загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЕТІОЛОГІЯ АРИТМІЙ

Як вже було сказано, аритмії можуть бути пов'язані як із захворюваннями серця, так і бути наслідком некардіальних захворювань або будь-яких зовнішніх впливів. Основні причини виникнення аритмій в узагальненому вигляді представлені у таблиці 3.

Сама таблиця вимагає невеликих коментарів. З представлених у ній даних видно, що захворювання серця хоча і займають досить вагоме місце у виникненні аритмій, проте екстракардіальні причини, особливо різні, що стали звичками постійні інтоксикації / тютюн, алкоголь, кава / та інші хвороби та стани, займають досить велику питому вага серед усіх причин порушень серцевого ритму.

Таблиця 3

ОСНОВНІ ПРИЧИНИ АРИТМІЙ

1.Патологіческіе стану серцево-судинної системи, що призводять до структурних та метаболічних змін міокарда і розладів регуляції серцевої діяльності / найчастіше - ІХС, ревматичні пороки серця, некоронарогенні ураження міокарда, артеріальна гіпертензія /;

2.Некардіальная патологія, що сприяє порушень метаболізму і регуляції діяльності серця / порушення нервово-рефлекторної, гуморальної, ендокринної регуляції, електоролітного обміну, кислотно-лужної рівноваги /:

- Захворювання ШКТ / діафрагмальний грижі, ЖКБ та ін /

- Ендокринні захворювання / тиреотоксикоз та ін /

- Поразки ЦНС

- Інтоксикації

3.Фізіческіе і хімічні впливи, що викликають порушення регуляції серцевої діяльності:

- аритмогенність дію ліків

- Гіпоксія

- Гіпо-і гіпертермія

- Механічні дії / травми, вібрація /

- Іонізуючі випромінювання, НВЧ-, КВЧ-поле

4.повишеніе чутливість до кофеїну, нікотину, алкоголю і т.д.



Яка ж причина у нашого хворого? Ми вже достаочно говорили про це вище, але повторимо, що надмірні перевантаження, нездоровий спосіб життя, адинамія, інші фактори ризику ІХС, включаючи звичні інтоксикації, привели до розвитку атеросклерозу, виникненню атеросклеротичного кардіосклерозу і, як наслідок, появі аритмії.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Існує кілька класифікацій порушень ритму і провідності. Переважна більшість з них засноване на даних ЕКГ, що дозволяють виявити і розмежувати аритмії, пов'язані з порушенням утворення імпульсу, його проведення та комбіновані порушення ритму. Нижче наводиться одна з таких класифікацій / таблиця 4 /.

Таблиця 4

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ

ритму і провідності

/ по М.С.Кушаковскому і Н.Б.Журавлевой, 1981, в

модифікації В.В.Мурашко і А.В.Струтинского, 1987 /

I.Нарушенія освіти імупльса

А.Нарушенія автоматизму синусового вузла / Номотопние аритмії /:

1.Сінусовая тахікардія

2.Сінусовая брадикардія

3.Сінусовая аритмія

4.Сіндром слабкості синусового вузла

Б.Ектопіческіе / гетеротопние / ритми, обумовлені переважанням автоматизму ектопічних центрів /:

1.Медленние вискакують комплекси і ритми:

а / передсердні

б / з атріовентрикулярного з'єднання

в / шлуночкові

2.Міграція суправентрикулярного водія ритму

3.Ускоренние ектопічні ритми / непароксізмальние

тахікардії /:

а / передсердні

б / з атріовентрикулярного з'єднання

в / шлуночкові

В.Ектопіческіе / гетеротопние / ритми, переважно не зв'язані з порушеннями автоматизму / механізм re-entry та ін /:

1.Екстрасістолія / передсердна, з AV-з'єднання,

шлуночкова /

2.Пакросізмальная тахікардія / передсердна, з AV-

з'єднання, шлуночкова /

3.Трепетаніе передсердь

4.Мерцаніе / фібриляція передсердь /

5.Трепетаніе і мерехтіння / фібриляція / шлуночків

II.Нарушенія провідності

1.Сіноатріальная блокада

2.Внутріпредсердная блокада

3.Атіовентрікулярная блокада / I, II, III ступеня /

4.Внутріжелудочковие блокади / блокади гілок ніжок

пучка Гіса /:

а / однієї гілки

б / двох гілок

в / трьох гілок

5.Асістолія шлуночків

6.Сіндроми передчасного збудження шлуночків

а / синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта / WPW /

б / синдром укорочення РQ

III.Комбінірованние порушення ритму

1.Парасістолія

2.Ектопіческіе ритми з блокадою виходу

3.Атріовентрікулярная дисоціація



вищенаведеної класифікації користуються, в основному, лікарі-функціоналісти, які, як правило, безпосередньо не контактують з хворим і не беруть участі в процесі його лікування. Для клініцистів ж доцільно користуватися класифікацій аритмій за клінічними ознаками. Одна з таких класифікацій / по А.С.Сметневу з співавт., 1989 / представлена ??в таблиці 5.

З представлених таблиць видно, що число різних порушень ритму настільки велике, що в рамках однієї лекції всі їх докладно розібрати не представляється можливим. І навряд чи в цьому є сенс для лікаря загальної практики. Добре знання нормальної ЕКГ і її варіацій досить вільно дозволяє в більшості випадків орієнтуватися, діагностувати і лікувати найбільш широко поширені в клініці порушення ритму. Тому ми обмежимося тільки тими двома видами аритмій, які найбільш часто зустрічаються в клінічній практиці. Це насамперед екстрасистолія і миготлива аритмія, на частку яких припадає більше 80% всіх порушень ритму.

Таблиця 5

КЛАСИФІКАЦІЯ КЛІНІЧНИХ ФОРМ АРИТМІЙ

I.Екстрасістолія

1.Наджелудочковие екстрасистоли

2.Желудочковие екстрасистоли

II.Ускоренние ектопічні ритми серця

1.Предсердний ритм

2 . Ритм AV-з'єднання

3.Ідіовентрікулярний ритм

III.Тахіарітміі

1.Наджелудочковие:

- синусова тахікардія

- передсердні тахікардії

- миготлива аритмія

- AV-тахікардії

2.Желудочковие

- шлуночкові тахікардії

- тріпотіння і фібриляція шлуночків

IV.Дісфункція синусового вузла

1.Сінусовая брадикардія

2.Сіноатріальная блокада II ступеня

V. Порушення атріовентрикулярної і

внутрішньошлуночковіпровідності

1.AV-блокади

2.Внутріжелудочковие блокади

3.Предвозбужденіе шлуночків



Як уже підкреслювалося, розгляд конкретних видів порушень серцевого ритму неможливо без доброго знання нормальної ЕКГ-кривої, її основних характеристик, які Ви зобов'язані знати з попередніх курсів фізіології, патфізіології, пропедевтики внутрішніх хвороб і які ми ще раз нагадуємо в таблиці 6.





Таблиця 6

ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЮ ЕКГ

екстрасистолою

Найпоширеніше порушення серцевого ритму - екстрасистолічна аритмія , яка з різною частотою може реєструватися при різних захворюваннях міокарда. Точних даних про частоту їх появи немає. Встановлено, що приблизно у половини людей зі здоровим серцем при добовому моніторуванні можуть виявлятися рідкісні "функціональні" передсердні або шлуночкові екстрасистоли. Серед усіх екстрасистол надшлуночкові реєструються приблизно в 30%, шлуночкові - у 60%, а їх поєднання - в 10% випадків.

Екстрасистоли - це передчасні збудження і скорочення всього серця або його відділів, імпульс для яких зазвичай виходить з різних ділянок провідної системи серця / передсердь, AV-з'єднання або шлуночків /. Залежно від цього, екстрасистоли діляться на 2 великі групи: надшлуночкові / передсердні та вихідні з AV-з'єднання / і шлуночкові. Екстрасистоли можуть виникати в ранній діастолі після попереднього скорочення / ранні екстрасистоли /, в середині діастоли або наприкінці її, в момент реєстрації чергового зубця Р або інтервалу PQ / пізні екстрасистоли /. Після екстрасистол спостерігається подовжена в порівнянні із звичайною пауза - неповна або повна компенсаторна пауза.

За частотою, регулярності, формою розрізняють екстрасистоли:

поодинокі - менше 5 в 1 хвилину;

часті - 6 і більше в 1 хвилину / більше 10% від загальної кількості

серцевих скорочень /;

парні - наступні один за одним 2 екстрасистоли;

ранні - зубець Р екстрасистоли нашаровується на зубець Т

попереднього комплексу QRS;

пізні - шлуночковіекстрасистоли виникають в пізню

фазу діастоли попереднього скорочення шлуночків;

вставні - екстрасистоли розташовуються в середині

інтервалу RR основного ритму;

політопние - мається кілька вогнищ ектопічної

активності;

поліморфні - комплекси QRS мають різну форму;

Аллоритмия - закономірне повторення екстрасистол через

певну кількість скорочень основного ритму

/ бігемінія, трігемінія, квадрігіменія /.

Екстрасистоли в більшості випадків хворими відчуваються суб'єктивно у вигляді одиночних або наступних один за одним окремих "перебоїв" в діяльності серця. Саме такі відчуття виникали у нашого пацієнта задовго до появи миготливої ??аритмії, однак він не надавав їм значення і продовжував посилювати свій стан!

Надшлуночкові екстрасистоли частіше бувають результатом внесердечних зовнішніх причин, таких як психоемоційні перевантаження, стан тривоги, зловживання алкоголем, куріння, прийом міцного чаю або кави і помітних змін у фізичний стан пацієнтів не вносять. Нерідко поодинокі передсердні екстрасистоли фіксують і у практично здорових людей. Однак, надшлуночкові екстрасистоли можуть бути і проявом кардіальної патології, наприклад, міокардитів або атеросклеротичного кардіосклерозу, легеневого серця. Діагностика екстрасистолії здійснюється на підставі скарг хворих на відчуття "перебоїв" в роботі серця, неритмічність пульсу і серцевих скорочень і, звичайно ж, в першу чергу, даних ЕКГ. Нижче у таблиці 7 представлені ЕКГ-ознаки надшлуночкових екстрасистолій.

Таблиця 7

ЕКГ-ОЗНАКИ Надшлуночкова

екстрасистолою

I.ПРЕДСЕРДНИЕ екстрасистолою

* Позачерговий несінусовий зубець Р, за яким слід

нормальний або аберантних комплекс QRS

* Інтервал PQ від 0,09 до 0,20 с

* наповнять компенсаторна пауза / інтервал між перед-і

постекстрасістоліческімі зубцями Р менше подвоєного

інтервалу РР /

* При блокованої передсердної екстрасистолі комплекс

QRS відсутній

II.AV-Вузловий екстрасистолою

1.С одночасним порушенням передсердь і

шлуночків:

* Зубець Р не визначається

* Позачерговий зазвичай не розширення комплексу QRS

* Неповна компенсаторна пауза

2.С попереднім збудженням шлуночків:

* Позачерговий НЕ розширення комплексу QRS

* Наступний за ним зубець Р / негативний в II, III, aVF і

позитивний в aVR відведеннях /

* Інтервал RP / час ретроградного проведення / зазвичай

дорівнює 0,06-0,08 с і не перевищує 0,12 с

* Повна компенсаторна пауза

3.Екстрасістоли з пучка Гіса / стовбурові /:

* Позачерговий незмінений комплекс QRS

* Наступний за ним позитивний зубець Р

* Повна компенсаторна пауза



Шлуночкові екстрасистоли в порівнянні з надшлуночковими прогностично більш несприятливі. Хоча вони також можуть мати рефлекторну природу / наприклад, при захворюваннях біліарної системи, діафрагмальних грижах / або виникати в результаті електролітного дисбалансу, однак, частіше є ознакою пошкодження міокарда або його наслідки. У зв'язку з цим, при виявленні шлуночкової екстрасистолії завжди слід проводити цілеспрямоване комплексне обстеження для уточнення їх природи. Найбільш часто шлуночковіекстрасистоли зустрічаються при ІХС / як при гострому інфаркті міокарда, так і хронічних формах /, некоронарогенних ураженнях міокарда, придбаних клапанних вадах серця, гіпертонічної хвороби. Слід пам'ятати про те, що існує тісна кореляція між виявленням шлуночкових екстрасистол і частотою раптової смерті. Більш ніж у 80% хворих, які померли раптово, реєструвалася шлуночкова екстрасистолія. У таких випадках дуже високий ризик її переходу в шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків. Основні ЕКГ-ознаки шлуночкової екстрасистолії представлені в таблиці 8.





  Таблиця 8

  ЕКГ-ОЗНАКИ ШЛУНОЧКОВОЮ

  Екстрасистолою

  * Поява позачергового розширеного />
трусы женские хлопок
 0,12 с / і

  деформованого комплексу QRS

  * Сегмент ST і зубець Т дискордантних комплексу QRS

  * У Екстрасистолічна комплексі зубець Р відсутній

  * Повна компенсаторна пауза

  * При екстрасистолах з правого шлуночка комплекс

  QRS деформований за типом блокади лівої ніжки пучка

  Гіса; при екстрасистолах з лівого шлуночка - за типом

  блокади правої ніжки пучка Гіса



  Враховуючи клінічну важливість шлуночкової екстрасистолії B.Lown, M.Wolf запропонована система їх градацій / таблиця 9 /, розроблена для інфаркту міокарда.

  Таблиця 9

  КЛАСИФІКАЦІЯ шлуночковіекстрасистоли

  1.Редкіе поодинокі мономорфні екстрасистоли - менше

  30 на годину; до 5 в 1 хвилину;

  2.Часть поодинокі мономорфні екстрасистоли - більше

  30 на годину; понад 6 в 1 хвилину;

  3.Політопние поліморфні шлуночкові

  екстрасистоли;

  4. "Повторні" форми шлуночкових екстрасистол:

  А.Парние екстрасистоли / "куплети" /;

  Б.Групповие / "залпи / по 3 і більше в ряд шлуночкових

  екстрасистол /;

  5.Ранніе шлуночковіекстрасистоли типу "R на Т"



  Екстрасистоли 3-5-й градацій слід розглядати як загрозливі щодо розвитку шлуночкової тахікардії та фібриляції шлуночків.

  Одним з важливих методів діагностики шлуночкової екстрасистолії та інших порушень ритму є холтерівське / добове / моніторування, яке дозволяє не тільки діагностувати ті чи інші порушення ритму, а й определеятся їх істинну частоту за весь період моніторування в цілому і в певний час доби, а також зв'язати їх з фізичним навантаженням або іншими факторами. При відсутності можливості провести добове моніторування, в якості скринінгу використовують аналіз звичайної ЕКГ протягом 3 хвилин. Якщо за цей час реєструється більше 2-х шлуночкових екстрасистол, то при проведенні моніторування зазвичай відзначають часті екстрасистоли.

  Оскільки при передсердних і шлуночкових екстрасистолах підходи до ведення та лікування хворих відрізняються, дуже важливо правильно під-час їх отдифференцировать один від одного. Один з алгоритмів топічної діагностики екстрасистол наведено в таблиці 10.

  Таблиця 10

  АЛГОРИТМ топічної діагностики

  Екстрасистолою



  Яка спочатку була екстрасистолія у нашого хворого зараз визначити просто неможливо, та й це не має для нього особливого значення, бо екстрасистолія перейшла в свою наступну фазу - миготливу аритмію. Для того, щоб було більш зрозуміло, чому це відбулося, необхідно хоча б коротко нагадати про порушення провідності / блокади серця / і пароксизмальних тахікардіях.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЕТІОЛОГІЯ АРИТМІЙ"
  1.  Порушення серцевого ритму і провідності
      ПОРУШЕННЯ СЕРЦЕВОГО РИТМУ І ПРОВІДНОСТІ (за сучасною термінологією - аритмії) включають всі порушення, при яких змінюється ритмічна діяльність серця. Клінічне значення аритмій дуже різноманітне: одні аритмії практично не мають клінічного значення, ряд інших погіршує самопочуття і стан хворого, деякі можуть з'явитися причиною смерті. Етіологія. Аритмії зустрічаються
  2.  ДИСТРОФІЇ МІОКАРДА
      У 1936 р. Георгій Федорович Ланг припустив, що поряд з ішемічесікмі і запальними пошкодженнями серцевого м'язів, існують захворювання метаболічної природи. Він запропонував іменувати їх дистрофії міокарда. Сучасне визначення дистрофій міокарда майже повністю відповідає Ланговскому. Під терміном миокардиодистрофия розуміють некоронарогенной, незапальне захворювання
  3.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  4.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  5.  2.16. Хронічна серцева недостатність
      Завдання: - усунення симптомів ХСН - уповільнення процесів прогресування захворювання - зменшення числа госпіталізацій - поліпшення прогнозу. Шляхи досягнення поставлених завдань: - режим - дієта - режим фізичної активності - психологічна реабілітація - відмова від куріння - вакцинація проти грипу, гепатиту В - медикаментозне лікування Дієта:
  6.  Пізньогогестозу
      Пізній гестоз - патологічний стан вагітних, яке виникає в другій половині вагітності (після 16 тижнів.), Після розродження ознаки хвороби зменшуються і у більшості жінок повністю зникають. Пізній гестоз характеризується функціональною недостатністю органів і систем, проявляється тріадою основних симптомів (набряки, протеїнурія, гіпертензія). У сучасному акушерстві
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  8.  Міокардити
      запальні захворювання серцевого м'яза інфекційної природи (інфекційно-токсичної), алергічної та інфекційно-алергічної природи. Етіологія: Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити, пов'язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнійно-септичними захворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії, скарлатині, черевному тифі, туберкульозі.
  9.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  10.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...