загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія, різновид центральної блокади, набула широкого поширення. Удосконалення обладнання та методик зробило епідуральну анестезію надзвичайно популярною в хірургії, акушерстві, лікуванні хронічних больових синдромів. На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада або повна її відсутність ("все або нічого"), при епідуральної анестезії можливі варіанти від аналгезии зі слабкою рухової блокадою до глибокої анестезії з повною рухової блокадою. Необхідна інтенсивність анестезії досягається підбором анестетика, його концентрації і дози. Епідуральну анестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, в першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю.

Показання

Основні показання для спинномозкової анестезії поширюються і на епідуральну. Крім того, установка катетера в епідуральний простір забезпечує додаткову перевагу - можливість проведення анестезії при тривалих операціях і в післяопераційному періоді.

Окремі свідчення

А. Операції на тазостегновому і колінному суглобах. У порівнянні з загальною анестезією епідуральна анестезія при операціях на тазостегновому і колінному суглобах поєднується з меншим ризиком тромбозу глибоких вен. Це дуже суттєва перевага, оскільки частота тромбозу глибоких вен при ендопротезуванні колінного суглоба в відсутність профілактики становить 30-50%, і головною причиною смерті при цих операціях є тромбоемболія легеневої артерії. Крім того, при втручаннях на тазостегновому суглобі епідуральна анестезія зменшує інтраопе-раціоні крововтрату.

Б. Шунтування при захворюваннях артерій нижніх кінцівок. Дослідження показали, що в порівнянні з загальною анестезією епідуральна анестезія при шунтуванні судин нижніх кінцівок супроводжується великим збільшенням кровотоку дистальніше стенозу, а також меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата.

В. Пологи. Діти, народжені в умовах важких пологів, але на тлі епідуральної анестезії, мають кращі біохімічні показники, ніж діти, народжені в подібних же обставинах, але від матерів, які отримували опіоїди парентерально або не отримували анестезії взагалі. Застосування епідуральної анестезії у важких пологах знижує перинатальний стрес. Феномен пояснюється зниженням концентрації катехоламінів.

Г. Післяопераційний період. Введення через епідуральний катетер місцевих анестетиків (у низьких концентраціях), опадів, а також комбінацій цих препаратів з іншими анальгетика-ми ефективно усуває післяопераційні болі. На відміну від загальної анестезії практично не страждає функція легенів, що особливо важливо при обмеженому легеневому резерві (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень, виражене ожиріння). Післяопераційна епідуральна аналгезія дозволяє рано активувати хворого і покращує результати фізіотерапії.

Протипоказання

На епідуральну анестезію поширюються всі протипоказання до спинномозкової анестезії (табл. 16-2). Необхідно дотримуватися особливих застережних заходів при ризику кровотечі в епідуральний простір. Через голку розміром 17 G анестетик вводять в епідуральний простір, який містить сплетення вен, позбавлених клапанів. Введення настільки великої голки тягне за собою ризик пошкодження невеликих кровоносних судин. Ризик крововиливи великий при лікуванні антиагрегантами або міні-дозами гепарину, а також якщо введення антикоагулянтів необхідно по ходу хірургічного втручання. Під час передопераційного лабораторного дослідження у цих хворих вимірюють протріть-бінов час і частковий тромбопластиновий час. При необхідності введення антикоагулянтів по ходу операції епідуральну пункцію виконують максимально атравматично. Якщо з пункційної голки або катетера при аспірації з епідурального простору надходить кров, то процедуру краще відкласти до тих пір, поки анестезіолог не буде впевнена, що введення необхідної дози гепарину не викличе кровотечі в епідуральний простір.



ТАБЛИЦЯ 16-5. Місцеві анестетики для епідуральної анестезії



Анатомія епідурального простору

Межі епідуральногопростору схематично представлені на рис. 16-2А. Вентрально простір обмежений твердою мозковою оболонкою, а дорсально - жовтою зв'язкою. У краніо-каудальному напрямку простір поширюється від великого потиличного отвору до крижової щілини.

Епідуральний простір заповнений пухкою сполучною тканиною, яка оточує епідуральні вени і корінці спинномозкових нервів. Сполучна тканина забезпечує опір під час ін'єкції та протидія при введенні великого об'єму. У літніх пацієнтів опір сполучної тканини при введенні розчину може бути несподівано високим.

Епідуральні венозні сплетення зосереджені головним чином вентрально і латерально, в дорсально-серединних відділах вони представлені незначно. Вгорі сплетення повідомляються з синусами твердої мозкової оболонки головного мозку, внизу - з крижовий сплетінням, вентрально - з системами верхньої та нижньої порожнистої вени і непарної вени. Будь-яка перешкода венозному відтоку в системі порожнистої вени викличе застій в непарній вені і набухання епідуральних венозних сплетінь. Це трапляється при ожирінні, вагітності та при інших станах, що супроводжуються підвищеним внутрішньочеревною тиском (наприклад, асцит). Кращий спосіб уникнути кровотечі або установки голки (катетера) у вену епі-дурал'ного сплетення - це припинити просування голки відразу після потрапляння в епідурал'ное простір по серединній лінії. У епідуральному просторі немає артерій, але великі артеріальні колатералі проходять по самій його латеральної кордоні поруч з муфтами твердої мозкової оболонки (рис. 16-8), і при відхиленні голки від серединної лінії їх можна пошкодити. Слід нагадати, що верхні грудні і поперекові сегменти спинного мозку кровоснабжаются з артерії Адамкевича (рис. 16-9), яка також може бути пошкоджена голкою при відхиленні від серединної лінії.

У самих латеральних відділах епідурального простору знаходяться муфти твердої мозкової оболонки, що оточують місця виходу спинномозкових нервів. Тверда мозкова оболонка муфт истончена, через неї місцевий анестетик дифундує в цереброспінальну рідину, що й забезпечує епідуральну анестезію. Таким чином, при епідуральної методикою анестетик не доставляють безпосередньо до нервової тканини, необхідна його дифузія з місця ін'єкції. При епідуральної анестезії загальна доза введеного анестетика на сегмент спинного мозку значно вище, ніж при спинномозковій анестезії.

Найбільші спинномозкові нерви L5 і S1 найважче піддаються блокаді при епідуральної анестезії, тому при хірургічних втручаннях в зоні їх іннервації слід використовувати інші методи регіонарної анестезії.

Прикладна фізіологія епідуральної анестезії

Фізіологічні реакції при епідуральної анестезії подібні змін при спинномозковій анестезії; деякі відмінності розглянуті нижче.

Диференціальна блокада і сегментарна блокада

Так як можна провести епідуральну анестезію на рівні спинного мозку (а не виключно нижче нього, як спинномозкову), а також використовувати різні концентрації місцевих анестетиків, то існує можливість блокади частини сегментів спинного мозку. Наприклад, при епідуральної аналгезії в акушерстві концентрація анестетика підбирається так, щоб отримати головним чином симпатичну і сенсорну блокаду в відсутність рухової (диференціальна блокада). Біль у першому періоді пологів сприймається нервами сегментів TX-LI і ефективно усувається при сенсорної і симпатичної блокаді нижнегрудного та поперекового відділу спинного мозку. Ця блокада дозволяє позбавити породіль від болю до тих пір, поки перший період пологів не перейде у другій. Якщо виникає необхідність у повній сенсорної та рухової блокаді промежини, то її можна забезпечити, запровадивши більш концентрований розчин анестетика в епідуральний простір на поперековому або крижовому рівні (табл. 16-5). Наприклад, при використанні бупівакаїну для такої потужної анестезії необхідно ввести 0,5% розчин, в той час як концентрація менше 0,25% забезпечує тільки аналгезию і незначну моторну блокаду.

Як приклад сегментарної блокади можна навести пункцію і установку епідурального катетера в среднегрудном відділі для забезпечення анестезії при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини (наприклад, холецистектомія). Введення невеликих доз анестетика дозволяє забезпечити сенсорну блокаду у верхніх відділах черевної порожнини без вираженої блокади в нижніх кінцівках. У цьому випадку місцевий анестетик надходить в епідуральний простір селективно на обраному рівні і не виникає необхідності заповнювати простір знизу вгору, як було б необхідно при пункції на поперековому рівні.

Передопераційна підготовка

А. Інформована згода. Процедура згоди на епідуральну анестезію аналогічна такій для спинномозкової, включаючи інформацію про можливу головного болю. Обов'язково слід зазначити, що ризик ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки в досвідчених руках відносно низький (<1%), але навіть якщо це станеться і призведе до головного болю, епідуральний пломбування кров'ю ефективно усуне небажане ускладнення. Хворого необхідно проінформувати, що не виключена катетеризація епідурального простору для післяопераційної аналгезії. Якщо планується епідуральний введення опіоїдів, важливо попередити про можливі ускладнення - депресії дихання, шкірному свербінні, затримці сечі, а також про характер післяопераційного спостереження та інструментального моніторингу.

Б. Анамнез і фізикальне обстеження. Передопераційне обстеження відповідає принципам, описаним для спинномозкової анестезії. При епідуральної анестезії деякі супутні захворювання вимагають проведення особливо ретельного фізикального та лабораторного обстеження. Наприклад, у породіль з прееклампсією висока ймовірність коагулопатии (що розпізнається по подовженню протромбінового або часткового тромбопластинового часу) і тромбоцитопенії, тому вони представляють групу підвищеного ризику судинних ускладнень, зумовлених введенням епідуральної голки і установкою катетера; отже, преекламп-ся - показання для дослідження тромбоцитів і коагулограми.

При таких вадах серця, як аортальний стеноз або ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, хворі не переносять різкого зниження загального периферичного судинного опору. У таких випадках або відмовляються від епідуральної анестезії, або вводять анестетик дуже повільно.

Характер планованої операції також впливає на вибір методики епідуральної анестезії. Епідуральна анестезія показана при операціях на нижніх кінцівках, промежини, органах малого таза, тазостегнових суглобах, органах нижнього (а іноді і верхнього) поверху черевної порожнини: ці анатомічні області відповідають тим рівням спинного мозку, які можуть бути адекватно блоковані при епідуральних введення анестетика. Разом з тим епідуральна анестезія не завжди забезпечує повноцінну блокаду найбільш великих нервових корінців, тому її використання не рекомендується при втручаннях в області дер-матом L5 і S1 (гомілка і стопа). При короткочасних втручаннях на гомілки і стопі у разі наявності протипоказань до загальної анестезії слід віддати перевагу спинномозкову анестезію.

В. Лабораторне дослідження. Аналогічно лабораторному дослідженню перед спинномозковою анестезією.

Г. Премедикация. Премедикація перед епідуральної анестезією фактично ідентична премедикації перед спинномозкової. Одночасно роль премедикації зростає, тому що використовується голка більшого діаметра. Крім того, епід-ральное простір пунктіровать важче, ніж субарахноїдальний. Перед пункцією необхідно отримати інформовану згоду, добитися хорошого взаєморозуміння з хворим, ввести анксиолитики і, можливо, аналгетики. Якщо хворий недоступний контакту або збуджений, то високий ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки і навіть пошкодження структур ЦНС.

Обладнання та безпека

Безпека

Епідуральну анестезію можна виконувати тільки за умови повного забезпечення обладнанням і лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень - від легкої артеріальної гіпотонії до зупинки кровообігу. Епідуральну анестезію можна виконувати поетапно. Перший етап, проведення якого допускається поза "анестезіологічної території", включає пункцію епідурального простору й запровадження катетера без ін'єкції тест-дози і, зрозуміло, повної дози. Навіть цей етап слід проводити в обстановці, що забезпечує хоча б мінімальний рівень безпеки, оскільки можливі алергічні реакції на місцевий анестетик, яким инфильтрированной шкіру, а також посилення активності блукаючого нерва у відповідь на біль. Такі запобіжні заходи особливо виправдані в акушерстві, оскільки порушення кровообігу і дихання швидко викликають декомпенсацію як матері, так і плода.

Перед ін'єкцією необхідно упевнитися, який препарат вводять в епідуральний простір. Епідуральний катетер слід чітко маркувати і не вводити в нього неідентифікованих препаратів.

  Обладнання

  А. Голки для епідуральної пункції (рис. 16-14). Стандартні голки для епідуральної пункції зазвичай мають розмір 16-18 G, довжину 3 дюйма (близько 7,5 см), короткий скіс, вигнутий кінець невеликий кривизни (15-30 °). Тупий зріз і кривизна дозволяють голці проходити через жовту зв'язку, але перешкоджають перфорації твердої мозкової оболонки - голка швидше відсуває її. Найбільш поширений варіант відомий як голка Туохі, а вигнутий кінець отримав назву вигин Губера. Деякі клініцисти рекомендують новачкам для перших спроб використовувати голку з кінцем Губера, тому що застосування голки без вигнутого кінця збільшує ризик пункції твердої мозкової оболонки.



  Рис. 16-14. Голки для епідуральної пункції (епідуральні голки)

  Інша поширена епідуральна голка - це голка Кроуфорда, тонкостінна, з коротким тупим кінцем, без вигину Губера. Катетер проходить прямо через голку, що не згинаючись. Голку Кроуфорда слід використовувати в тому випадку, якщо існують труднощі у проведенні катетера в епідуральний простір.

  Павільйони епідуральних голок нових одноразових модифікацій мають втулки, які полегшують введення катетера. Голки, які вперше були виготовлені з цими втулками, отримали назву голок Скотта.
трусы женские хлопок


  До останніх розробок відносяться одноразові голки конфігурації Туохі-Губера, забезпечені щитком (крильцями) в місці з'єднання стержня голки з павільйоном. Щиток полегшує анестезіологу сприйняття тактильних відчуттів, необхідне для контролю положення голки. Прототип відомий як голка Вейсса.

  Методика епідуральної анестезії

  А. Ідентифікація епідурального простору.

  Голка потрапляє в епідуральний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболонку. Що виникає негативний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір являє собою лише потенційно існуючий канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки в епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердої мозкової оболонки. Методи ідентифікації епідуральногопростору діляться на дві основні категорії: методика "втрати опору" і методика "висячої краплі". 1. Методика "втрати опору" - найбільш поширений спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру в міжостисті зв'язки відчувається як значний опір. Коли кінець голки входить в товщу межостістой зв'язки, мандрен витягують і до голки приєднують шприц, заповнений повітрям або фізіологічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значний опір або буде неможлива, то кінець голки дійсно знаходиться в товщі межостістой зв'язки і її можна просувати вперед.

  Контролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з приєднаним шприцом повільно безперервно просувають уперед лівою рукою, а правою постійно чинять тиск на поршень шприца. При попаданні кінця голки в епідуральний простір різко знижується опір і поршень раптово легко просувається вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступальними рухами, за один раз подаючи її вперед на кілька міліметрів, після чого зупиняються і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттях - чи знаходиться голка ще в товщі зв'язок, або ж опір вже втрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.

  Використовуючи методику "втрати опору", можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря в залежності від уподобань анестезіолога. Є повідомлення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчною блокади, але це можливо лише при введенні значних обсягів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспінальної рідиною, що створює труднощі при підозрі на ненавмисну ??пункцію твердої мозкової оболонки.

  2. Методика "висячої краплі". Голку (краще з щитком) вводять глибоко в міжостисті зв'язки, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини - найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і попадання кінця голки в епідуральний простір "висяча крапля" зникає в просвіті голки під впливом негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтуріровать, то крапля не буде втягуватися з павільйону в просвіт голки, і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінчення цереброспінальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику "висячої краплі" застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосредінного доступу.

  Б. Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому. Епідуральну анестезію на рівні крижів називають каудальной, вона буде розглянута окремо.

  1. Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединного або околосредінного доступу.

  а. Серединний доступ (рис. 16-15). Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною. Міжостистими проміжок LIV-LV знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між LIII-LIV і LIV-LV Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика і потім перфорируют голкою розміром 18 G. У отвір вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистого відростка (тобто в злегка краніальному напрямку). При попаданні в зв'язкові структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті опору. Дуже важливо відчути опір зв'язок саме в цей момент, тому що в противному випадку може виникнути помилкове відчуття втрати опору при випадковому попаданні голки в м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудуться. Після відчуття опору зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують за втрату опору (методику див. вище).

  б. Околосредінний доступ (рис. 16-16). До околосредінному (Парамедіанна) доступу вдаються у тих випадках, коли попереднє хірургічне втручання або дегенеративні зміни хребта серйозно ускладнюють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостістая і міжостисті зв'язки, і відчуття опору виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки.

  Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною - все як для серединного доступу. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Толстой голкою перфорируют шкіру, в отвір, вводять епідуральну голку і направляють її до серединної лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; в міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий опір подаваемому зі шприца розчину. Це незначний опір слід верифікувати неодноразово, поки раптове зростання опору не засвідчить потрапляння в жовту зв'язку.



  Рис. 16-15. Епідуральна анестезія на поперековому рівні: серединний доступ



  Рис. 16-16. Епідуральна анестезія на поперековому рівні: Парамедіанні (околосредінний) доступ



  Крім опору, попадання в жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого, грубого. Несподіване відчуття втрати опору в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епід-ральное простір. Труднощі, пов'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохі, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з кутом околосредінного доступу, що надає занадто косий напрямок просуванню катетера. Враховуючи ці фактори, деякі анестезіологи вважають за краще використовувати при околосредінном доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.

  2. Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніше, ніж на поперековому, а ризик пошкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединним і околосредінним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію в грудному відділі частіше виконують за допомогою околосредінного доступу, хоча іноді використовують і серединний.

  а. Серединний доступ (рис. 16-17). Обидва доступу для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомов, відповідних сегментах спинного мозку в області введення анестетика. Міжостисті проміжки в цьому відділі найкраще ідентифікуються в положенні хворого сидячи. У верхньому грудному відділі остисті відростки хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку здес слід направляти більше краніал'но. Товщина надостістая і межостістой зв'язки значно менше, ніж в поперековому відділі, так що жовта зв'язка тут зазвичай знаходиться на глибині не більше ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в епідуральний простір. При пункції епідуральної) простору краніальніше поперекового відділу можливий прямий контакт зі спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурал'ного простору виникла інтенсивна пекуча бол', слід подумати передусім про прямому контакті голки зі спинним мозком і рекомендується негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без попадання в зв'язки або епідуральний простір є показанням до використання околосредінного доступу.



  Рис. 16-17. Епідуральна анестезія на грудному рівні: серединний доступ

  б. Околосредінний доступ (рис. 16-18). Ідентифікуються міжостисті проміжки, шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкіри, під невеликим кутом до серединної лінії (10-15 °) до контакту з платівкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краніальніше в спробі уникнути контакту з платівкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен знаходитися у контакті з жовтою зв'язкою. До голці приєднують шприц і її просувають уперед, використовують методику втрати опору або висячої краплі. На відміну від околосредінного доступу в поперековому відділі, відстань, яку має подолати голка в грудному відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротше, епідуральний простір досягається швидше.

  3. Епідуральна анестезія на шийному рівні (рис. 16-19). На рівні шийного відділу хребта епідуральну пункцію виконують в положенні хворого сидячи з зігнутою шиєю. Епідуральну голку вводять по середній лінії, як правило, в міжостистими проміжку CV-CVI або CVI-CVII, і просувають майже горизонтально в епідуральний простір, який ідентифікують за допомогою методики "втрати опору" або, частіше, "висячого краплі".



  Рис. 16-18. Епідуральна анестезія на грудному рівні: Парамедіанні (околосредінний) доступ



  Рис. 16-19. Епідуральна анестезія на шийному рівні: серединний доступ

  Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір

  Введення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ін'єкції тест-дози. З цією метою зазвичай застосовують 3 - 5 мл місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) у поєднанні з адреналіном в пропорції 1: 200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункційну голку, так і через катетер. Теоретично попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку кілька розтягує епідуральний простір, що полегшує проведення катетера. З іншого боку, не виключено, що попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвід показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалою установки катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила в кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20%. При ін'єкції в субарахноідал'ное простір протягом 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.

  Введення місцевого анестетика дробовими дозами - важлива міра безпеки при епідуральної анестезії. Багато анестезіологи вважають, що після тест-дози слід вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна наступна ін'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозкової оболонки або посудини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервалу між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженість ускладнень при ненавмисному введенні місцевого анестетика в субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Попадання 5 мл анестетика в субарахноїдальний простір може призвести до відносно високою субарахноїдальної блокаді, але в кожному разі це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.

  Вибір місцевого анестетика

  Вибір анестетика і його концентрації залежить від характеру та тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної і моторної блокади (табл. 16-5). Як і при спинномозковій анестезії, додавання опадів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію (гл. 18). Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткого, так і тривалої дії. Якщо використовується методика одноразової ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичні втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорної блокади в поєднанні з помірною або вираженою моторної блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиків: 3% розчин хлоро-прокаїну, для якого характерно швидкий початок дії, повна сенсорна і виражена моторна блокада; 1,5-2% розчин лідокаїну або мепівакаіна - при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорну і моторну блокаду; 0,5-0,75% розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорної блокадою PI моторної блокадою різного ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де потрібна адекватна моторна блокада.

  Фактори, що впливають на епідуральну анестезію Дозування

  Точна доза місцевого анестетика при епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів, але в спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожен сегмент спинного мозку, який необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що при пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорну і моторну блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І навпаки, для сегментарної блокади достатньо меншої дози - приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболювання в пологах, анестезію на среднегрудном рівні для знеболювання після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальних втручань.


  Доза анестетика коливається в рекомендованих межах, тому що дія препарату усередині епідуральногопростору носить не цілком передбачуваний характер. Крім того, обсяг і конфігурація епідуральногопростору вельми ва-ріабельни і змінюються з віком. Передбачається, що при епідуральної анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки програми: 1) розташовані епідураль-но нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після дифузії через міжхребетні отвори; 2) субарахноїдальний простір, куди препарат надходить або шляхом дифузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральна муфти в міжхребцевих отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.

  Доза місцевого анестетика визначається обсягом і концентрацією введеного розчину. Якщо при одній і тій же дозі варіювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великому обсязі і низької концентрації місцевий анестетик викличе сенсорну блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду, в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, призведуть до потужної сенсорної і моторної блокаді на низькому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентрірованних розчини призначені для сенсорної блокади.

  Катетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дробно, в декілька прийомів.

  Ефективність епідуральної анестезії виявляють окремо по кожній модальності. Симпатичну блокаду оцінюють по шкірної температурі, сенсорну - за допомогою уколу голкою, рухову - за шкалою Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання в колінному і гомілковостопному суглобах як "відсутність блокади", можливість повного згинання в колінному суглобі і нездатність підняти випрямлену ногу як "часткову блокаду", нездатність зігнути ногу в коліні при збереженому згинанні стопи як "майже повну блокаду", і відсутність рухів у нижній кінцівці як "повну блокаду".

  Повторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту найкраще підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральної анестезії характерною особливістю кожного анестетика є "час двухсегментарной регресії", тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегменти (дерматома, табл. 16-6). Після закінчення часу двухсегментарной регресії слід ввести одну третину або половину від первісної дози анестетика. Деякі анестезіологи воліють вводити повторні дози через певний часовий інтервал, не чекаючи клінічних змін і керуючись власним досвідом роботи з препаратом, але такий підхід внаслідок варіабельності реакції може привести до надто високого або, навпаки, занадто низькому рівню блокади.

  ТАБЛИЦЯ 16-6. Час двухсегментарной регресії



  Вік

  Дозу, необхідну для досягнення адекватного рівня анестезії, знижують у літніх пацієнтів у зв'язку із зменшенням у них об'єму або розтяжності епідурал'ного простору. Одна і та ж доза або об'єм препарату у літнього пацієнта викличе більш високу блокаду, ніж у молодого. Титрування дози залежно від клінічного ефекту - кращий спосіб адекватного забезпечення епідуральної анестезії у осіб літнього віку.

  Маса тіла і зріст

  При епідуральної анестезії у дорослих не існує чіткої кореляції між масою тіла і поширенням анестетика в краніальному напрямку. Можливе виключення з цього правила - особи з вираженим ожирінням, у яких зниження обсягу епідуральногопростору вимагає зменшення дози.

  Зростання хворого, навпаки, робить деякий вплив на краніальним поширення анестетика в епідуральному просторі. При зростанні нижче 150 см слід вводити анестетик з розрахунку 1 мл на сегмент, в той час як у більш високих хворих дозу збільшують до 2 мл на сегмент. Існують досить складні розрахунки дози для хворих вище 150 см, але на практиці спочатку вводять середньорозрахунковим початкову дозу, а наступні дози титрують по клінічного ефекту.

  Положення хворого

  Раніше вважали, що положення хворого під час введення анестетика може мати значення для поширення препарату в епідуральному просторі внаслідок впливу сили тяжіння або в результаті зміни розмірів самого простору. Наступні дослідження показали, що відмінності в клінічному ефекті обумовлені, швидше за все, індивідуальними особливостями конфігурації епідурального простору, а не положенням хворого.

  При хірургічних втручаннях у зоні іннервації великих нервів L5-SI і S2 слід враховувати, що якщо вводити анестетик в положенні пацієнта сидячи (це можна зробити одноразово через голку), то велика кількість препарату безпосередньо впливає на корінці, що збільшує ймовірність успішної блокади.

  Вазоконстриктори

  Ефекти від введення вазоконстрикторів в епідуральний простір не дуже добре вивчені. При додаванні адреналіну до бупівакаїном час двухсегментарной регресії не збільшувалася, тоді як при додаванні адреналіну до лідокаїну або мепівакаін багато анестезіологи відзначають явне збільшення тривалості дії. При епідуральної анестезії застосовують високі дози місцевих анестетиків. Додавання вазоконстрикторов в розчин місцевого анестетика зменшує абсорбцію анестетика в системний кровотік і поєднані ускладнення, а також обмежує занадто краніальним поширення анестетика. Крім того, вазоконстріктори покращують якість блокади.

  рН розчинів місцевих анестетиків

  Комерційно доступні розчини місцевих анестетиків мають рН від 3,5 до 5,5, що обумовлено вимогою хімічної стабільності і асептики. Будучи слабкими підставами, при такому рН вони існують головним чином у іонізованій формі. У той час як концентрація іонізованої фракції визначає поширення анестетика в епідуральному просторі, від концентрації неіонізованій фракції залежать надходження анестетика через мембрану нервових клітин і, отже, швидкість настання ефекту. Ці закономірності привели до створення різних модифікацій розчинів місцевих анестетиків, включаючи карбонірованіе і додавання бікарбонату натрію з метою підвищення рН розчину до фізіологічного безпосередньо перед ін'єкцією. Що виникає збільшення концентрації неіонізованій фракції призводить до прискорення настання ефекту і, можливо, до поглиблення блокади. Такий підхід використовують для анестетиків, розчини яких не втрачають своїх властивостей при збільшенні рН до фізіологічного, до їх числа відносяться лідокаїн, мепівакаін і хлоропрокаін. Розчин бупівакаїну, навпаки, преципітує при рН вище 6,8.

  Неефективна епідуральна анестезія

  Успішність епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів. Слабка сенсорна блокада на низькому рівні може бути обумовлена ??недостатньою початковою дозою або об'ємом анестетика, або ж занадто раннім початком операції, коли між ін'єкцією і хірургічним розрізом пройшло мало часу і анестетик не встиг розподілитися.

  Іноді причиною неефективної анестезії може бути мозаїчна блокада. Анатомія епід-рального простору вариабельна, деякі дослідники навіть виявили в ньому перегородку, розташовану по серединній лінії. Подальші дослідження підтвердили таку можливість, але тканина перегородки виявилася проникною і не представляє бар'єру для дифузії. Введення катетера більш ніж на 4 см за межі голки може привести до відхилення його від середньої лінії або до міграції в область муфти твердої мозкової оболонки, що загрожує неадекватним або одностороннім розподілом анестетика в епідуральному просторі. Якщо таке трапилося, то хворого слід повернути на бік, відповідний стороні неадекватною анестезії, і повторити ін'єкцію: цей маневр іноді дозволяє вирішити проблему. Неефективність епідуральної анестезії може проявлятися як слабка рухова блокада, в цьому випадку слід збільшити концентрацію анестетика або поміняти його на інший препарат.

  Однією з причин неефективної епідуральної анестезії є недостатня блокада крижових сегментів, особливо при втручаннях на дистальних відділах нижніх кінцівок. Імовірні причини розглянуті вище і обумовлені великим діаметром нервових корінців. Введення першої дози анестетика в положенні хворого сидячи дозволяє звести до мінімуму цю проблему. Якщо недостатня блокада крижових сегментів виявилася виявленої вже після обробки операційного поля, то підйом головного кінця операційного столу і повторна ін'єкція анестетика іноді дозволяють поглибити блокаду.

  Вісцеральні болі під час операцій на черевній порожнині пов'язані з подразненням очеревини. Навіть якщо для операцій на нижньому поверсі черевної порожнини досить блокади нижньогрудних сегментів, то при високій ймовірності тракції і стимуляції внутрішньочеревних структур (наприклад, пахової зв'язки, сім'яного канатика) слід додатково блокувати верхнегрудном сегменти.

  Важка або неефективна епідуральна анестезія може бути обумовлена ??деякими технічними факторами. При ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки потрібно витягти голку і виконати пункцію на іншому рівні. Іноді в подібному випадку, використовуючи підходящий розчин місцевого анестетика, можна провести спинномозкову анестезію. Можлива перфорація твердої мозкової оболонки катетером при правильному положенні голки. Це верифицируется закінченням спинномозкової рідини: анестезіолог може використовувати катетер для тривалої спинномозкової анестезії або видалити катетер і виконати епідуральну пункцію знову.

  Рідко зустрічається, але дуже підступне явище - катетеризація субдурального простору. Ймовірно, це відбувається за часткової пункції твердої мозкової оболонки, коли цереброспинальная рідина не потрапляє в просвіт голки, але вводиться катетер проходить в субдуральний простір. Цереброспинальная рідина не може бути Аспірувати. Наслідки випадкового введення анестетика в субдурал'ное простір надзвичайно варіюються. Є повідомлення про дуже високу односторонньої блокаді з випаданням небудь модальності, незважаючи на повну анестезію з протилежного боку. Наприклад, описані повна сенсорна блокада за відсутності рухової і повна моторна блокада при незначній сенсорної. Початок дії повільне і ефект не відповідає кількості введеного анестетика. У відсутність миелографии діагноз можна поставити тільки методом виключення.

  Інший технічною помилкою, яка призводить до неефективної епідуральної анестезії, є ка-нюляція епідуральної вени голкою або катетером. Якщо сталася пункція вени голкою, то її видаляють і пункцію повторюють. Якщо з катетера аспірірует-ся кров, то його слід підтягнути, промити фізіологічним розчином натрію хлориду і провести повторну аспірацію. Зазвичай катетер не проходить далеко в просвіт вени. Введення тест-дози анестетика з адреналіном дозволяє швидко розпізнати внутрішньовенне розташування катетера за характерною реакції симпатичної нервової системи.

  Ще одна причина неефективної епідуральної блокади - помилкове відчуття втрати опору. У деяких молодих людей зв'язки хребта м'які і опір ін'єкції не так чітко, як звичайно. Анестезіолог може помилково вважати, що голка увійшла в епідураль-ве простір, в той час як вона знаходиться в межостістой зв'язці. У хворого може бути киць-тозние дегенерація тканини зв'язок і потрапляння голки в цю область може відчуватися як втрата опору. Подібним же чином помилкове відчуття втрати опору може виникати при попаданні голки в м'язовий масив при відхиленні від серединної лінії.

  Ускладнення

  Багато ускладнення, які спостерігаються при спинномозковій анестезії, виникають і при епідуральної. Нижче представлені деякі специфічні ускладнення епідуральної анестезії.

  Головний біль

  Так як при епідуральної пункції застосовуються голки досить великого діаметра, то ризик появи головного болю при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки надзвичайно високий і варіюється від 40 до 80%. Деякі дослідники вказують, що установка епідуральної) катетера на іншому рівні після випадкової пункції твердої мозкової оболонки знижує ризик виникнення головного болю на 50%. Іноді для лікування потрібно епідуральний пломбування кров'ю.

  Ускладнення, поєднані з гепаринотерапия

  Якщо голка або катетер випадково введені в епідуральну вену і при аспірації отримана кров, то на якийсь час слід відмовитися від ГЕПАРИНО-терапії. При дослідженні великої групи хворих, яким встановлювали епідуральний катетер і в подальшому проводили гепаріноте-рапію, було встановлено, що за відсутності крові в аспіраційної пробі ризик розвитку неврологічних ускладнень, поєднаних з кровотечею, надзвичайно низький. Ризик виникнення ускладнень зменшується при ретельному спостереженні і моніторингу в післяопераційному періоді. Раптова втрата чутливості або рухової активності, відновленній після анестезії, а також втрата тонусу сфінктерів можуть бути обумовлені епідуральної гематомою. Якщо в післяопераційному періоді на тлі гепа-рінотерапіі застосовують пролонговану епідуральну аналгезії, то слід періодично припиняти введення анестетика й оцінювати неврологічний статус.

  Якщо хворому з епідуральним катетером необхідно проводити интраоперационную і післяопераційну гепаринотерапії, то необхідно вирішити, як видалити катетер без ризику розвитку епідурального кровотечі. Можливим рішенням є наступна послідовність заходів (її необхідно обговорити з хірургами): короткочасна відміна гепарину, видалення катетера, підтвердження відсутності крововиливу в ЦНС, відновлення гепаринотерапии.

  Інфекція

  Катетеризація епідурального простору вимагає ретельного дотримання методики. Місце пункції необхідно оглядати, регулярно міняти пов'язки; вводити розчини і маніпулювати з катетером слід в асептичних умовах. Симптоми менінгіту - ригідність потиличних м'язів, лихоманка, озноб - вимагають негайної верифікації діагнозу і відповідного лікування, щоб уникнути важких ускладнень, Епідурал'ний абсцес - це небезпечне для життя ускладнення, що вимагає негайного хірургічного втручання, може проявлятися зниженням сенсорної або рухової активності нижче рівня абсцесу. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Епідуральна анестезія"
  1.  ШЛЯХИ ЗНИЖЕННЯ ЛЕТАЛЬНОСТІ ПРИ пізньогогестозу
      Типові помилки при веденні вагітних з пізніми гестозами: 1. недооцінка важкості стану в жіночій консультації 2. несвоєчасна госпіталізація 3. неадекватна терапія 4. запізніле розродження в умовах стаціонару 5. нераціональне ведення пологів. Після пологів у таких жінок розвивається найважча еклампсія, компенсаторно-пристосувальні функції при цьому
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  3.  ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПОЛОГІВ
      Студентам нагадують про зміни в організмі в ході вагітності. Швидке зростання вагітної матки супроводжується високим стоянням діафрагми і печінки, що, в свою чергу, призводить до зміщення серця, відтискування догори легенів і обмежує їх екскурсію. Основними змінами гемодинаміки, пов'язаними із збільшенням терміну вагітності, є збільшення до 150% вихідного ОЦК, помірне підвищення
  4.  VI П'ять міфів про пологи з чоловіком
      Міф перший: Пологи з чоловіком - модне нововведення. Насправді спільні пологи, принаймні на Русі, вважалися справою звичайною. Читаємо в книзі «Як зрозуміти немовляти». «За старих часів селянки народжували, сидячи на руках у чоловіка. Той допомагав дружині тужитися, притримуючи за плечі. Чоловік повинен стогнати разом з нею, а то і замість неї, кричати на весь голос, корчитися, кататися по землі, зображати
  5.  ЖІНОЧА хірургічної контрацепції (добровільної хірургічної СТЕРИЛІЗАЦІЯ)
      Жіноча хірургічна контрацепція, або добровільна хірургічна стерилізація (ДХС), являє собою хи-рургіческое операцію, що зумовлює неможливість запліднення яйцеклітини і транспорту її з фолікула в матку. Жіноча ДХС є одним з найбільш поширених у світі методів контрацепції. В даний час цим методом користуються більше 166 млн жінок.
  6.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  7.  Клініка і діагностика
      Основні клінічні симптоми і ступінь їх виражено-сти 9.7.1.1. Набряки Гестоз найчастіше починається з набряків. Це можуть бути приховані набряки, які проявляються патологічної збільшенням маси тіла. При нормально протікає вагітності маса тіла жінки збільшується щодня на 50 г, на тиждень - на 350 г, що відповідає програмі росту плода і плаценти. При прихованих набряках
  8.  Лікування гестозу в стаціонарі
      . Основні положення Лікування має бути патогенетично обгрунтованим з урахуванням ступеня залучення в патологічний процес нирок, печінки, системи гемостазу, легенів, головного мозку, що залежить від тяжкості і тривалості гестозу, вихідного фонового захворювання, а також від строку вагітності, стану плода, індивідуальних особливостей пацієнтки (непереносимість деяких лікарських
  9.  Родоразрешение при гестозі
      Загальні положення Вибір методу і часу для розродження при гестозі залежить насамперед не тільки від ступеня тяжкості гестозу у вагітної, а й від акушерської ситуації та стану плода. У всі часи акушери вважали, що обережне і дбайливе розродження через природні родові шляхи є найбільш сприятливим для матері та плоду. Однак для цього необхідні умови:
  10.  Особливості розродження
      Наявність несприятливих і усугубляющихся ознак ФПН, які свідчать про декомпенсації фетоплацентарного комплексу, що супроводжуються вираженою поєднаної редукцією МПК і ФПК, значним порушенням реактивності серцево-судинної системи плода і низьким рівнем компенсаторно-пристосувальних можливостей плода, служать показаннями для невідкладного розродження. У цій ситуації
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...