загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Електроімпульсна терапія

електроімпульсної терапії називають лікування порушень ритму серця за допомогою електричного імпульсу. Електроімпульсна терапія проводиться за екстреними і плановим показаннями. До методів екстреної електроімпульсної терапії відносять дефібриляцію, кардіоверсію і тимчасову кардиостимуляцию (ендокардіальна, чреспищеводная і черезшкірна).

Показаннями для проведення дефібриляції є шлуночкова тахікардія і фібриляція шлуночків. При неможливості проведення електрокардіографічного дослідження показанням для проведення дефібриляції є обгрунтована підозра на можливість фібриляції, тобто стан клінічної смерті при відсутності ознак триваючої роботи серця і кровотоку у великих артеріях. В основі дефібриляції лежить пропускання через грудну клітку короткого (0,01 секунд) одиночного розряду електричного струму високої напруги, в результаті якого виникає одномоментна деполяризація "критичного" числа кардіоміоцитів, після якої відновлюється синусовий ритм. Для проведення цієї маніпуляції застосовують спеціальний прилад - електричний дефібрилятор.

Дефібриляцію при загрозливих життю порушеннях ритму необхідно провести якомога раніше, так як ефективність її в першу хвилину фібриляції шлуночків досягає 100%, якщо ж СЛР і дефібриляція затримуються на 4-5 хв, то ймовірність успіху становить лише 25-35%.

Для зниження електричного опору грудної клітини електроди змащують пастами, гелями або підкладають під них марлю, змочену 0,9% NaCl; електроди щільно притискають до грудної клітки. Зазвичай один електрод поміщають праворуч від грудини під ключицею, а другий - на рівні лівого соска (так, щоб центр електрода знаходився на лівій серединно-пахвовій лінії). Можна також розташовувати один електрод спереду над областю серця, а другий - ззаду. Перед дефибрилляцией необхідно переконатися в тому, що ніхто з присутніх не стикається ні з хворим, ні з носилками, ні з обладнанням, і тільки після цього дати команду: «Розряд!».

Дефібриляцію проводять із зростаючою енергією розряду, починаючи з 200 Дж. Виконують її на видиху з мінімальним часовим проміжком між розрядами, необхідним для контролю ефективності. В даний час з метою зниження шкідливого дії струму розроблені дефібрилятори, в яких розряд подається у формі пульсації при високій частоті, що веде до зниження кількості енергії, необхідної для проведення дефібриляції у пацієнта, і одночасно збільшення ефективності процедури.

Електрична кардіоверсія являє собою нанесення електричного розряду, синхронізованого з зубцем R на ЕКГ в умовах короткочасної внутрішньовенної анестезії. Така техніка гарантує, що електрична стимуляція не виникне під час вразливою фази серцевого циклу (від 60 по 80 мс до і від 20 до 30 мс після вершини Т-хвилі) і не викличе фібриляцію шлуночків. Показаннями до проведення електричної кардіоверсії є надшлуночкові тахікардії, пароксизми тріпотіння передсердь, миготливої ??аритмії з частим шлуночкових відповіддю і супроводжуються симптомами швидко наростаючої серцевої недостатності, гіпотензією, ЕКГ ознаками гострої ішемії міокарда при відсутності негайної відповіді на застосування фармакологічних препаратів. Перед проведенням кардіоверсії необхідно забезпечити хворому медикаментозний сон, З цією метою найчастіше використовують діазепам у дозі 10-20 мг внутрішньовенно. Крім того застосовують барбітурати короткої дії (метогексітал, пропофол, етомідат). Для знеболення використовують фентаніл (0,05-0,1 мг). При введенні пацієнта в медикаментозний сон проводиться інсуфляція кисню.

Потужність імпульсу повинна бути мінімально ефективною, що дозволяє запобігти пошкодження міокарда. При надшлуночкових тахиаритмиях (за винятком миготливої ??аритмії) імпульс потужністю 50-75 Дж дозволяє успішно відновити нормальний синусовий ритм.
трусы женские хлопок
Початкова потужність розряду при миготливої ??аритмії становить 100 Дж. При неефективності першого розряду потрібно збільшити потужність наступних. Зміна позиції електродів (рекомендується їх переднезаднее розташування, особливо у огрядних пацієнтів), а також одночасне використання антиаритмічних препаратів підвищує ефективність кардіоверсії.

Кардіоверсія протипоказана у випадках дигіталісної інтоксикації. Якщо все ж таки виникає ситуація, при якій необхідне проведення цієї маніпуляції, то для зниження ризику шлуночкових аритмій рекомендується вводити лідокаїн.

Найбільш частими ускладненнями (від 2 до 5%) проведення кардіоверсії є тромбемболіческіе ускладнення, тимчасова депресія міокарда, шлуночкові аритмії. Крім того, можлива обструкція дихальних шляхів або апное, особливо після нанесення декількох розрядів. У цьому зв'язку перед електроімпульсної терапією необхідно підготувати набір для інтубації трахеї і забезпечити можливість проведення ШВЛ. Необхідний мінімальний моніторинг при кардіоверсії включає в себе ЕКГ, вимір артеріального тиску і пульсоксиметр.

Тимчасова злектрокардіостімуляція є засобом лікування брадіаритмій. Показаннями до неї служить: асистолія, синусова брадикардія та АV-блокада різних ступенів, що супроводжуються гемодинамічними порушеннями і не піддаються лікуванню атропіном; вперше виникла трехпучковой блокада, чергування блокади правої ніжки пучка Гіса з лівого або її гілками (білатеральна блокада ніжок пучка Гіса). Крім того, показаннями до тимчасової електрокардіостимуляції є безперервно рецидивуюча шлуночкова тахікардія (застосовується частішають електрокардіостимуляція) та забезпечення адекватної гемодинаміки при брадиаритмиях, викликаних передозуванням лікарських засобів. Високий ризик виникнення брадиаритмии в ході хірургічного (екстракардіальні) втручання у хворих з синдромом слабкості синусового вузла, трехпучковой блокадою вимагає готовності до проведення превентивної кардиостимуляции.

Сучасні кардіостимулятори забезпечують координований скорочення передсердь і шлуночків і можуть автоматично змінювати частоту імпульсів у відповідь на фізичне навантаження, імітуючи роботу природних водіїв ритму. Режими електрокардіостимуляції описуються трьохлітерним кодом: перша буква вказує яка камера серця стимулюється (A - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга літера - активність якої камери сприймається (A, V або D ), третя буква позначає тип реагування на сприйняту активність (I - Inhibition - блокування, T - Triggering - запуск, D - Dual - і те, і інше). Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або залежних від рівня навантаження параметрів (прискорення, електричний опір грудної клітини і стінки шлуночка, інтервал QT, температура). З винаходом імплантуються дефібриляторів, які можуть працювати як кардіостимулятори, додалася п'ята буква (P - Pacing - частішають електрокардіостимуляція, S - Shock - розряд, D - Dual - і те, і інше).

Найпоширеніші режими електрокардіостимуляція - VVI, DDD і DVI.

VVI: стимулюючий та сприймає електроди знаходяться в правому шлуночку, при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується.

DDD: у правому передсерді і шлуночку знаходяться по два електроди (стимулюючий і сприймає). При спонтанній активності передсердя стимуляція його блокується, і через запрограмований проміжок часу (AV-інтервал) видається стимул на шлуночок. При виникненні спонтанної активності шлуночка, навпаки, блокується стимуляція шлуночка, а через запрограмований VA-інтервал запускається стимуляція передсердя.

DVI: сприймає електрод знаходиться тільки в шлуночку, спонтанна активність шлуночка блокує і передсердну, і шлуночкову стимуляцію.
При пароксизмальної миготливої ??аритмії і тріпотіння передсердь використовують саме цей режим.

Розрізняють зовнішню і внутрішню кардиостимуляцию. Зовнішню електрокардіостимуляцію проводять або в режимі постійної стимуляції (поки не встановлений зонд-електрод для ендокардіальної електрокардіостимуляції), або в режимі очікування - коли небезпека асистолии невелика. У режимі очікування електрокардіостимуляцію проводять при наступних вперше виникли блокадах: 1) двухпучковая блокада з нормальним інтервалом PQ, 2) блокада правої ніжки пучка Гіса, 3) АV-блокада 2-го ступеня типу Мобитц I без порушень гемодинаміки, 4) АV-блокада 1 -го ступеня, у тому числі з блокадою однієї з ніжок пучка Гіса. Проведення зовнішньої кардиостимуляции менш ефективно, ніж ендокардіальної.

Методика проведення ендокардіальної електростимуляції складається з трьох основних етапів:

1) пункція підключичної вени (рідше стегнової),

2) проведення електрода в порожнині серця (правий шлуночок), орієнтуючись по картині внутрішньопорожнинний ЕКГ,

3) досягнення сталого контакту електрода з ендокардом і підключення кардіостимулятора.

Після установки електрода його з'єднують з негативним полюсом кардіостимулятора, а металеву стерильну голку (для внутрішньом'язових ін'єкцій), вколотив внутрішньом'язово в плече, з'єднують з позитивним полюсом електрокардіостимулятора. Визначають порогову силу струму (мінімальна сила струму, при якій виникають серцеві скорочення). Робоча сила струму повинна бути в 2-4 рази вище порогової.

Слід пам'ятати, що різке збільшення частоти стимуляції в порівнянні з вихідною частотою власного ритму у осіб старечого віку з церебральним атеросклерозом може призвести до гострого порушення мозкового кровообігу. Крім того, при ендокардіальної електростимуляції можуть зустрічатися наступні ускладнення: 1) контактні шлуночковіекстрасистоли, тахікардії (для усунення контактної шлуночкової тахікардії, як правило, досить відвести електрод назад), 2) контактні фібриляції шлуночків, що виникають при контакті електрода з міжшлуночкової перегородкою і потребують проведення електричної дефібриляції (тому напоготові має бути дефібрилятор), 3) перфорація стінки шлуночка або міжшлуночкової перегородки; 4) закручування електрода в порожнині правого шлуночка.

Ефективним методом лікування порушень ритму є чреспищеводная електрична стимуляція серця. З метою купірування тахіаритмій зонд-електрод через носовий хід, рідше рот вводиться в стравохід на глибину 30-35 см до появи максимально високої амплітуди хвилі Р або F для монополярного електрода. Для стимуляції передсердь міжконтактного відстань дорівнює 5 см, тривалість імпульсу не менше 8 мс, напруга 20-30 В (при купировании тріпотіння передсердь до 50 В). Для стимуляції шлуночків міжконтактного відстань повинна бути від 7-10 до 15 см, тривалість імпульсу - 10 мс, напруга - 30-40 В.

При неефективності стимуляції одиночними імпульсами її продовжують при частоті стимуляції, на 12 % більшою ніж ритм пацієнта при надшлуночкових аритміях і на 20-30% - при шлуночкових.

Збільшенням частоти стимуляції нав'язують ритм стимулятора, потім частоту її зменшують на 20-30 імпульсів у хвилину до 100-120 при надшлуночкових і до частоти ритму передсердь при шлуночкових аритміях, після чого стимулятор відключається.

Амплітуда струму в 50 В може викликати хворобливі відчуття, в цьому випадку вводяться знеболюючі засоби. При загрозливих для життя брадиаритмиях зонд вводиться на глибину 40-50 см з включеним кардіостимулятором, потім, повільно підтягуючи зонд на себе, спробують нав'язати ритм пейсмекера.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Електроімпульсна терапія "
  1. хронічна серцева недостатність
    Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  2. 2.6. Фібриляція передсердь
    Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  3. 2.7. пароксизмальніпорушення РИТМУ
    2.7.1. Надшлуночкова ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ 1. Підвищення тонусу блукаючого нерва: проба Ашнера (натиснення на очні яблука протягом 10-15 секунд); натуження на висоті глибокого вдиху; масаж каротидного синуса з одного боку протягом 20-30 секунд * 2. При відсутності ефекту: фосфобіон (АТФ) (амп. 1% -1 мл; 10 мг) в дозі 6 мг (0,6 мл) в / в струменевий в теч. 1-3 сек. - »через 2 хв.
  4. 26. ТАХИКАРДИЯ пароксизмальної шлуночкової
    ЖПТ - раптово починаються і раптово припиняються напади тахікардії, викликані патологічними вогнищами автоматизму в міокарді шлуночків. ЧСС -> 100 в хв. Етіологія - Набута ЖПТ - ІХС - ІМ - Постінфарктнийкардіосклероз - Аневризма лівого шлуночка - Алкогольна кардіоміопатія - Міокардити - Пороки серця - Кардіоміопатії - Отруєння серцевими глікозидами - Гіпокаліємія -
  5.  Список прийнятих скорочень
      АГ - артеріальна гіпертонія АТ - артеріальний тиск АДГ - антидіуретичний гормон АКШ - аортокоронарне шунтування АЛТ - аланінамінотрансфераза АНФ - антинуклеарних фактор АТФ - ангиотензинпревращающий фермент ACT - аспартатамінотрансфераза БА - бронхіальна астма БАБ - бета-адреноблокатори ГБ - гіпертонічна хвороба ГД - геморагічний діатез ГЗТ -
  6.  Пароксизмальна тахікардія
      Пароксізмалишя тахікардія (ПТ) - порушення ритму ектопічеського характеру, клінічно характеризується почастішанням роботи серця, з раптовим початком і раптовим закінченням. Як і екстрасистолія, ПТ може бути суправентрикулярного (передсердного і атріовентрикулярного) і шлуночкового походження. В основі розвитку суправентрикулярних (СВ) ПТ в більшості випадків лежить механізм re-entry
  7.  Інфаркт міокарда
      Інфаркт міокарда (ІМ) - гостре захворювання, обумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку. У чоловіків ІМ зустрічається частіше, ніж у жінок, особливо в молодих вікових групах. У групі хворих віком від 21 року до 50 років це співвідношення становить 5:1, а від 51
  8.  Терапія синдрому хронічної втоми
      На сьогоднішній день існують декілька напрямків терапії СХВ, однак жодне з них не є патогенетично обгрунтованим і доказа але ефективним. Комплексність лікування з впливом на різні ланки патогенезу є головним принципом, неприйняття якого, на нашу думку, Глава 12. Синдром хронічної втоми ... 233 Таблиця 3 Захворювання, що супроводжуються
  9.  ТАХІАРИТМІЯМИ
      Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  10.  Клапанними вадами СЕРЦЯ
      Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Роль фізикальних методів в обстеженні хворих з клапанними вадами серця розглядається в гл. 177, рентгенографії, ехокардіо, фонокардіографії та інших непрямих графічних методів - в гол. 179, електрокардіографії - в гол. 178, катетеризації серця і ангіографії - в гол. 180. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору Патофізіологія.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...