загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ендоскопічні втручання

Ендоскопічні втручання включають ларингоскопію (діагностичну та лікувальну), микроларингоскопии (проведену за допомогою операційного мікроскопа), езофагоскопію і бронхоскопію (остання методика розглянута в розділі 24). У ході деяких операцій застосовується лазер.

Передопераційний період

Найбільш поширені симптоми включають захриплість, стридор і кровохаркання. Їх причиною може бути аспірація стороннього тіла, травма дихальних шляхів, папіломатоз дихальних шляхів, стеноз трахеї, пухлини, дисфункція голосових зв'язок. Перед анестезією необхідно провести ретельне фізичне обстеження і зібрати анамнез, сфокусувавшись на стані дихальних шляхів. Необхідно ознайомитися з даними функціональних (крива потік-об'єм; глава 24) і рентгенологічних (томографія, KT, MPT) досліджень. Якщо перед операцією проводять непряму ларингоскопію, то слід ознайомитися з її результатами.

Надзвичайно важливо встановити, чи можлива (1) масочная вентиляція і (2) інтубація в умовах прямої ларингоскопії. Якщо ризик ускладнень

при виконанні будь-якої з двох цих маніпуляцій реальний, то інтубувати трахею слід до індукції анестезії, використовуючи альтернативні методики (наприклад, інтубація у свідомості за допомогою бронхоскопа, трахеостомія під місцевою анестезією). Детальніше див главу 5.

При обструкції верхніх дихальних шляхів седативні препарати в премедикацію не включають. Обмежуються Глікопірролат (0,2-0,3 мг в / м) за 1 год до операції, який пригнічує функцію ек-зокрінних залоз, що покращує візуалізацію дихальних шляхів.

Інтраопераційний період

При ендоскопічних втручань необхідна глибока міорелаксація жувальних м'язів, що дозволяє безперешкодно провести бронхоскоп в трахею і забезпечує нерухоме операційне поле, адекватна оксигенація і вентиляція (незважаючи на хірургічні маніпуляції в дихальних шляхах), а також стабільна гемодинами-ка в умовах швидко змінюється рівня хірургічної стимуляції.

А. Міорелаксації: Адекватною миорелаксации можна досягти або за допомогою тривалої інфузії сукцинілхоліну, або шляхом дробового введення недеполяризуючих міорелаксантів середньої тривалості дії (наприклад, Рокуро-ня, векуронію, атракурію). Недоліком тривалої інфузії сукцинілхоліну є ризик виникнення II фази блоку в тому випадку, якщо процедура з якоїсь причини затягнеться (глава 9). З іншого боку, ефект недеполяризуючих міорелаксантів середньої тривалості дії не завжди вдається своєчасно усунути, що може затримати відновлення захисних рефлексів і екстубацію. Застосування короткодіючого недеполяризуючої міорелаксантами-Вакуров дозволяє уникнути цих проблем. Хоча глибока міорелаксація необхідна до самого кінця дослідження, швидке відновлення м'язового тонусу має важливе значення, оскільки

ендоскопічні процедури часто проводять амбу-латорно.

Б. Оксигенація і вентиляція: Існує кілька методик, що дозволяють забезпечити адекватну оксигенацію і вентиляцію при ендоскопічних втручань.

Найчастіше є можливість інтубувати трахею вузької ендотрахеальної трубкою (діаметр 4,0-6,0 мм), через яку потім здійснюють стандартну ШВЛ. Звичайні ендотрахеальні трубки цього розміру призначені для дітей, тому для трахеї дорослої людини вони, по-перше, занадто короткі, а по-друге, обсяг їх манжетки занадто малий, так що вони надають надмірно великий тиск на стінку трахеї. Тому розроблені так звані мікроларінгеальние трубки діаметром 4,0, 5,0 і 6,0 мм, довжина яких відповідає розміру гортані дорослої людини, а манжетка низького тиску має досить великий об'єм. Крім того, мікроларінгеальние трубки більш жорсткі і стійкі до здавлення ззовні, ніж звичайні ендотрахеальні трубки. Інтубація трахеї дозволяє уникнути аспірації, дає можливість використовувати інгаляційні анесте-тики і проводити безперервну капнографом.
трусы женские хлопок


У деяких випадках (наприклад, залучення в патологічний процес задньої спайки) ендотрахеальний трубка перешкоджає нормальному огляду ураженої ділянки або хірургічним маніпуляціям. Технічно найпростішою альтернативою є інсуффляція великого потоку кисню через тонкий катетер, введений в трахею. Ця методика дозволяє підтримувати адекватну оксигенацію за умови, що процедура кратковре-Менна і функція легень не порушена. При тривалих процедурах інсуффляція не може забезпечити адекватної вентиляції, якщо тільки не збережено самостійне дихання.

Використовується і методика періодичного апное. Періоди вентиляції, здійснюваної через маску або ендотрахеальну трубку, перемежовуються з періодами апное, під час яких виконуються хірургічні маніпуляції. Тривалість кожного періоду апное зазвичай складає 2-3 хв і визначається показниками пульсоксиметра. Ускладнення методики: гіповентиляція і аспірація.

Складнішою методикою є під'єднання ручного інжектора (рис. 48-6) до бічного порту ларингоскопа (інжекційний приставка Сондерса). Під час вдиху (тривалість 1-2 с) струмінь кисню під великим тиском (2-3,5 атм) надходить у дихальні шляхи, захоплюючи велику кількість повітря (ефект Вентурі). Видих (тривалість 4-6 с) відбувається пасивно. Важливе значення має постійне спостереження за екскурсіями грудної клітини, щоб правильно вибирати дихальний обсяг і тривалість видиху щоб уникнути динамічного розтягування легенів і баротравми. Різновидом цієї методики є високочастотна ШВЛ, коли через встановлену в трахею тонку канюлю або трубочку здійснюють инжекцию струн дихальної суміші з частотою 80-300 хв-1 (глава 50). При використанні ручного інжектора і застосуванні високочастотної ШВЛ не можна застосовувати інгаляційні анестетики.

В. Серцево-судинна система: Існує дві причини різких коливань АТ та ЧCC під час ендоскопічних втручань. По-перше, багато хворих мають тривалий анамнез куріння і зловживання алкоголем, що схиляє їх до серцево-судинних захворювань. По-друге, ендоскопічні процедури в оториноларингології часто являють собою серію ларингоскопії і інтубацій, що перемежовуються періодами мінімальної хірургічної стимуляції. Отже, підтримання постійного рівня анестезії супроводжуватиметься перемежованими періодами артеріальної гіпер-і гіпотонії. Звідси випливає, що в ході цих втручань слід безперервно підтримувати неглибокий рівень анестезії, а в моменти вираженою хірургічної стимуляції вводити короткодіючі анестетики (наприклад, пропофол) або адреноблокатори (наприклад, есмолол). Блокада язикоглоткового і верхнього гортанного нерва дозволяє звести до мінімуму інтраопераційні коливання АТ (див. Випадок з практики, глава 5). При супутньої артеріальної гіпертонії і ІХС інвазивний моніторинг АТ показаний навіть при короткочасних втручаннях.

Особливості анестезії при ендоскопічних втручань з використанням лазера

Лазер [англ, laser - абревіатура виразу light amplification by stimulated emission of radiation, тобто посилення світла за допомогою вимушеного (індукованого) випромінювання] - це оптичний квантовий генератор, прилад, що дозволяє отримати надзвичайно інтенсивні і вузьконаправлені пучки світлового випромінювання. Лазерне випромінювання має трьома властивостями, що відрізняють його від звичайного світлового випромінювання: 1) сувора монохроматичность (довжина всіх хвиль однакова);

2) тимчасова і просторова когерентність (всі хвилі знаходяться в одній і тій же фазі) ;

3) дуже мале кутова розбіжність в пучку (всі хвилі поширюються паралельно один одному). Крім того, лазерне випромінювання характеризується великою щільністю потоку енергії. Завдяки цим властивостям лазер дозволяє хірургові з дуже високою точністю виконувати маніпуляції і здійснювати гемостаз, що значно знижує пошкодження навколишніх здорових тканин, зменшує вираженість набряку і біль в післяопераційному періоді.
На жаль, застосування лазера пов'язане з рядом ускладнень.

Переваги та недоліки лазера в чому залежать від довжини його хвилі. У свою чергу, довжина хвилі визначається активним середовищем, в якій відбувається генерація лазерного випромінювання. Наприклад, вуглекислотний лазер має довжину хвилі 10600 нм, в той час як лазер на алюмініевоіттріевом гранаті (YAG-лазер) - тільки 1060 нм. Більш довгі хвилі інтенсивніше поглинаються водою і мають меншу здатність проникати в тканини. Таким чином, вуглекислотний лазер надає більш локальне і поверхневий вплив, ніж YAG-лазер.

Слід приділяти особливу увагу евакуації мікрочастинок, що утворюються в результаті взаємодії лазерного випромінювання з тканинами, оскільки вони можуть бути джерелом інфекції. При використанні деяких видів лазерного опромінення весь персонал операційної повинен користуватися захисними окулярами, а очі хворого слід закривати щільною пов'язкою.

Найбільш небезпечним ускладненням при ендоскопічних операціях з використанням лазера є займання інтубаційної трубки. Ризик цього ускладнення можна повністю усунути, використовуючи методики вентиляції, які не потребують застосування інтубаційних трубок і катетерів (наприклад, методика перемежованого апное або ручна інжекційний вентиляція через бічний порт ларингоскопа). Проте в деяких випадках інтубація трахеї необхідна в силу ряду причин, наприклад, за великої тривалості операції, локалізації патологічного процесу або супутніх захворювань легенів. У цих випадках слід застосовувати інтубаційну трубку, виготовлену з матеріалу, найбільш стійкого до займання лазером (табл. 39-1). Деякі фахівці для захисту від загоряння обворачі-вають інтубаційну трубку фольгою, але цей підхід теж не позбавлений ускладнень (табл. 39-2).

Необхідно підкреслити, що повністю усунути ризик займання лазером не дозволяють ні забезпечені манжеткой трубки (незалежно від моделі), ні методики захисту від загоряння. Отже, при будь-яких операціях на дихальних шляхах, що проводяться із застосуванням лазера, необхідно дотримуватися таких заходів:

- FiO2 повинна бути якнайнижче (часто хворі добре переносять FiO2=21).

- Закис азоту підтримує горіння, тому її слід замінити повітрям (азот) або гелієм.

- Манжетку ендотрахеальної трубки слід заповнити фізіологічним розчином, підфарбованим метиленової синькою. Фізіологічний розчин розсіює теплову енергію, а метиленовая синька сигналізує про розрив манжетки.

ТАБЛИЦЯ 39-1. Переваги та недоліки різних ендотрахеальних трубок, застосовуваних при операціях на дихальних шляхах з використанням лазера



Возгораемость залежить від FiO2 і потужності лазера



ТАБЛИЦЯ 39-2. Недоліки обгортання ендотрахеальної трубки фольгою



ТАБЛИЦЯ 39-3. Протокол заходів при займанні ендотрахеальної трубки



- Інтенсивність і тривалість впливу лазерного випромінювання повинні бути мінімально допустимими.

- У дихальних шляхах слід розмістити тампони, змочені фізіологічним розчином, що знижує ризик займання.

- На випадок загоряння під рукою має бути великий шприц (50 мл) з фізіологічним розчином.

Вищеперелічені заходи знижують, але не усувають повністю ризик займання ендотрахеал'ной трубки, тому анестезіолог завжди повинен бути готовий до цього ускладнення (табл. 39-3).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Ендоскопічні втручання "
  1. Генітальний ендометріоз
    Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  2. Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
    В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічної та акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
  3. Операції при захворюваннях носа і навколоносових пазух
    До найбільш поширених операціями при захворюваннях носа і навколоносових пазух відносяться поліпектомія, ендоскопічні втручання на навколоносових пазухах, розтин верхньощелепної пазухи (операція Колдуелла-Люка), ринопластика, септопластика. Передопераційний період У хворих часто відзначаються виражені порушення носового дихання, зумовлені поліпами, викривленням носової
  4. Випадок з практики: скорочення інтервалу PQ
    Чоловікові, 38 років, у зв'язку з недавно начавшимися головними болями планується ендоскопічне втручання на придаткових пазухах носа. При опитуванні з'ясувалося, що під час одного з нападів головного болю у нього був непритомність. Передопераційна ЕКГ не виявила відхилень, за винятком укорочення інтервалу PQ до 0,116 с при нормальній морфології зубця
  5.  ПАТОГЕНЕЗ
      Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину різні. Безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Лімфогенне інфікування плеври може бути обумовлено ретроградним струмом тканинної рідини з глибини до поверхні легені. Гематогенний шлях має менше значення і відбувається через формування вогнищ у субплевральной шарі легкого. Пряме
  6.  ЛІКУВАННЯ.
      Єдиний ефективний спосіб лікування - повне хірургічне видалення всіх уражених раком тканин. Зазвичай виконують розширену гастректомію. Абсолютним протипоказанням до виконання операції є IV стадія захворювання (при відсутності важких ускладнень хвороби - перфорації, профузного кровотечі, стенозі, коли вимушено доводиться виконувати паліативні втручання). До
  7.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  8.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  9.  Хвороби ободової кишки
      Ободова кишка - частина товстого кишечника довжиною 1-2м, діаметром 4-6см, що має в своєму складі висхідну частину colon ascendens, поперечну, colon transversum, спадну, colon deccendens, сигмовидную, colon sigmoideum. Висхідна ободова кишка розташована мезоперитонеально, але іноді покрита очеревиною з усіх боків (интраперитонеально) Висхідна ободова кишка у правому підребер'ї утворює
  10.  70. ПАНКРЕАТИТ ХРОНІЧНИЙ
      основі захворювання лежить розвиток запально-склеротичного процесу, що веде до прогресуючого зниження функцій зовнішньої і внутрішньої секреції; відбувається ущільнення паренхіми підшлункової залози (індурація) внаслідок розростання сполучної тканини, появи фіброзних рубців, псевдокист і кальцификатов. Класифікація - Хронічний кальцифікуючий панкреатит - Хронічний обструктивний
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...