загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Епідуральна і спінальна анестезія

Ці методи по своїй суті відносяться до провідникової анестезії, оскільки знеболюючий ефект досягається в основному за рахунок блокади корінців спинного мозку, а не безпосереднього впливу на нього.

Першим кроком на шляху розробки і впровадження в практику розглянутих методів слід вважати результати дослідження Корнінга (1885), який вивчав вплив розчину кокаїну на провідність спинномозкових нервів. При операціях в клінічних умовах спинальную (спинномозкову) анестезію першим використав М. Бір в 1898 р. У нашій країні вперше її застосував Я. Б. Зельдович в 1899 р. Широкому впровадженню цього виду анестезії в чому сприяли праці вітчизняних хірургів - С. С. Юдіна, А. Г. Савіних, Б. А. Петрова, Б. Є. Франкенберг.

Хоча по ефективності дію місцевих анестетиків на корінці спинного мозку в субдуральному і епідуральному просторах в основному аналогічно, хірурги з самого початку віддали перевагу спінальної анестезії. Причиною, мабуть, була більш складна техніка введення анестетика в епідуральний простір. Вперше метод епідуральної анестезії був використаний в клініці в 1921 р. (Ф. Паже). Він викликав значний інтерес у хірургів лише після того, як у 1931 р. Доліотті описав детально розроблену техніку його виконання. У нашій країні першим застосував епідуральну анестезію Б. Н. Хольц в 1933 р. Практичне значення цього методу стало швидко зростати після розробки техніки катетеризації епідурального простору. Успішне використання епідурального і спинального методів анестезії предсматрівает обов'язкове знання лікарем відповідних розділів анатомії, зокрема, хребта і спинного мозку.

Хребет, що складається з 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових хребців, крижів і куприка, являє собою міцне єдине ціле завдяки скріплюють хребці зв'язкам. Основними з них є надостістая, міжостисті і жовта. Перша пов'язує остисті відростки від 7-го шийного хребця до крижів. Міжостисті зв'язки скріплює всі хребці в сагітальній площині, а міжпоперечні - у фронтальній. Жовта зв'язка, що проходить між внутрішніми краями дужок хребців, відрізняється великою щільністю. Вона повністю прикриває хребетний канал ззаду. При пункції спинномозкового каналу доводиться долати всі ці зв'язки, крім межпоперечних.

Хребет не займає строго вертикальне положення, а зігнутий у сагітальній площині: в шийному та поперековому відділах вигини звернені опуклістю вперед, а в грудному і крижовому - опуклістю тому. При спінальної анестезії це має практичне значення, дозволяючи передбачати вплив гравітації і положення тіла пацієнта на поширення анестетика, а зміною вигину поперекового відділу і положення тіла домагатися необхідного рівня анестезії.

Фізіологічні вигини хребта і неоднакова в різних його відділах форма хребців також визначають деяку своєрідність умов для пункції спинномозкового каналу. Велике значення в цьому відношенні має положення остистих відростків. Шийні, два верхніх грудних і нижні поперекові остисті відростки розташовуються майже горизонтально і за своїм рівнем цілком відповідають позвонкам, від яких вони відходять. Остисті відростки інших хребців спрямовані вниз і черепицеобразно накладаються один на інший. Тому верхівки їх знаходяться майже на рівні тел нижележащих хребців, прикриваючи собою ззаду жовту зв'язку. При максимальному згинанні шиї і тулуба вперед остисті відростки кілька розсуваються, що при пункції покращує доступ до хребетного каналу.

У хребетному каналі виділяють епідуральний і субдуральна простору. Перше з них являє собою кільцеподібну щілину, обмежену зовні стінкою хребетного каналу, а зсередини - твердою мозковою оболонкою. Епідурально простір по вертикалі закінчується сліпо вгорі біля великого отвору потиличної кістки, внизу - у куприка. Воно заповнене жировою клітковиною з елементами сполучної тканини. У ньому укладені лімфатичні і кровоносні судини з широко розгалуженою, розташованим переважно ззаду сплетінням. Ширина епідуральногопростору ззаду в шийному відділі 1 - 1,5 мм, в среднегрудном - 2,5-4,0 мм, в поперековому - 5,0-6,0 мм. Через бічні отвори хребетного каналу цей простір з'єднується з паравертебральним, де спинномозкові корінці, зливаючись, утворюють сегментарні нерви.

Розчин, що вводиться в епідуральний простір, поширюється не тільки вгору і вниз, але і досить вільно проникає по клітковині, навколишнього корінці, через бічні отвори в паравертебральне простір.

Основне місце в спинномозковому каналі займає спинний мозок. Будучи продовженням довгастого мозку, внизу він закінчується на рівні 2-го поперекового хребця. Що виникає в процесі розвитку організму невідповідність довжини спинного мозку розмірами хребта є причиною наростаючого зверху вниз невідповідності відходження нервових корінців рівню іннервіруємих ними сегментів. Зовнішньою оболонкою спинного мозку є тверда мозкова оболонка. Вона являє собою щільне фіброзне утворення, що створює своєрідний мішок, що починається від великого потиличного отвори і закінчується у нижнього краю другого крижового хребця. Тверда оболонка укутує не тільки спинний мозок, але і його корінці, поступово стоншена на них, по дорозі через бічні міжхребцеві отвори. Другий оболонкою спинного мозку є павутинна. Вона дуже тонка і досить тісно прилягає до твердої мозкової оболонки. Третя оболонка називається м'якою. Вона безпосередньо покриває спинний мозок. Простір між павутинної і м'якої оболонками заповнене спинномозковою рідиною.

Якщо спинний мозок закінчується на рівні 2-го поперекового, то дуральний мішок - на рівні 2-го крижового хребців. Нижче конуса спинного мозку корінці у складі так званого кінського хвоста тягнуться всередині субарахноїдального простору в напрямку відповідних міжхребцевих отворів. Довжина цього шляху для перехожих корінців різна: нижележащие корінці йдуть по ньому вниз далі, ніж вищерозміщені. У результаті, загальний напрямок нервових волокон в кінському хвості виявляється віялоподібним. Розглянута частина субарахноїдального простору є місцем, де зосереджена найбільша кількість спинномозкової рідини, і тому в аспекті спінальної анестезії становить найбільший інтерес.

Техніка виконання епідурального і спинального методів анестезії. Епідуральний і спинальний методи анестезії в підготовці до проведення і техніці їх виконання мають багато спільного. При визначенні премедикації потрібно виходити з необхідності надійної профілактики вираженого психічного напруження хворих, зниження якого сприяє належна психологічна підготовка в ході передопераційного огляду анестезіологом. Поряд з цим, безпосередня медикаментозна підготовка повинна в якійсь мірі підвищувати ефективність анестезії. У досягненні мети важлива роль належить бензодиазепинам.

Важливою умовою при проведенні епідурального і спинального методів анестезії є заздалегідь підготовлена ??стерильна укладка. До неї мають входити: кілька великих і маленьких серветок, марлеві кульки, гумові рукавички, стаканчики для розчину анестетика і пошукового розчину, два пінцета, набір для епідуральної (спінальної) анестезії, шприци та голки для анестезії шкіри, підшкірної клітковини і введення основного анестетика.

У зв'язку з тим, що при розглянутих методах анестезії не можна виключити можливість ускладнень у вигляді тяжких порушень дихання і кровообігу, потрібно передбачити все необхідне для усунення цих розладів.

Пункцію спинномозкового каналу при розглянутих методах анестезії здійснюють у положенні хворого сидячи або на боці. Останнє положення використовують частіше. Спина хворого повинна бути максимально зігнута, голова приведена до грудей, стегна підтягнуті до живота. Шкіру в області пункції обробляють так само ретельно, як для операції, після чого обкладають стерильною білизною.

Існує два доступу в спинномозковий канал: серединний і бічний (парамедіальний). При першому - голку вводять в проміжку між остистими відростками з урахуванням кута, утвореного ними стосовно осі хребта. При цьому доступі вводиться голка, пройшовши шкіру і підшкірну клітковину, зустрічає опір спочатку надостістая, а потім межостістой зв'язок. У літніх і людей похилого віку пацієнтів зазначені зв'язки зазвичай бувають дуже щільними і навіть кальцинованої. У таких випадках переважний парамедіальний доступ.

При парамедіальний доступі голку вводять з точки, що знаходиться на 1,5-2 см від лінії остистих відростків. Голку направляють кілька медіально з таким розрахунком, щоб вістрям її вийти до междужковому проміжку по середній лінії.

Розглянуті елементи техніки однакові при епідуральної та спінальної анестезії. Подальше виконання її при цих методах має певні особливості.

Пункція епідуральногопростору з серединного доступу (ріс.9.6 і 9.7). Після анестезії шкіри та підшкірної клітковини двома пальцями лівої руки фіксують міжостистими проміжок з натягом шкіри. Епідуральну голку вводять суворо по середній лінії в саггитальной напрямку в товщу межостістой зв'язки на глибину 3-4 см. Видаляють мандрен і приєднують шприц, наповнений фізіологічним розчином або 0,25% розчином новокаїну з бульбашкою повітря. Подальше безпечне просування голки в епідуральний простір забезпечується синхронною роботою двох рук. Ліва кисть, спираючись своєї тильною поверхнею на спину пацієнта, великим і вказівним пальцями страхує від провалу голки після подолання жовтої зв'язки. Підставами вказівного і середнього пальців правої руки міцно утримують шприц і просувають голку. Великий палець правої кисті здійснює легкий тиск на поршень шприца (рис. 9.8). Впровадження кінчика голки в жовту зв'язку відчувається як тугоеластічное опір просуванню голки із здавленням бульбашки повітря. Як тільки просвіт голки виявляється в епідуральному просторі, бульбашка розправляється і відчувається відсутність опору рідини, що вводиться. Крім цього свідоцтва правильного положення голки, має значення перевірка на відсутність надходження через голку спинномозкової рідини після перевірки прохідності голки мандреном та виконання аспіраційної проби. Доцільно також виконати пробу з підвішеною до павільйону голки краплею розчину. При правильному положенні голки крапля при вдиху зазвичай втягується в її просвіт. Хоча кожен з розглянутих ознак не є окремо абсолютним, в сукупності вони дозволяють надійно упевнитися в правильному положенні голки.



Рис. 9.6. Топографічна анатомія епідурального простору на поперековому рівні: а - поздовжній, б - поперечний розрізи



Рис. 9.7. Топографічна анатомія епідурального простору на грудному рівні



Рис. 9.8. Положення рук при виробництві пункції епідурального простору



парамедіальний доступ до епідуральному простору є пріоритетним для виконання пункції в грудному відділі хребта: скорочується відстань від шкіри до жовтої зв'язки; відсутні кісткові перешкоди у вигляді черепицеобразно лежачих остистих відростків, які при серединному доступі істотно ускладнюють просування голки. У поперековому відділі може застосовуватися при вираженій оссификации міжостистих проміжків.

Методика пункції епідурального простору з парамедіальний доступу в грудному відділі хребта. Після ідентифікації межостном проміжків на рівні нижнього краю остистого відростка вишележащего хребця, відступивши 2-3 см від нього виконується анестезія м'яких тканин від шкіри до дужок хребців. Голку Туохі з мандреном вводять майже перпендикулярно шкірі, під кутом 10-15? до серединної лінії до місця з'єднання остистих відростків з дужками хребців до контакту з кістковими структурами. Потім, повернувши голку зрізом вгору, відтягнувши і переміщаючи її в краніальному або каудальному напрямку, знаходять ділянку еластичного опору тканин. Цією ділянкою є жовта зв'язка. Видаляють мандрен і приєднують шприц з пошуковим розчином. Надалі техніка пункції не відрізняється від такої при серединному доступі.

Катетеризація епідурального простору при правильній техніці її виконання істотних труднощів не представляє. Просвіт голки Туохі повинен бути звернений краниально, за винятком катетеризації в поперековій області, коли, за показаннями, катетер може бути направлений каудально. Після того як обраний катетер і перевірена прохідність, приступають до просування його через голку. Катетер слід вводити в епідуральний простір на глибину близько 5 см. Такий стан катетера убезпечить від мимовільного виходу його назовні при зміщенні м'яких тканин, особливо у огрядних пацієнтів. На рівні виходу катетера з просвіту голки в епідуральний простір відчувається більш-менш виражений опір. Нездоланну перешкоду просуванню катетера на рівні, відповідному довжині голки, найчастіше свідчить про вихід голки з епідурального простору і вимагає його повторної ідентифікації.
трусы женские хлопок
Якщо перешкода виникає після деякого просування катетера в епідуральний простір, потрібно через катетер ввести близько 5 мл фізіологічного розчину з метою розширення епідурального простору в місці просування катетера. Слід мати на увазі, що витяг катетера назад при безуспішних спробах його просунути пов'язано з небезпекою відсікання краєм вістря голки тій його частині, яка знаходиться за межами просвіту голки. Неприпустимо зміна положення голки, в тому числі і обертання її, при наявності катетера в ЕДП. Витяг катетера через голку неприпустимо! При наявності найменшого опору необхідно витягти катетер разом з голкою. Досягнувши наміченого рівня введення катетера, голку поступово витягують і в міру виведення просувають в її просвіт катетер. Як тільки дистальний кінець голки вийшов назовні, катетер фіксують пальцями або пінцетом, а голку видаляють. Не слід залишати катетер в епідуральному просторі в стані упору в перешкоду. Його може створювати вена, при постійному тиску на неї велика ймовірність розвитку пролежня в її стінці. Після видалення голки катетер необхідно підтягнути на 0,5-1 см. Катетер фіксують до шкіри, і місце його виходу закривають стерильною наклейкою або бактерицидним пластиром. Потім катетер виводять на передню поверхню тіла, фіксуючи на всьому протязі до шкіри стрічкою липкого пластиру. Переконавшись у тому, що з катетера не надходить спинномозкова рідина або кров і він проходимо, вводять повільно в якості пробної дози 3-5 мл 2% розчину лідокаїну або тримекаина. При внутрішньосудинному введенні анестетика спостерігається минуще відчуття дезорієнтації, відзначається зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. Не слід вводити в якості пробної дози розчин маркаін, внутрішньосудинне потрапляння якого загрожує розвитком вираженої депресії міокарда. Субарахноїдальний положення катетера призведе до розвитку спінальної анестезії через 5-7 хв.

  Розчин анестетика, що вводиться в епідуральний простір, поширюється по ньому вгору, вниз і частково через бічні міжхребцеві отвори в паравертебральную клітковину. Зона анестезії тим більше, чим більше обсяг введеного розчину анестетика, його концентрація і швидкість введення. Людям середнього віку для знеболювання в межах одного сегмента необхідно ввести близько 2 мл, а літнім і старим 1 -1,5 мл розчину анестетика. Максимальний обсяг одноразово вводиться анестетика не повинен перевищувати 25 мл. Для епідуральної анестезії можна використовувати 2% розчин лідокаїну (тримекаина), 0,5% розчин маркаін (ропівакаіна) і 0,2% розчин дикаїну.

  Рівень введення анестетика в епідуральний простір залежить від області планованої операції, а кількість введеного розчину - від її обсягу (табл.9.1.).

  Таблиця 9.1.

  Рівень введення голки в епідуральний простір залежно від операційної області





  Спинальний метод анестезії. Основними етапами спінальної анестезії є: пункція субарахноїдального простору і введення анестетика; отримання необхідного рівня анестезії. Моніторинг функцій серцево-судинної системи і газообміну, а також профілактика і лікування їх можливих порушень в ході отримання та підтримки анестезії є обов'язковою умовою. Для спінальної анестезії в основному використовуються тонкі голки розміром 25,26 G. Використання голок більшого діаметру (до 22G включно) допускається лише за необхідності подолання оссифицированная зв'язкового апарату хребта. Застосування більш товстих голок може привести до закінчення спиномозговой рідини і розвитку синдрому церебральної гіпотензії. Використання більш тонких голок пов'язано з труднощами їх введення і необхідністю застосування голок-направителем.

  Методика виконання спінальної анестезії. Після канюлізаціі вени і інфузії кристалоїдних розчинів в обсязі 10-15 мл / кг маси тіла в положенні на «хворому» боці або сидячи ідентифікуються міжхребетні проміжки на рівні L2-S1 c вибором найбільш зручного для пункції. У центрі обраного проміжку виконується місцева анестезія шкіри. Пальцями лівої руки фіксується шкіра в місці пункції. Голку беруть у праву руку таким чином, щоб павільйон її утримувався в долоні мізинцем і безіменним пальцями, а вказівний і великий пальці фіксували голку на відстані 3-4 см від її кінця. Голку вводять суворо по серединній лінії в товщу межостістой зв'язки на глибину до 3 см. Переконавшись у правильності напрямку, поступальним рухом вказівного і великого пальців правої руки голку просувають через міжхребцевий отвір в спинномозковий канал. Слід уникати спроб подолання жорстких перешкод силою, що може призвести до викривлення голки. Зміна напрямку голки шляхом повторного введення від надостістая зв'язки в саггитальной напрямку зазвичай дозволяє атравматично проникнути в спинномозковий канал. При спінальної анестезії немає необхідності в запобіжних заходах, спрямованих на запобігання проколу твердої мозкової оболонки, як це передбачено при проведенні епідуральної анестезії. Однак через жовту зв'язку голку потрібно проводити обережно, щоб, подолавши опір зв'язки, вона надмірно не поглибилася і не пошкодила корінці. Потім, видаливши мандрен, перевіряють, чи надходить з просвіту голки спинномозкова рідина. Якщо цього немає, голку з введенням в неї мандреном просувають дещо глибше, домагаючись таким чином виділення спинномозкової рідини. Нестійкий і недостатнє надходження її може бути обумовлено трьома причинами: неповним проникненням вістря голки через тверду мозкову оболонку, прикриттям просвіту голки одним з нервових корінців або проникненням вістря голки в передню півколо епідурального простору. У всіх цих випадках допомагає невелика зміна положення голки по глибині введення або по осі.

  При проведенні спинномозкової анестезії пункцію субарахноїдального простору зазвичай виробляють на рівні поперекового відділу хребта - 3 і 4-го поперекових хребців.

  Анестетик вводять в гіпо-, гіпер-або изобарических, по відношенню до спинномозкової рідини, розчинах, частіше використовуючи два останніх. Ізобаріческом розчини анестетика в ряді випадків можуть проявляти себе як гіпо-або гіпербаричної, залежно від кількісного вмісту в спинномозковій рідині іонів солей і глюкози. Тому лише використання завідомо гіпербаричних розчинів дозволяє забезпечити керованість при отриманні необхідного рівня анестезії. Зміною положення тіла і вигину поперекового відділу хребта його можна перемістити на значну відстань від місця введення або забезпечити анестезію переважно з одного боку. Перше досягається нахилом головного або ножного кінців операційного столу в поєднанні з доданням грудного і поперекового відділів хребта дугоподібного становища шляхом приподнимания плечеголовного і тазового відділів тулуба, при цьому в нижній точці повинен виявитися хребець, віддалений вниз від бажаного верхнього рівня анестезії на 2-3 сегмента; друге - доданням хворому після введення анестетика, на період фіксації його тканинами (близько 10-15 хв.), бокового положення. Як тільки поширення анестезії краниально досягло необхідного рівня, стіл вирівнюють. Слід підкреслити, що для забезпечення якісної анестезії при операціях на органах нижнього відділу живота рівень спінальної анестезії повинен бути не нижче сегмента Th6. Гіпербаричної розчини одержують шляхом додавання 2-х крапель 40% розчину глюкози до офіцинальних розчинів анестетика. Найбільш часто використовувані анестетики представлені в табл.9.2.

  Таблиця 9.2.

  Характеристика місцевих анестетиків, що використовуються для спінальної анестезії





  Тривалість дії однієї і тієї ж дози препарату може суттєво відрізнятися в залежності від величини зони анестезії. Із збільшенням зони поширення анестетика в спинномозковій рідині знижується концентрація останнього і коротшає час дії.

  В останні роки, поряд з спінальної анестезією, все більше поширення знаходить метод спінальної-епідуральної анестезії. Перевага його очевидно при тривалих оперативних втручаннях і проявляється в тому, що на першому етапі операції реалізуються такі гідності спінальної анестезії як швидке її наступ і мала, порівняно з епідуральної, доза анестетика, а пролонгування ефекту забезпечується епідуральним введенням препарату. Метод застосовують у випадках, коли тривалість операції може вийти за межі можливостей спінальної анестезії. При застосуванні в цих випадках епідуральної анестезії загальна витрата анестетика може бути значним.

  Метод може бути реалізований як шляхом роздільної пункції епідурального і субарахноїдального просторів з катетеризацією епідурального, так і шляхом пункції субарахноїдального простору через епідуральну голку. В останньому випадку після ідентифікації епідуральногопростору через просвіт епідуральної голки проводиться тонка спінальна голка більшої довжини (26G, 4,5 дюйма), яка просувається в субарахноїдальний простір. Момент проходження голки через тверду мозкову оболонку звичайно добре відчувається. Після надходження краплі ліквору вводять дозу анестетика для спінальної анестезії, спинальну голку видаляють і виконують катетеризацію епідурального простору. У всіх випадках, пункція субарахноїдального простору не повинна виконуватися вище рівня L 2 - L3.

  Вплив епідуральної та спінальної анестезії на функціональні системи організму. Розглянуті методи регіонарної анестезії мають багато спільного не тільки в техніці виконання і прояви знеболюючого ефекту, а й у впливі на функціональний стан. При одному і іншому методах місцевий анестетик своє специфічне дію надає в основному на рівні корінців спинного мозку. Що проходять в корінцях нервові волокна поліморфні, що зумовлює не одночасний наступ блокади провідності по них. Спочатку блокуються тонкі вегетативні волокна, а потім послідовно волокна, що несуть температурну, больову, тактильну чутливість. В останню чергу вимикається провідність рухових волокон. Для блокади корінців в епідуральному просторі необхідна більш висока концентрація анестетика, ніж в субарахноїдальному. Це пов'язано з тим, що в епідуральному просторі корінці покриті частково твердою мозковою оболонкою.

  При епідуральної та спінальної анестезії істотно відрізняються умови для поширення анестетика по спинномозговому каналу. У епідуральному просторі, заповненому клітковиною і судинами, рух розчину в краніальному і каудальному напрямках від місця введення відбувається, зі зрозумілих причин, відносно повільно і в дуже обмежених межах. У субарахноидальном ж просторі розчин анестетика, змішуючись з спинномозковою рідиною, може шляхом дифузії поширюватися досить широко від місця ін'єкції. Причому в міру віддалення від нього концентрація анестетика в спинномозковій рідині послідовно знижується. Утворюється зона, де вона забезпечує блокаду лише симпатичних волокон, оскільки вони самі тонкі. У результаті область вимикання симпатичної іннервації виявляється на 3-4 сегмента ширше, ніж область знеболення. При епідуральної анестезії цей феномен виражений незначно.

  Серцево-судинна система при епідуральної та спінальної анестезії відчуває вплив ряду факторів. Найбільш істотне значення має блокада симпатичної іннервації в області дії анестетика на корінці спинного мозку. Результатом цього є: а) розширення кровоносних судин в області поширення анестетика в спинномозковому каналі, що призводить до збільшення ємності судинного русла, б) при анестезії вище рівня 5-го грудного сегмента блокуються еферентні симпатичні волокна, через які реалізується центральне стимулюючий вплив на серце, зокрема рефлекс Бейнбріджа, що виникає внаслідок зменшення припливу крові до серця на тлі збільшеної ємності судинного русла. Крім цього, на серцево-судинну систему впливає місцевий анестетик, що надходить у кров у результаті резорбції; він знижує чутливість бета-адренорецепторів. Блокада симпатичних волокон на рівні корінців не супроводжується блокадою?-Адренорецепторів периферичних кровоносних судин, зберігаючи їх реакцію на ендо-і екзогенні катехоламіни, що грає велику роль при корекції судинного тонусу.

  Таким чином, при епідуральної та спінальної анестезії в основному проявляється гальмівний вплив на функцію серцево-судинної системи.
 При цьому ймовірність несприятливих змін гемодинаміки більше при спінальної анестезії, що пов'язано з більш широкою зоною дії анестетика на симпатичну іннервацію. Крім того, при спінальної анестезії швидше, ніж при епідуральної, розвивається блокуючий ефект, що обмежує мобілізацію адаптивних механізмів серцево-судинної системи. Зазначені моменти диктують необхідність уважного контролю стану кровообігу в найближчий період після введення анестетика і готовність до здійснення невідкладних заходів, спрямованих на усунення порушень гемодинаміки, якщо вони виникають.

  На зовнішнє дихання епідуральна і спінальна анестезія в умовах стабільної гемодинаміки зазвичай не робить несприятливого впливу. Однак потрібно мати на увазі, що при широкій анестезії в грудному відділі в більшої або меншої частини сегментів блокується іннервація міжреберних м'язів. Якщо при цьому функція діафрагмальних нервів збережена, дихальної недостатності зазвичай не буває. При поширенні анестетика до рівня шийних хребців може відбутися блокада і діафрагмального нерва, що загрожує розвитком дихальної недостатності. Гостра дихальна недостатність також може виникнути при глибокій гіпотензії, що розвинулася на тлі широкої спінальної або рідше епідуральної анестезії.

  Шлунково-кишковий тракт в умовах анестезії в нижнегрудной і поперекової областях відчуває превалювання тонусу парасимпатичної іннервації, що супроводжується посиленням моторики і секреції. Припускають, що ця вегетативна дистонія може бути причиною виникаючих іноді при розглянутих методах анестезії нудоти і блювоти.

  Невдачі, ускладнення та їх профілактика. Техніка епідурального і спинального методів анестезії містить відносно складні елементи, тому не виключені труднощі і навіть невдачі, особливо у лікарів, які мають недостатній досвід у цій галузі. Більшою мірою це відноситься до проведення епідуральної анестезії. В одних випадках виявляється важким доступ до спинномозговому каналу, що частіше буває в середньо-грудному відділі, в інших - виникає складність з ідентифікацією епідурального простору або введенням у нього катетера. У профілактиці та подоланні труднощів велике значення має правильне і неквапливе виконання всіх передбачених елементів техніки. Поспішність і недостатньо скрупульозне проходження загальноприйнятою методикою при багаторазових спробах досягнення мети можуть призвести до пошкодження твердої мозкової оболонки, епідуральних судин, спинного мозку або його корінців, що іноді спричиняє серйозні наслідки.

  Найбільш небезпечним ускладненням найближчого періоду після здійснення епідуральної та спінальної анестезії є глибокий колапс. Імовірність виникнення його при правильній оцінці вихідного стану хворих, за рідкісним винятком, можна передбачати і вжити необхідні профілактичні заходи. Однак бувають і такі випадки, при яких розвиток цього ускладнення виявляється для анестезіолога несподіваним. Причиною тяжкого колапсу частіше буває непомічене пошкодження твердої мозкової оболонки і проникнення значної кількості або всього введеного розчину місцевого анестетика в субарахноїдальний простір. В результаті виникає широка блокада симпатичної іннервації; наслідком її є збільшення ємності судинного русла і зниження опору кровотоку, що призводить до зменшення венозного повернення до серця і серцевого викиду.

  Гіпотензія може виникати і при епідуральної анестезії, правильно виконаної в методичному відношенні. Це відбувається при блокаді іннервації у великому числі сегментів, а також на тлі гіповолемії, у хворих похилого віку і ослаблених, тобто в тих випадках, де знижені компенсаторні можливості серцево-судинної системи. При анестезії в верхньогрудних сегментах додатковим несприятливим фактором є блокада симпатичних волокон, що іннервують серце. В умовах епідуральної анестезії збільшується вплив на кровообіг ортостатического фактора. Зокрема, небезпечна гіпотензія може виникнути при швидкому переведенні хворого з положення на спині в положення на боці. Падіння артеріального тиску може бути і наслідком введення анестетика в одну з вен епідурального простору, коли в ній випадково опиняється просвіт голки.

  Розглянуті фактори, за винятком останнього, є причинами можливої ??гіпотензії і при спінальної анестезії. Враховуючи, чго в субарахноїдальному просторі умови для дифузії анестетика по ходу спинного мозку значно краще, ніж в епідуральному, необхідно не тільки строго дотримуватися дозування анестетика, а й уважно контролювати зону його дії.

  Гострі порушення кровообігу, пов'язані з епідуральної та спінальної анестезією, вимагають від анестезіолога дуже оперативних і раціональних дій. Першочерговим швидкоздійсненним і досить ефективним прийомом є додання операційного столу положення з дещо опущеним головним кінцем. Таким шляхом дуже швидко досягається збільшення припливу крові до серця. Це не можна робити лише при спінальної анестезії, коли використовується гіпербаричної розчин анестетика. У цьому випадку потрібно підняти ніжний кінець операційного столу. До невідкладних заходів належать також інтенсивна інфузія кровозамінників, болюсне введення 5-10 мг ефедрину, крапельне введення норадреналіну (1 мл 0,2% на 250 мл 5% розчину глюкози). При брадикардії замість норадреналіну слід використовувати адреналін. Оскільки колапс нерідко супроводжується пригніченням дихання, в ряді випадків показаний перехід на ШВЛ або допоміжну вентиляцію легенів. У разі зупинки серця робляться реанімаційні заходи за загальноприйнятою методикою.

  Інші можливі ускладнення відносяться до післяопераційного періоду. Найбільш небезпечними з них є гнійно-запальні процеси в спинномозковому каналі у вигляді епідуриту або менінгіт. Вони зазвичай бувають наслідком порушення асептики. Але на тлі сепсису запальний осередок тут може виникнути і при відсутності місцевого джерела інфекції. Рання діагностика цього ускладнення утруднена. Для розпізнавання його мають значення наростаючий біль в області колишньої пункції або введеного катетера, симптоми подразнення мозкових оболонок, загальні прояви гнійної інфекції. Лікування починають із введення великих доз антибіотиків, у тому числі і в епідуральний простір. Якщо з їх допомогою не вдається погасити запальний процес, робиться операція дренування епідурального простору.

  Не менш серйозну небезпеку становлять епідуральні гематоми, які можуть бути наслідком пошкодження судини голкою або при проведенні катетера. Ця небезпека значно зростає у хворих зі зниженою згортанням крові, а тому гіпокоагуляція є одним з протипоказань для епідуральної анестезії. Здавлення гематомою спинного мозку супроводжується вираженим болем в області введеного катетера і відповідними неврологічними симптомами. У таких випадках необхідна термінова консультація нейрохірурга в цілях вирішення питання про невідкладної операції. При виконанні ламінектомії і видалення гематоми протягом перших 6-ти годин шанси на регрес неврологічних порушень значно зростають.

  Характерним ускладненням для спінальної анестезії є головний біль, що є проявом синдрому церебральної гіпотензії. Однак в останні роки у зв'язку з використанням для пункції субарахноїдального простору дуже тонких голок це ускладнення стало зустрічатися значно рідше. Дотримання постільного режиму протягом 3-5 діб, рясне пиття або інфузія глюкозо-сольових розчинів звичайно призводять до лікування. Випадкове пошкодження твердої мозкової оболонки епідуральної голкою у виняткових випадках може зажадати пломбування отвори в оболонці введенням епідурально до місця пункції 2-3 мл крові.

  Показання до епідуральному і спінальному методам анестезії. Показання, також як і протипоказання до досліджуваних методам, багато в чому аналогічні. Проте, до вибору одного або іншого з них не слід підходити однаково. Для епідуральної анестезії показання значно ширше, ніж для спінальної, хоча обидва ці методу в останні роки стали використовувати частіше. Переваги епідуральної анестезії чітко проявилися після введення в практику катетеризації епідурального простору, що відкрило можливість для використання методу при будь тривалої операції, а також в цілях післяопераційної аналгезії.

  Епідуральну і спинальну анестезію застосовують як у поєднанні, так і без поєднання з загальною анестезією. Останній варіант в основному використовують при операціях на нижніх кінцівках і в області таза. На тлі помірної седатации в багатьох випадках він забезпечує гарні умови і для операцій на органах черевної порожнини, здійснюваних на тлі спонтанного дихання. При операціях на грудях і великих за обсягом хірургічних втручаннях на органах черевної порожнини більш прийнятно поєднання загальної анестезії з традиційною епідуральної анестезією або епідуральної аналгезії морфіном. Спинальная анестезія для поєднання із загальною значно менш прийнятна. Для операцій на органах грудей вона взагалі не застосовується. Має значення і та обставина, що спінальна анестезія обмежена за часом і, отже, при тривалих операціях вона не може бути використана.

  В останні роки, у зв'язку з удосконаленням розглянутих методів, з'ясувалося, що деякі раніше встановлені протипоказання до них не мають достатніх підстав. Зокрема, це відноситься до ряду захворювань серцево-судинної системи, патології легенів і до хворих з ожирінням. В даний час епідуральну і спинальну анестезію вважають протипоказаними при запальних процесах в тканинах спини, значної деформації хребта, перенесений у минулому його пошкодженні або захворюванні ЦНС, виражених порушеннях згортання крові, а також на тлі шоку і підвищеної чутливості до місцевих анестетиків. Відносними протипоказаннями є різке виснаження, недостатньо компенсована крововтрата, важка серцево-судинна недостатність, застосування низькомолекулярних гепаринів. Для епідуральної аналгезії морфіном протипоказаннями є запальні явища в тканинах спини, деформації хребта, колишні ушкодження його і захворювання ЦНС. Що стосується гемодинамічних порушень, пов'язаних з шоком або серцево-судинною патологією, то вони при визначенні показань до цього методу аналгезії не мають значення.

  Резорбтивна дія місцевих анестетиків. При будь-якому методі місцевої та регіонарної анестезії місцевий анестетик з області введення поступово піддається резорбції і надходить у кров. Цей процес і відповідно концентрація анестетика в крові залежать від дози, кровопостачання області анестезії. Істотне значення має наявність або відсутність в розчині анестетика вазопресори. Залежно від концентрації місцевого анестетика в крові і особливостей його фармакодинаміки загальну дію проявляється більш-менш вираженим зниженням здатності клітинних мембран до порушення. Це відноситься до зовнішніх і внутрішніх чутливим рецепторам, центральним і периферичним синапсах, до нейронів і їх волокнам.

  Місцеві анестетики чинять гальмівний вплив на інтероцептори, зокрема, легеневі, механо-і хеморецептори серця. Вони знижують збудливість міокарда та внутрисердечную провідність.

  Резорбтивна дія місцевих анестетиків щодо артеріального тиску і пульсу проявляється неоднозначно: в одних випадках артеріальний тиск дещо знижується і пульс урежается, в інших, - ефект виявляється зворотним. Таку неоднотипність дії пов'язують з вихідним тонусом симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної іннервації.

  У випадках перевищення дози місцевих анестетиків, а також при підвищеній чутливості до них зазвичай безпечні і навіть якоюсь мірою корисні ефекти можуть переростати в серйозні розлади гомеостазу. З боку ЦНС це знаходить вираження в запамороченні, неспокої, треморе, судомах, симптомах гальмування функції стовбурового відділу мозку. Порушення кровообігу при цьому може проявлятися гіпотензією, гострим колапсом аж до зупинки серця. Одночасно можуть виникати небезпечні розлади дихання, пов'язані з пригніченням дихального центру і судомами.

  Виведення хворих з важкого стану, обумовленого резорбтивного дією місцевого анестетика, має бути комплексним, відповідним ступеня вираженості виникли розладів Зроблені заходи включають використання вазопресорів і кардіотонічних засобів, інтенсивну інффузіонную терапію, інгаляцію кисню, при необхідності переведення хворого на ШВЛ, введення глюкокортикоїдів і невеликих доз барбітуратів . 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Епідуральна і спінальна анестезія"
  1.  Анестезіологічне посібник при операції кесаревого розтину
      Частота кесаревого розтину за останній час зросла майже в 3 рази, досягнувши в Європі 16,6%, в США 22,3%, в Росії 12%. Відзначається тенденція до розширення показань до операції в інтересах плода, що отримали назву «нових» свідчень. До них відносяться тазове передлежання плода, передчасні пологи з малою масою плоду (менше 1500 г), гіпоксія плоду. Починаючи з 70-х років, частота кесаревого розтину
  2.  МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ
      Патофизиологическая сутність місцевої анестезії полягає в блокаді нервових волокон, що проводять ноцицептивні (больові) імпульси як безпосередньо в області операції на етапі трансдукції (термінальна і інфільтраційна анестезія), так і на шляху до спинного мозку (провідникова, епідуральна і спінальна анестезія). Методи місцевої анестезії: 1) термінальна; 2) інфільтраційна; 3)
  3.  Термінологія і класифікація методів анестезії
      Анестезіологічна термінологія з плином часу зазнає змін. У процесі розвитку анестезіології, поряд зі збільшенням числа специфічних для нашої професії термінів, змінюється і тлумачення деяких з них. У результаті на сьогодні в одні й ті ж терміни нерідко вкладають різний зміст і, навпаки, - для позначення одного і того ж поняття використовують різні терміни.
  4.  Анальгетики та місцеві анестетики
      До анальгетикам відносять велику групу лікарських препаратів, що мають специфічною здатністю послаблювати або усувати відчуття болю. Аналгетичний ефект їх проявляється в результаті резорбтивної дії. При застосуванні в терапевтичних дозах вони не викликають виключення свідомості або порушення рухових функцій. Засоби такого роду прийнято відносити до істинних анальгетикам.
  5.  Анестезіологічне забезпечення гінекологічних операцій
      Особливості анестезіологічного забезпечення гінекологічних операцій обумовлені, насамперед, топографо-анатомічним розташуванням внутрішніх статевих органів і наявністю у більшості оперованих жінок екстрагенітальної патології. Значна частина жінок, що піддаються таким операціям, відноситься до категорії людей похилого, тому наявність у них супутньої патології з боку серця,
  6.  Анестезія у алкоголіків і наркоманів
      Обтяжлива вплив наркотиків та алкоголю при проведенні анестезії під час оперативних втручань, травматичних перев'язок і лікарських маніпуляцій у пацієнтів, що надходять на стаціонарне лікування як в плановому порядку, так і для надання невідкладної допомоги, становить досить значиму анестезіологічну проблему. Поведінка, в результаті якого з'являється пристрасть до психотропних
  7.  Концепція забезпечення анестезіологічної і реаниматологической допомоги в Збройних силах
      Військові анестезіологи та реаніматологи покликані вирішувати завдання з надання допомоги важко пораненим і хворим при повсякденній практиці, в надзвичайних ситуаціях мирного часу, в локальних війнах і збройних конфліктах, а також при веденні великомасштабної війни. При такому різноманітті напрямків важливо, щоб основні принципи, що визначають організацію, утримання, матеріально-технічне
  8.  Організація анестезіологічної і реаниматологической допомоги в мирний час
      Організація анестезіологічної і реаниматологической допомоги в мирний час будується на підставі керівних документів з урахуванням встановленого рівня роботи в медичних частинах та установах (табл. 49.1). Таблиця 49.1 Обсяг реаниматологической допомоги залежно від категорії установ в мирний час {foto159} Примітка: у закладах, що надають спеціалізовану
  9.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  10.  Порушення терморегуляції
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Регуляція температури тіла. У здорових людей, незважаючи на відмінності в умовах навколишнього середовища та фізичної активності, діапазон змін температури тіла досить вузьке. Подібне явище відзначається у більшості птахів і ссавців, званих гомойотермним, або теплокровними. Порушення терморегуляції
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...