загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Електрокардіографія у хворих з синдромом ВПУ

Типова картина ЕКГ при синдромі ВПУ (короткий інтервал Р-R з розширеним комплексом QRS, що починається з дельта -хвилі) є результатом злиття хвиль активації шлуночків, що проходять через нормальне атриовентрикулярное з'єднання (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє) і додатковий шлях (ДП). У таких хворих характер активації шлуночків визначається наступним: 1) розташуванням ДП; 2) часом внутрішньопередсердну проведення; 3) часом проведення по ДП; 4) часом передсердно-шлуночкового проведення по нормальному шляху (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє).

Якщо, як показано в лівій частині рис. 11.1, час проведення з області синусового вузла в шлуночки по ДП менше, ніж при проведенні по АВ-вузлу і системі Гіс - Пуркіньє, то збудження шлуночків починається раніше очікуваного терміну (передчасне збудження). При цьому на електрокардіограмі відзначаються наведені нижче зміни.

1. Вкорочення інтервалу Р-R. Якщо, як показано на рис. 11.1 (ліворуч), загальний час передсердно-шлуночкового проведення по нормальному шляху (АВ-вузол - система Гіс - Пуркіньє) складає 160 мс, а час АВ-проведення по ДП - 95 мс, то визначається інтервал між початком передсердної активації і початком збудження шлуночків складе 95 мс.

2. Розширення комплексу QRS з початковою дельта-хвилею. У більшості хворих ширина комплексу QRS визначається ступенем передчасність збудження шлуночків. У випадку, показаному на рис. 11.1 зліва, збудження шлуночків почалося б на 65 мс раніше, ніж очікувалося, якби були тільки нормальні АВ-шляху (160-95=65 мс), що призводить до розширення комплексу QRS. Початкові зміни комплексу QRS при передчасному скороченні представляють активацію повільно проводить робочого міокарда шлуночків. У результаті на електрокардіограмі з'являється низькочастотний компонент, званий «дельта-хвилею» [18].

3. Вторинні зміни T-хвилі. В результаті раннього асинхронного збудження частини шлуночків змінюється послідовність реполяризації, що призводить до зміни Т-хвилі. Ці зміни пов'язані з величиною передчасного збуджує області та ступенем передчасність.

У деяких хворих внесок ДП в активацію шлуночків при синусовому ритмі може бути мінімальним, так що величина інтервалу Р-R і комплексу QRS залишається в межах норми. Приклад такої ситуації представлений на рис. 11.1 справа. Якщо час передсердно-шлуночкового проведення (з області синусового вузла) по ДП не менше, ніж при нормальному проведенні через АВ-вузол і систему Гіс - Пуркіньє, то інтервал Р-R не зменшується і комплекс QRS має нормальну тривалість. Це може бути наслідком дії одного з декількох факторів або їх поєднання у даного хворого (див. нижче).

1. Розташування ДП. Чим ближче до синусовому вузлу розташовується ДП, тим менше часу потрібно імпульсу для досягнення входу в ДП, внаслідок чого кількість передчасних збуджень шлуночків при синусовому ритмі зростає.









Рис. 11.1. Фактори, що визначають ступінь шлуночкового предвозбужденія у хворого з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта при синусовому ритмі.

Над кожною схемою представлені ЕКГ і внутрішньопорожнинні ЕГ верхній частині правого передсердя (КПП), пучка Гіса (ПГ) і коронарного синуса (КС). Зліва-час передсердно-шлуночкового проведення з області синусового вузла по нормальному АВ-дорозі складає 160 мс [час, необхідний для проведення від синусового вузла до АВ-вузла (інтервал Р - А) - 35 мс, для проведення через АВ-вузол (інтервал А-Н) -80 мс і для проходження імпульсів по пучку Гіса (Н) і його гілкам до міокарду шлуночків (інтервал Н - V) - 45 мс].
трусы женские хлопок
Час, потрібний для проходження збудження з синусового вузла до початку предсердного додаткового шляху (ДП) становить 65 мс, а для проведення до ЦП - 30 мс. Загальний час проведення від синусового вузла в шлуночок через ДП - 95 мс. У цих умовах інтервал Р-дельта на відповідній ЕКГ складає 95 мс, а широкий комплекс QRS при желудочковом порушенні починатиметься на 65 мс (160 - 95) раніше, ніж очікується. Справа - в порівнянні з лівої схемою тут відзначається наступне: 1) більш тривале проведення від синусового вузла до початку предсердного додаткового шляху; 2) більший час поширення збудження по ДП; 3) менший час проведення через АВ-вузол (коротші інтервали Р-А , А-Н і Н-V). Внаслідок цього час АВ-проведення по нормальному і по додатковому шляху виявляється однаковим (по 125 мс). Інтервал Р - R на ЕКГ становить тепер 125 мс, а комплекс QRS не розширений.









Рис. 11.2. Вплив місця виникнення суправентрикулярного імпульсу на збудження шлуночків і форму ЕКГ-елементів у хворого з правобічної локалізацією додаткового шляху.

Показана одночасний запис ЕКГ-відведень II, V1 і V6, а також внутрішньосерцеві біполярні електрограми верхній частині правого передсердя (ВПП), середній частині правого передсердя (СПП), області пучка Гіса (ПГ) і проксимальної частини коронарного синуса (КСП). А-реєстрація, отримана при синусовому ритмі. Б - посилення шлуночкового предвозбужденія при стимуляції правого передсердя (ПП) з тривалістю циклу (ДЦ) 600 мс. В - стимуляція дистального ділянки коронарного синуса (КС) при ДЦ 600 мс призводить до зникнення предвозбужденія.









Рис. 11.3. ЕКГ при стимуляції передсердь у хворого з лівостороннім розташуванням додаткового шляху.

А-стимуляція правого передсердя (ПП). Б-стимуляція лівого передсердя (ЛП) ближче до додаткового шляху призводить до посилення шлуночкового предвозбужденія порівняно зі стимуляцією ПП при тій же частоті. МСІ - межстімуляціонний інтервал.









Рис. 11.4. Зв'язок місця стимуляції передсердь і ступеня шлуночкового предвозбужденія у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта.

Показано лівосторонній-розташування додаткового шляху. Схема вгорі - послідовність подій при стимуляції верхній частині правого передсердя (ВПП). Час передсердно-шлуночкового проведення (від місця стимуляції) по нормальному шляху АВ-вузол - пучок Гіса (Н) становить 30 +70 +40=140 мс, а з додаткового шляху - 80 +30=110 мс. Схема внизу - передсердя стимулюються в області коронарного синуса, ближче до початку додаткового шляху. Час АВ-проведення по нормальному шляху-140 мс (А-Н імовірно складає 60 мс, тобто на 10 мс менше, ніж при стимуляції ВПП). Час проведення з додаткового шляху дорівнює 30 мс, що обумовлює максимальну ступінь предвозбужденія.





І навпаки, при латеральної локалізації лівостороннього ДП його внесок в збудження шлуночків на тлі синусового ритму може бути мінімальним. Значимість відстані між місцем виникнення імпульсу і входом в ДП для передчасної активації шлуночків показана на рис. 11.2-11.4.

2. Час внутрішньопередсердну проведення. При синусовому ритмі важливе значення мають два інтервали часу внутрішньопередсердну проведення: 1) час проведення від синусового вузла до входу в АВ-вузол (відповідає інтервалу, виміряного від початку Р-хвилі до початку предсердного зубця у відведенні від пучка Гіса, або інтервалу Р-А ), 2) час проведення від синусового вузла до предсердного входу в ДП.
У нормі інтервал Р-А варіює від 30 до 55 мс [19], але в патологічних умовах визначаються і великі величини. При патології лівого передсердя час, необхідний для досягнення лівостороннього ДП, зростає. На час внутрішньопередсердну проведення впливають деякі лікарські препарати, що призводить до зменшення кількості передчасних збуджень при синусовому ритмі у хворих з ДП в лівому передсерді.

3. Час проведення по ДП. Воно залежить від швидкості проведення і довжини ДП. Точні дані щодо швидкості проведення по додаткових передсердно-шлуночкових шляхах, що виявляють при синдромі ВПУ, відсутні. Як повідомили нещодавно Becker і співавт. [14], довжина додаткового передсердно-шлуночкового шляху у хворих з синдромом ВПУ варіює від 1 до 10 мм. Це передбачає, що при однаковій швидкості проведення імпульсу по додаткових шляхах час проведення по них може відрізнятися у різних хворих у 10 разів.

4. Час проведення через АВ-вузол і систему Гіс - Пуркіньє. У деяких хворих з синдромом ВПУ час внутрішньовузлових проведення зменшено (інтервал А-Н менше 60 мс) [20]. У таких хворих, особливо при наявності лівостороннього ДП, відзначається менша кількість передчасних збуджень шлуночків на тлі синусового ритму.

На правому фрагменті рис. 11.1 інтервали часу передсердно-шлуночкового проведення по ДП і осі АВ-вузол - система Гіс-Пуркіньє однакові (125 мс). Отже, інтервал Р-R повинен бути нормальним (0,125 с), і не буде спостерігатися і розширення комплексу QRS. Єдиною аномалією, що зустрічається у таких хворих, є зміни на початку комплексу QRS, так як м'яз шлуночка, рано деполярізуется через АВ-вузол - систему Гіс - Пуркіньє, збуджується одночасно з шлуночкових міокардом, прилеглим до входу ДП. В результаті можуть виникнути аномалії QRS, тобто аномальні Q-хвилі, зливаються з висхідною фазою R-хвилі, підвищення амплітуди R-хвиль і зміни осі комплексу QRS. Таким чином, на ЕКГ цих хворих можуть спостерігатися аномалії комплексу QRS, що нагадують інфаркт міокарда, гіпертрофію шлуночків або порушення внутрижелудочкового проведення. На рис. 11.5 представлена ??ЕКГ хворого з пролапсом мітрального клапана і лівостороннім ДП; в цьому випадку на підставі ЕКГ-даних був помилково поставлений діагноз зажівшего інфаркту міокарда нижньої частини задньої стінки шлуночків.









Рис. 11.5. ЕКГ у 12 відведеннях і Фонокардиограмма, що демонструє систолічний шум у хворого з пролапсом мітрального клапана. ЕКГ-ознаки інтерпретувалися як вказівку на зарубцювати інфаркт міокарда задньої і нижньої стінок. Інтервал Р-R склав 0,14 с, а комплекс QRS-0, 08 с. (На рис. 11.17 представлені дані, отримані пізніше у того ж хворого.)





У тих випадках, коли внесок ДП в активацію шлуночків мінімальний через одночасного приходу хвилі збудження в шлуночки по нормальному і додатковому шляхах , не слід ставити діагноз так званого прихованого додаткового шляху [21]. Приховані ДП-це такі додаткові шляхи, які проводять збудження тільки в ретроградним напрямку (від шлуночків до передсердь). Антероградного проведення по ДП в подібних випадках відсутня, оскільки рефрактерний період ДП в антероградному напрямку перевищує тривалість синусового циклу. Клінічне значення ДП останнього типу обговорюється в інших розділах цієї книги.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " електрокардіографія у хворих з синдромом ВПУ "
  1. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  2. ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
    Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця . Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  3. Переношування вагітності Передчасні пологи
    переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  4. Клімактеричний синдром
    Визначення поняття. Клімактеричний синдром - це своєрідний клінічний симптомокомплекс, що розвивається у частини жінок в період згасання функції репродуктивної системи на тлі загальної вікової інволюції організму. Його наявність ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду і характеризується вазомоторними, ендокринно-обмінними і нервово-психічними порушеннями. Найбільш типові
  5. Хронічний бронхіт
    ХРОНІЧНИЙ БРОНХИТ (ХБ) - дифузне запальне ураження бронхіального дерева, обумовлене тривалим роздратуванням повітроносних шляхів летючими поллютантами та / або (рідше) пошкодженням ві- РУСН-бактеріальними агентами, що супроводжується гіперсекрецією слизу, порушенням очисної функції бронхів, що проявляється постійним або періодично виникають кашлем і виділенням мокроти.
  6. Хронічна обструктивна хвороба легень
    хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) - первинно хронічне запальне захворювання легень з переважним ураженням дистальних відділів дихальних шляхів і паренхіми, формуванням емфіземи, порушенням бронхіальної прохідності з розвитком неповністю оборотної або незворотною бронхіальної обструкції, викликаної патологічної запальною реакцією. Хвороба розвивається у
  7.  Легенева серце
      ЛЕГЕНЕВІ СЕРЦЕ (ЛЗ) - це клінічний синдром, обумовлений гіпертрофією і / або дилатацією правого шлуночка, що виникла в результаті гіпертензії в малому колі кровообігу, яка в свою чергу розвивається внаслідок захворювання бронхів і легенів, деформації грудної клітки або поразки легеневих судин. Класифікація. Б.Є. Вотчал (1964) пропонує класифікувати легеневе серце по 4
  8.  Нейроциркуляторна дистонія
      Нейроциркуляторна дистонія (НПД) - захворювання структурно-функціональної природи, що виявляється різними серцево-судинними, респіраторними і вегетативними розладами, астенізація, поганою переносимістю стресових ситуацій та фізичних навантажень. Захворювання тече хвилеподібно, проте має хороший життєвий прогноз, так як при ньому не розвиваються кардіомегалія і серцева недостатність.
  9.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  10.  Гострий коронарний синдром
      Як уже згадувалося, гострий коронарний синдром (ГКС) об'єднує кілька варіантів прояву ІХС: нестабільну стенокардію (ситуація, коли на ЕКГ немає підйому сегмента ST і відсутні маркери некрозу міокарда) і гострий інфаркт міокарда з зубцем Q або без зубця Q (на ЕКГ є підйом сегмента ST і присутні маркери некрозу міокарда). Це зроблено виключно з практичних цілей, так як
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...