.

  Перша менструація настає своєчасно, іноді незначно за-паздивает. Характер менструального циклу регулярний або має тенденцію до періодичних затримок. Відомо, що при регулярному ритмі менструацій порушення 21-гідроксилази до певного віку і в певній ситуації компенсується. У міру наростання рівня андрогенів, знижується рівень естрогенів, розвивається ановуляція, характер порушення менструального циклу стає більш вираженим (олігоменорея, аменорея).

  Захворювання, що виявляється у дорослих жінок, як правило, пов'язано зі стресом, початком статевого життя, вагітністю, абортами або мимовільними викиднями. Проте, ВГКН дорослих є наслідком вродженого дефіциту ензимних систем, який виражений недостатньо і неповно. У зв'язку з цим порушений біосинтез андрогенів тривалий час компенсується за рахунок гіперпластичних змін кори надниркових залоз.

  Пацієнтки репродуктивного віку пред'являють скарги на безплідність (нерідко вторинне), невиношування вагітності, гіпоменструальний синдром, що виникають як при регулярному ритмі менструацій, так і на тлі олігоменореї. Дана патологія серед пацієнток репродуктивного віку становить 28-35%. Об'єктивно - це жінки нормального або високого зросту, з широкими плечима і вузьким тазом, відсутністю жиру на стегнах і сідницях. На тлі пористої, жирної шкіри можуть виявлятися акне, є різна ступінь гірсутизму. Тембр голосу стандартний.

  При гінекологічному обстеженні виявляється помірна гіпоплазія статевих губ, іноді патологія урогенітального синуса і збільшений клі-тор.

  До найбільш частих стресових ситуацій, після яких проявляється клінічна картина ВГКН, відносяться:

  - Черепно-мозкові травми.

  - Інфекції, в тому числі нейроінфекції.

  - Інтоксикації.

  - Первинні ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи.

  - Вагітність, пологи, мимовільні викидні, тобто всі ті стани, які викликають активацію функції кори надниркових залоз.

  Таким чином, перші симптоми гіперандрогенії з'являються у цих хворих після завершення формування первинних і вторинних статевих ознак і розвитку кісткового скелета. Симптоми вірилізації проявляються після встановлення регулярного менструального циклу, вагітності, а іноді і після пологів, що й обумовлює у них жіночий фенотип у поєднанні з гірсутизм.

  За даними лабораторного обстеження, при обох формах захворювання відзначається підвищення всіх фракцій андрогенів в крові (Т, ДЕА, ДЕА-С, А-на) і 17-КС в сечі. Функціональні тести з АКТГ і дексаметазоном дозволяють уточнити наявність дефекту 21-гідроксилази і виключити органічну патологію кори надниркових залоз.

  У літературі є вказівка ??на існування латентної ВГКН без клінічних проявів вирилизации. На підставі скринінгового дослідження з метою виявлення некласичної форми недостатності 21-гідроксилази в популяції, позитивної по HLA В14, але без вираженої клінічної картини захворювання, дефект 21-гідроксилази був виявлений лише у 15% жінок.

  При обстеженні пацієнток з гіперандрогенією, хронічної ановуляцією і безпліддям дане патологічний стан було діагностовано у 10% обстежених (Глазкова О.Л., 1999). У решти пацієнток, незважаючи на порушення секреції андрогенів і безпліддя, патології ферментних систем виявлено не було, що свідчило про наявність функціональної гіперандрогенії, обумовленої гіперплазією кори надниркових залоз.

  Отримані нами результати, а також аналіз даних літератури, свідчать про те, що у переважної більшості пацієнток з гіперандрогенією захворювання не обумовлено генетичними факторами або вродженою патологією і може виникнути під впливом різних факторів в процесі формування організму жінки в різні періоди її життя.

  Гиперандрогения яєчникового генезу. Класичним проявом даного типу гіперандрогенії є синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), патологічний стан найбільш часто зустрічається в гінекології, особливо серед пацієнток з різними порушеннями менструального циклу і безпліддям.

  У 1845 р. Cherean вперше представив морфологічну картину скле-рокістозних змін в яєчниках. Термін «кістозна дегенерація яєчників» з'явився в кінці XIX століття, і вже в цей час була запропонована клиноподібна резекція і навіть видалення яєчників з метою зниження рівня продукованих ними андрогенів.

  Широко відомий синдром Штейна-Левенталя був описаний в 1935 р. і включав в себе такі клінічні ознаки, як ановуляція, гірсутизм, ожиріння і полікістозні зміни в яєчниках. Авторами наводилися дані про те, що резекція яєчників у хворих даного контингенту призводить до відновлення менструальної функції і настанню вагітності. Усі наступні роки при описі кістозно-змінених яєчників застосовувалися терміни: «склерокістозних яєчники», «полікістоз», «полікістозних яєчники», «мікрополікістоз», «склерополікістоз» і т.д. При цьому вказувалося безліч клінічних симптомів, що супроводжують дані патологічні стану яєчників серед жінок репродуктивного віку, в тому числі у пацієнток, які страждають на безпліддя.

  У вітчизняній літературі перша згадка про двостороннє збіль-чении яєчників з наявністю характерних морфологічних ознак полікістозу з'явилося в 1915 р. Дані стосувалися п'яти молодих жінок, оперованих з підозрою на позаматкову вагітність. Через кілька років С.К.Лесной опублікував результати лікування порушення менструального циклу за типом олігоменореї і аменореї шляхом клиноподібної резекції яєчників.

  Багаторічні дискусії з приводу термінології описаних вище змін в яєчниках і супроводжуючих його клінічних проявів закінчилися в 1984 р. на одному із засідань Всесвітньої організації охорони здоров'я, де був запропонований і затверджений єдиний для даного симптомокомплексу термін - «синдром полікістозних яєчників».

  Згідно з даними літератури, частота СПКЯ становить 3-11% серед жінок репродуктивного віку, зростаючи до 18-20% серед пацієнток з безпліддям. У той же час, будучи ендокринно-залежною патологією, СПКЯ при різних порушеннях менструального циклу і гірсутизмі діагностується більше, ніж в 60% випадків.

  Етіологія і патогенез. Щодо причин, що викликають возникно-вение СПКЯ існує безліч припущень. Так вважають, що первинне ураження структур гіпоталамуса і гіпофіза, що регулюють менструальну функцію, викликає порушення секреції гонадотропних гормонів і наступні зміни в яєчниках. Однак на сьогоднішній день переконливих доказів цієї гіпотези не існує. В даний час визнається припущення про те, що СПКЯ обумовлений ендокринними порушеннями внаслідок підвищеної секреції гонадотропних гормонів. На думку Е.М.Віхляевой (2002), участь центральних структур у розвитку захворювання підтверджується хронологічній зв'язком, яка нерідко виявляється між початком захворювання і різними стресовими ситуаціями (початок статевого життя, зміна місця проживання, фізичні та психічні перевантаження, пологи і аборти). Порушення функції ЦНС може виникнути як результат гострої або хронічної інфекції, інтоксикації в препубертатном або пубертатному періоді. Ці ситуації можуть бути безпосередньою причиною зміни секреції гонадотропних гормонів, моноамінів, серотоніну і дофаміну. Генетично обумовлена ??природа порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи, що приводить до формування СПКЯ, вимагає підтвердження. Проте, для цих хворих характерне збільшення базального рівня секреції Л Г з вираженим порушення пульсуючого ритму секреції обох гонадотропних гормонів. Одним з діагностичних ознак СПКЯ є збільшення індексу ЛГ / ФСГ: понад 1,5. Зміна співвідношення ЛГ / ФСГ виникає у вигляді трьох варіантів: підвищення вмісту ЛГ на тлі низького або нормального рівня ФСГ і незначне підвищення ЛГ до верхньої межі норми при значно зниженому ФСГ.

  До найбільш вірогідним факторам захворювання відносять надлишковий рівень андрогенів, секретується в період адренархе, за кілька років до настання менструації. Яєчники і надниркові залози одночасно беруть участь у синтезі і секреції андрогенів, але продукують їх у різних фізіологічних концентраціях. Остаточне формування функції кори надниркових залоз і гіпоталамо-гіпофізарної системи завершується в пубертатний період. У цей час надмірна кількість надниркових андрогенів в периферичних тканинах перетворюється на естрон, який за механізмом прямого зв'язку стимулює секрецію ЛГ, а за механізмом зворотного зв'язку пригнічує секрецію ФСГ. ЛГ, в свою чергу, стимулює гиперпродукцию Адрогенную в яєчниках, які також перетворюються в периферичних тканинах в естрон, що стимулює секрецію ЛГ. Таким чином, «порочний» коло замикається і розвивається патологічний стан - СПКЯ. Початок захворювання за часом найчастіше збігається з менархе або з найближчим до нього часом, тобто з періодом остаточного формування функції кори надниркових залоз. Не виключено, що виникають у цей час різні порушення функціональної активності наднирників можуть бути безпосередньою причиною розвитку СПКЯ. Так у переважної більшості пацієнток з гіперплазією або пухлиною кори наднирників при УЗД в яєчниках виявляються зміни, характерні для полікістозних яєчників.

  Найбільш вірогідною причиною розвитку СПКЯ ряд авторів вважає порушення жирового обміну, так як більша частина перетворень андрогенів в естрогени відбувається саме в жировій тканині. Практично у кожної другої хворої з СПКЯ при обстеженні визначається гіперінсулінемія і инсулинрезистентность. Відомо, що інсулін є потужним стимулятором синтезу ЛГ аденогипофизом і андрогенів - яєчниками. У зв'язку з цим, в групі хворих з гіпер-Андрогенної, резистентних до інсуліну, було продемонстровано значне підвищення рівня андрогенів при навантаженні глюкозою.

  На початку 60-х років з'явилася теорія, що пояснює розвиток захворювання дефектом ферментних систем яєчників, що забезпечують нормальний стероидогенез. Так у ряду хворих відзначається підвищення активності 17а-гідрогенази, яка перетворює 17-гідроксіпрегненолон в ДЕАі 17-оксипрогестерон в А-н.

  Причиною захворювання може бути також недостатність 17?-Гідроксістероід-дегідрогенази, яка блокує перетворення А-на в Т і естрону в естрадіол. При цій формі в плазмі крові визначається дуже високий рівень ДЕА, А-на і значно підвищений Т. Продукція естрогенів при даному варіанті вище, ніж при недостатності 19-гідроксилази, а іноді повністю компенсується.

  Згідно з даними Е.М.Віхляевой (2002), одним з варіантів виникнення СПКЯ може бути недостатність 19-гідроксшшзи на одному із заключних етапів стероі-догенеза в яєчниках. Недостатність цього ферменту блокує перетворення попередників андрогенів (А-на і Т) в естрогени. У результаті накопичення активного Т і, меншою мірою, А-на відбувається різке зниження продукції естрогенів, яка корелює зі ступенем недостатності 19-гідроксилази.

  Спостерігається розвиток СПКЯ і при інших видах ендокринної патології, наприклад, при первинному гіпотиреозі, коли спостерігається зниження рівня тиреоїдних гормонів, зокрема Т4. У результаті відбувається підвищення рівня тиролиберина, стимулюючого не тільки синтез ТТГ, але й?-Субодиниць ЛГ і ФСГ, оскільки структура цієї субодиниці для всіх трьох гормонів однакова. В результаті синхронно підвищується синтез?-Субодиниць і, відповідно, рівень секреції ЛГ аденогипофизом.

  СПКЯ також може розвинутися при некласичних формах ВГКН, коли спостерігається недостатність 21-гідроксилази. При цьому наднирники сек-Ретіро надмірна кількість А-на, який перетворюється на естрон. По-следний за механізмом зворотного зв'язку посилено стимулює секрецію ЛГ, будучи пусковим механізмом формування СПКЯ.

  Таким чином, незважаючи на різноманіття етіологічних факторів, що викликають формування СПКЯ, у всіх випадках головною ланкою патогенезу є первинні або вторинні порушення регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз, які призводять до посиленої секреції ЛГ і, відповідно, до збільшення співвідношення ЛГ / ФСГ. Відносна або абсолютна гіперсекреція ЛГ викликає поступове розвиток гіперплазії білкової оболонки, мозкового шару, тека-тканини і хілюсних клітин, що є причиною підвищення рівня андрогенів яєчниками і вірилізації. Відносна недостатність рівня ФСГ безпосередньо пов'язана з порушенням дозрівання фолікулів, гіпоестрогеніей, ановуляцією та порушеннями менструального циклу від олігоменореї до аменореї. Описані вище порушення призводять до розвитку клінічної картини СПКЯ.

  Згідно з даними літератури, не можна виключити спадковий генез даного захворювання. Описані випадки виникнення синдрому у рідних сестер, однояйцевих близнюків, а також у матерів і дочок. Дані, опубліковані Е.М.Віхляевой і співавт. (1997), вказують на те, що захворювання може успадковуватися як по жіночій, так і по чоловічій лінії.

  Наявність ряду етіологічних факторів, що беруть участь у розвитку СПКЯ, різноманіття патогенетичних механізмів їх реалізації є причиною створення безлічі класифікацій даного синдрому. При створенні цих класифікацій враховувалися етіологічні фактори, порушення в патогенетичному ланці або тільки клінічні прояви синдрому. Займаючись багато років проблемою СПКЯ, ми повинні погодитися з думкою тих авторів, які найбільш прийнятною в клінічному і практичному відношенні вважають класифікацію М.Л.Кримской, що виділяє три форми захворювання: типову яїчниковую форму СПКЯ, поєднану яїчниковую і надпочечниковую форму і центральну форму з вираженими проявами системних порушень з боку гіпоталамо-гіпофізарної області, регулюючої менструального-репродуктивну функцію.

  Клінічна картина. Аналіз численних публікацій, Посвіт-щенних діагностики та лікування СПКЯ, вказує на значну варіабельність клінічних проявів захворювання, незважаючи на однаковий принцип підбору хворих - наявність кістозно-змінених яєчників (Dunaif A. et al., 1992).

  Так, згідно з цими даними, частота безпліддя складає 35-74%, гир-сутізма 17-83%. Настільки значні коливання клінічних ознак об'єк-ясняют насамперед відсутністю єдиних критеріїв діагностики СПКЯ, причому в основному це відбувається, коли діагноз синдрому ставиться тільки по одному клінічному або лабораторному методу дослідження.

  Відомо, що при скрининговом УЗД у 22% жінок з регулярним ритмом менструацій виявляються полікістозних яєчники. Полікістозних яєчники діагностуються у 34% жінок, які тривалий час приймають Естра-ген-гестагенні препарати з метою контрацепції. Інтерес представляють дані УЗ сканування великих груп пацієнток з різною гінекологічної та ендокринної патологією. Показано, що максимальна частота полікістозних яєчників виявляється переважно у двох клінічних групах: при регулярному ритмі менструацій у поєднанні з гірсутизм і при олігоменореї. У пацієнток з хронічною ановуляцією і гіперандрогенією цей показник становить 74%, а при вторинній аменореї на тлі нормального рівня андрогенів - 32%. У контрольній групі, за даними різних авторів, частота полікістозних яєчників становить 0-22%. Таким чином, ці дослідження переконують нас у тому, що правильно поставити діагноз «СПКЯ» лише за даними УЗД не представляється можливим. Цілком очевидно, що при такому принципі підбору в цю групу можуть випадково увійти пацієнтки з ідіопатичним гирсутизмом і ендокринними порушеннями на тлі регулярного ритму менструацій, а це особливо важливо враховувати в тих ситуаціях, коли вирішується питання про оперативне, так званому «пробному» хірургічному лікуванні. Цей метод широко і часто необгрунтовано застосовується при лікуванні ряду ендокринних порушень менструальної і репродуктивної функції. Тяжкими наслідками таких оперативних втручань, особливо вироб-ввідних лапаротоміческім доступом, є перехід чисто ендокринних форм безпліддя в змішані - ендокринно-перитонеальні. Крім того, резекція нормальних у функціональному відношенні яєчників нерідко є причиною їх подальшої атрофії і виснаження пулу фолікулярного апарату. У клініці жіночого безпліддя ця група хворих є найбільш важкою і безперспективною в плані відновлення у них репродуктивної функції. У зв'язку з цим слід звернути особливу увагу на дані про те, що типові полікістозних яєчники діагностуються лише у 1,4% хворих, підданих різним гінекологічним операціями.

  Не менш цікаві дані були отримані при аналізі гормональних параметрів у пацієнток з передбачуваним діагнозом СПКЯ. Беручи до уваги, що в основі патогенезу СПКЯ лежить порушення нейроендокринної контролю за секрецією гонадотропних гормонів з боку гіпоталамуса, в численних дослідженнях відзначається характерне для хворих з даною патологією підвищення індексу ЛГ / ФСГ. Аналіз особливостей співвідношення цих гормонів в різних групах хворих дозволив зробити висновок, що даний гормональний показник, як і УЗД, не може служити єдиним критерієм діагностики СПКЯ. Так, показано, що при вторинній аменореї індекс ЛГ / ФСГ підвищений у 37% хворих, при олігоменореї без гіперандрогенії - у 10%, а в поєднанні з підвищеним рівнем андрогенів - у 90% хворих. У переважної більшості пацієнток з ідіопатичним гирсутизмом і регулярним ритмом менструацій індекс ЛГ / ФСГ відповідає нормі, незважаючи на те, що УЗ ознаки полікістозних яєчників присутні в 87% випадків. Визначення співвідношення ЛГ / ФСГ у жінок репродуктивного віку з регулярним ритмом менструацій і збереженою репродуктивною функцією виявило підвищення даного показника у 20% з них.

  Таким чином, аналіз даних літератури і наш досвід ведення хворих з СПКЯ дозволяє, з одного боку, зробити висновок про те, що даний діагноз ставиться набагато частіше, ніж він зустрічається насправді і не завжди має для цього достатньо підстав. З іншого боку - діагноз СПКЯ не може бути поставлений тільки на підставі одного клінічного або лабораторно-інструментального методу дослідження, так як у цій ситуації частота синдрому може досягати 70-75%.

  Діагностика СПКЯ. Після узагальнення результатів досліджень, по-священних цього питання, і наших власних спостережень, були розроблені та запропоновані критерії, максимально точно дозволяють поставити діагноз даного захворювання (Овсянникова ТБ. Та ін, 1997; Maclou N. et al., 1998):

  - Клінічні.

  - Ультразвукові.

  - Гормональні.

  - Лапароскопічні.

  - Патоморфологічні.

  Клінічні критерії СПКЯ. Характерним клінічним проявом даного синдрому є порушення менструального циклу за типом оліго-менори (84%), аменореї (10%) і рідше - дисфункціональних маткових кровотеч (6%) на тлі хронічної ановуляції. СПКЯ не формується у пацієнток з регулярним ритмом менструацій при наявності овуляції і жовтого тіла, і тому цей діагноз не може бути поставлений у даної групи пацієнток.

  У переважної більшості хворих з СПКЯ діагностується біс-плід, переважно первинне, що за даними різних авторів со-ставлять від 71-98%. Таким чином, поряд з порушенням менструального циклу, патологія репродуктивної системи є постійним симптомом даного ендокринного порушення.

  Гірсутизм, оцінюваний за шкалою Ferriman і Galway, спостерігається у 45-60% хворих, що практично завжди поєднується з підвищеним рівнем андрогенів яєчникового та / або наднирковозалозної походження. Підвищення індексу маси тіла (ІМТ) більше 25 балів виявляється практично у кожної другої хворої з СПКЯ. Згідно ряду повідомлень, гірсутизм відзначається в середньому у 69% хворих, а порушення жирового обміну - у 41% з них. Вважають, що на відміну від порушення менструального-репродуктивної функції, ці патологічні стани не є обов'язковими для СПКЯ і можуть з аналогічною частотою зустрічатися при інших ендокринних захворюваннях.

  Вважають, що залежно від форми СПКЯ клінічні прояви захворювання можуть варіювати. Так, поєднанням яєчниковому-надниркова форма характеризується більш пізнім менархе (16-18 років), порушенням менструального циклу переважно за типом аменореї і первинним безпліддям. Значно виражений ріст волосся на обличчі, кінцівках і тілі, жирність шкіри підвищена, спостерігаються акне. Тип статури у більшості хворих Інтерсексуальність: високий зріст, довгі кінцівки, широкі плечі і вузький таз з чоловічим типом поширення підшкірної жирової клітковини. Відзначається гіпоплазія геніталій і молочних залоз, клітор може бути незначно збільшений, яєчники завжди збільшені, щільні, рухливі з гладкою поверхнею.

  При центральній формі захворювання анамнез вказує на наявність функціональних або органічних захворювань нервової системи у батьків або найближчих родичів. У більшості матерів пацієнток відзначається обтяжений акушерський анамнез. У самих пацієнток підвищений індекс інфекційних захворювань у дитинстві і частота нейро-інфекцій, психічних і черепно-мозкових травм протягом життя. Звертають на себе увагу скарги пацієнток на головні болі, погану пам'ять, стомлюваність, патологічну надбавку у вазі з дитинства або через кілька років після встановлення менструацій. Статура гіперстенічна з надмірним відкладенням жиру на животі, грудях і стегнах. Характер порушення менструального циклу не відрізняється від пацієнток інших груп з СПКЯ. При гінекологічному обстеженні виявляється убоге оволосіння на лобку, гіпоплазія матки в поєднанні зі збільшеними яєчниками.

  Гормональні параметри СПКЯ. В даний час встановлено, що поряд з клінічними ознаками захворювання діагностуються наступні гормональні порушення:

  - Підвищений індекс ЛГ / ФСГ - у всіх хворих.

  - Підвищення рівня андрогенів - у 60-73% пацієнток.

  - Одночасне або ізольоване підвищення рівня яєчникових (Т) і надниркових (ДЕА, ДЕА-С) андрогенів - у 25-33% хворих.

  - Низький вміст прогестерону в II фазу циклу, характерне для фолликулиновой фази циклу, яке підтверджує наявність ановуляції - у всіх хворих.

  Численні дослідження, присвячені гіперандрогенії і, зокрема, СПКЯ свідчать про досить частому поєднанні цієї пато-логії з інсулінорезистентності.

  Ще однією особливістю гормонального дисбалансу у хворих з СПКЯ є підвищення рівня ПРЛ, діагностується у 30-35% з них. Однак будь-якої закономірності та обов'язкової взаємозв'язку між цими двома ендокринними порушеннями виявлено не було. Дана обставина слід враховувати при виборі методу лікування цієї групи пацієнток, для яких першим етапом терапії є призначення агоністів дофаміну, типу бромергокріптіна (парлодела), або його аналогів.

  Ультразвукові ознаки СПКЯ. У переважної більшості хворих (91%) виявляється зменшення переднезаднего розміру матки при одночасному збільшенні розмірів і об'єму яєчників (98%). У 90% хворих яєчниковому-матковий індекс становить більше 3,5. Нерідко визначається потовщена оболонка і множинні подкапсулярние кісти невеликих розмірів.

  Лапароскопічні ознаки СПКЯ:

  - Збільшення розмірів яєчників, причому у 91% хворих двусторон-неї.

  - Гладку, блискучу (100%), щільну або потовщену (97%) оболонку яєчника.

  - Виражений судинний малюнок на поверхні оболонки яєчника (100%).

  - Множинні фолікули, що просвічуються через оболонку і хо-рошо що визначаються на розрізі.

  - Відсутність вільної перитонеальної рідини в позадиматочном просторі (85%).

  Супутня патологія органів малого таза діагностується у 5-40% хворих з СПКЯ, а патологія ендометрія-у 35-52% з них. Найбільш частою гінекологічною патологією є кісти яєчників (дермоідні, фіброідних, папіломи, ендометріоїдниє, цистаденоми і т.д.), доброякісні пухлини матки, зовнішній генітальний ендометріоз, спайковий процес у малому тазі і патологія маткових труб. Ці дані підтверджують необхідність лапароскопічного обстеження при даній патології не тільки з метою підтвердження діагнозу СПКЯ, а й з метою виключення супутньої патології перед проведенням гормональної терапії.

  Не менш важливим при обстеженні цієї групи хворих є ви-яснень стану ендометрію, що вказує на необхідність одновремен-ного проведення гістероскопії, роздільного діагностичного вишкрібання ендометрію з наступним патоморфологическим дослідженням. Загальновідомо, що хронічна ановуляція у поєднанні з відносною або абсолютною гіперестрогенією є фоном для розвитку гіперпластичних процесів ендометрію, причому ризик розвитку атипової гіперплазії і раку ендометрія відповідно становить 6 і 6,6%. Дані ряду авторів вказують на різний стан ендометрію залежно від клінічних форм СПКЯ. Так, при центральній і змішаної формах найбільш часто діагностується атрофія або дисплазія ендометрію, в той час як при яєчниковому генезі захворювання переважають гіперпластичні процеси. Згідно з даними Б.І.Железнова (1986), частота гіперпластичних процесів ендометрію у даного контингенту хворих становить 19,5%, аденокарциноми - 2,5%. Рак ендометрію виявляється у 19-25% молодих жінок з ознаками СПКЯ. Ці результати підтверджують необхідність чіткого уявлення про стан ендометрію у даного контингенту хворих, особливо перед призначенням ме-дікаментозного лікування.

  Морфологічні та морфометричні критерії СПКЯ. Для підтвер-дження діагнозу обов'язкові такі ознаки:

  - Збільшення кількості прімордіальних, що зріють і кістоз-но-атрезирующихся фолікулів в 2-5 разів.

  - Відсутність жовтих і білих тіл.

  - Склероз і потовщення капілярів (97%).

  - Потовщення білкової оболонки в 2 і більше разів. Згідно з даними Т.Я.Пшенічніковой і співавт. (1998), при обстеженні пацієнток з гипе-рандрогеніей і гирсутизмом в клініці безпліддя гиперандрогения наднирковозалозної генезу діагностується в 30% випадків, яєчникового - в 12% і змішаного - в 58%.

  Багаторічні спостереження за пацієнтками з СПКЯ в клініці жіночого безпліддя, а також аналіз даних літератури, дозволили нам прийти до висновку, що даний діагноз максимально точно може бути поставлений на підставі сукупності описаних вище критеріїв, що багато в чому і визначає ефективність подальшої терапії, особливо у пацієнток з порушенням репродуктивної функції.

  Інсулінорезистентність та гіперінсулінемія при гіперандрогенії. Інсулін - це глюкорегуляторний гормон, що секретується?-Клітинами підшлункової залози. Первинними органами-мішенями його дії є скелетні м'язи, печінку і жирова тканина. Крім того, інсулін - це фактор росту з різноманітним впливом на тканину. Його дефіцит або надлишок можуть значно змінювати функцію яєчників. Так, інсулінозалежний цукровий діабет - стан, що характеризується недоліком інсуліну, асоціюється з клінічними проявами гіпофункції яєчників: первинна аменорея, пізніше менархе, ановуляція, низький відсоток вагітностей і раннє настання менопаузи. Навпаки, інсулінорезистентність і гіперінсулінемія пов'язана з надмірною синтезом стероїдних гормонів в яєчнику, переважно з гиперандрогенией.

  Інсулінорезистентність визначається як недостатній відповідь тка-ній-мішеней на інсулін. Це викликає компенсаторне збільшення секреції інсуліну підшлунковою залозою, що спочатку підтримує нормогликемию. При прогресуванні інсулінорезистентності розвивається нездатність?-Клітин до компенсації, що призводить до підвищення рівня глюкози, порушення толерантності до глюкози та цукровому діабету.

  Причинами інсулінорезистентності можуть бути внутрішні дефекти клітин-мішеней (мутація генів інсулінових рецепторів і інших генів, важливих для здійснення дії інсуліну), а також зовнішні чинники, що ушкоджують клітини-мішені (стрес, гіпертермія, сепсис, голодування, уремія, цироз, ожиріння, діабет , синдром Кушинга, акромегалія, феохромоцитома, тиреотоксикоз, инсулинома, аутоантитіла до інсуліновим рецепторам). Інсулінорезистентність виявляється при деяких фізіологічних станах - в підлітковому віці, при вагітності, в період старіння.

  Було описано декілька синдромів, при яких є поєднання інсулінорезистентності та гіперандрогенії. З них в клінічній практиці найбільш часто зустрічається СПКЯ.

  У 1989 р. T.Burghen і співавт. вперше описали зв'язок між гиперинсулинемией, гирсутизмом і СПКЯ. Механізми виникнення гіперандрогенії та гіперінсулінемії остаточно не вивчені. Теоретично можливі три варіанти взаємодії: гиперандрогения викликає гиперинсулинемию, гіперінсулінемія призводить до гіперандрогенії, або є якийсь не відомий третій фактор, відповідальний за обидва феномена.

  Більшість фактів свідчать на користь гіпотези про первинність інсулінорезистентності та супутньої їй гіперінсулінемії. Було показане, що інсулінорезистентність зберігається у пацієнток, що піддалися субтотальний або тотальному видаленню яєчників, а також у жінок, котрі три-тельно застосовували аГнРГ, коли відзначалася виражена супресія рівня андрогенів. Призначення диазоксида - препарату, що пригнічує виділення інсуліну підшлунковою залозою, викликає зниження рівня Т і підвищення рівня ГЗСС у пацієнток з СПКЯ, ожирінням і гиперинсулинемией. Внутрішньовенне введення інсуліну жінкам з СПКЯ є причиною підвищення рівня циркулюючих А-на і Т. Заходи, спрямовані на підвищення чутливості до інсуліну (голодування і низькокалорійна дієта), як правило, супроводжуються зниженням рівня андрогенів.

  Той факт, що зменшення концентрації Т і відновлення овуляторних циклів при зниженні ваги пацієнтками з СПКЯ не супроводжується змінами частоти і амплітуди імпульсів ЛГ, ще раз підтверджує безперечне участь інсулінорезистентності у формуванні синдрому хронічної ановуляції і гіперандрогенії.

  Проте є ряд станів інсулінорезистентності, які не пов'язані з гиперандрогенией, наприклад, просте ожиріння і цукровий діабет II типу. Для пояснення, чому не у всіх пацієнток з ожирінням і гиперинсулинемией розвивається гиперандрогения і СПКЯ, висунута гіпотеза, що існує генетична схильність до стимулюючій дії інсуліну на синтез андрогенів в яєчнику. Очевидно, існує ген або група генів, які роблять яєчники жінок з СПКЯ більш чутливими до стимуляції інсуліном продукції андрогенів.

  Гіпотеза про те, що гіперінсулінемія викликає гиперандрогению, піднімає два питання: як яєчник зберігає чутливість до інсуліну при інсулінорезистентності стані організму, і чому гиперандрогения є основним проявом стимуляції інсуліном стероїдогенезу в яєчнику. Було запропоновано кілька можливих пояснень. Так як інсулін володіє безліччю функцій, можна припустити селективний дефект деяких з них. Не виключена органоспецифічні чутливості до інсуліну. Але найбільш доведеним на сьогоднішній день є припущення, що інсулін діє на яєчник не тільки через рецептори інсуліну, але також через рецептори інсуліноподібного фактору росту (ІПФР).

  ИПФР представляють групу білків, залежних від гормону росту, зі структурним і функціональним спорідненістю з інсуліном та широким спектром мітогенного і метаболічної дії. Інсулінові рецептори і рецептори ИПФР були ідентифіковані в яєчниках людини (в стромальной тканини яєчників здорових жінок, жінок з СПКЯ, в фолікулярної тканини і гранульозних клітинах). Інсулін може зв'язуватися з рецепторами ИПФР, хоча з меншою спорідненістю, ніж з власними рецепторами. Однак при гіперінсулінемії, а також у ситуації, коли рецептори інсуліну блоковані або є їх дефіцит, можна очікувати, що інсулін буде зв'язуватися з рецепторами ИПФР більшою мірою.

  Можливі механізми стимуляції інсуліном / ИПФР стероїдогенезу в яєчнику можуть бути класифіковані на неспецифічні і специфічні. Неспецифічні механізми полягають в класичному дії інсуліну на метаболізм глюкози, амінокислот і синтез ДНК. В результаті підвищується життєздатність клітини і, отже, посилюється синтез гормо-нів.

  Специфічні механізми включають пряму дію інсуліну / ИПФР на стероідогенних ферменти, синергізм між інсуліном і ЛГ / ФСГ і вплив на кількість рецепторів до Л Г.

  Дослідження ряду авторів дозволяють вважати, що інсулін / ИПФР можуть стимулювати як ЛГ-залежну активність цитохрому Р450с17а в яєчниках, так і АКТГ-залежну активність Р450с17а в наднирниках. Це, мабуть, пояснює часте поєднання яєчникової і надниркової форм гіперандрогенії у пацієнток з СПКЯ.

  В експериментальних роботах показано, що інсулін / ИПФР призводять до підвищення концентрації рецепторів ЛГ і, отже, підсилюють синтез андрогенів текаклеткі.

  Зростаюча концентрація андрогенів в яєчнику викликає атрезію фолікулів, що призводить до поступової елімінації естроген-і прогесте-рон-синтезують гранульозних клітин, які прогресивно заміщуються андроген-продукує тканиною (текаклеткі, строма). Цим пояснюється той факт, що стимуляція яєчникового стероїдогенезу інсуліном проявляється переважно у вигляді гіперандрогенії.

  Крім цього, інсулін може прямо придушувати продукцію ГСПС печінкою, при цьому вважають, що інсулін, а не статеві гормони, є основним регулятором синтезу цього білка. Зниження рівня ГЗСС призводить до зростання концентрації вільного, і отже, біологічно активного тестостерону.

  Провівши дослідження рівнів інсуліну, ИПФР, СТГ і їх кореляції з рівнями гонадотропінів і андрогенів у жінок з СПКЯ, V.Insler (1993) запропонував дві моделі розвитку даного синдрому. У пацієнток з ожирінням гиперін-сулінемія викликає надлишкову продукцію андрогенів через рецептори ИПФР, які, діючи в синергізмі з ЛГ, викликають підвищення активності цитохрому Р450с17а - основного контролюючого ферменту в біосинтезі андрогенів. У пацієнток з нормальною масою тіла відносне підвищення концентрації СТГ стимулює надлишкову продукцію ИПФР. З цього моменту синергізм з ЛГ призводить до гіперпродукції андрогенів за тим же механізмом, що й у пацієнток з ожирінням. Підвищення андрогенів викликає зміна функції найважливіших мозкових центрів, приводячи до порушення секреції гонадотропінів і типовим змінам при СПКЯ.

  Складність і багатофакторність патогенезу і клінічних проявів різних гіперандрогенних станів пояснює основні труднощі, виникаючі при лікуванні цієї групи хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА гипе-РАНДРОГЕНІІ"
  1.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
  2.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  3.  Гиперандрогения В ГІНЕКОЛОГІЇ
      Процеси фолликулогенеза і овуляції вимагають злагодженої взаємодії всіх ланок єдиної нейроендокринної системи. Патологічні зміни, що виникають на будь-якому рівні гипотала-мо-гіпофізарно-яєчникової осі, а також порушення діяльності інших ендокринних залоз, приводять у клініці до універсального явища - ановуляції. Згідно з даними досліджень, хронічна ановуляція спостерігається у 1-2%
  4.  Родовий травматизм МАТЕРІ
      Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні
  5.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  6.  Трофобластичний ХВОРОБА
      Сольський Я.П., Сольський С.Я. Т Ермін трофобластическая хвороба запропонований науковою групою ВООЗ і об'єднує всі "трофобластичних пухлини матки" - міхурово занесення (ПЗ), деструірующім міхурово занесення (ДПЗ) і хоріонепітеліому (ХЕ). Всі вони подібні за походженням (проліферативні аномалії трофобласта), гістологічної структурі і особливостям метастазування. У такому порядку ми їх і розглянемо.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека