Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Крюков Н.Н., Миколаївський О.М., Поляков В.П.. Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики, медичної реабілітації, експертизи): Монографія., 2010 - перейти до змісту підручника

Етіологія

На розвиток і прогрессірованіеіе атеросклерозу впливають багато зовнішні і внутрішні чинники, звані факторами ризику (ФР). В даний час відомо більше 30 факторів, дія яких збільшує ризик виникнення атеросклерозу, його ускладнень. Всі ФР підрозділяються на немодіфіціруемих (вік старше 50-60 років; чоловіча стать, обтяжена спадковість) і модифікуються (дисліпідемія, підвищений вміст в крові холестерину, тригліцеридів, атерогенних ліпопротеїнів, зниження концентрації антиатерогенних ЛВП, артеріальна гіпертензія (АГ), куріння, ожиріння, гіперглікемія, цукровий діабет, гіподинамія, нераціональне харчування). Концепція ФР атеросклерозу має важливе значення для розуміння патогенезу та проведення профілактики захворювання. ФР сприяють виникненню і прогресу атеросклерозу і асоціюються з більш високим ризиком розвитку хвороби. Зменшення вираженості або ліквідація модифікуються ФР супроводжується зниженням захворюваності та частоти ускладнень. В даний час доведено, що до складу найбільш значущих ФР атеросклерозу входять: дисліпідемія, АГ, куріння, ожиріння, цукровий діабет.

Підвищений вміст в крові холестерину, тригліцеридів, атерогенних ліпопротеїнів (гіперліпідемії, ГЛП) є головним фактором ризику атеросклерозу, ІМ, хронічних форм ІХС, мозкового інсульту, облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Концентрація в плазмі крові загального холестерину (ХС) і його атерогенних фракцій тісно корелює із захворюваністю і смертністю від ІХС. Найнижчий рівень смертності від ІХС спостерігається при концентрації загального ХС менше 5,2 ммоль / л. При підвищенні його концентрації до 5,3-6,5 ммоль / л реєструється зростання смертності серед хворих на ІХС, яка різко збільшується при досягненні рівня загального ХС понад 7,8 ммоль / л.

Вміст загального ХС нижче 5,2 ммоль / л вважається оптимальним. Кількість загального ХС 5,3-6,5 ммоль / л прийнято вважати прикордонним, 6,6-7,7 ммоль / л - підвищеним, більше 7,8 ммоль / л - високим. У Європі високий рівень загального ХС зустрічається у 25% дорослого населення. Для ЛНП оптимальний рівень становить менше 3,4 ммоль / л, прикордонний - 3,4-4 ммоль / л). За оптимальну концентрацію тригліцеридів приймають його значення менше 1,7 ммоль / л.

Тому знання та вивчення порушень ліпідного обміну є обов'язковою умовою ефективної профілактики захворювань серцево-судинної системи, що визначають прогноз життя, працездатність, фізичну активність людей похилого віку. У плазмі крові є три основні класи ліпідів: 1) холестерин (ХС) і його ефіри, 2) тригліцериди (ТГ), 3) фосфоліпіди (ФЛ). Найбільше значення в атерогенезе мають ХС і ТГ. Основною транспортною формою ліпідів є ліпопротеїни (ЛП), в яких ХС, ТГ, ФЛ пов'язані з білками-апопротеинами.

ЛП складаються з центральної частини, яка містить нерозчинні у воді ліпіди, а також з оболонки, що складається з апопротеинов, розчинних у воді неестеріфіцірованних ХС, ФЛ. Молекули апопротеинов мають неполярний гідрофобну ділянку, пов'язаний з ліпідами, полярний гідрофільний ділянка, розташована на поверхні ЛП і звернений до навколишнього лнпопротеін плазмі крові. Гідрофільний ділянку апопротеина утворює водорозчинні зв'язку з молекулами води. Така структура ЛП визначає їх властивість бути частково водо-і жиророзчинними.

Залежно від щільності і розмірів частинок ЛП розрізняють кілька класів:

1. Хіломікрони (ХМ) майже повністю (на 80-95%) складаються з ТГ. Вони є основною транспортною формою харчових ТГ, переносячи їх з тонкого кишечника в кісткову мускулатуру, міокард, жирову тканину. У плазмі крові ХМ розщеплюються ліпопротеїнліпазу до гліцерину, вільних неестеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК). Залишки ХМ захоплюються гепатоцитами і швидко видаляються з крові.

2. Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛОНП) - це великі ЛП, що містять близько 55% ТГ, 19% ХС, 8% білка (апопротеііов В-100, Е, С-1, С-Н). Цей клас ЛП є головною транспортною формою ендогенних ТГ, синтезованих в печінці. У крові ЛОНП піддаються впливу ліпопротеінліпази, відбувається розщеплення ТГ на гліцерин, НЕЖК, які використовуються міокардом, скелетної мускулатурою в якості енергетичного субстрату. Залишки ЛОНП перетворюються в ЛП проміжної щільності (ЛПП), які видаляються печінкою з крові. Невелика частина трансформуються в ЛП низької щільності (ЛНП) і видаляються з крові.

3. Ліпопротеїни низької щільності (ЛНП) є основною транспортною формою ХС. Містять близько 6% ТГ, 50% ХС, 22% білка. Приблизно 2/3 бистрообменівающегося пулу ХС синтезується в печінці, 1/3 надходить з їжею. Ключовим ферментом, що визначає швидкість синтезу ендогенного ХС, є гідроксил метил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза). Подальший метаболізм ЛНП здійснюється наступним чином: відбувається захоплення ЛНП специфічними рецепторами гепатоцитів, потім частинки поглинаються гепатоцитами, піддаються гідролізу з утворенням вільного ХС, білка, жирних кислот, утилізованих клітинами.

Кількість внутрішньоклітинного вільного ХС є найважливішим фактором, що регулює швидкість синтезу специфічних ЛНП-рецепторів гепатоцитів, за допомогою яких здійснюється захоплення частинок ЛНП. При зниженні кількості внутрішньоклітинного ХС зростає активність ГМГ-КоА-редуктази, швидкість синтезу ендогенного ХС. Одночасно збільшується синтез ЛНП-рецепторів гепатоцнта і активізується захоплення, поглинання ЛНП з кровотоку, внутрішньоклітинний катаболізм. У результаті вміст ХС в клітці відновлюється. Навпаки, при високій внутрішньоклітинної концентрації вільного ХС сповільнюється синтез ендогенного ХС, ЛНП-рецепторів і рівень внутрішньоклітинного ХС поступово нормалізується. Описаний принцип зворотного зв'язку між внутрішньоклітинної концентрацією ХС і швидкістю метаболічних процесів використовується для лікування деяких порушень ліпідного обміну.

Другий шлях катаболізму ЛНП - вільнорадикальне перекисне окислення ЛНП. Вільні радикали, що утворюються в процесі обміну речовин, є високоактивними і нестабільними молекулами, які легко окислюють ЛНП. Утворюються модифіковані (окислені) ЛНП, які погано розпізнаються В-і Е-рецепторами гепатоцитів і тому не беруть участь в нормальному фізіологічному шляху катаболізму. Окислені ЛП захоплюються макрофагами, які трансформуються в пінисті клітини, що входять до складу атеросклеротичних бляшок.

Модифіковані ЛНП викликають пошкодження судинного ендотелію, запускаючи цілий каскад патологічних реакцій з боку судинної стінки. У нормі процеси перекисного окислення ліпідів слабо виражені. Вони суттєво посилюються при різних захворюваннях серцево-судинної системи, будучи одним з важливих етнологічних факторів, що сприяють виникненню і прогресувати захворювання. ЛНП відносяться до найбільш атерогенной фракції ЛП. Збільшення загального вмісту ЛНП, особливо модифікованих окислених ЛП, асоціюється з високим ризиком виникнення атеросклерозу та його ускладнень.

Ліпопротеїн (а), або ЛП (а), близький за своїми фізико-хімічними властивостями до ЛНП, відрізняючись від них наявністю в оболонці апопротеина. Останній близький за своїми властивостями до плазміногену і тому може конкурувати з плазміногеном за місця зв'язування на фибрине, інгібувати фнбрінолнтіческую активність крові. ЛП (а) відносяться до числа атерогснних ЛП: їх підвищений рівень у крові майже завжди асоціюється з розвитком атеросклерозу і ІХС, а також з високим ризиком тромботіческіхіх ускладнень.

5. Ліпопротеїни високої щільності (ЛВП) - найдрібніші і щільні частинки ЛП. Вони містять всього 5% ТГ, 22% ХС і найбільша кількість білка (40%) - апопротеинов А-1, А-І і С і відносяться до ЛП антиатерогенними властивостями. Останні визначаються участю ЛВП в катаболизме всіх інших ЛП, оскільки за допомогою ЛВП здійснюється зворотний транспорт ХС з периферичних органів, у тому числі з артеріальної стінки, з поверхні хіломікронів і ЛОНП, макрофагів і гладком'язових клітин, в печінку, де відбуваються його утилізація і перетворення в жовч. Синтез "зрілих" частинок ЛВП якраз і здійснюється завдяки приєднанню вільного ХС від інших ЛП і периферичних тканин до початкових форм ЛВП, що має форму дисків. Синтез повноцінних сферичних ЛВП відбувається за обов'язкової участі ХМ, ЛОНП, ЛНП. ЛВП в процесі метаболізму ХМ, ЛОНП, ЛНП приєднують до себе їх апопротеїни Л і С, що роблять вплив на активність численних ферментних систем, що беруть участь у метаболізмі ліпідів. Зниження вмісту ЛВП, поряд зі збільшенням ЛНП, супроводжується значним збільшенням ризику формування атеросклерозу. Факторами, що сприяють зниженню ЛПВЩ. є: приналежність до чоловічої статі, ожиріння, гіпертригліцеридемія, високе споживання вуглеводів, цукровий діабет, куріння. Велика кількість антиатерогенних ЛПВЩ пов'язують з приналежністю до жіночої статі, високим рівнем естрогенів, високою фізичною активністю, зниженням маси тіла, помірним споживанням алкоголю. Важливість підвищення АТ (понад 20%) як ФР доведена в ряді епідеміологічних досліджень економічно розвинених країн. Виявлено тісний зв'язок між рівнем діастолічного АТ і частотою розвитку ІХС та інсульту. Артеріальна гіпертензія робить істотний вплив на прогресувати атеросклерозу. Ризик виникнення клінічних проявів атеросклерозу у хворих АГ приблизно в 3-4 рази вище, ніж у пацієнтів без підвищення АТ.
Підвищений артеріальний тиск надає шкідливу дію на ендотелій артеріальних судин, порушується функція ендотелію, інтиму судин просочується ліпідами.

Ступінь ризику, пов'язаного з курінням сигарет, порівнянна з ризиком гіперліпідемії, АГ. Вірогідність розвитку серцево-судинних захворювань у курців приблизно в 2-3 рази вище, ніж у некурящих. Значення куріння як ФР зросла у зв'язку з поширенням цієї шкідливої ??звички у 40-50% населення. Куріння асоціюється з дисфункцією ендотелію, яка є пусковим фактором атеросклерозу. При курінні збільшується кількість фібриногену, підвищується адгезія тромбоцитів. Це призводить до зниження ЛВП, підвищення тонусу судин. Припинення куріння призводить до зниження загострень ІХС на 50% протягом 1 року.

Ожиріння відноситься до числа найбільш значущих, легко модифікуються ФР. Є не тільки незалежним ФР хвороб серцево-судинної системи (ССС), а й пусковим механізмом інших факторів ризику атеросклерозу (АГ, гіперліпідемії, інсулінорезистентності, цукрового діабету). Виявлено пряму залежність між рівнем смертності від хвороб ССС н масою тіла (МТ). Аналіз результатів Фремингемского дослідження показав, що протягом 26 років частота захворювань ССС в цілому, ІХС, ІМ, раптової серцевої смерті зростала в залежності від величини надлишкової МТ як у чоловіків, так і у жінок. Навіть у жінок, індекс маси тіла (ІМТ) яких не виходив за межі нормальних значень (менше 25 кг / м ") і склав 23 - 25 кг / м", ризик виникнення ІХС на 50% вище, ніж у пацієнток з ІМТ нижче 21 кг / м ". При збільшенні ІМТ до 25-29 кг / м" відносний ризик ІХС зростав в 2 рази, а при ІМТ вище 29 кг / м '- в 3 рази. У США хворі з ІМТ більше 30 кг / м "щорічно проводять в стаціонарі на 3 дні довше, ніж пацієнти з ІМТ менше 23 кг / м", що відповідає 70 мільйонам "зайвих" ліжко-днів на рік.

Підвищений ризик серцево-судинних захворювань характерний не тільки для ожиріння як такого, але н для самого процесу збільшення маси тіла. Цей факт був переконливо продемонстровано під Фремнігемском дослідженні, показали високий ступінь кореляції величини прибавки маси тіла після 25 років з ризиком серцево-судинних захворювань. Схуднення зменшувало ступінь ризику. У всіх сучасних епідеміологічних дослідженнях, присвячених вивченню ФР ІХС та атеросклерозу, підкреслюється тісний зв'язок, що існує між ожирінням і такими ФР як АГ, ГЛП і цукровий діабет. Саме цей взаємозв'язок, поряд з незалежним впливом ожиріння як такого, грає головну роль у збільшенні ступеня ризику серцево-судинних захворювань у осіб, які страждають надмірною масою тіла.

Ожиріння супроводжує ряд ГЛП, що привертають до розвитку ІХС, включаючи гіперхолестеринемію, гіпертригліцеридемії, зниження рівня ХСлвп, підвищення рівня апопротеина У н дрібних щільних частинок ЛІП. Ожиріння істотно підвищує ризик виникнення цукрового діабету I і II типу. У жінок, що додали у вазі після 18 років всього 5-7,9 кг, ризик виникнення цукрового діабету вдвічі більше, ніж у жінок зі стабільною масою тіла. У жінок з надбавкою маси тіла 8 кг і більше ризик збільшується в 3 рази. У пацієнтів середнього віку, схудлих з різних причин більш ніж на 5 кг, ризик виникнення цукрового діабету зменшується на 50%.

Ожиріння закономірно супроводжується збільшенням активності адипоцитів черевної порожнини, які секретнруют вільні жирні кислоти безпосередньо в систему ворітної вени, що пригнічує поглинання інсуліну печінкою. В результаті підвищується концентрація інсуліну в периферичному кровотоці і знижується чутливість тканин до інсуліну, розвивається ннсулінорезістентность. Високі концентрації вільних жирних кислот підвищують вміст ТГ в крові.

В останні роки багато уваги приділяється вивченню клінічної картини і патогенезу так званого "метаболічного синдрому" ("синдрому X"), який дуже часто поєднується з ожирінням. В основі цього синдрому лежать інсулінорезистентність, гіпертригліцеридемія і АГ. У осіб з метаболічним синдромом суттєво підвищений ризик виникнення ІМ, раптової смерті та цукрового діабету. У зв'язку з цим N.M. Kaplan запропонував називати поєднання таких ФР як ожиріння, інсулінорезистентність, ГЛП і АГ "смертельним квартетом". Інсулінорезистентність та гіперінсулінемія розглядаються в даний час як пускових факторів, що ініціюють цілий ряд механізмів, що призводять в остаточному підсумку до розвитку на тлі ожиріння ГЛП, АГ та ІХС. Ожиріння супроводжується активацією РАС і САС, зменшенням секреторного відповіді натрійуретичного пептиду, що впливає на патогенез атеросклерозу, ІХС та АГ.

 Цукровий діабет 1 і II типу поєднується зі значним збільшенням захворюваності атеросклерозом і тяжкістю перебігу багатьох його клінічних проявів, при цьому ризик розвитку серцево-судинних захворювань збільшується в 2-4 рази у чоловіків і в 3-7 разів у жінок. При цукровому діабеті I типу дефіцит інсуліну призводить до зниження активності ліпопротеідліпази і збільшення синтезу трігліцерндов. Цукровий діабет II типу часто поєднується з гіперліпідемією IV типу і збільшенням синтезу ЛОНП і ЛИП. Особливо несприятливим є поєднання порушень вуглеводного обміну з деякими іншими ФР: гіпертрнглнцерідемней, АГ, курінням і ожирінням. По суті, цукровий діабет II типу в більшості випадків розвивається в результаті наявної у хворого інсулінорезистентності, яка при поєднанні з ожирінням, АГ і гіпертригліцеридемією веде до виникнення метаболічного синдрому.

 Для цукрового діабету характерний процес глікозилювання ЛП з утворенням модифікованих форм ЛНП, ЛВП. Глікозилювання ЛІП відрізняються меншим спорідненістю до специфічних В-і Е-рецепторам гепатоцитів, що сприяє зменшенню швидкості елімінації ЛП. Глікозилювання ЛНП викликають пошкодження ендотелію, активують проникнення моноцитів в інтиму артерій, трансформацію макрофагів у пінисті клітини, проліферацію гладком'язових клітин, сприяючи розвитку атеросклерозу.

 Мається лінійна залежність між захворюваністю атеросклерозом і віком. Чим більше вік, тим сильніше виражений атеросклероз і частіше зустрічаються важкі клінічні прояви атеросклерозу (ІХС, інфаркт міокарда, ішемічний інсульт). В останні роки в економічно розвинених країнах відзначається значне зростання захворюваності серед порівняно молодих осіб (молодше 50 років). До 55 років захворюваність ІХС, церебральним і периферичним атеросклерозом серед чоловіків в 3-4 рази вище, ніж серед жінок. У більш старшій віковій групі (старше 65-70 років) захворюваність не залежить від статі. Це пов'язують з вмістом у жінок естрогенів, які викликають вазопротектівное ефект, роблячи вплив на ліпідний обмін. До настання менопаузи у жінок спостерігається більш високий вміст ХС ЛВП і нижча концентрація ХС ЛНП, при цьому ризик розвитку ІХС, інфаркту міокарда та мозкового інсульту приблизно в 8-10 разів менше, ніж у чоловіків того ж віку. У менопаузі захисну дію естрогенів зменшується і ризик виникнення ускладнень атеросклерозу збільшується. В цілому чоловіки захворюють атеросклерозом на 10 років раніше, ніж жінки.

 Ризик розвитку атеросклерозу істотно підвищується у осіб, близькі родичі яких страждали ІХС, церебральним і периферичним атеросклерозом. Причому така спадкова схильність проявляється переважно у пацієнтів порівняно молодого і середнього віку (до 55 років). У більш старших вікових групах генетичні фактори виявляються, мабуть, менш значущими, поступаючись місцем численним придбаним ФР (АГ, цукровий діабет, куріння, ожиріння). Спадкова схильність до порівняно раннього виникненню атеросклерозу пов'язана з генетично детермінованим пошкодженням різних ланок метаболізму ліпідів, структури і функції ендотелію, активності ферментних систем гладком'язових клітин, особливостями функціонування сосудістотромбоцітарного і коагуляційного гемостазу. Первинна сімейна комбінована гіперліпідемія з помірним підвищенням ЛНП, ЛОНП і ТГ спостерігається у хворих, які перенесли ІМ у віці молодше 55 років. Генетично детерміноване низький вміст у плазмі крові антиатерогенних ЛВП зустрічається приблизно у 25% хворих з раннім розвитком ІХС. З огляду на численність етіологічних чинників, що впливають на різні ланки патогенезу атеросклерозу, є підстави вважати, що спадкова схильність до різних порушень обміну, лежачим в основі розвитку атеросклерозу, зустрічається ще частіше.

 Малорухливий спосіб життя є найважливішим чинником формування цілого ряду захворювань серцево-судинної системи: АГ, ІХС, атеросклерозу. У осіб з низькою фізичною активністю спостерігаються неадекватні реакції серцево-судинної, дихальної, нервової та інших систем на будь-які зовнішні впливи, в тому числі психоемоційний стрес: виникає надмірна активація САС, РАС, посилюється викид у кров'яне русло катехоламінів та інших біологічно активних речовин, так чи інакше надають шкідливу дію на судинну систему, міокард і провідну систему серця. Недостатня фізична активність закономірно супроводжується розвитком ожиріння, порушеннями ліпідного обміну, схильністю пацієнтів до спастичних реакцій, підвищенню АТ, зниження швидкості метаболічних процесів, що також сприяє розвитку атеросклерозу.

 У дослідженні MRFIT (2001) показано, що у пацієнтів зі зниженою фізичною активністю смертність від ІХС на 27% вище, ніж вулиць, які регулярно піддавалися фізичним навантаженням.


 Висококалорійне харчування з великим вмістом в харчовому раціоні тваринних жирів є найважливішим ФР атеросклерозу. Такий характер харчування сприяє розвитку ожиріння, порушень вуглеводного і ліпідного обмінів, які лежать в основі формування атеросклерозу. При хронічному вживанні в їжу продуктів з високим вмістом насичених жирних кислот і ХС (переважно тваринний жир) в гепатоцитах накопичується надмірна кількість ХС і за принципом негативного зворотного зв'язку в клітці знижується синтез специфічних ЛНП-рецепторів, зменшується захоплення і поглинання гепатоцитами атерогенних ЛНП, циркулюючих в крові. Порівняно "новим" і остаточно не доведеним ФР атеросклерозу є гіпергомоцистеїнемія. Проте в ряді досліджень (Framingham Heart Study; European Concerted Action Project; Hordaland Homocysteine ??Study; COMAC) показана висока кореляція між рівнем гомоцистеїну в крові та ризиком розвитку атеросклерозу, ІХС та ішемічної хвороби мозку (ІБМ).

 Гомоцистеїн являє собою деметильоване похідне незамінної амінокислоти метіоннна, що надходить в організм з їжею. Циркулює в крові гомоцнстенн піддається внутрішньоклітинного метаболізму з утворенням цістатіонін, який надалі перетворюється в цистеїн. Нормальний метаболізм гомоцистеїну можливий тільки за участю ферментів, кофакторами яких є вітаміни В1, В12 і фолієва кислота. Дефіцит цих вітамінів призводить до підвищення вмісту в крові гомоцистеїну. Механізм атерогенного дії гомоцистеїну поки не з'ясований. Припускають, що в присутності гомоцистеїну протеоглікани клітин судинної стінки втрачають здатність до поперечної зшивці і формуванню нормальної здорової тканини. Пошкоджені гомоцнетенном, вони утворюють у стінці артерійне волокнисту, а гранульовану структуру і, Склеюючись один з одним, утворюють своєрідні великі "грудки" на поверхні яких відкладаються атерогенні ЛП. Підвищений вміст гомоцистеїну активує перекисне окислення ліпідів та освіта модифікованих ЛНП. ушкоджують ендотелій судинної стінки, інгібуючих продукцію ендотеліального вазодилатирующего фактора (NO) і сприяють проліферації гладком'язових клітин і утворення пінистих клітин.

 Межі нормальних значень гомоцистеїну в сироватці крові знаходяться в досить широкому діапазоні, тому що залежать від статі, віку, етнічної приналежності. Рівень гомоцистеїну збільшується протягом життя: у дитинстві його рівень складає приблизно 5 мкмоль / л, потім його концентрація поступово підвищується, причому у жінок репродуктивного віку рівень гомоцистеїну на 20% менше, ніж у чоловіків. Оптимальний рівень гомоцистеїну для практично здорових осіб становить 8,5-11.0 мкмоль / л. За ступенем підвищення рівня гомоцистеїну виділяють три ступені гіпергомоцистеїнемії: помірна ступінь - 11,1-15,0 мкмоль / л; середня ступінь - 15,1 - 20,0 мкмоль / л; високий ступінь - більше 20,0 мкмоль / л. ГГЦ може розвиватися внаслідок впливу і взаємодії цілого ряду факторів (рисунок 1).





 Малюнок 1.

 Фактори, що впливають на обмін гомоцистеїну і розвиток гіпергомоцистеїнемії

 (Шевченко О.П., 2004).



 Результати досліджень останніх років дозволили встановити, що наявність гіпергомоцистеїнемії підвищує ризик раннього розвитку атеросклерозу, венозних і артеріальних тромбозів незалежно від традиційних факторів ризику. Ризик розвитку тромбозів має дозозалежний характер і відзначається при значеннях гомоцистеїну вище 10 мкмоль / л. Гіпергомоцистеїнемія відноситься до прогностичним маркерами летального результату при ССЗ. Підвищення концентрації гомоцистеїну у вагітних свідчить про загрозу спонтанного викидня і гіпотрофії плода.



 Дослідження, проведене нами на базі Самарського обласного клінічного кардіологічного диспансеру (СОККД, 2006) і включало 87 пацієнтів, виявило підвищення вихідного рівня гомоцистеїну більше 11 мкмоль / л у 73,4% пацієнтів, які страждають хронічними формами ІХС. Середнє значення гомоцістеііа у досліджуваній групі склало 13,0 ± 2,1 мкмоль / л, і достовірно відрізнялося від рівня гомоцістеііа в контрольній групі (8,7 ± 0,7 мкмоль / л; р=0,0043).

 Помірна гіпергомоцистеїнемія приблизно в 40% випадків обумовлена ??генетичними дефектами. Основне клінічне значення мають поліморфізми ферментів, що беруть участь у метаболізмі гомоцистеїну - цістатіонін-Р-синтази (Ц-Р-С) і метілентетрагндрофолат редуктази (МТГФР). Дефект гена Ц-Р-С призводить до важкої форми гіпергомоцистеїнемії, але зустрічається досить рідко. Поліморфізм гена МТГФР супроводжується розвитком помірної гіпергомоцистеїнемії і зустрічається, за різними даними, у 10-25% осіб здорової популяції. В даний час описано близько двадцяти поліморфізмів в гені МТГФР, але найбільш часто зустрічається і добре вивченою є мутація С667Т. В результаті проведених досліджень вивчено активність ферменту, яка знижується до 30% від нормального рівня при гомозиготному носійстві, і до 65% - при гетерозиготному.

 Дослідження останніх років показали, що при гомозиготною мутації С677Т гена МТГФР спостерігається стійка помірна гіпергомоцистеїнемія, яка обумовить високий ризик розвитку ССЗ, схильність до тромбоутворення, а також порушення функції нервової системи і розвиток психічних відхилень. Однак вимір плазмового рівня гомоцістеііа при гомозиготномустані 677ТТ гена МТГФР є обов'язковим, оскільки саме гіпергомоцистеїнемія, а не сам поліморфізм розглядається як незалежний фактор ризику тромбозу.

 Іншою причиною розвитку гіпергомоцистеїнемії є порушення функції нирок, які грають важливу роль і в метаболізмі і виведенні гомоцістеііа. У пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, відзначається супутня гіпергомоцистеїнемія, що супроводжується високим ризиком розвитку атеросклерозу, а ймовірність інфаркту міокарда та інших проявів гострого коронарного синдрому у таких пацієнтів в 5-10 разів вище, ніж у загальній популяції.

 Гіпергомоцистеїнемія відзначається при захворюваннях, що супроводжуються порушенням всмоктування або підвищеним споживанням фолієвої кислоти і вітамінів В6 і В12 (запальні захворювання кишечника, злоякісні пухлини). Розвитку гіпергомоцистеїнемії сприяє ряд фармацевтичних препаратів (метотрексат, метілпреднізолоі, зстрогенсодержащіе контрацептиви, протисудомні препарати, фібрати, холестирамін, колістепол, метформін).

 Істотний вплив на рівень гомоцистеїну в крові надають надмірне споживання кави, психоемоційні навантаження, малорухливий спосіб життя, неправильне харчування. Куріння - один з найбільш сильних чинників, що впливають на рівень гомоцистеїну. Кожна викурена за день сигарета збільшує рівень гомоцистеїну на 1% у жінок і на 0,5% у чоловіків. У жінок, що викурюють 20 н більше сигарет на день, рівень гомоцистеїну вище, ніж у некурящих, на 18%. Помірне вживання алкоголю сприяє деякому зниженню рівня гомоцистеїну, але у осіб, які страждають хронічним алкоголізмом, вміст гомоцистеїну в плазмі крові підвищений майже вдвічі. Нераціональне харчування н недоїдання за рахунок зниження вмісту в раціоні овочів і свіжих фруктів призводять до дефіциту вітамінів н до підвищення рівня гомоцистеїну. При суворої вегетаріанської дієти може розвинутися аліментарний дефіцит вітаміну В12, тому що його джерелом є виключно тваринна їжа.

 В останні роки в літературі широко обговорюється питання про роль запалення у формуванні неускладненій н ускладненої атеросклеротичної бляшки. До теперішнього часу отримано багато доказів наявності такого запалення в осередку атеросклеротнческого поразки: присутність в ньому великої кількості макрофагів, активованих Т-лімфоцитів, опасистих клітин, тромбоцитів. Продукція цими клітинами різних цнтокннов (в першу чергу, фактора некрозу пухлин а, інтерлейкінів), дійсно, може сприяти ушкодженню судинного ендотелію і "просякання" інтими модифікованими атерогенними ЛП. Відомі маркери запалення, у тому числі підвищений рівень СR-протеїну, швидше вказують не на наявність атеросклеротичного ураження судинної стінки, а на нестабільність атеросклеротичної бляшки, яка лежить в основі формування так званого гострого коронарного синдрому - нестабільної стенокардії та гострого ІМ. В останні роки певне значення в генезі атеросклеротичних уражень надається цитомегаловірусної та хламідійної інфекції, широко поширеною серед дорослого населення. Антигени цих збудників нерідко виявляють в атеросклеротичних бляшках, а високі титри антитіл визначаються у значної частини хворих на ІХС. Є дані про те, що хламідійна інфекція асоціюється з великим ризиком смертельних і не смертельних загострень ІХС. Припускають, що присутність хламідій в судинній стінці сприяє окислення (модифікації) ЛНП, що супроводжується пошкодженням ендотелію і утворенням пінистих клітин, що беруть участь у формуванні атеросклеротичної бляшки. Проте питання про правомочність віднесення цитомегаловірусної та хламідійної інфекції до числа ФР атеросклерозу і ІХС вимагає подальших досліджень і більш переконливих доказів. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Етіологія"
  1.  ІНФЕКЦІЇ шлунково-кишкового ТРАКТУ
      КЛАСИФІКАЦІЯ Інфекції ШКТ класифікують залежно від їх основної локалізації, етіології та клінічної картини. Серед захворювань бактеріальної етіології виділяють інфекції ороцервікальной області (у цьому розділі не розглядаються), інфекції шлунка (гастрит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки), інфекції кишечника - гостра діарея (ентерит і
  2.  Етіологія
      Етіологія неясна. Серед причин, його викликають, різні автори схильні віддавати переважне значення наступним факторам: - біомеханічний; - аномалії розвитку; - гормональний; - судинний; - інфекційний; - інфекційно-алергійний; - функціональний; - спадковий. Остеохондроз хребта у своїй основі має локальні перевантаження хребетно-рухових сегментів (ПДС) і
  3.  Пароніхій
      Пароніхія - гостре або хронічне запалення нігтьового валика. Основні збудники S.aureus, анаеробні коки, КНС, іноді Pseudomonas spp., Proteus spp., C.albicans. Вибір антимікробних препаратів Препарати вибору: при гострій інфекції всередину амоксицилін / клавуланат. Альтернативні препарати: лінкозаміди або еритроміцин + метронідазол. При синьогнійної етіології -
  4.  Етіологія ДЦП
      Етіологія
  5.  Етіологія і патогенез гіпоксій
      Етіологія і патогенез
  6.  Загальні питання вчення про етіологію хвороб
      Загальні питання вчення про етіологію
  7.  Етіологія і патогенез окремих форм анемій
      Етіологія і патогенез окремих форм
  8.  Сучасні уявлення про етіологію і патогенез запалення
      Сучасні уявлення про етіологію і патогенез
  9.  Харчові отруєння немикробной природи
      До харчових отруєнь немікробної етіології належать отруєння продуктами, отруйними за певних умов або отруйними за своєю природою, а також отруєння домішками хімічних речовин. На харчові отруєння немікробної етіології припадає приблизно 5-10% від всіх харчових отруєнь. При викладі даного питання основна увага приділяється небезпекам природного походження,
  10.  46. ЛЕГЕНЕВІ НАГНОЄННЯ.
      Етіологія, патогенез, клініка, Діагностика, Принципи
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека