загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Емболія легеневої артерії



Загальні відомості
Емболія легеневої артерії обумовлена ??потраплянням в легеневу артерію емболів з вен великого кола кровообігу. Емболами можуть бути тромби (згустки крові), жир, пухлинні клітини, повітря, амніотична рідина і чужорідні частинки. Найбільш поширена причина емболії - тромби з вен нижніх кінцівок (практично завжди вони виходять з вен, що знаходяться вище коліна), вен тазу або, рідше, з правих відділів серця. Венозний застій і підвищене згортання крові (тромбофілія) відіграють важливу роль у генезі тромбоемболії легеневої артерії (табл. 23-4). Деякі типи хірургічних втручань пов'язані з підвищеним ризиком інт-раопераціонной емболії легеневої артерії навіть
ТАБЛИЦЯ 23-4. Фактори ризику тромбозу глибоких вен і емболії легеневої артерії Тривалий постільний режим Післяпологовий період Перелом кісток нижніх кінцівок Операція на нижніх кінцівках Злоякісна пухлина Серцева недостатність Ожиріння Тривалість операції більш 30 хв тромбофіліческіе стану Дефіцит антитромбіну Ui Дефіцит протеїну С Дефіцит протеїну S Дефіцит активатора плазміногену

у пацієнтів, які не мають супутніх захворювань. Жирова емболія розглядається в гл. 40, повітряна емболія - ??у гл. 26.
Патофізіологія. Закупорка емболом гілки легеневої артерії призводить до збільшення мертвого простору. Уражена ділянка легкого через кілька годин після емболії втрачає сурфактант, і протягом 24-48 год може розвинутися ателектаз. Локальна або генералізована рефлекторна бронхоконстрикция супроводжується появою ділянок з низьким вентиляційно-перфузійним ставленням. Інфаркт легені настає, якщо ем-бол закупорює великий посудину, а колатеральний кровотік із системи бронхіальних артерій недостатній для кровопостачання цієї частини легені (при емболії легеневої артерії частота інфаркту легені не перевищує 10%). Емболія легеневої артерії гостро збільшує легеневий судинний опір, зменшуючи площу поперечного перерізу судин, а також викликаючи рефлекторну і гуморальну вазоконстрикцію. У пацієнтів без супутніх захворювань для розвитку стійкої легеневої гіпертензії необхідна оклюзія більш 50% поперечного перерізу легеневих судин (масивна емболія легеневої артерії). При супутніх захворюваннях серця та легень легенева гіпертензія виникає при меншій величині оклюзії. Стійке підвищення правошлуночкової постнагрузки провокує гостру правожелудочковую недостатність. У пацієнтів, які пережили гостру тромбоемболію легеневої артерії, зворотний розвиток тромбів починається через 1-2 тижнів.
Діагноз. Клінічні прояви емболії легеневої артерії включають раптове тахіпное, задишку, біль у грудній клітці і кровохаркання. Кровохаркання - ознака інфаркту легені. Якщо емболія незначна, пацієнт може не пред'являти скарг, або ж вони незначні і неспецифічні. При аускультації іноді вислуховуються свистячі хрипи. Аналіз газів артеріальної крові виявляє незначну гіпоксемію і респіраторний алкалоз. При рентгенографії грудної клітини можливі різні варіанти: норма; ділянки підвищеної прозорості (зони зниженого кровонаповнення); клиновидні тіні при інфаркті легені; ателектази і високе стояння купола діафрагми; асиметричне збільшення великих гілок легеневої артерії при гострої легеневої гіпертензії. При дослідженні серцево-судинної системи діагностують тахікардію і розщеплення другого тону; поєднання артеріальної гіпотонії з підвищеним ЦВТ - ознака правошлуночкової недостатності. На ЕКГ
трусы женские хлопок
відзначаються ознаки гостро розвиненого cor pulmonale: відхилення електричної осі серця вправо, блокада правої ніжки пучка Гіса і високі загострені зубці T. Для виявлення тромбозу глибоких вен вище коліна використовують Імпедансний плетизмографію. Интраоперационную емболію легеневої артерії діагностувати важко.
Найбільш точний метод діагностики емболії легеневої артерії - ангіопульмонографія. Можна вдатися і до неінвазивним методикам - дослідження легеневої перфузії та вентиляції за допомогою радіоізотопного сканування. Якщо при скануванні не виявлено порушення перфузії, то клінічно значиму емболію легеневої артерії можна виключити. Аномалії перфузії мають клінічну цінність тільки за умови, що вони спостерігаються в ділянках із збереженою вентиляцією.
Лікування. Кращий метод лікування емболії - її профілактика. Малі дози гепарину (5000 ОД кожні 12 ч), пероральні антикоагулянти (вар-Фарин), аспірин і декстрани в поєднанні з ранньою активізацією пацієнта знижують ризик виникнення післяопераційної емболії. Високі еластичні панчохи (до пахової складки) і пневматична компресія нижніх кінцівок зменшують імовірність тромбозу глибоких вен ніг, але не впливають на тромбоутворення у венах таза і в серці.
Якщо сталася тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), застосовують гепарин: він попереджає утворення нових тромбів і зростання існуючих. Через 1-2 тижнів гепаринотерапии призначають варфарин, який рекомендується приймати протягом 6-12 міс. Масивна ТЕЛА і депресія кровообігу служать показаннями для використання тромболітиків - тканинного активатора плазміногену або стрептокінази. Антикоагулянти і тромболітики вводити не можна, якщо після операції пройшло мало часу або є активна кровотеча. У таких випадках в нижню порожнисту вену встановлюють зонтичний кава-фільтр, що запобігає рецидив емболії. При масивної емболії і протипоказання до тром-болітіческой терапії виконують емболектомія.
Анестезія
Передопераційний перііод. Пацієнтам з гострою ТЕЛА встановлюють кава-фільтр або, рідше, проводять емболектомія. Однак у більшості випадків клінічний сценарій виглядає інакше: у пацієнта в анамнезі тромбоемболія легеневої артерії і йому належить операція, не пов'язана з цим захворюванням; невідомо, який ризик вле-

чет за собою у даної групи хворих відміна антикоагулянтів в периоперационном періоді. Якщо гострий епізод ТЕЛА стався більше року тому, то ризик скасування антикоагулянтів швидше за все невеликий. Більше того, за винятком випадків хронічної рецидивуючої тромбоемболії, легенева функція до цього моменту зазвичай нормалізується. Основна увага при підготовці до операції приділяють профілактиці нових епізодів ТЕЛА.
Інтраопераційний період. Як правило, кава-фільтри встановлюють черезшкірно під місцевою анестезією і седацией. Ця маніпуляція потенціює пригнічують кровообіг ефекти багатьох анестетиків. Зниження венозного повернення під час установки кава-фільтра загрожує артеріальною гіпотонією.
Чітких рекомендацій щодо вибору методу анестезії у пацієнтів з анамнезом тромбоемболії легеневої артерії немає, проте виявлено, що при деяких типах операцій (наприклад, при втручаннях на тазостегновому суглобі) регіонарна анестезія знижує ризик виникнення післяопераційного тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії. Регіонарна анестезія протипоказана при залишковому дії антикоагулянтів або подовженому часу кровотечі. Якщо обрана загальна анестезія, то переважно застосовувати анестетики короткої дії, що дозволяє рано активізувати пацієнта.
Хворі, що надходять в операційну для ем-болектоміі, перебувають у критичному стані. Ендотрахеальний трубка зазвичай вже встановлена. Пацієнти погано переносять несприятливу дію ШВЛ на кровообіг. До видалення тромбу вони потребують інотропної підтримки. Переносимість всіх анестетиків дуже погана. Використовують низькі дози наркотичних анальгетиків, це-Мідатов і кетаміну, хоча останній (теоретично) здатний підвищити тиск в легеневій артерії. Іноді виникає необхідність в підключенні апарату штучного кровообігу.
Інтраопераційна емболія легеневої артерії. Під час анестезії масивна емболія легеневої артерії спостерігається рідко. Для виявлення даного ускладнення потрібна висока клінічна настороженість. Частіше зустрічається повітряна емболія, але часом вона залишається нерозпізнаної, поки в легеневу артерію не вступить значна кількість повітря (гл. 26). Жирова емболія характерна для ортопедичних втручань (гл. 40); емболія навколоплідними водами - рідкісне, непередбачуване і часто смертельне ускладнення в пологах (гл. 43). Інтра-
операційна тромбоемболія виникає під час тривалих хірургічних втручань. Тромб може сформуватися як до операції, так і інт-раопераціонно; його відриву сприяють хірургічні маніпуляції і зміна положення тіла. Маніпуляції на пухлини, яка проростає в кровоносні судини, здатні провокувати емболію легеневої артерії. Інтраопераційна емболія легеневої артерії проявляється незрозумілою раптової артеріальної гіпотонією, гипоксемией і бронхоспазмом. Знижується концентрація CO2 в кінці видиху, але це зміна неспецифічно. При инвазивном моніторингу визначають збільшення ЦВД і тиску в легеневій артерії. Лікування симптоматичне - інфузія розчинів і інотропна підтримка. У післяопераційному періоді вирішують питання про встановлення фільтра в нижньої порожнистої вени.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " емболія легеневої артерії "
  1. КЛІНІКА
    діллятаціонной кардіоміопатії обумовлена, в першу чергу, розвитком серцевої недостатності, тромбоемболіями та порушеннями ритму. З факторів, що передують появі перших симптомів захворювання, найбільш часто зустрічаються перенесена інфекція, алкогольний ексцес, пароксизмальна тахікардія. Однією з найбільш ранніх і характерних скарг хворих є задишка, спершу при фізичному
  2. Гостра ниркова недостатність
    Гостра ниркова недостатність (ГНН) - потенційно оборотне, швидке (розвивається на протязі декількох годин або днів) порушення гомеостатической функції нирок, найчастіше ішемічного або токсичного генезу. Частота ОПН і особливо її причини широко варіюють у різних країнах, але в цілому вважається, що на 1млн. дорослого населення протягом 1 року припадає 40 випадків гострої ниркової недостатності, для лікування
  3. Кесарів розтин
    Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  4. ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБИ, СИМПТОМИ, СИНДРОМИ з акушерства та гінекології
    Життєві проби Методи визначення живонародженості або мертвонародженості плода. До них відносяться: легенева проба, шлунково-кишкова проба, Онкотичний проба, проба на прохідність судин пуповини. Франкена проба Послід поміщають у воду і нагнітають через пупкову вену повітря. При наявності дефекту на материнській частині плаценти з ураженої ділянки виділяються бульбашки повітря. Хробака
  5. Лейоміома матки
    Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6. Контрольні питання і завдання
    Оберіть один, найбільш правильну відповідь на питання 37-76. 37. Ревматична лихоманка (ревматизм) являє собою системне запальне захворювання сполучної тканини, для якого характерні всі перераховані нижче ознаки, крім одного: А. Інфікування гемолітичним стрептококом групи В. Б. Переважне ураження суглобів і серцево-судинної системи. В. Пряма дія
  7. системний ефект КОК
    Вже через кілька років після появи комбінованих пероральних контрацептивів на світовому ринку лікарських препаратів стали накопичуватися дані про негативний їх впливі на різні органи і системи. Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі КОК прийнято вважати можливий розвиток порушень циркуляторной і коагуляції-ційної систем організму, а також вплив на функціональну активність
  8. ДОДАТКИ
    Додаток 1 ХАРАКТЕРИСТИКА СУЧАСНИХ ГОРМОНАЛЬНИХ ПЕРОРАЛЬНИХ Контрацептиви комбіновані ГОРМОНАЛЬНІ пероральніконтрацептиви Мікродозовані естроген-гестагенні препарати Назва Склад Примітки Логест Етинілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього покоління Ліндинет 20 Етінілестрадіол 20 мкг; гестоден 75 мкг Монофазний препарат останнього
  9. Лікування слабкості пологової діяльності (родостімуля-ція)
    Стимуляція є основним методом лікування гіпотонічної дисфункції матки - первинної або вторинної слабкості пологової діяльності. Перед родостімуляціей необхідно оцінити самопочуття і стан породіллі, взяти до уваги наявність втоми, втоми, якщо пологи тривали понад 8-10 год або пологів передував тривалий патологічний прелімінарний період (безсонна ніч). При втомі
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...