загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ендогенні болезаспокійливі системи мозку

Сильне ноцицептивное вплив на організм, а також інша пов'язана з травмою інформація неминуче призводять до розвитку вираженої стрес-реакції, що виявляється функціональним напруженням усіх систем життєзабезпечення, підвищенням енергетичних запитів і зміною трофіки тканин. На тлі різко вираженого і тривалого збудження ноцицептивної системи створюється потенційна небезпека їх перенапруження і виснаження, що може призводити до тяжких наслідків. У процесі еволюції організм зумів виробити здатність певною мірою протидіяти цій небезпеці допомогою своєрідних механізмів контролю спричиненої пошкодженням афферентной імпульсації. Сукупність відкритих до теперішнього часу механізмів такого роду отримала назву антиноцицептивної системи.

Перші повідомлення про здатність організму модулювати афферентную импульсацию були зроблені Мельзак і Волл (Melzack R., Wall P.) в 1965 р. Ці вчені, грунтуючись на експериментальних даних, розробили концепцію, що отримала в подальшому назву "теорії входу". Відповідно до неї в задніх рогах спинного мозку, де на афферентном шляху знаходиться перша зона перемикання імпульсів з одних нейронів на інші, є механізм, здатний змінювати синаптичну передачу. Функціонування його заснована на динаміці балансу активності первинних афферентов, проводять імпульси по мієлінових і безміеліновим волокнам, які мають різну швидкість поширення збудження. Основна роль у контролі аферентного потоку імпульсів на рівні передачі їх на нейрони другого порядку, відповідно до цієї концепції, належить желатінозной субстанції (студенистому речовині) задніх рогів спинного мозку.

У сучасних її модифікаціях, в тому числі і самих авторів (Wall P., 1978, 1985), бoльшие акцент зроблений на ролі постсинаптических і нейрохимических процесів у регуляції передачі різномодальних імпульсів на релейні нейрони спинного мозку. При порушенні клітин драглистого речовини (клітини II і III шарів Рекседа), що виникає завдяки імпульсації, що йде по товстим сенсорним волокнам через ці аксо-аксональні синапси, відбувається деполяризація ноцицептивних терминалей з пригніченням виділення трансмітера в синаптичну щілину, що і визначає механізм пресинаптического гальмування. При активації же тонких ноцицептивних волокон виникає гальмування нейронів студенистого речовини, у зв'язку з чим має місце пресинаптическое полегшення: збільшення виділення трансмітера і поліпшення транссінаптіческого передачі. Крім даного механізму контролю на рівні входу в спинний мозок, «теорія воріт» постулировала наявність центрального контролю входу, здійснюваного супраспінальних структурами.

Незважаючи на те, що деякі положення "теорії входу" в даний час застаріли, вона мала велике значення, оскільки з'явилася першим кроком на шляху наукових пошуків у розглянутій області. Подальші дослідження в цьому напрямку дозволили відкрити й інші механізми антиноцицептивной захисту. Зокрема, в 1973 р. в експерименті було встановлено, що в нервовій системі є "місця впізнавання" морфіну, тобто специфічні опіатні рецептори. Незабаром були виявлені і ендогенні морфіноподібні речовини. До теперішнього часу відкрито більше 30 ендогенних олігопептидів, в тій чи іншій мірі володіють фармакологічними властивостями морфіну. Виділено три основні групи ендогенних опіатів (ендорфіни, енкефаліни і екзоретіни), що відрізняються між собою за хімічною будовою, розподілу в організмі і дії; встановлені зони в центральній нервовій системі, відповідальні за антиноцицептивного контроль. Накопичилися дані, що свідчать про те, що опіатний антиноцицептивного механізм в організмі не єдиний.

Ключове місце серед аналгетических зон головного мозку займає центральне сіра речовина (ЦСВ) середнього мозку. Воно знаходиться в безпосередній близькості зі структурами, в які направляються аферентні волокна висхідних ноцицептивних систем, і отримує проекції від спінальних сенсорних шляхів, від нейронів спинального тригеминального ядра, від висхідних проекцій ретикулярної формації.

Іншою важливою областю в ендогенної болезаспокійливої ??сиcтемах є ядра шва стовбура і середнього мозку. Нейрони ядер шва отримують прямі волокна з ЦСВ, а аксони їх клітин проектуються як у висхідному, так і в низхідному напрямках. Спадні волокна з цих ядер, особливо з великого ядра шва, проходять в дорсолатеральній канатике і простежуються в задньому розі спинного мозку. Виявлено складні реціпроктних відносини між клітинами ядер шва і ЦСВ, а також встановлено наявність прямих проекцій з ЦСВ в спинний мозок. Ці ядра традиційно розглядаються як основне, кінцева ланка ендогенної болезаспокійливої ??системи ЦСВ. В результаті їх збудження пригнічується висхідний ноціцептівний потік, що формується на сегментарному рівні.

Поряд з низхідній системою ядер шва, існує ще одна система, що бере участь у контролі за активністю сегментарних механізмів афферентного входу, а саме - система низхідних зв'язків ядер ретикулярної формації стовбура головного мозку. Ці ядра, що об'єднуються терміном «ростровентральний ствол», грають істотну роль в модуляції болю. Роздратування цій галузі викликає виразне знеболювання і пригнічує відповіді нейронів заднього рогу спинного мозку на ноцицептивних стимули.

На сегментарному рівні модуляцію активності релейних нейронів, пов'язаних з ноцицептивної афферентацией, здійснюють нейрони желатінозной субстанції (нейрони третього типу). Взаємодіючи з нейронами 1 і 2 типу (що реагують на ноцицептивні та мультимодальні імпульси), вони утворюють систему аферентного входу в спинний мозок і контролюють формування висхідного ноцицептивного потоку.

Нейрони желатінозной субстанції активізуються спадними впливами від таламуса або неноціцептівнимі впливами з аферентних волокон (в основному А? - І в меншій мірі А? -). У підсумку це веде до утруднення проведення ноцицептивної імпульсації через желатинозную субстанцію і зменшенню потужності того потоку імпульсів, який згодом, пройшовши через таламус і досягнувши кори, формує відчуття болю. Якщо підвищується активність С-волокон, то проведення збудження через желатинозную субстанцію полегшується. Спадний контроль здійснюється різними механізмами. Виникаючі при цьому рефлекси реалізуються через такі медіатори, як 5-гідрокси, норадреналін і ендогенні опіати.
трусы женские хлопок


Антиноцицептивного впливу модулюють в першу чергу найбільш лабільні компоненти больової реакції - емоційно-поведінковий реагування та інтервал переносимості болю. Ця модуляція може здійснюватися за рахунок порушення механізмів, що формують ознаки генералізованої реакції на біль, зокрема, на рівні лімбічної системи та гіпоталамуса, з якими центральна сіра речовина має численні морфологічно ідентифіковані зв'язку (Ігнатов Ю.Д. та співавт., 1994).

В даний час регуляцію больової чутливості пропонується розглядати з позиції системи дифузного ноцицептивного гальмівного контролю (D / Le Bars et al. ,1983-1989). Суть її полягає в тому, що само ноцицептивное вплив може модулювати аферентний вхід на сегментарному рівні. У реалізації цього ефекту істотне значення мають спадні гальмівні впливи з супрасегментарних структур. Вельми спрощено можна вважати, що високопороговимі імпульсація, що виникає в результаті порушення вихідного взаємодії на сегментарному рівні, поетапно досягаючи різні відділи мозку, зокрема кора, формує перцепцию болю і викликає різноманітні (моторні, вегетативні, емоційні) зрушення, які супроводжують це відчуття. Одночасно на кожному рівні ЦНС високопороговимі аферентний потік «запускає» системи, вплив з яких орієнтовано на ієрархічно нижче розташовані структури. Кожне розміщене вище антиноцицептивного ланка включається в тому випадку, коли вичерпана адаптаційна можливість гомеостатических механізмів попередніх рівнів (рис. 4.5).



Рис. 4.5. Схема проведення болю (по Д.А. Харкевич) з вузловими елементами низхідній гальмівної системи



Розрізняють 4 антиноцицептивні системи: нейронну опіатних (енкефаліновимі), гормональну опіатних (ендорфіновий), нейронну неопіатного (адренергическую, дофаминергическую, серотонінергіческімі і пр.), гормональну неопіатного (пептиди та інші регулятори). Однак такий розподіл дуже умовно, оскільки всі вони дуже тісно взаємопов'язані між собою як функціонально, так і морфологічно.

Найбільш вивчені на сьогоднішній день опіоідергіческіе механізми регуляції болю. Опіатні рецептори є на всіх рівнях антиноцицептивної системи, але найбільші їх скупчення виявляються в релейних станціях перемикання ноцицептивної імпульсації і особливо в задньому (дорсальном) розі спинного мозку, в низхідних ингибирующих шляхах від головного до спинного мозку, гігантоклітинному ядрі і таламусі. Найбільше практичне значення мають три основних типи опіатних рецепторів:? - (Мю),? - (Каппа) і? - (Сигма) рецептори. Щільність їх розподілу в різних відділах мозку неоднакова. У корі головного мозку переважають?-Рецептори, а «? -" Більше, ніж «? -». У стовбурі ж мозку і спинному мозку зміст «? -» І «? -» Приблизно однакове і більше, ніж «? -».

Активація?-Рецепторів призводить до спінальної і супраспінальних аналгезии, причому придушуються все ноцицептивні реакції, викликані термічним, механічним, електричним або хімічним больовим роздратуванням. Що впливають на них препарати крім аналгезии викликають ейфорію, седативний ефект, гіпотермію, психічну і фізичну лікарську залежність, пригнічення дихального центру і шлунково-кишкового тракту.

?-Рецептори забезпечують аналгезию, в тому числі і спинальную, що пояснюється високою щільністю цих рецепторів у зовнішніх шарах задніх рогів спинного мозку, пригнічення дихання. Їх активація викликає зміну поведінкових реакцій.

? - Рецептори в експерименті найбільш ефективні на моделях так званої вісцеральної болю. Однак з клінічної ефективності їх агоністи поступаються агонистам?-Рецепторів. Забезпечують седативний, псіхоміметіческій (у тому числі галюцинації), а також сімпатоактівірующій ефект, почастішання дихання, манію, міоз.

На сучасному етапі доведено існування не тільки окремих типів рецепторів, але і їх підтипів (ізорецепторов), аналогічно тому, як підрозділяються рецептори класичних нейромедіаторних систем.

Залежно від характеру взаємодії з опіатних рецепторами опіати (речовини, що витягають з опію) і опіоїди (речовини природного або штучного походження, що мають схожість з морфіном за фармакологічними властивостями) можуть бути агоністами, частковими агоністами, антагоністами і агоністами-антагоністами.

Препарати, які при дії на рецептори викликають розвиток максимально повного ефекту, називають агоністами. Часткові агоністи слабкіше активують рецептори і викликають реакцію, яка не досягає максимальної, тому вони слабкіше повних агоністів. Антагоністи зв'язуються з рецепторами, але не активують їх. Одні й ті ж препарати можуть порушувати одні рецептори і блокувати інші (змішаний тип дії - агоністи-антагоністи).

Використовувані в анестезіології опіати і опіоїди мають різним спорідненістю до опіатних рецепторів, що необхідно враховувати в практичній діяльності (табл. 4.1.). Наприклад, одночасне застосування агоністів з агоністами-антагоністами може привести до ослаблення аналгетического ефекту.



Таблиця 4.1

Характеристика опіатів і опіоїдів, виходячи з їх взаємодії з опіатних рецепторами



Примітка: АГ-агоністи, чаг - часткові агоністи, АНТ - антагоністи.



Ендогенні опіоїдні речовини, що зумовлюють активацію цих рецепторів, називаються лігандами. Найбільше значення з них мають два типи: ендорфіни і енкефаліни. Вони є пептидами і в організмі піддаються дії пептідаз. Енкефаліни володіють високою спорідненістю до?-Рецепторів і порівняно невеликим - до?-Рецепторам. Для ендорфінів (?-Ендорфін) характерний рівний аффинитет до? - І?-Рецепторам, але вони слабо взаємодіють з?-Рецепторами.

Енкефаліни (мет-енкефалінів і лей-енкефалінів) присутні в органах шлунково-кишкового тракту, в симпатичної нервової системи і в надниркових (в їх мозковому шарі). Помітне їх кількість знаходять в зонах ЦНС, що беруть участь в антіноціцепціі: в періакведуктальном сірій речовині (центральна сіра речовина), в ростровентрікулярной частини довгастого мозку, в пластинах Рекседа I, II, V і Х. Вони утворюються в гіпофізі і гіпоталамусі і звідти надходять в нейрогіпофіз . Передбачається, що вони виконують функцію нейротрансмітерів і нейромодуляторов, контролюючи вивільнення різних нейромедіаторів.


Ендорфіни локалізуються в секреторних гранулах гіпофіза і вивільняються разом з АКТГ. Вони представлені?-Ендорфіном, який утворюється в результаті гідролізу?-Липотропина, що не володіє опіатоподобного активністю. ?-Ендорфін виявляється в гіпоталамусі, періакведуктальном сірій речовині і в області голубоватого місця, де йому відводиться роль нейромедіатора і нейромодулятора. Він виділяється і в кров, а також в спинномозкову рідину, що дозволяє йому контактувати з опіатних рецепторами, розташованими на всіх рівнях ноцицептивної системи, включаючи периферичні рецептори.

  Ендогенна опіоїдна система, через яку реалізується дію опіоїдних аналгетиків, не має безпосереднього відношення до регуляції реакцій організму на біль. Ця регуляція відбувається за допомогою інших центральних, але неопіатного механізмів. Серед них найважливіше місце належить адренергическим структурам, які здійснюють регуляцію гемодинамічних зрушень при болю, що не піддаються корекції опіатами. Значна частина адренергічних структур зосереджена в латеральному відділі стовбура і проміжному мозку, особливо ними багата ретикулярна формація. Частина їх аксонів йде до кори, інша - до нижчого рівня утворень мозку. Якщо активувати центральні адренергічні структури, то формується аналгезія з придушенням емоційно-поведінкових і гемодинамічних проявів болю. Причому адренергічні механізми супрасегментарних рівня регулюють гемодинамічні реакції з участю? 2-рецепторів, а сегментарно-поведінкові прояви реалізуються через? 1-адренорецептори. В даний час є вагомі докази сполученого участі опиоидергическая і адренергічних механізмів в регуляції больової чутливості. Пригнічення ноцицептивних реакцій під впливом опіатів і опіоїдів обумовлено посиленням процесів низхідного гальмування структур спинного мозку, яке реалізується через норадренергические системи. Встановлено спільний розподіл на всьому протязі спинного мозку симпатичних прегангліонарних нейронів і енкефалінергіческіх волокон і виявлено, що?-Адренорецептори і опіатні рецептори локалізуються в одних і тих же поверхневих шарах задніх рогів спинного мозку. Адрено-і опіатні рецептори можуть взаємодіяти і модулювати ноцицептивную передачу в спинному мозку. Взаємодія адренергічних і опиоидергическая механізмів може здійснюватися через різні рецептори, але з наступним запуском загального аналгетичної механізму на рівні головного і спинного мозку. Фармакологічна дія на? 2-адренорецетори їх агоністами (клонідин / клофелін, гуанфацин, левадопа) значною мірою усуває пресорні реакції кровообігу при болю, викликає гіпоалгезія і значно підвищує аналгетичну дію наркотичних анальгетиків, що знаходить застосування в клінічній практиці.

  Болезаспокійливу дію адренопозітівних засобів не змінюється в умовах блокади опіатних рецепторів, але знижується при використанні антагоністів?-Адренорецепторів. Ці дані свідчать про те, що адренергічні механізми не просто коректують гемодинамический відповідь на біль, але й мають самостійним болезаспокійливу дію. Вважають, що ефект їх обумовлений пригніченням нейронів спинного мозку і тих структур головного мозку, які специфічні для формування нейрофізіологічних відповідей при ноцицептивних впливах.

  Дофамінова система також бере участь в регуляції болю. Зменшення аналгезії при стресі дає блокада дофамінових рецепторів галоперидолом, а активація дофаминергической системи посилює анестезію морфіном. Відомо кілька дофаминергических пучків, що беруть початок у різних відділах головного мозку. Перший - мезостріальний - починається в клітинах компактної зони і латеральної частини чорного ядра і проектується в вентральную частина центрального сірої речовини, хвостатого ядра, передню цінгулярной, прифронтову кору. Аксони мезолімбічної шляху беруть початок в нейронах інтерпедікулярних ядер, і їх терміналі закінчуються в нюхових горбках, ложе ядер термінальних смужок і перегородці.

  Центральні механізми опіатної аналгезії пов'язані і з іншими неопіатного системами ЦНС: серотонинергической і ГАМК-ергіческой. Встановлено, що при стимуляції ядер шва стовбура і середнього мозку має місце виділення серотоніну в терміналах волокон низхідного шляху, що йде через дорсолатеральних канатик до нейронів заднього рогу спинного мозку. Участь серотонинергической нейромедіаторної системи в регуляції больової чутливості є специфічним, оскільки блокада серотонінових рецепторів перешкоджає розвитку аналгезії, спричиненої їх активацією.

  Відомо, що морфін знижує в 1,5 рази вміст ГАМК в ретикулярної формації і ядрах шва і приблизно на таку ж величину підвищує вміст ГАМК в центральному сірій речовині. Ці дані добре узгоджуються з існуючим уявленням про те, що центральна сіра речовина надає гальмівне ГАМК-ергічні вплив на нейрони ретикулярної формації і ядер шва стовбура головного мозку, через які здійснюється низхідний контроль формування больового потоку на сегментарному рівні. Показано, що інгібітори ГАМК посилюють болезаспокійливу дію морфіну, а сама ГАМК у великих дозах прискорює розвиток і збільшення тривалості морфінової аналгезии. При тривалій болю препарати, що активують систему ГАМК (баклофен, депакин) надають виразне і стресспротектівное дію в умовах розвивається при хронічному болі виснаження цих захисних механізмів. ГАМК-позитивні речовини здатні також посилювати дію аналгетических препаратів іншого нейрохимического профілю, наприклад клофеліну, морфіну. Повною мірою, проте, механізми ГАМК-ергіческой антіноціцепціі не ясні.

  У активації антіноціцептівних механізмів беруть участь і інші нейропептиди, широко представлені в ЦНС, наприклад, бомбезин. Він у великих кількостях міститься в задніх рогах спинного мозку, центральному сірій речовині, гіпоталамусі, таламических ядрах, структурах переднього мозку. Хоча певний зв'язок його із зменшенням ноціцепціі встановлена, проте детально механізми дії не розкриті. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ендогенні болезаспокійливі системи мозку"
  1.  II триместр вагітності (період сістемогенеза, або середній плодовий)
      6.3.1. Загальні положення У I триместрі вагітності всі органи плоду і екстраембріональние структури повністю сформовані. З II триместру вагітності починається період інтенсивного росту плода і плаценти, які залежать від МПК і вмісту в крові матері необхідних поживних речовин. Тому харчування матері має важливе значення в попередженні затримки внутрішньоутробного розвитку
  2.  ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТА МЕДИЧНА ДОПОМОГА
      Реймонд Мацієвич, Джозеф Б. Мартін (Raymond Maciewicz, Joseph В. Martin) Біль відноситься до найбільш поширених суб'єктивних ознаками хвороби. Хоча в кожному випадку природа, локалізація і етіологія болю різні, майже половину всіх хворих, які звертаються до лікаря, перш за все турбує біль. Правильне лікування хворих з очевидним обмеженим болючим процесом (наприклад, переломом
  3.  БІЛЬ У ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
      Вільям Сайлен (William Silen) Визначення причини гострого болю в черевній порожнині є однією з найбільш складних завдань, що доводиться вирішувати лікаря. Оскільки лікування часто слід починати негайно, неквапливий підхід, придатний в деяких інших ситуаціях, тут неприпустимий. Деякі інші клінічні випадки вимагають більшої майстерності і розсудливості, оскільки найбільш
  4.  ГОЛОВНИЙ БІЛЬ
      Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin) Термін «головний біль» має включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в області обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1). Головний біль
  5.  Плацентарний бар'єр у анестезіологічному плані. Фармакокінетика і фармакодинаміка лікарських засобів, що використовуються в акушерській анестезіології
      У результаті описаних вище змін чутливість організму вагітної жінки до фармакологічних препаратів змінюється. Велике значення для раціонального застосування фармакологічних засобів, що використовуються для надання анестезіологічної допомоги вагітним жінкам, мають і особливості трансплацентарного переходу того або іншого фармакологічного засобу. Відомо, що
  6.  Ведення післяопераційного періоду
      Досягнення сучасної анестезіології дозволяють забезпечити стабільний стан основних функцій організму протягом операції. Але після закінчення хірургічного втручання і виходу хворий зі стану наркозу організм породіллі потрапляє в умови, при яких захисні властивості загальної анестезії відсутні і починають діяти больові, токсичні та емоційні чинники. Тому для
  7. А
      список А, група отруйних високо токсичних лікарських засобів, що передбачається Державною фармакопеєю СРСР; доповнюється і змінюється наказами Міністерства охорони здоров'я СРСР. При поводженні з цими лікарськими засобами необхідно дотримуватися особливої ??обережності. Медикаменти списку зберігаються в аптеках під замком в окремих шафах з написом «А - venena» (отруйні). Перед закриттям
  8. Б
      + + + Б список сильнодіючих лікарських засобів; група лікарських засобів, при призначенні, застосуванні і зберіганні яких слід дотримуватися обережності. До списку Б належать ліки, що містять алкалоїди та їх солі, снодійні, анестезуючі, жарознижуючі та серцеві засоби, сульфаніламіди, препарати статевих гормонів, лікарську сировину галенових і новогаленові препарати і
  9. Г
      + + + Габітус (лат. habitus - зовнішність, зовнішність), зовнішній вигляд тварини в момент дослідження. Визначається сукупністю зовнішніх ознак, що характеризують статура, вгодованість, положення тіла, темперамент і конституцію. Розрізняють статура (будова кістяка і ступінь розвитку мускулатури): сильне, середнє, слабке. Вгодованість може бути гарною, задовільною,
  10. К
      + + + Каверна (від лат. Caverna - печера, порожнина), порожнина, що утворюється в органах після видалення некротичної маси. К. виникають (наприклад, при туберкульозі) в легенях. К. можуть бути закритими і відкритими при повідомленні їх з природним каналом. Див також Некроз. + + + Кавіози (Khawioses), гельмінтози прісноводних риб, що викликаються цестодами роду Khawia сімейства Garyophyllaeidae,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...