Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В.Н. Коваленко. Керівництво по кардіології. Частина 1, 2008 - перейти до змісту підручника

Етіологія і патогенез метаболічного синдрому

На початку третього тисячоліття для людства, подолав протягом багатовікової історії епідемії життєво небезпечних інфекцій, на 1-е місце за актуальності серед усіх причин захворюваності та смертності вийшла проблема серцево-судинних захворювань. Значну роль у цьому відіграла модифікація способу життя, пов'язана з обмеженням фізичної активності, підвищенням калорійності харчових продуктів і невпинним зростанням емоційно-стресових навантажень. Все це потенціювало основні модифікуються фактори ризику виникнення серцево-судинних захворювань, що стали негативним надбанням прогресу, такі як: підвищення артеріального тиску, дисліпідемії, цукровий діабет і ожиріння. З 1988 р. після Бантінговской лекції G.Reaven взаємозалежне поєднання даних патологій прийнято позначати єдиним терміном «метаболічний синдром Х».

Основна ідея створення концепції метаболічного синдрому полягає у виділенні популяції пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком, у яких проведення профілактичних заходів, що включають модифікацію способу життя та застосування адекватних лікарських засобів може значимо вплинути на основні показники здоров'я. Виділення пацієнтів з метаболічним синдромом має також велике клінічне значення, оскільки, з одного боку, цей стан є оборотним, тобто при відповідному лікуванні можна домогтися зникнення або, принаймні, зменшення вираженості основних його проявів, з іншого - воно передує виникненню такої патології , як цукровий діабет II типу та атеросклероз, що нерозривно пов'язано з підвищенням смертності в популяції.

Ключовим моментом формування метаболічного синдрому є інсулінорезистентність, яка запускає порочне коло симптомів, що приводять у результаті до появи важких серцево-судинних ускладнень - ІМ, мозкового інсульту і недостатності кровообігу. Водночас інсулінорезистентність не виникає спонтанно, а, за сучасними уявленнями, який ініціює моментом як інсулінорезистентності, так і всього метаболічного каскаду найчастіше служить ожиріння, яке, в свою чергу, призводить до розвитку АГ і здатне викликати зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну та подальше накопичення надмірної маси тіла. Вірогідність розвитку АГ і всієї серцево-судинної патології у осіб з надлишковою масою тіла на 50% вище, ніж в осіб з нормальною масою тіла за даними Фремінгемського дослідження. Згідно з критеріями ВООЗ, виявлення і визначення ступеня надлишкової маси тіла виробляється за ІМТ, в нормі становить 18,5-24,9 кг/м2. Існують переконливі відомості про те, що ожиріння може з'явитися як незалежним фактором ризику, так і обтяжливим моментом, значно погіршує перебіг і прогноз як АГ, так і ІХС. Відзначено, що ризик розвитку кардіоваскулярної і загальної смертності підвищується навіть при досягненні меж верхньої межі норми маси тіла. За результатами дослідження здоров'я медичних сестер (Nurses Health Study), у жінок, ІМТ яких знаходився в межах верхніх меж норми (від 23 до 24,9), відзначали в 2 рази вищий ризик розвитку ІХС, ніж у їхніх колег з ІМТ менше 21 кг/м2.

Встановлено, що у хворих на АГ з ожирінням ризик розвитку ІХС підвищений у 2-3 рази, а ризик інсульту - в 7 разів. За результатами Фремингемского дослідження відзначено, що як САД, так і ДАТ підвищувався в середньому на 1 мм рт.ст при збільшенні маси тіла на 1 кг.

Ступінь кардіоваскулярного ризику при ожирінні залежить від розподілу жирової тканини в організмі і значно вище при так званому центральному чи андроїдному типі, тобто при розташуванні жиру переважно в області тулуба в порівнянні з стегнами і сідницями. У пацієнтів з ожирінням відзначають збільшення серцевого викиду з метою заповнення зрослих метаболічних потреб, яке досягається не за рахунок підвищення ЧСС, а за рахунок збільшення ударного об'єму. Високий серцевий викид веде до розвитку ексцентричної ГЛШ та діастолічної дисфункції. Якщо ж потовщення стінки шлуночка відбувається несинхронно з дилатацією його порожнини, то створюються умови для формування систолічної дисфункції з подальшим розвитком кардіоміопатії ожиріння і застійної СН на тлі збільшення внутрішньосудинного об'єму. Передування або приєднання до клінічної картині АГ збільшує прогресування структурно-функціональних порушень в міокарді. Формування ж ГЛШ є самостійним предиктором розвитку раптової смерті, причому, за даними Фремінгемського дослідження, половина чоловіків старше 45 років з ЕКГ-ознаками ГЛШ вмирала в наступні 8 років.

Відомо, що адипоцити вісцеральної жирової тканини секретують вільні жирні кислоти, що потрапляють в ворітну вену печінки. Високі концентрації вільних жирних кислот пригнічують поглинання інсуліну печінкою, що призводить до гіперінсулінемії і відносній інсулінорезистентності, що поєднується з гіперглікемією і гіпертрігліцірідеміей. У свою чергу, гіперінсулінемія призводить до розвитку АГ за допомогою посилення реабсорбції натрію в нефронах і затримки рідини; стимуляції САС; підвищення вмісту внутрішньоклітинного кальцію і ремоделювання артерій з потовщенням їх медії. Відповідно до сучасних уявлень, об'єднуючою основою всіх проявів метаболічного синдрому є первинна інсулінорезистентність і супутня системна гіперінсулінемія. При цьому інсулінорезистентність - це зниження реакції інсулінчувствітельних тканин на інсулін при його достатньої концентрації. Наявність цукрового діабету значно посилює патогенний вплив основних факторів ризику і пред'являє більш жорсткі вимоги до максимально допустимим величинам АД, з іншого боку, контроль АТ, гіперліпідемії і гіперглікемії позитивно відбивається на прогнозі життя хворого.

Як уже згадувалося, найбільш патогенним у розвитку метаболічного синдрому є абдомінальний тип ожиріння. КТ і МРТ дозволили вивчити особливості розподілу жиру при абдомінальному ожирінні. На підставі отриманих даних жирову тканину поділяють на висцеральную (інтраабдомінальними) і підшкірну. Саме підвищення кількості вісцерального жиру, як правило, поєднується з гиперинсулинемией, інсулінорезистентністю, АГ і ліпідними порушеннями.
Будова вісцеральної жирової тканини характеризується морфологічними і функціональними особливостями. Інтраабдомінальні адипоцити мають велику щільність р-адренорецепторів, кортикостероїдних та андрогенних рецепторів і відносно меншу щільність а2-адренорецепторів та рецепторів до інсуліну. Це визначає високу чутливість вісцеральної жирової тканини до ліполітичних дії катехоламінів і низьку - до антіліполітіческому дії інсуліну. Інтенсивний ліполіз в інтраабдомінальних адипоцитах призводить до вивільнення великої кількості вільних жирних кислот, які надходять по ворітної вени в печінку, а потім у системний кровотік. Печінка піддається потужному і постійному впливу вільних жирних кислот, що призводить до цілого ряду метаболічних порушень, розвивається інсулінорезистентність, а потім системна гіперінсулінемія.

Вільні жирні кислоти в печінці утилізуються двома шляхами: або активують глюконеогенез, сприяючи збільшенню продукції глюкози і зниження активності фосфатіділнозітол-3-кінази інсулінового рецептора, порушуючи транспорт глюкози всередину клітин, що призводить до розвитку гіперглікемії (ефект ліпотоксічності); або використовуються для синтезу ТГ. Характер розподілу жирової тканини оцінюють за допомогою відношення об'єму талії до об'єму стегон (ОТ / ОС) пацієнта, виміряних за допомогою сантиметрової стрічки. При наявності абдомінального ожиріння цей показник перевищує 1,0 у чоловіків і 0,8 у жінок. Розподіл жирової тканини в тілі людини схильне генетичному контролю.

Виникаюча завдяки надмірного накопичення адіпозной тканини інсулінорезистентність служить сполучною ланкою між ожирінням, порушенням толерантності до глюкози, АГ і дисліпідемією.

Слід вказати, що схильність до інсулінорезистентності - це історично сформований механізм адаптації організму людини до зміни зовнішніх умов для підтримки енергетичного балансу і нормального функціонування всіх органів і систем. Для пояснення цієї генетичної схильності до інсулінорезистентності Г № е1 в 1962 р. висунув теорію бережливого генотипу. Відповідно до цієї теорії організм людини в часи благополуччя і достатку в харчуванні накопичував жири і вуглеводи, а в періоди дефіциту їжі зберігав нормогликемию і більш економно витрачав енергію за рахунок зниження рівня утилізації глюкози в м'язової тканини, посилення глюконеогенезу і липогенеза. Таким чином, інсулінорезистентність сприяла виживанню людини в періоди голоду. Інсулінорезистентність протягом певного часу підтримує організм у стані між здоров'ям і хворобою. Однак сьогодні в умовах гіподинамії та хронічного переїдання жирів, а також за наявності інших несприятливих факторів, цей механізм стає патологічним і призводить до розвитку цукрового діабету II типу, АГ, атеросклерозу (Himsworth H., 1936; Reaven G., 1988; Warram J. і співавт., 1990).

У сучасній літературі прийнято вказувати, що в 1988 р. G. Reaven ввів термін «синдром Х» або «метаболічний синдром», критерії якого були уточнені в 2001 р. в рекомендаціях Національного інституту здоров'я США, і який нерідко називають також смертельним квартетом, оскільки він має на увазі:

- ожиріння;

- АГ;

- інсулінорезистентність;

- дислипидемию.

Однак розгляд проблеми метаболічного синдрому почалося значно раніше. У 1966 р. J. Camus запропонував проаналізувати взаємозв'язок між розвитком гіперліпідемії, цукрового діабету II типу та подагри. Подібний вид порушень обміну він назвав метаболічний трісіндром (trisyndrome metabolique). У 1968 р. Н. Mehnert і Н. Kuhlmann описали взаємозв'язок факторів, що призводять до обмінних порушень при АГ та цукровому діабеті, і ввели поняття «синдром достатку». Пізніше, в 1980 р., М. Henefeld і W. Leonhardt подібний вид порушень стали описувати як метаболічний синдром. А вже наприкінці 1980-х років кілька авторів (Christlieb AR et al., 1985; Modan М. et al., 1985; Landsberg L., 1986; Ferranini Е. et al., 1987; Lithell Н. et al., 1988) незалежно один від одного відзначили взаємозв'язок між розвитком у пацієнтів артеріальної гіпертонії, гіперліпідемії, інсулінорезистентності та ожиріння.

І лише в 1988 р. G. Reaven у своїй Бантінговской лекції, згодом опублікованій в журналі «Diabetes», запропонував термін «синдром X», в який включав тканинну інсулінорезистентність, гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози, гіпертригліцеридемії, зниження ХС ЛПВЩ і АГ. Після чого в 1989 р. N. Kaplan показав, що у більшості пацієнтів з цим синдромом відзначають центральне ожиріння, а для розгорнутої клінічної картини даного виду метаболічних порушень запропонував термін «смертельний квартет» (ожиріння, АГ, цукровий діабет, гіпертригліцеридемія). Пізніше було виявлено цілу низку станів, які асоціюються з синдромом інсулінорезистентності: ГЛШ з порушенням діастолічної дисфункції, підвищення внутрішньосудинної згортання крові та ін В даний час найбільш вживаним терміном є «метаболічний синдром». Враховуючи провідний патогенетичний механізм його розвитку, нерідко як синонім використовують термін «синдром інсулінорезистентності».

Золотим стандартом виявлення інсулінорезистентності є еуглікеміческая клемп-методика з використанням біостатора. Суть її полягає в тому, що пацієнтові в вену одночасно вводять розчини глюкози та інсуліну. Причому кількість інсуліну постійне, а глюкози - змінюється для того, щоб підтримувати певний (нормальний) рівень глюкози в крові. Значення введеної глюкози оцінюють в динаміці. Швидкість введення глюкози відображає біологічну ефективність інсуліну. Визначення інсулінорезистентності цим методом можливо лише за наявності відповідного обладнання. Непрямими показниками інсулінорезистентності можна вважати:

- рівень базальної інсулінеміі;

- індекс Саго - відношення глюкози (ммоль / л) до рівня інсуліну натще (мед / мл) в нормі перевищує 0,33;

- критерій Нота - (інсулін натще (мед / мл) тлюкоза натще (ммоль / л): 22,5) в нормі не перевищує 2,77.


M.N. Duncan і співавтори встановили, що також можна використовувати індекс інсулінорезистентності=(глікемія натще) - (базальний рівень імунореактивного інсуліну): 25.

Підвищений надходження вільних жирних кислот у печінку та інсулінорезистентність гепатоцитів призводять до підвищення синтезу ТГ і ЛПДНЩ. При інсулінорезистентності знижується активність ліпопротеідліпази, яка контролюється інсуліном. Виникає характерний тип дисліпідемії, пов'язаний з вісцеральним ожирінням: підвищення концентрації ЛПДНЩ і ТГ, зниження концентрації ЛПВЩ і збільшення кількості дрібних щільних частинок ЛПНЩ. Таким чином, ожиріння та інсулінорезистентність сприяють розвитку порушень ліпідного профілю, які поряд з гіперглікемією і гіпертензією призводять до більш раннього і швидкого розвитку атеросклерозу у хворих з порушеннями вуглеводного обміну і вісцеральним ожирінням.

За результатами Фремінгемського дослідження, збільшення маси тіла на 10% супроводжувалося підвищенням концентрації холестерину в плазмі крові на 0,3 ммоль / л.

 Водночас, сама концепція метаболічного синдрому як кластера факторів ризику цукрового діабету та кардіоваскулярних захворювань зазнала за минулі роки ряд еволюційних перетворень. До 2005 р. згідно з рекомендаціями АНА та Європейського товариства кардіологів, верифікацію метаболічного синдрому виробляли відповідно до критеріїв, викладених в 2001 р. у програмі АТР-Ш. Однак отримані останнім часом дані внесли істотні корективи в профілактичну концепцію метаболічного синдрому. Нова редакція визначення метаболічного синдрому була представлена ??в квітні 2005 р. на I Міжнародному конгресі з предіабету і метаболічного синдрому в Берліні, що проводився Міжнародною федерацією по цукровому діабету і на 75-му конгресі Європейського товариства з атеросклерозу в Празі.

 Основною мотивацією для висунення нового консенсусу з метаболічного синдрому стало бажання примирити фахівців з різними точками зору; визначити об'єднаний робочий діагностичний алгоритм і підкреслити ті області, де більше необхідно накопичення наукових знань. Принципово новою позицією було затвердження абдомінального ожиріння як основного критерію діагностики метаболічного синдрому з жорсткістю нормативних параметрів об'єму талії (<94 см для чоловіків і <80 см для жінок), ЛПВЩ (<0,9 ммоль / л для чоловіків і <1,1 ммоль / л для жінок) і гіперглікемії натще (> 5,6 ммоль / л). При цьому ще раз було підкреслено, що макросудинних ускладнення (ІХС, ІМ, церебральний інсульт) є головною причиною смерті хворих з метаболічним синдромом і цукровим діабетом. Ризик розвитку смерті хворого з метаболічним синдромом без клінічних проявів коронарної недостатності внаслідок основних серцево-судинних ускладнень такий же, як у хворих, які раніше перенесли ІМ без метаболічного синдрому на момент включення в дослідження. Крім того, ще раз була підкреслена необхідність адекватності вибору патогенетично обгрунтованого антигіпертензивного лікування, здатного захистити органи-мішені, оскільки саме контроль АТ є першорядним завданням для терапії даного контингенту хворих, дозволяючи на 51% зменшити кількість основних кардіоваскулярних подій, в той час як контроль гіперліпідемії знижує ризик смерті від ІХС - на 36%, а корекція рівня гіперглікемії може знизити частоту розвитку ІМ тільки на 16%.

 Слід зазначити, що єдиної концепції метаболічного синдрому для осіб чоловічої і жіночої статі не існує, оскільки формування метаболічного синдрому у чоловіків перебуває в прямій залежності від вираженості абдомінального ожиріння, а у жінок така залежність від ожиріння з'являється тільки з настанням менопаузи і гіпоестрогенемії. Менопаузальний метаболічний синдром ми свідомо виділяємо тому, що 50% пацієнтів з АГ складають жінки в період менопаузи, частота виявлення цукрового діабету II типу у жінок 40-50 років - 3-5%, а у віці 60 років - 10-20%, то є з віком прогресують порушення вуглеводного обміну.

 Різниця ступеня ризику виникнення фатальних серцево-судинних захворювань знайшло своє відображення в системі SCORE, презентованої ще в 2003 р. на конгресі Європейського товариства кардіологів. Воно свідчить про те, що у чоловіків серцево-судинні захворювання починають прогресувати з досягненням 40-річного віку, тоді як у жінок така закономірність виникає лише з досягненням віку 50-55 років і настанням менопаузи.

 У дослідженні DECODE встановлено, що підвищення артеріального тиску і порушення чутливості до інсуліну підвищують ризик розвитку серцево-судинних захворювань у жінок в постменопаузі навіть при незначних змінах АТ і чутливості до інсуліну. Найбільш уразливий період перехідного віку жінок - пременопауза, тобто початковий період зниження функції яєчників (в основному у віці старше 45 років і до настання менопаузи), що супроводжується критичним зниженням рівня естрогенів. Реалізація дефіциту естрогенів в період менопаузи включає вплив на метаболізм ліпопротеїнів, прямий вплив на біохімічні процеси в стінці судин через специфічні рецептори до естрогенів, а також опосередкований вплив через метаболізм глюкози, інсуліну, гомоцистеїну, систему гемостазу і т.д.

 Логічним продовженням таких поглядів стала презентація гіпотези про гендерну відмінність в патогенезі метаболічного синдрому у чоловіків і жінок в рамках секційних засідань «Жінки в серці» у вересні 2005 р. на черговому Конгресі європейського товариства кардіологів. Основна ідея цієї гіпотези базується на постулаті про те, що у чоловіків провідним предиктором метаболічного синдрому є абдомінальне ожиріння незалежно від віку; у жінок основні пускові механізми формування метаболічного синдрому - цукровий діабет і менопауза. Висловлена ??думка про те, що менопауза - це природна модель імунорезистентність стану та ендотеліальної дисфункції. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Етіологія і патогенез метаболічного синдрому"
  1.  Н.П.Чеснокова, Т.А.Невважай, А.В.Михайлов. Патогенез гострого запалення, 2004

  2.  класифікація геморагічних лихоманок (ГЛПС, Кобринська лихоманка)
      Група геморагічних лихоманок - гострі гарячкові захворювання вірусної етіології, в патогенезі та клі-нічних проявах яких провідну роль відіграє ураження судин, що призводить до розвитку тромбогеморагічного синдрому. Етіологія: геморагічні лихоманки можуть викликати віруси п'яти родин: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi-і Togaviridae. Класифікація геморагічних лихоманок:
  3.  Етіологія і патогенез гіпоксій
      Етіологія і патогенез
  4.  Етіологія і патогенез окремих форм анемій
      Етіологія і патогенез окремих форм
  5.  Сучасні уявлення про етіологію і патогенез запалення
      Сучасні уявлення про етіологію і патогенез
  6.  46. ЛЕГЕНЕВІ НАГНОЄННЯ.
      Етіологія, патогенез, клініка, Діагностика, Принципи
  7.  Реферат. Пневмоцистоз, 2009
      Етіологія. Патогенез. Епідеміологія пневмоцистної пневмонії. Діагностика.
  8.  Патогенез стану
      З'ясування патогенезу стану передбачає розкриття механізмів формування та розвитку клінічних ознак і синдромів, що виникли у конкретного хворого. Наприклад, порушення свідомості і судомний синдром є наслідок набряку мозку, може бути результатом зневоднення, втрати судинного тонусу, порушення функції кори надниркових залоз, анафілактичної реакцією і
  9.  Лекція. Інфекційний ендокардит, 2011
      Етіологія і патогенез ІЕ, клінічна класифікація ІЕ, клініка і діагностика ІЕ, ускладнення та наслідки ІЕ, лікування та профілактика
  10.  Кассирський І.А., Алексєєв Г.А.. Клінічна гематологія, 1970
      Докладно описана етіологія, патогенез, клініка та діагностика всіх патологічних станів
  11.  Дихальна компенсація при метаболічному алкалозі
      Підвищення рН артеріальної крові пригнічує дихальний центр. Зниження альвеолярної вентиляції призводить до збільшення PaCO2 і зрушенню рН артеріальної крові в бік норми. Компенсаторна реакція дихання при метаболічному алкалозі менш передбачувана, ніж при метаболічному ацидозі. Гіпоксемія, що розвивається в результаті прогресуючої гиповентиляции, в кінцевому рахунку активує чутливі до
  12.  Коригуюча терапія ПРИ метаболічного алкалозу
      При метаболічному алкалозі застосовують ізотонічний розчин хлориду натрію або розчин Дарроу. При вираженій гипохлоремии призначають молярний розчин хлориду натрію (5,85%). Рекомендується використання готових форм - розчин Дарроу з додаванням хлориду калію. Лікування проводять, орієнтуючись на номограму. Останнім часом переглянуті колишні рекомендації лікування метаболічного ацидозу
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека