загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ЕПІЛЕПСІЯ І судомних станів

М. А. Діхтер (М. A. Dichter)





Епілепсії - це розлади, що характеризуються хронічними, рецидивуючими пароксизмальними порушеннями функцій ЦНС, обумовлені змінами електричної активності мозку. Це група поширених неврологічних розладів; хворіють особи будь-якого віку; за наявними даними, ними страждають 0,5 - 2% населення. Кожен епізод неврологічної дисфункції називається припадком. Розрізняють судомні напади, що супроводжуються руховими проявами, а також напади, манифестирующие іншими неврологічними порушеннями (чутливості, свідомості, емоцій). Епілепсія може бути придбаної в результаті травми або структурного ураження мозку і бути синдромом системного захворювання. Епілепсія зустрічається і в ідіопатичною формі; в даному випадку мова йде про тих хворих, в анамнезі яких немає вказівок на ураження нервової системи або явних ознак порушення її функцій. Поодинокі, нерецідівірующіе епілептичні припадки можуть відзначатися у практично здорових людей в силу багатьох причин, і в подібних випадках не слід говорити про захворювання на епілепсію.



Класифікація епілептичних припадків



Неврологічні прояви епілептичних припадків сильно варіюють - від короткочасної втрати уваги до тривалої втрати свідомості, що супроводжується патологічною руховою активністю. Важливо точно класифікувати припадки, які спостерігаються у кожного конкретного хворого. Це допоможе вибрати відповідні методи обстеження, прогнозувати перебіг хвороби і призначити адекватне лікування. Приводиться в даній главі класифікація епілептичних припадків заснована на Міжнародній класифікації епілептичних припадків, розробленої в 1969 р. і згодом модифікованої в 1981 р. У класифікації підкреслюються клінічні різновиди епілептичних нападів, а також зміни на ЕЕГ в момент нападу і в періоди між нападами (табл. 342-1), тоді як етіологія, патологоанатомічні зміни та шляхи поширення епілептичної активності практично не враховуються. Раніше застосовувалися терміни (великі, малі припадки і психомоторні напади або скронева епілепсія) також інтегровані в справжню схему.

Важливою вихідною передумовою для даної класифікації є те, що деякі епілептичні припадки (парціальні, або вогнищеві) починаються в локальній зоні головного мозку (кори великих півкуль), потім епілептична активність залишається локалізованої або охоплює мозок цілком ( тобто стає вдруге генералізованої), тоді як інші бувають генералізованими вже з моменту їх виникнення.



Таблиця 342-1. Класифікація епілептичних припадків

I. Парціальні, або осередкові, припадки

1. Прості парціальні напади (з руховими, чутливими, вегетативними або психічними проявами)

2. Складні парціальні припадки (психомоторні припадки або скронева епілепсія)

3. Вторинно генералізовані парціальні припадки

II. Первинно генералізовані напади

1. Тоніко-клонічні (grand mal)

2. Тонічні

3. Абсанси (petit mal)

4. Атипові малі припадки

5. Миоклонические

6. Атонічні

7. Інфантильні спазми

III. Епілептичний статус

1. Статус тоніко-клонічних нападів

2. Статус абсансов

3. Epilepsia partialis continua

IV. Особливості рецидивирования

1. Спорадичні

2. Циклічні

3. Рефлекторні (фотоміоклоніческіе, соматосенсорні, музикогенние, під час читання)





Парціальні, або осередкові, епілептичні припадки



Парціальні, або осередкові, припадки починаються з активації нейронів однієї локальної зони кори. Специфічні клінічні симптоми обумовлюються залученням певної області кори і свідчать про її дисфункції. Поразка може бути викликане родової або постнатальної травмою, пухлиною, абсцесом, інфарктом мозку, судинні мальформації або деякими іншими структурними змінами. Специфічні неврологічні феномени, спостережувані під час припадку при осередкової епілепсії, дають можливість ідентифікувати область кори, генеруючу епілептичну активність. Парціальні припадки класифікують як прості, якщо вони не супроводжуються порушеннями свідомості або орієнтування в навколишньому просторі, і складними, якщо подібні зміни присутні.

Прості парціальні припадки. Прості парціальні припадки можуть протікати з руховими, чутливими, вегетативними або психічними розладами. Простий парціальний епілептичний припадок з руховою симптоматикою складається з повторюваних скорочень м'язів однієї частини тіла (пальців, кисті, руки, обличчя і т. д.) без втрати свідомості. Кожне м'язове скорочення викликається розрядом нейронів відповідної області моторної кори контралатерального півкулі мозку.

М'язова активність під час нападу при осередкової епілепсії може бути обмеженою або послідовно поширюватися зі спочатку залучених м'язів на мускулатуру прилеглих частин тієї ж сторони тіла (наприклад, з великого пальця правої руки на кисть, потім всю праву руку і праву половину обличчя). Цей «джексоновский марш», названий по імені вперше описав його Hughlings Jackson, викликається доказовою прогресією епілептиформних розрядів в контралатеральної моторній корі і тривати протягом секунд або хвилин. Припадки даного типу часто характеризуються регулярно виникаючими спайковую розрядами у відповідній області моторного (лобової) кори. У міжнападу з цієї зони можуть виходити нерегулярні спайковую розряди на ЕЕГ.

Прості парціальні припадки можуть мати інші прояви при локалізації епілептичних розрядів в інших відділах кори. Так, сенсорні порушення (парестезії, відчуття запаморочення, прості слухові чи зорові галюцинації) спостерігаються при локалізації епілептиформних розрядів в сенсорній корі протилежної півкулі, а вегетативні і психічні розлади (наприклад, відчуття «вже пережитого» - deja vu, невиправдане почуття страху або гніву, ілюзії і навіть складні галюцинації) відзначаються при розрядах в корі скроневої і лобової часток.

Складні парціальні припадки (скронева епілепсія або психомоторні припадки). Складні парціальні припадки являють собою такі епізодичні зміни поведінки, коли хворий втрачає усвідомлений контакт з навколишнім світом. Початком подібних нападів може бути яка-небудь аура: відчуття незвичайного запаху (наприклад, горілої гуми), почуття «вже пережитого» (deja vu), раптові сильні емоційні переживання, ілюзії того, що розміри знаходяться навколо предметів стають менше (мікропсія) або більше (макропсія), а також специфічні сенсорні галюцинації. Хворі можуть прийти до розуміння цих явищ як провісників припадків, однак запам'ятовування аури може бути відсутнім у зв'язку з постпріступном амнезією, часто наступаючої, коли припадки стають генералізованими. Під час складних парціальних нападів може спостерігатися гальмування рухової активності; в обмеженій формі вона проявляється у вигляді чмокання губами, ковтання, безцільного ходіння, оббирання власного одягу (автоматизми). Складні парціальні припадки нерідко супроводжуються також неусвідомленим вчиненням дій, що вимагають значного майстерності, наприклад керування автомобілем або виконання складних музичних творів. По закінченні нападу у хворого виявляється амнезія на події, що мали місце під час нападу; амнезія триває протягом хвилин або годин до повного відновлення свідомості.

При ЕЕГ у пацієнтів зі складними парціальними нападами виявляють унілатеральние або білатеральні розряди спайков і повільних хвиль в скроневих або лобно-скроневих відділах як у період між нападами, так і під час нападів. Більшість таких припадків обумовлено епілептиформної активністю скроневих часток - особливо гіпокампу та мигдалеподібного тіла - або інших відділів лімбічної системи. З іншого боку, показано, що походження частини нападів пов'язане зі серединними парасагіттально або орбітально-фронтальними відділами. У більш старих класифікаціях дані припадки також ставилися до скроневої епілепсії або психомоторної епілепсії.

Хоча за даних формах припадків часто виявляють спайковую розряди або фокальні повільні хвилі, в окремих випадках запис поверхневої ЕЕГ може бути без змін. Патологічні розряди можна зафіксувати за допомогою назофарингеальної або сфеноідальние електродів, але в деяких випадках вони реєструються лише глибокими електродами в миндалевидном тілі та інших утвореннях лімбічної системи. Розбіжність між поверхневими і глибинними електрофізіологічними явищами стає особливо складною проблемою, коли за допомогою поверхневої ЕЕГ намагаються встановити природу порушень поведінки у пацієнта з підозрою на складні парціальні епіпріпадкі (див. нижче розділ «Диференціальна діагностика епілептичних припадків»).

Вторинна генералізація парціальних нападів. Прості або складні парціальні напади можуть переростати в генералізовані припадки, що протікають з втратою свідомості і часто з судомами. Це відбувається миттєво, через секунди або 1-2 хв. Крім того, у багатьох хворих з осередковою епілепсію відзначають генералізовані припадки без чіткого первісного фокального компонента; в таких випадках розмежування з первинними генералізованими припадками утруднено. Наявність аури або спостереження будь-яких вогнищевих симптомів (посмикування м'язів однієї кінцівки, тонічний поворот очних яблук) на початку генералізованого епілептичного припадку або присутність постпріступном дефекту (параліч Тодда) служать важливими свідченнями на користь фокальній природи припадків.



Первинно-генералізовані припадки



Тоніко-клонічні (grand mal). Одна з найпоширеніших різновидів епілептичних припадків - генералізовані тоніко-клонічні напади. У ряді випадків вони бувають первинно-генералізованими, а в інших є результатом вторинної генералізації парціальних пароксизмів. Але в кожному разі припадки розвиваються схожим чином. Первинно-генералізовані напади зазвичай починаються несподівано, хоча деякі хворі відчувають неясне відчуття неминучого нападу. Його початок характеризується раптовою втратою свідомості, тонічним скороченням м'язів, втратою постурального контролю і криком, викликаним форсованим видихом через скорочення дихальних м'язів. Хворий падає на підлогу в позі опистотонуса, при цьому часто травмуючись, і застигає в такому положенні на багато секунди. Як наслідок пригнічення дихання може розвинутися ціаноз. Незабаром виникають серії ритмічних скорочень м'язів всіх кінцівок. Тривалість цієї клонической фази різна, завершується вона розслабленням м'язів. Хворий перебуває без свідомості протягом декількох хвилин або довше. З несвідомого стану хворий виходить поступово, при цьому часто має місце дезорієнтація. Якщо хворого стримувати, він може проявляти агресивність. Під час припадку можливі мимовільне сечовипускання або дефекація, хворий прикушує мову. Після нападу спостерігаються амнезія припадку і іноді також ретроградна амнезія. Хворий відчуває головні болі і сонливість. Відновлення звичайного для пацієнта самопочуття може тривати кілька днів.

На ЕЕГ у хворих з тоніко-клонічними припадками виявляються швидка (10 Гц або більше) низьковольтна активність під час тонічної фази, поступово змінюється більш повільними і високими гострими хвилями в усіх відведеннях від обох півкуль. Під час клонической фази розряди гострих хвиль поєднуються з ритмічними м'язовими скороченнями, а повільні хвилі - з паузами. Часто надлишкова м'язова активність в ході припадку викликає артефакти, які впливають на характер запису ЕЕГ під час припадку. У період між нападами на ЕЕГ зазвичай знаходять зміни у вигляді множинних або одиничних пік-хвильових комплексів і іноді розрядів гострих і повільних хвиль.

Тонічні припадки. Тонічні напади - менш поширена форма первинних генералізованих епілептичних припадків. Вони характеризуються раптовим виникненням ригидной установки кінцівок і тулуба, часто супроводжується поворотом голови і очних яблук в сторону. Клонічної фази не настає, тому загальна тривалість тонічного припадку зазвичай менше, ніж тоніко-клонічного.

Абсанси (petit mal). Чисті абсанси характеризуються раптовою зупинкою поточної психічної діяльності без супутньої судомної м'язової активності або втрати постурального контролю. Подібні напади можуть бути короткочасними і непомітними. Тривають вони зазвичай секунди або хвилини. Короткі провали свідомості або орієнтування можуть супроводжуватися невеликими руховими проявами, такими як тремтіння повік, слабкі жувальні руху або тремтіння кистей рук. При більш тривалих малих епілептичних нападах спостерігаються автоматизми, і в таких випадках диференціювання їх від складних парціальних нападів утруднено. Наприкінці малого нападу дуже швидко відновлюється орієнтація пацієнта в навколишній обстановці, і сплутаності свідомості в постпріступном періоді, як правило, не відзначається.

  Малі епілептичні припадки майже завжди вперше з'являються в дитячому віці (6-14 років) і рідко - в дорослому. Ці короткі напади іногца виникають до сотень і більше разів на день і тривають тижнями або місяцями до тих пір, поки у дитини не діагностують епілепсію. Аж ніяк не рідкісні також випадки, коли діагноз вперше встановлюють лише при виникненні у дитини проблем, пов'язаних з навчанням.

  Даною формі епілепсії властиві патогномонічні зміни при ЕЕГ. Під час нападу синхронно у всіх відведеннях реєструють пік-хвильові розряди з частотою 3 Гц. У міжнападу ЕЕГ зазвичай без змін. Часто ЕЕГ дозволяє виявити, що насправді у дитини розвивається більше епілептичних припадків, ніж передбачалося на основі клінічних спостережень.

  Малі напади зазвичай відзначають у дітей, що не мають яких-небудь інших неврологічних порушень. Ці напади, як правило, піддаються корекції антиконвульсантами (див. нижче). Як тільки лікування починають, стан хворих дітей часто відразу поліпшується. Приблизно 1/3 пацієнтів долають своє захворювання, у / з продовжують спостерігатися тільки малі напади, а ще у 1/3 з'являються періодичні супутні генералізовані тоніко-клонічні напади.

  Відрізняти малі припадки від абсансоподобних нападів, які іноді зустрічаються при складних парціальних припадках, можна по відсутності аури, негайного виходу з абсанса і типовим пік-хвильовим комплексам з частотою 3 Гц на ЕЕГ.

  Атипові малі припадки. Атипові малі напади подібні з малими нападами, але поєднуються з іншими формами генералізованих нападів, такими як тонічні, міоклонічні або атонічні (див. нижче). ЕЕГ більш гетерогенна і характеризується пік-хвильовими розрядами частотою 2 або 4 Гц під час нападу і слабо сформованої фонової записом зі спайкової або поліспайковой активністю в період між нападами.

  Атипові малі напади часто спостерігають у дітей з якоюсь іншою формою основний неврологічної дисфункції; вони резистентні до медикаментозного впливу. При найважчій формі цих порушень, синдромі Леннокса-Гасто, у дітей виникають генералізовані епілептичні епіпріпадкі декількох типів і часто спостерігається затримка психічного розвитку.

  Миоклонические припадки. Миоклонические припадки характеризуються раптовими короткими одиночними або повторними м'язовими скороченнями, які охоплюють якусь одну частину або все тіло цілком. В останньому випадку припадок супроводжується раптовим падінням без втрати свідомості. Миоклонические напади часто поєднуються з іншими типами припадків, але можуть бути і єдиною їх формою у хворого. При ЕЕГ виявляють множинні пік-хвильові розряди або гострі і повільні хвилі як під час нападів, так і в періоді між. Часто спостерігаючись у вигляді ідіопатичною форми, міоклонічні припадки зустрічаються також в якості важливого неврологічного симптому ряду захворювань і станів, включаючи уремию, хвороба Крейтцфельда-Якоба, підгострі лейкоенцефалопатії і спадкову дегенерацію - хвороба Лафора.

  Атонічні припадки. Атонічні припадки характеризуються короткочасною втратою свідомості і постурального тонусу без супутніх тонічних скорочень м'язів. Хворий може просто впасти на підлогу без будь-якої очевидної причини. Атонічні напади зазвичай виникають у дітей і часто супроводжуються іншими формами припадків. На ЕЕГ виявляють множинні спайки і повільні хвилі. Напади падінь («drop-attacks») при атонічних епілептичних припадках необхідно диференціювати від катаплексіі, що спостерігається при нарколепсії (коли свідомість хворого залишається збереженим), транзиторною ішемії стовбура головного мозку і раптового підвищення внутрішньочерепного тиску.

  Інфантильні спазми і гіпсарітмія. Ця форма первинно-генералізованої епілепсії зустрічається у грудних дітей в період від народження до 12-місячного віку і характеризується короткими синхронними скороченнями м'язів шиї, тулуба і верхніх кінцівок (зазвичай сгибательного типу). Інфантильні спазми часто розвиваються у дітей з такими неврологічними захворюваннями, як аноксичного енцефалопатія та склероз туберози, і рідко виникають при відсутності патологічного фону. Прогноз у дітей з цією формою припадків несприятливий, приблизно у 90% з них, крім епілепсії, розвивається розумова відсталість. На ЕЕГ виявляють виражену дезорганізацію основного ритму, нерегулярні високоамплітудні повільні хвилі, спайки і супрессию імпульсів (гіпсарітмія). Спазми і гіпсарітмія зникають в перші 3-5 років життя, але заміщуються іншими формами генералізованих нападів.



  Епілептичний статус



  Тривалі і повторювані судомні напади без відновного періоду між нападами можуть розвиватися за будь-яких формах епілепсії, і такий стан визначають як епілептичний статус. Статус тоніко-клонічних нападів може створювати загрозу для життя хворого (див. розділ «Лікування припадків»). З іншого боку, статус абсансов може задовго передувати моменту постановки діагнозу, оскільки хворий не втрачає свідомості і у нього не виникають судоми. Епілептичний статус парціальних припадків зветься epilepsia partialis continua і проявляється осередковими руховими, чутливими або вегетативними нападами. Складні парціальні припадки також можуть переходити в епілептичний статус.



  Особливості рецидивирования



  Всі форми повторних припадків можуть розвиватися спорадично або випадково, без виразних провокуючих факторів, або виникати з певною циклічністю - відповідно до циклом сон-неспання або менструальним циклом (менструальна епілепсія). Епілептичні припадки також можуть бути реакцією на специфічну стимуляцію (рефлекторна епілепсія), хоча подібні випадки досить рідкісні. Прикладами служать припадки, провоковані світловий стимуляцією (фотогеном-фотоміоклоніческая, або фотоконвульсівная епілепсія), певними музичними композиціями (акустікогенная - музикогенная епілепсія), тактильної стимуляцією (епілепсія, викликана соматосенсорную подразненнями) або читанням (епілепсія читання або мовна). Остання зазвичай характеризується короткими миоклоническими сіпаннями нижньої щелепи, щік і язика, що виникають в процесі читання вголос або про себе, і може переходити в генералізовані тоніко-клонічні напади.



  Патофізіологія епілепсії



  Епілептичні припадки можуть бути викликані впливом на мозок будь-якого здорового людини (і хребетних тварин) різними електричними або хімічними стимулами. Легкість і швидкість провокування цих припадків, стереотипність їх природи дозволяють припускати, що нормальній мозку, особливо високоорганізованої анатомо-фізіологічної структурі кори великих півкуль, притаманний особливий механізм, що викликає епілептичний припадок; цей механізм нестабільний, схильний до впливів з боку багатьох факторів. Таким чином, різноманітні метаболічні порушення та анатомічні поразки здатні викликати напади та, з іншого боку, патогномонічних для епілепсії уражень мозку не існує.

  Основною особливістю порушеного фізіологічного стану мозку при епілепсії є ритмічні і повторні гіперсинхронних розряди безлічі нейронів в локальній зоні мозку. Відображення гіперсинхронних розряду можна спостерігати при ЕЕГ. На ЕЕГ реєструються інтегрована електрична активність, що генерується синаптическими потенціалами в нейронах поверхневих шарів локальної зони кори. У нормальних умовах на ЕЕГ записується сінхронизований активність під час активної психічної діяльності або слабо синхронізована активність у періоди спокою (наприклад, альфа-хвилі при розслабленні із закритими очима) або протягом різних стадій сну. У епілептичному вогнищі нейрони невеликій області кори активовані в незвично синхронізованою формі, в результаті чого на ЕЕГ виникає більший і більш гострий хвильової імпульс - спайковий розряд. Якщо нейрональная гіперсинхронних стає значною, то виникає просте фокальний епілептичний припадок; при поширенні гіперсинхронних розряду по мозку протягом секунд або хвилин розвивається складний парціальний або генералізований напад епілепсії (припадок). При цьому на ЕЕГ можуть спостерігатися прояви, що залежать від того, які області мозку залучені в патологічний процес і як проектуються первинні розряди з цих областей мозку на поверхню кори. Під час нападу на ЕЕГ можуть реєструватися швидка низкоамплитудная активність або високоамплітудні спайки або пік-хвильові комплекси у відведеннях від обох півкуль.

  У процесі межприступного спайкового розряду нейрони епілептичного вогнища зазнають виражену мембранну деполяризацию (деполярізаціонний зрушення, або ДО, що супроводжується формуванням потенціалу дії. Після ДС нейрони гіперполяризуючий і імпульсація з них на кілька секунд припиняється. Активність нейронів навколо вогнища, генеруючого розряди, також гальмується, але великий ДС в них спочатку не виникає. Таким чином, виходить, що епілептичний розряд обмежується локальної областю кори із появи перифокального гальмуючого нейронного кільця і ??деякого задерживающего придушення всередині самого вогнища. Коли епілептичний осередок зазнає перехід від ізольованих розрядів до приступу, пост-ДС-гальмування зникає і заміщається деполярізуется потенціалом. Потім у напад залучаються активирующиеся нейрони. сусідніх областей і пов'язаних з синаптическим шляхах віддалених зон. Епілептичні розряди поширюються по всіх шляхах, включаючи локальні ланцюжки нейронів, довгі асоціативні шляхи (включаючи мозолисте тіло) і субкортикальні шляху. Отже, фокальні напади можуть супроводжуватися локальним або генералізованим розповсюдженням епілептичної активності по мозку. За швидку генералізацію деяких форм епілепсії, включаючи малі припадки, мабуть, відповідальні широко розгалужуються таламокортікальние шляху.

  Під час епілептичних розрядів у мозку відбуваються метаболічні зрушення, які можуть надавати свій вплив на еволюцію вогнища, початок припадку і постпріступном дисфункцію. У ході розрядів позаклітинна концентрація калію зростає, а кальцію - знижується. Це надає глибоке вплив на збудливість нейронів, вивільнення нейромедіаторів і на нейрональне метаболізм. Під час епілептичних розрядів виділяється також незвично велику кількість нейромедіаторів і нейропептидів. Деякі з цих речовин здатні надавати пролонговану дію на центральні нейрони і можуть бути відповідальні за тривалі постпріступном феномени, такі як параліч Тодда. Крім іонних ефектів, припадки призводять до посилення мозкового кровотоку в первинно залучених областях мозку, збільшення утилізації глюкози та порушень окислювального метаболізму і локальної рН. Можливо, що ці зрушення не є прямими наслідками припадків, але вони дійсно впливають на розвиток епілептичної активності; вплив на дані фактори може стати ефективним засобом контролю за нападами.

  Механізми розвитку нападів як у нормальному, так і в зміненому мозку досить численні. У експериментальних тварин епілепсію найчастіше викликають блокадою гальмують механізмів.
трусы женские хлопок
 Наприклад, антагоністи гальмуючого нейромедіатора гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) є потенційними конвульсантов як у тварин, так і у людини. Зниження гальмування може також відігравати роль у розвитку деяких форм хронічної осередкової епілепсії: так, було продемонстровано зменшення інгібіторних терминалей на нейронах, розташованих навколо ділянок гліозних змін в корі. Це пригнічення гальмування може призвести до розвитку надмірного збудження. Припущення, що деякі форми генералізованої епілепсії також можуть бути обумовлені порушеннями в ГАМК-інгібіторної системі, поки ще не отримало остаточного підтвердження. Щонайменше дві форми протиепілептичних препаратів, включаючи фенобарбітал та бензодіазепіни, здатні посилювати в мозку процеси гальмування, опосередковані ГАМК, і це їх вплив, очевидно, є одним з доданків протиепілептичної дії. Ще не з'ясовано, чи володіють інші антиконвульсанти властивістю посилювати гальмування.

  Іншим механізмом провокування епілептичних припадків є електрична стимуляція нормального мозку. При нанесенні стимулів певної інтенсивності і частоти виникають епілептичні розряди, які стають самопідтримується без продовження стимуляції вихідного типу. Розвиваються генералізовані тоніко-клонічні напади. При більш низьких параметрах стимуляції епілептичні постразряди можуть не виникати. Однак якщо вплив субпорогових стимулу повторюється через певні інтервали часу (навіть з частотою один стимул в день), формування реакції відбувається поступово до тих пір, поки не розвинеться генералізований напад у відповідь на той же стимул, який спочатку був підпороговим. Іноді спонтанні напади виникають без будь-якої подальшої електричної стимуляції. Цей феномен отримав назву «загоряння». Поки не знайдені відповіді на питання про його ставлення до патофізіології посттравматичної епілепсії і про те, чи можуть припадки як такі сприяти продовженню розвитку епілептичного вогнища у людини.



  Причини епілепсії



  Етіологія епілепсії в кожному конкретному випадку залежить від віку хворого і визначається формою припадку (табл. 342-2).



  Таблиця 342-2. Причини епілептичних припадків



  У ранньому дитинстві самим поширеними причинами епілептичних припадків є гіпоксія та ішемія до або під час пологів, внутрішньочерепна родова травма, метаболічні розлади, такі як гіпоглікемія, гіпокальціємія і гіпомагнезіємія, вроджені мальформації мозку і інфекції. У маленьких дітей частими причинами епілепсії служать травма та інфекції, хоча більшість становлять хворі з идиопатическими епілептичними припадками.

  На розвиток епілепсії впливають генетичні фактори, показано також їх вплив на параметри ЕЕГ в цілому. У хворих з первинно-генералізованими нападами, особливо малими, більш висока сімейна частота епілепсії, ніж у здорової популяції, а у родичів цих пацієнтів при ЕЕГ частіше виявляють дізрітмія, навіть якщо у них не буває нападів. Тип успадкування схильності до епілепсії досить складний і, ймовірно, обумовлюється безліччю генів з вариабельной пенетрантністю. Однак навіть у групі найвищого ризику ймовірність для сібса або дитини пацієнта з генералізованими епілептичними припадками також захворіти на епілепсію виявляється нижче 10%.

  У маленьких дітей досить часто (приблизно у 2-5% дитячого населення) епілептичні припадки розвиваються на тлі станів, що супроводжуються високим підйомом температури тіла. Фебрильні судоми являють собою короткі, генералізовані тоніко-клонічні напади, які розвиваються на ранніх стадіях гарячкових захворювань у дітей у віці від 3 місяців до 5 років. Фебрильні судоми необхідно розмежовувати з епілептичними припадками, що викликаються інфекційними захворюваннями ЦНС, яким також супроводжує гарячковий стан (менінгіти та енцефаліти). Ймовірність подальшого переходу фебрильних судом в епілепсію або інше неврологічне захворювання мінімальна, якщо тривалість судом становить менше 5 хв, якщо вони генералізовані, а не фокальні і не супроводжуються якими-небудь відхиленнями на ЕЕГ в період між нападами і змінами з боку неврологічного статусу. У ряді випадків виявляється позитивний сімейний анамнез по фебрильні судоми. У випадках фебрильних судом до подібних хворим найкраще застосовувати швидкі і досить інтенсивні заходи, спрямовані на попередження різкого підвищення температури тіла під час захворювання дитячими інфекціями, уникаючи застосування специфічної протиепілептичної терапії. Дітям, схильним до фебрильні судом, деякі педіатри вважають за краще призначати тривалий підтримує лікування фенобарбіталом. З іншого боку, якщо фебрильні судоми тривалі, фокальні, супроводжуються змінами на ЕЕГ і неврологічними порушеннями, то ризик розвитку епілепсії надалі значний. Таким дітям слід проводити тривале лікування антиконвульсантами. Интермиттирующее призначення протиепілептичних засобів на початку гарячкових захворювань неефективно, і його слід уникати.

  У підлітків і дорослих осіб молодого віку основною причиною фокальної епілепсії служить черепно-мозкова травма. Епілепсія може бути викликана будь-яким видом серйозної черепно-мозкової травми, при цьому ймовірність розвитку повторних судомних нападів пропорційна ступеню пошкодження. Травми, які призводять до порушення цілісності твердої мозкової оболонки і супроводжуються посттравматичної амнезією тривалістю більше 24 год, в подальшому в 40-50% випадків викликають розвиток епілепсії, тоді як відповідний показник при закритих черепно-мозкових травмах з забоєм мозку коливається від 5 до 25% . Легкі струсу мозку і непроникаючі черепно-мозкові травми без втрати свідомості не є епілептогенному. Епілептичні припадки, що виникають відразу або протягом перших 24 год після травми, не характеризуються несприятливим прогнозом, тоді як припадки, що з'являються після першого дня і протягом перших 2 тижнів, вказують на високу ймовірність посттравматичної епілепсії. У більшості випадків повторні судомні напади розвиваються в перші 2 роки після травми, хоча можуть спостерігатися і більш тривалі інтервали. Приблизно 50% хворих посттравматичної епілепсію одужують спонтанно, у 25% припадки піддаються медикаментозному контролю і 25% погано піддаються лікуванню антиконвульсантами. Ефективність профілактичної протиепілептичної терапії після черепно-мозкової травми поки ще вимагає підтвердження, хоча багато лікарі призначають таким хворим (як і нейрохірургічним хворим в післяопераційному періоді) фенітоїн або фенобарбітал з метою запобігти розвитку посттравматичної епілепсії.

  Серед підлітків і дорослих осіб молодого віку генералізовані тоніко-клонічні напади зазвичай бувають идиопатическими або пов'язаними з синдромом відміни лікарських препаратів (особливо барбітуратів) і алкоголю. Артеріовенозні мальформації можуть проявлятися в даній віковій групі у вигляді фокальних нападів. Між 30 і 50 роками причинами епілептичних припадків все частіше стають пухлини мозку, які виявляються у 30% хворих зі вперше розвиненими фокальними нападами. В цілому частота судомних нападів вище при повільно зростаючих пухлинах мозку, таких як менінгіоми і повільно прогресуючі гліоми, ніж при пухлинах більш злоякісних типів. Однак епілептичні припадки можуть виникати в осіб з будь-якими формами об'ємних утворень в ЦНС, включаючи високозлоякісні метастатичні пухлини і абсолютно доброякісні судинні мальформації.

  У хворих старше 50 років найбільш поширеною причиною фокальних і генералізованих епілептичних припадків стають порушення мозкового кровообігу. Припадки можуть розвиватися гостро у пацієнтів з емболіями, крововиливами або рідше - тромбозами судин мозку, але частіше з'являтися пізнім наслідком даних поразок. Епілептичні припадки можуть також викликатися «німими» інфарктами мозку у хворих при відсутності вказівок на які-небудь ураження судин мозку. Пухлини мозку, як первинні, так і метастатичні, також нерідко служать причиною епілептичних нападів у хворих цієї вікової групи.

  У будь-якому віці деякі захворювання викликають метаболічні зрушення, які проявляються епілептичними припадками. Уремія, печінкова недостатність, гіпо-та гіперкальціємія, гіпо-та гіпернатріємія можуть супроводжуватися миоклоническими і генералізованими тоніко-клонічними нападами.



  Обстеження хворих з епілептичними припадками



  Хворі з епілептичними припадками надходять до медичних установ як у невідкладному порядку під час нападу, так і в плановому порядку через кілька днів після нападу. У першому випадку судомний припадок може бути видимим проявом серйозного захворювання ЦНС, що вимагає негайної діагностики та лікування. У другому випадку напад епілепсії служить маніфестацією переважно хронічного неврологічного розладу, який потребує диференційованого підходу.

  Первинне невідкладне обстеження спрямоване на забезпечення адекватного газообміну в легенях і перфузії, зупинку судом (див. розділ «Лікування»). Як тільки стан хворого стабілізується, робиться спрямований пошук причини припадку. Найчастіше діагноз може бути встановлений вже при ретельному зборі анамнезу (або у хворого, якщо його стан покращився, або у його друга або родича), огляді хворого і декількох аналізах крові.

  Якщо в анамнезі є недавно перенесене гарячкове захворювання, що супроводжувалося головними болями, змінами психічного статусу і сплутаністю свідомості, можна запідозрити гостру інфекцію ЦНС (менінгіт або енцефаліт); в цьому випадку необхідно невідкладно досліджувати СМЖ. У подібній ситуації складний парціальний припадок може виявитися першим симптомом енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу. Наявність в анамнезі головних болів і / або змін психіки, що передували приступу, в поєднанні з ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску або вогнищевими неврологічними симптомами змушує виключати об'ємне утворення (пухлина, абсцес, артериовенозную мальформацію) або хронічну субдуральну гематому. У даному випадку особливу настороженість викликають напади з чітким фокальним початком або аурою. Для уточнення діагнозу показана КТ.

  Загальний огляд може дати важливу етіологічну інформацію. Гіперплазія ясен є звичайним наслідком тривалого лікування фенітоїном. Загострення хронічного судомного захворювання, пов'язане з интеркуррентной інфекцією, прийомом алкоголю або припиненням лікування, служить частою причиною надходження хворих у відділення швидкої допомоги. При огляді шкірних покривів на обличчі іноді виявляють капілярну гемангіому - симптом хвороби Стерджен-Вебера (при рентгенографії вдається виявити церебральні кальцифікати), стигми туберозного склерозу (аденоми сальних залоз і плями шагреневої шкіри) і нейрофіброматозу (підшкірні вузлики, плями кольору кави з молоком). Асиметрія тулуба або кінцівок свідчить звичайно про гемігіпотрофіі по типу відставання соматичного розвитку, контралатеральної вродженому або придбаному в ранньому дитинстві очаговому ураження мозку.

  Дані анамнезу або загального огляду дозволяють також встановити ознаки хронічного алкоголізму. У осіб, що страждають важкою формою алкоголізму, причинами нападів зазвичай служать абстинентний синдром («ромові» напади), старі удари мозку (в результаті падінь або бійок), хронічна субдуральна гематома і метаболічні порушення, обумовлені недостатністю харчування і ураженням печінки. Епілептичні припадки на тлі абстинентного синдрому звичайно виникають через 12-36 год після припинення прийому спиртних напоїв і бувають короткочасними тоніко-клонічними, як поодинокими, так і серійними у вигляді 2-3 припадків. У таких випадках після періоду епілептичної активності немає необхідності призначати хворому лікування, оскільки надалі напади зазвичай не виникають. Що стосується хворих на алкоголізм, у яких епілептичні припадки розвиваються в інший час (а не через 12-36 год), то їх необхідно лікувати, але даній групі хворих потрібна особлива увага у зв'язку з відсутністю у них скарг і наявністю метаболічних порушень, які ускладнюють медикаментозну терапію.

  Стандартні аналізи крові дозволяють з'ясувати, чи не пов'язані судомні напади з гіпоглікемією, гіпо-або гіпернатріємією, гіпо-або гіперкальціємією. Необхідно визначити причини цих біохімічних порушень і скорригировать їх. Крім того, інші, менш поширені причини епілептичних нападів встановлюють за допомогою відповідних тестів на тиреотоксикоз, гостру интермиттирующую порфирию, інтоксикацію свинцем або миш'яком.

  У хворих більш старшого віку епілептичні припадки можуть вказувати на гостре порушення мозкового кровообігу або бути віддаленим наслідком старого інфаркту мозку (навіть «німого»). План проведення подальшого обстеження визначатиметься віком хворого, функціональним станом серцево-судинної системи та супутніми симптомами.

  Генералізовані тоніко-клонічні напади можуть розвиватися в осіб, які не мають відхилень з боку нервової системи, після помірних депривації сну. Такі напади іноді відзначаються у осіб, що працюють у дві зміни, у студентів вищих навчальних закладів під час екзаменаційної сесії і у солдатів, які повертаються з короткострокових відпусток. Якщо результати всіх досліджень, проведених після одиничного припадку, виявляються нормальними, такі пацієнти не потребують подальшого лікування.

  Якщо у хворого, який переніс епілептичний припадок, за даними анамнезу, огляду, біохімічних аналізів крові не вдається виявити відхилень, то складається враження про ідіопатичне характері нападу і відсутності лежить в його основі серйозного ураження ЦНС. Тим часом пухлини та інші об'ємні утворення протягом тривалого часу можуть протікати і виявлятися безсимптомно у вигляді епілептичних нападів, у зв'язку з чим показано подальше обстеження хворих.

  ЕЕГ має важливе значення для диференціальної діагностики припадків, визначення їх причини, а також правильного классифицирования. Коли діагноз епілептичного нападу викликає сумнів, наприклад, у випадках розмежування епіпріпадков і синкопе, наявність пароксизмальних змін на ЕЕГ підтверджує діагноз епілепсії. З цією метою застосовують спеціальні методи активації (запис під час сну, фотостимуляція і гіпервентиляція) і спеціальні відведення ЕЕГ (назофарингеального, назоетмоідальние, сфеноідальние) для запису від глибоких структур головного мозку і тривалого моніторингу навіть в амбулаторних умовах. ЕЕГ дозволяє також виявити вогнищеві порушення (спайки, гострі хвилі або фокальні повільні хвилі), які свідчать про ймовірність осередкового неврологічного ураження, навіть якщо симптоматология нападу спочатку схожа з такою при генералізованих припадках.

  ЕЕГ допомагає також класифікувати припадки. Вона дає можливість відрізнити фокальні вторинно-генералізовані припадки від первинно-генералізованих і особливо ефективна при диференціальної діагностики короткочасних «провалів» свідомості. Малі напади завжди супроводжуються білатеральним пік-хвильовими розрядами, тоді як складним парціальним нападів можуть супроводжувати як вогнищеві пароксизмальні спайки, так і повільні хвилі або нормальна картина поверхневої ЕЕГ. У випадках малих епілептичних припадків ЕЕГ може продемонструвати, що у хворого виникає набагато більше малих нападів, чому проявляється клінічно; тим самим ЕЕГ допомагає в моніторингу протиепілептичної лікарської терапії.

  Донедавна важливими додатковими методами обстеження хворих з епілептичними нападами були люмбальна пункція, рентгенографія черепа, артеріографія та пневмоенцефалографія. Люмбальную пункцію і раніше виконують при підозрі на гострі або хронічні інфекції ЦНС або субарахноїдальний крововилив. Комп'ютерна томографія та ЯМР-томографія дають в даний час більше певну інформацію про анатомічні порушення, чим застосовувалися раніше інвазивні методи дослідження. Всім дорослим особам, у яких вперше виник епілептичний припадок, слід проводити діагностичну КТ як без контрастного підсилення, так і з його застосуванням. Якщо перші дослідження дають нормальні результати, повторне обстеження проводять через 6-12 міс. ЯМР-томографія особливо ефективна на ранніх етапах обстеження при вогнищевих епілептичних припадках, коли вона дозволяє виявляти зміни незначній мірі краще, ніж КТ. Артеріографію виконують при серйозних підозрах і на артериовенозную мальформацію навіть у тому випадку, якщо за даними КТ змін не виявили, або з метою візуалізації судинного малюнка в осередку ураження, виявленому за допомогою неінвазивних методів.





  Диференціальна діагностика епілептичних припадків



  Непритомність і епілептичні припадки



  Як у дітей, так і у дорослих іноді виникає раптова втрата свідомості, зазвичай не супроводжується судорожними рухами (див. гл. 12). Непритомності часто передують відчуття запаморочення, обертання кімнати, спалахи, вони можуть бути спровоковані зовнішніми факторами, такими як довге перебування в задушливому, заповненому людьми приміщенні, вид крові, переляк і т. п. У більш старшому віці чисто непритомний стан найчастіше розвивається вдруге на тлі серцево-судинних розладів, наприклад при нападах Морганьї-Адамса-Стокса, тахиаритмиях і ортостатичноїгіпотензії; непритомність виникає як після провісників, так і без таких. У разі чіткого фокального початку епізоду (наприклад, порушення нюху, поворот голови, застиглий погляд і т. д.) в якості більш ймовірної причини слід розглядати епілептичний припадок. Крім того, судомні скорочення м'язів, прикус мови і нетримання сечі часто супроводжують епілептичних припадків і набагато рідше спостерігаються під час непритомності. Іноді вазовагальние та інші типи непритомних пароксизмів супроводжуються клонічними рухами або короткочасними тоніко-клонічними судомами. Якщо втрату свідомості можна чітко пояснити причиною, яка не має відношення до епілепсії (наприклад, відтік крові або стоматологічна процедура в момент пароксизму), то немає необхідності розцінювати даний епізод як прояв епілепсії і призначати протисудомну терапію.

  Коли генез синкопальні стану викликає сумніву, хворому показано повне обстеження серцево-судинної системи та ЕЕГ, включаючи запис під час сну і, якщо це можливо, тривалий амбулаторний ЕЕГ-моніторинг. Якщо на ЕЕГ виявляють пароксизмальную активність (яка часто виявляється на тлі сонливості і на початку сну) і у хворого немає ознак порушення серцевого ритму (за даними ЕКГ-моніторингу) або патології клапанного апарату (за даними ехокардіографії), то досить імовірно, що непритомність представляв собою епілептичний припадок; в такому випадку хворому показані подальше обстеження і лікування.



  Транзиторні ішемічні атаки і мігрень



  Транзиторні ішемічні атаки (ТІА) і мігренозні напади, що дають минущі порушення функцій ЦНС (зазвичай без втрати свідомості), можуть бути помилково прийняті за фокальні епілептичні припадки. Неврологічна дисфункція, зумовлена ??ішемією (ТІА або мігренню), часто дає негативну симптоматику, тобто симптоми випадіння (наприклад, втрата чутливості, оніміння, обмеження полів зору, параліч), тоді як дефекти, пов'язані з осередковою епілептичної активністю, зазвичай носять позитивний характер (судомні посмикування, парестезії, спотворення зорових відчуттів і галюцинації), хоча подібне розмежування не є абсолютним. Короткочасні стереотипні епізоди, що свідчать про дисфункції в окремій області кровопостачання мозку у пацієнта з судинним захворюванням, патологією серця або факторами ризику судинного ураження (діабет, артеріальна гіпертензія), більш характерні для ТІА. Але, оскільки у хворих більш старшого віку поширеною причиною епілептичних припадків служать інфаркти мозку у віддаленому періоді захворювання, слід вести пошук вогнища пароксизмальної активності на ЕЕГ.

  Класичні мігренозні головні болі із зоровою аурою, односторонньої локалізацією і шлунково-кишковими розладами зазвичай легко віддиференціювати від епілептичних припадків. Однак у деяких хворих, які страждають на мігрень, спостерігають лише «мігренозні еквіваленти», такі як геміпарез, оніміння або афазія, а головного болю після них може і не бути. Подібні епізоди, особливо у пацієнтів більш старшого віку, складно відрізнити від ТІА, але вони можуть також являти собою напади фокальній епілепсії. Втрата свідомості після деяких форм вертебрально-базилярної мігрені і висока частота головних болів після епілептичних припадків ще більше ускладнюють диференціальну діагностику. Більш повільний розвиток неврологічної дисфункції при мігрені (часто протягом хвилин) служить ефективним диференційно-діагностичним критерієм. Як би то не було, в ряді випадків хворим, у яких припускають наявність будь-якого з трьох розглянутих станів, для постановки діагнозу необхідно провести обстеження, що включає КТ, церебральну ангіографію та спеціалізовану ЕЕГ. Іноді для підтвердження діагнозу слід призначати пробні курси лікування протиепілептичними препаратами (цікаво, що у деяких хворих такий курс лікування запобігає як епілептичні, так і мігренозні напади).



  Психомоторні варіанти і «істеричні» напади



  Як зазначалося вище, під час складного парціального припадку у хворих часто відзначають порушення поведінки. Це проявляється раптовими змінами в структурі особистості, появою почуття загрожує загибелі або невмотивованого страху, патологічними відчуттями соматичного характеру, епізодичній забудькуватістю, короткочасної стереотипної рухової активністю по типу оббирання одягу або постукування ногою. У багатьох хворих виникають особистісні порушення, у зв'язку з чим таким пацієнтам необхідна допомога психіатра. Нерідко, особливо якщо у хворих не спостерігають тоніко-клонічних нападів і втрати свідомості, але відзначають емоційні порушення, епізоди психомоторних припадків позначають як психопатичні фуги (реакції втечі) або «істеричні» напади. У подібних випадках помилковий діагноз часто засновують на «нормальною» ЕЕГ в межприступном періоді і під час одного з епізодів. Необхідно підкреслити, що напади можуть генеруватися з вогнища, що має глибинне розташування в скроневій частці і що не проявляє себе при поверхневій запису ЕЕГ. Це неодноразово підтверджувалося при реєстрації ЕЕГ за допомогою глибоких електродів. Більш того, глибинні скроневі напади можуть виявлятися лише у вигляді перерахованих вище феноменів і не супроводжуються звичайним судорожним феноменом, м'язовими посмикуваннями, а також втратою свідомості.

  Вкрай рідко у пацієнтів, що спостерігаються з приводу епілептиформних епізодів, насправді мають місце істеричні «псевдопріпадкамі» або відверта симуляція. Часто ці особи дійсно перенесли в минулому епілептичні припадки або контактували з хворими на епілепсію. Подібні псевдопріпадкамі часом буває складно відрізнити від справжніх припадків. Істеричні напади характеризуються нефизиологическим ходом подій: наприклад, м'язові посмикування поширюються з однієї руки на іншу без переходу на м'язи обличчя і ноги з того ж боку, судомні скорочення м'язів всіх кінцівок не супроводжуються втратою свідомості (або хворий симулює втрату свідомості), хворий намагається уникнути травматизації , для чого в момент судомних скорочень віддаляється від стіни або відсувається від краю ліжка. Крім того, істеричні припадки, особливо у підлітків-дівчаток, можуть мати відверто сексуальне забарвлення, супроводжуючись рухами тазу та маніпуляціями статевими органами. Якщо при багатьох формах припадків у разі скроневої епілепсії поверхнева ЕЕГ без змін, то генералізовані тоніко-клонічні напади завжди супроводжуються порушеннями на ЕЕГ як під час, так і після припадку. Генералізовані тоніко-клонічні напади (як правило) і складні парціальні напади помірної тривалості (у багатьох випадках) супроводжуються підвищенням рівня пролактину в сироватці крові (протягом перших 30 хв після нападу), тоді як при істеричних припадках цього не відзначають.
 Хоча результати таких аналізів не мають абсолютного диференційно-діагностичного значення, отримання позитивних даних може зіграти важливу роль для характеристики генезу нападів.



  Лікування при епілептичних припадках



  Лікування хворого на епілепсію спрямоване на усунення причини захворювання, придушення механізмів розвитку припадків і корекцію психосоціальних наслідків, які можуть проявлятися в результаті неврологічної дисфункції, що лежить в основі захворювань, або у зв'язку зі стійким зниженням працездатності.

  Якщо епілептичний синдром є результат метаболічних порушень, таких як гіпоглікемія або гіпокальціємія, то після відновлення обмінних процесів до нормального рівня напади зазвичай припиняються. Якщо епілептичні припадки обумовлені анатомічним ураженням мозку, наприклад пухлиною, артеріовенозної мальформації або кістою мозку, то видалення патологічного вогнища також призводить до зникнення нападів. Однак тривало існуючі навіть непрогрессирующие вогнища ураження можуть викликати розвиток гліозу та інших денерваційних змін. Ці зміни здатні приводити до формування хронічних епілептичних вогнищ, які неможливо усунути шляхом видалення первинного вогнища ураження. У таких випадках для контролю за перебігом епілепсії іноді необхідна хірургічна екстирпація епілептичних областей мозку (див. нижче «Нейрохірургічне лікування при епілепсії»).

  Між лімбічної системою і нейроендокринної функцією існують складні взаємини, які можуть чинити значний вплив на хворих епілепсією. Нормальні коливання в гормональному статусі впливають на частоту припадків, епілепсія ж у свою чергу також викликає нейроендокринні порушення. Наприклад, у деяких жінок значні зміни патерну епілептичних припадків збігаються з певними фазами менструального циклу (менструальна епілепсія), у інших зміни частоти нападів обумовлені прийомом пероральних контрацептивів і вагітністю. В цілому естрогени мають властивість провокувати припадки, тоді як прогестини чинять на них гальмує дію. З іншого боку, у деяких хворих епілепсією, особливо зі складними парціальними припадками, можуть бути виявлені ознаки супутньої репродуктивної ендокринної дисфункції. Часто спостерігаються розлади сексуального потягу, особливо гіпосексуальность. Крім того, у жінок нерідко розвивається полікістоз яєчників, у чоловіків - порушення потенції. У деяких хворих з даними ендокринними порушеннями клінічно не відзначається епілептичних припадків, але є зміни на ЕЕГ (часто з скроневими розрядами). Залишається нез'ясованим, чи викликає епілепсія ендокринні та / або поведінкові порушення або ці два види розладів є окремими варіантами маніфестації одного і того ж невропатологічного процесу, що лежить в їх основі. Однак лікувальні впливу на ендокринну систему виявляються в ряді випадків ефективними в плані контролю деяких форм нападів, а протиепілептична терапія являє собою хороший метод лікування при деяких формах ендокринної дисфункції.



  Фармакологічне лікування при епілепсії



  Фармакотерапія лежить в основі лікування хворих на епілепсію. Її мета полягає в запобіганні припадків без впливу на нормальний хід процесів мислення (або нормального розвитку інтелекту у дитини) і без негативних системних побічних ефектів. Хворому, наскільки це можливо, слід призначати максимально низькі дози якого-небудь одного протисудомної препарату. Якщо лікар точно знає тип припадків у хворого на епілепсію, спектр дії наявних у його розпорядженні антиконвульсантів і основні фармакокінетичні принципи, він може повністю контролювати припадки у 60-75% хворих на епілепсію. Однак багато пацієнтів резистентні до лікування у зв'язку з тим, що обрані препарати не відповідають типу (типам) нападів або не призначаються в оптимальних дозах; у них розвиваються небажані побічні ефекти. Визначення вмісту антиконвульсантів в сироватці крові дозволяє лікарю дозувати препарат індивідуально кожному хворому і здійснювати моніторинг введення препарату. При цьому у хворого, якому призначено медикаментозне лікування, після відповідного періоду досягнення рівноважного стану (що посідає зазвичай кілька тижнів, але не менш відрізка часу в 5 періодів напівжиття) визначають вміст препарату в сироватці крові і порівнюють зі стандартними терапевтичними концентраціями, встановленими для кожного препарату. Регулюючи призначену дозу, приводячи її у відповідність з необхідним терапевтичним рівнем препарату в крові, лікар може компенсувати дію фактора індивідуальних коливань в абсорбції та метаболізмі лікарського засобу.

  Багато антиконвульсанти зв'язуються білками сироватки, а незв'язана, або вільна, фракція препарату відповідає його змісту в екстрацелюлярний просторах всередині головного мозку; контроль нападів найкраще здійснювати за даним показником. Однак загальноприйнятими методиками визначають загальний вміст препарату в сироватці крові. У більшості випадків їх результати допомагають визначити, чи відповідає наявний рівень антиконвульсанта терапевтичному. Але іноді в той час, коли концентрація антиконвульсанта в крові достатньо висока, фармакологічне його дія не проявляється і у хворого продовжують відзначатися епілептичні припадки. У подібних випадках можливо, що зв'язування препарату з білками сироватки крові більше очікуваного і його доза недостатня для створення відповідного доступного вільного рівня в крові. «Вільні» рівні оцінюють, визначаючи концентрації ліків в слині. Після збільшення дози напади припиняються без будь-яких небажаних побічних ефектів (незважаючи на те, що рівень препарату в крові перевищує терапевтичний). Навпаки, в осіб з порушеннями функцій печінки або нирок вміст білків у сироватці низький або присутні циркулюючі «токсини», в результаті чого зв'язування препарату знижується. У подібних випадках токсичність може виявитися при незвично низьких концентраціях препарату в сироватці через відносно більш високою вільної його фракції.

  Тривалі інтенсивні ЕЕГ-дослідження та відеомоніторинг, ретельне з'ясування характеру нападів і підбір антиконвульсантів дозволяють значно збільшити ефективність контролю припадків у багатьох хворих, що раніше вважалися резистентними до загальноприйнятої протиепілептичної терапії. Дійсно, часто таким хворим доводиться скасовувати кілька препаратів, поки не вдається знайти найбільш підходящий.



  Показання для призначення специфічних препаратів



  Генералізовані тоніко-клонічні напади (grand mal). Три препарату найбільш ефективні при цій дуже поширеною формою припадків - фенітоїн (або дифеніл-гідантоїн), фенобарбітал (та інші довгостроково діючі барбітурати) і карбамазепін (табл. 342-3). Стан більшості хворих вдається контролювати адекватними дозами будь-якого з цих препаратів, хоча на кожного хворого індивідуально краще може діяти певний препарат, фенітоїн досить ефективний з точки зору попередження нападів, його седативний вплив виражено дуже слабо, і він не дає інтелектуальних порушень. Однак у деяких хворих фенітоїн викликає гіперплазію ясен і не різко виражений гірсутизм, що особливо неприємно молодим жінкам. При тривалому прийомі може спостерігатися огрубіння рис обличчя. Прийом фенітоїну іноді призводить до розвитку лімфаденопатії, а дуже високі його дози надають токсичну дію на мозочок. Карбамазепін не менше ефективний і не викликає багатьох побічних реакцій, властивих фенітоїну. Інтелектуальні функції не тільки не страждають, але залишаються збереженими більшою мірою, ніж на фоні прийому фенітоїну. Тим часом карбамазепін здатний провокувати шлунково-кишкові розлади, депресію кісткового мозку з легким або помірним зниженням числа лейкоцитів у периферичній крові (до 3.5-4 - 109 / л), яке в деяких випадках стає вираженим, у зв'язку з чим ці зміни вимагають ретельного контролю . Крім того, карбамазепін гепатотоксічен. З цих причин загальний аналіз крові та функціональні печінкові тести слід проводити до початку терапії карбамазепіном і потім з 2-тижневими інтервалами протягом усього періоду лікування.

  Фенобарбітал також ефективний при тоніко-клонічних нападах і не робить жодного з вищеназваних побічних дій. Однак на початку застосування хворі відчувають пригнічення і загальмованість, чим і обумовлена ??погана переносимість препарату. Седативний ефект є дозозалежним, що може обмежувати кількість препарату, що призначається для досягнення повного контролю припадків. У тому ж випадку, якщо терапевтичної дії вдається досягти за допомогою доз фенобарбіталу, що не дають седативного ефекту, то призначають самий м'який режим тривалого прийому препарату. Примідон - це барбитурат, який метаболізується в фенобарбітал та фенілетілмалонамід (ФЕМА) і може бути більш ефективним, ніж один фенобарбітал, завдяки своєму активного метаболіту. У дітей барбітурати здатні провокувати стану гіперактивності і підвищеної дратівливості, що знижує ефективність лікування.

  Крім системних побічних ефектів, все три класи препаратів у більш високих дозах надають токсичний вплив на нервову систему. Ністагм часто спостерігається вже при терапевтичних концентраціях препаратів, тоді як атаксія, запаморочення, тремор, загальмованість інтелектуальних процесів, зниження пам'яті, сплутаність свідомості і навіть ступор можуть розвиватися при збільшенні рівнів препаратів у крові. Ці явища оборотні при зменшенні концентрації препарату в крові до терапевтичної.

  Парціальні припадки, включаючи складні парціальні напади (при скроневої епілепсії). Засоби, широко призначаються хворим з тоніко-клонічними нападами, ефективні також при парціальних нападах. Можливо, карбамазепін і фенітоїн кілька більш дієві при даних припадках, ніж барбітурати, хоча остаточно це не встановлено. В цілому складні парціальні напади важко піддаються корекції, у зв'язку з чим потрібна призначати хворим більше одного препарату (наприклад, карбамазепін і примідон або фенітоїн або будь-який з препаратів першого ряду в поєднанні з високими дозами метсуксіміда) і в ряді випадків здійснювати нейрохірургічне втручання. При цих формах припадків у багатьох центрах з вивчення епілепсії проводяться випробування нових протиепілептичних засобів.

  Первинно генералізовані малі припадки (абсанси, petit mal та атипові). Ці припадки піддаються корекції препаратами різних класів на відміну від тоніко-клонічних і фокальних нападів. При простих абсансах засобом вибору служить етосуксимід. Серед побічних ефектів відзначаються шлунково-кишкові розлади, зміни поведінки, запаморочення і сонливість, але відповідні скарги виникають досить рідко. При більш важко контрольованих атипових малих і міоклонічних нападах препаратом вибору є вальпроєва кислота (вона ефективна також при первинно-генералізованих тоніко-клонічних нападах). Вальпроєва кислота може призводити до подразнення шлунково-кишкового тракту, депресії кісткового мозку (особливо тромбоцитопенії), гіперамоніємії і дисфункції печінки (включаючи рідкісні випадки прогресуючої печінкової недостатності з летальним результатом, яка швидше являє собою наслідок підвищеної чутливості до препарату, ніж дозозалежний ефект). Загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів і функціональні печінкові тести необхідно проводити до початку терапії і в процесі лікування з двотижневими інтервалами протягом періоду, достатнього для підтвердження доброї переносимості препарату у конкретного хворого. Клоназепам (препарат бензодіазепінового ряду) також може застосовуватися при атипових малих і міоклонічних нападах. Іноді він провокує запаморочення і дратівливість, але, як правило, не дає інших системних побічних ефектів. Одним з перших проти-воабсансних коштів був триметадион, але в даний час його використовують рідко у зв'язку з потенційною токсичністю.



  Таблиця 342-3. Протиепілептичні препарати





  Приблизно у 1/3 дітей, що утворюються з приводу «чистих» малих нападів, через якийсь час з'являються також тоніко-клонічні напади. Поки не вирішено питання про те, чи слід таким дітям профілактично призначати лікарські засоби, спрямовані проти тоніко-клонічних нападів. Оскільки припадки обох класів піддаються впливу вальпроєвої кислоти, то вона знаходить все більш широке застосування у дітей з абсансами. Призначати з цією метою одночасно фенобарбітал та протівоабсансние засоби не слід, оскільки такий курс втручається в хід терапії, яка призначається безпосередньо з приводу абсансов.

  Епілептичний статус. Епілептичний статус генералізованих тоніко-клонічних нападів являє собою загрожує життю хворого невідкладний стан, однак занадто старанне і необережне лікування може принести більше шкоди, ніж користі. Небезпека для хворих представляють гиперпирексия, ацидоз (обумовлений тривалою м'язовою активністю) і рідше гіпоксія або порушення дихальної функції. Невідкладні заходи при лікуванні з приводу епілептичного статусу полягають у забезпеченні прохідності дихальних шляхів, оберігання мови (за допомогою м'якого предмета, досить великого, щоб хворий не зміг його проковтнути), захисту голови з подальшим створенням безпечного парентерального (внутрішньовенного) доступу. Введення водного 50% розчину глюкози (після взяття крові для аналізу), навіть у відсутність підозри на гіпоглікемію, може призупинити припадки. Наступні внутрішньовенні введення препаратів слід проводити після підготовки всього необхідного для підтримки функцій дихальної та серцево-судинної системи.

  Одним із засобів вибору є фенітоїн, що вводиться в кількості 500-1500 мг (13-18 мг / кг) внутрішньовенно повільно (не в 5% водному розчині глюкози - фенітоїн преципітує у цьому розчині з низьким рН) зі швидкістю введення не вище 50 мг / хв. Він не призводить до пригнічення дихання, але може викликати нерізко виражену атриовентрикулярную блокаду, а при занадто швидкому введенні - різке зниження артеріального тиску.

  Бензодіазепіни - діазепам в дозі 10 мг і лоразепам у дозі 4 мг (у разі необхідності з подальшим введенням додаткової дози) - також ефективно купируют епілептичний статус при внутрішньовенному введенні. Однак ці кошти можуть призвести до пригнічення дихання (і навіть зупинки дихання), тому передбачені заходи, спрямовані на підтримку дихальної функції. Використання бензодіазепінів після призначення фенобарбіталу пов'язане з певним ризиком. Бензодіазепіни - це препарати з коротким періодом дії, у зв'язку з чим після їх введення зазвичай потрібно призначати другий, більш тривало діючий антиконвульсант з метою запобігання повторних судомних нападів.

  При епілептичному статусі фенобарбітал призначають в дозі 10-20 мг / кг (до 1 г), розділеної на 2-4 введення, вироблених з інтервалами 30-60 хв. Фенобарбітал також може провокувати пригнічення дихання, і його не слід застосовувати відразу після внутрішньовенного вливання діазепаму.

  Після закінчення нападів обов'язково слід з'ясувати причину епілептичного статусу, щоб постаратися запобігти його повторне розвиток. Приблизно у 2/3 дорослих хворих це вдається зробити, і причиною епілептичного статусу зазвичай виявляються пухлина, патологія судин, інфекція, травматичне пошкодження мозку або синдром різкої відміни при протиепілептичної терапії або зловживанні алкоголем. У дітей вище частота ідіопатичного епілептичного статусу (близько 50%), а решта випадки пов'язані з гострим ураженням мозку при гнійних менінгітах, енцефалітах, дегідратацією з електролітними розладами і хронічними енцефалопатіями. Епілептичний статус тоніко-клонічних нападів дуже небезпечний; показник смертності може перевищувати 10%, і ще у 10-30% хворих залишаються наслідки у вигляді стійкої неврологічної симптоматики.

  Нейрохірургічне лікування при епілепсії

  Якщо повторювані епілептичні припадки викликані структурним ураженням мозку (наприклад, пухлина, кіста, абсцес і т.д.), то після видалення вогнища ураження і навколишнього його патологічно зміненої тканини мозку припадки часто припиняються або полегшується їх контроль. Однак у деяких хворих виникають не піддаються купированию припадки, тоді як ніякого структурного дефекту виявити не вдається. Найчастіше це бувають складні парціальні напади зі змінами на ЕЕГ в пріступном і межпріступном періодах, що походять з однієї або обох скроневих часток. Як показали багато хірургічні дослідження, якщо епілептогенного вогнище може бути чітко локалізований в одній скроневій частці, то нейрохірургічне видалення цієї скроневої частки здатне привести до значного поліпшення стану у 60-80% хворих. Локалізація часто визначається інтенсивним ЕЕГ-моніторингом і навіть записом за допомогою глибинних електродів від скроневих часток. У значному числі випадків у віддаленій лобної долі вдається виявити мікроскопічні зміни, наприклад склероз гіпокампа (загибель пірамідних клітин в області гіпокампу), гамартій, кортикальну ектопію.

  У деяких пацієнтів зі складними парціальними нападами розвиваються психопатологічні відхилення, найчастіше характеризуються певними специфічними поведінковими проявами, включаючи гіперграфах, гіперрелігіозность, відсутність почуття гумору, сексуальні розлади. Психіатричні аспекти захворювання можуть бути пов'язані безпосередньо з епілепсією або викликатися незалежно тим же основним ураженням мозку, яке обумовлює епілепсію. Особистісні порушення можуть не зазнавати істотних змін після хірургічного лікування епілепсії, навіть якщо завдяки йому припадки припиняються.



  Лікування однократного припадку



  Деякі хворі поступають в клініки у зв'язку з однократними короткими генералізованими тоніко-клонічними нападами. При цьому ЕЕГ у них нормальні і після повного обстеження не вдається виявити причини, що лежить в основі нападу. У деяких з цих хворих надалі спостерігаються повторні припадки, але відсоток таких випадків невідомий. Рішення про призначення хворим даної групи протиепілептичної терапії строком на кілька років (щонайменше) слід приймати індивідуально з урахуванням способу життя пацієнта, ризику, пов'язаного з раптовою втратою свідомості, і його ставлення до лікування.



  Скасування протиепілептичної лікарської терапії



  Багато хворих на епілепсію повинні приймати протиепілептичні препарати протягом усього життя. Однак у значної кількості пацієнтів напади на тлі відповідного лікування припиняються, і приблизно 50% таких хворих зрештою припиняють приймати препарати, і напади у них не поновлюються. Найбільша вірогідність повного зникнення нападів після повільної (протягом 3-6 міс) відміни лікування у хворих, у яких протягом 4 років не було нападів; до лікування мали місце тільки кілька нападів; напади регресували на тлі прийому лише одного препарату; при обстеженні у них не виявляли змін в неврологічному статусі та структурних порушень, що викликають напади; ЕЕГ в кінці періоду лікування нормалізувалася. Наявність змін на ЕЕГ не служив протипоказанням для відміни лікування. Вирішуючи питання про припинення лікування антиконвульсантами, лікар повинен уважно розглянути наслідки рецидиву нападів. Єдиний несподівано виникає припадок у хворого на епілепсію, стан якого раніше вдавалося добре контролювати і який перестав слідувати заходам обережності, може становити загрозу для його життя чи призводити до інвалідизації з втратою місця роботи і водійських прав. Як би то не було, оскільки всі препарати мають певної токсичністю і різної переносимістю, доцільно спробувати обережно відмінити лікування у пацієнтів, що задовольняють перерахованим вище критеріям і готових піти на певний ризик.



  Епілепсія і вагітність



  Більшість хворих на епілепсію жінок здатні до виношування неускладненій вагітності та народження здорових дітей, навіть якщо вони приймають в цей час антиконвульсанти. Однак у період вагітності в організмі змінюється перебіг метаболічних процесів, в зв'язку з чим особливу увагу слід звертати на рівні протиепілептичних препаратів у крові. Іноді для підтримки терапевтичних концентрацій доводиться призначати відносно високі дози. Більшість хворих жінок, стан яких добре контролювалося до вагітності, продовжують відчувати себе задовільно під час вагітності та пологів. У жінок, у яких не вдається купірувати напади до настання вагітності, ризик розвитку ускладнень в період вагітності вище.

  Одне з найбільш серйозних ускладнень вагітності, токсикоз, часто проявляється генералізованими тоніко-клонічними судомами в останньому триместрі. Такі напади являють собою симптом важкого неврологічного розладу і не служать проявом епілепсії, зустрічаючись у страждаючих епілепсією жінок не частіше, ніж у інших. Токсикоз необхідно коригувати: це допоможе попередити виникнення припадків.

  У потомства жінок, хворих на епілепсію, в 2-3 рази підвищений ризик ембріональних вад розвитку; мабуть, це обумовлено поєднанням низької частоти медикаментозно індукованих мальформацій та генетичної схильності, властивої даної популяції. До числа спостережуваних вроджених вад відноситься гідантоіновий синдром плода, характеризується ущелиною губи і піднебіння, вадами серця, гіпоплазією пальців і дисплазією нігтів.

  Ідеальним для жінки, яка планує вагітність, було б припинити прийом протиепілептичних препаратів, але дуже ймовірно, що у великої кількості хворих це призведе до рецидиву припадків, які надалі виявляться більш згубними як для матері, так і для дитини. Якщо стан пацієнтки дозволяє відмінити лікування, то це може бути зроблено в підходящі терміни до настання вагітності. В інших випадках підтримує лікування бажано проводити одним препаратом, призначаючи його в мінімальній ефективній дозі. Даних, що свідчать про відмінності в нешкідливості окремо застосовуваних фенобарбіталу, фенітоїну і карбамазепіну, немає. Ще менший досвід накопичений відносно вальпроату. Фенобарбітал, примідон і фенітоїн здатні викликати минущі та оборотні дефіцит вітамін К-залежних факторів згортання у новонароджених, який легко піддається корекції.

  У дітей, піддавалися хронічному внутрішньоутробному впливу барбітуратів. часто відзначаються минущі млявість, гіпотонія, неспокій і нерідко спостерігаються ознаки синдрому відміни барбітуратів. Цих дітей слід включати до групи ризику по виникненню різних порушень в період новонародженості, повільно виводити зі стану залежності від барбітуратів і уважно спостерігати за їх розвитком.



  Епілепсія і водіння автомобіля



  У кожній державі розроблені свої власні правила визначення того, коли людина, що страждає епілепсією, може отримати водійські права, і в декількох країнах існують закони, які зобов'язують лікаря повідомляти про хворих епілепсією в реєстратуру і інформувати пацієнтів про їх відповідальність за це. В цілому хворі можуть керувати автомобілем, якщо протягом 6 міс - 2 років (на тлі медикаментозного лікування або без нього) у них не було припадків. У деяких країнах точна тривалість цього періоду не визначена, але хворий повинен отримати у лікаря висновок про припинення нападів. Лікар зобов'язаний попередити хворого на епілепсію про те, якому ризику той піддається, перебуваючи за кермом, поки не досягнуть контроль нападів.



  Соціальна та освітня реабілітація хворих епілепсією



  Більшість хворих на епілепсію при адекватному контролі припадків відвідують школу, поступають на роботу і ведуть відносно нормальний спосіб життя. У дітей з епілепсією зазвичай виникає більше проблем в школі, ніж у їхніх однолітків, але необхідно вживати всі зусилля для того, щоб дати таким дітям можливість нормально вчитися, надаючи їм додаткову допомогу у формі репетиторства і психологічних консультацій 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ЕПІЛЕПСІЯ І судомних станів"
  1.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  2.  Оцінка ступеня тяжкості гестозу
      Критерії оцінки 9.8.1.1. Оцінка клінічних симптомів Оцінка ступеня тяжкості гестозу відноситься до непростих питань, особливо якщо пацієнтка надходить в пологовим будинок у важкому стані і немає даних про вихідний стан її здоров'я. Найчастіше така ситуація виникає, коли вагітна жінка не відвідує жіночу консультацію. В оцінці ступеня тяжкості гестозу не завжди слід
  3.  Знеболювання пологів
      Ефективне знеболення пологів має сприяти не тільки забезпеченню комфортних умов для породіллі, дозволяючи уникнути болю і стресу, а й спрямоване на запобігання аномалій пологової діяльності. Індивідуальне сприйняття болю породіллею залежить від таких обставин, як фізичний стан, очікування, пригніченість, особливості виховання. Біль в пологах посилюється страхом перед
  4.  Перемежованому ЛИХОМАНКА
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Крім захворювань, безпосередньо ушкоджують центри терморегуляції головного мозку, таких як пухлини, внутрішньомозкові крововиливу або тромбози, тепловий удар, лихоманку можуть викликати наступні патологічні стани: 1 . Всі інфекційні хвороби, що викликаються бактеріями, рикетсіями, хламідіями, вірусами
  5.  ТАКТИКА ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО З СКАРГАМИ психічного та емоційного ХАРАКТЕРУ
      Едвін Г. Кессі (Edwin H. Cassem) Дуже часто хворі звертаються до лікаря зі скаргами суб'єктивного характеру, такими як втома, напруга, нервозність, млявість, страх, пригнічений стан, запаморочення, які буває важко віднести до якогось конкретного захворювання. Один хворий може скаржитися, що він постійно «на взводі», другий-на те, що його думки транслюються за місцевим
  6.  Епілептичні припадки
      Епілептичними або судорожними припадками називають різке порушення електричної активності кори великих півкуль головного мозку, клінічно проявляється порушенням свідомості та розладами руху, чутливості та поведінки. Епілептичні припадки різної етіології, що перебігають з мінімальними провісниками або навіть без них і призводять до короткочасної втрати свідомості, необхідно
  7.  Диференціальна діагностика епілептичних припадків і непритомності.
      Непритомність слід відрізняти від порушень діяльності головного мозку, що викликаються епілептичним припадком. Припадок може виникати вдень або вночі незалежно від положення тіла хворого; непритомність рідко відбувається в положенні хворого лежачи, виняток становлять напади Морганьї-Адамса-Стокса. Колір шкірних покривів під час припадку, як правило, не змінюється, хоча може виникати ціаноз. Блідість -
  8.  ЦИКЛ сон-неспання І ПОРУШЕННЯ СНУ
      Вільям Дж. Швартц, Джон В.Стейкс, Джозеф Б.Мартін (William J. Schwartz, John W. Stakes, Joseph B. Martin) Зовнішній прояв сну - пасивність, відносна нерухомість і зниження чутливості до зовнішніх подразників - дає невірне уявлення про основну організованою активності мозку, складною і різноманітною. Робочі характеристики і взаємини входять і виходять
  9.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  10.  Відомі синдроми
      Делірій. Клінічні ознаки. Найбільш повно клінічні прояви делірію описані у хворих з алкоголізмом. Симптоматика зазвичай розвивається протягом 2-3 діб. Першими проявами насувається нападу бувають неможливість зосередитися, неспокійна дратівливість, тремтіння, безсоння і поганий апетит. Приблизно в 30% випадків провідними початковими проявами бувають одна або кілька
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...