Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Під редакцією В. Дж. Мандела. Аритмії серця, 1996 - перейти до змісту підручника

Електрофізіологічні дослідження для оцінки ефективності лікарської терапії

Електрофізіологічне тестування було запропоновано в якості способу відбору ефективних антиаритмічних препаратів при лікуванні хворих з шлуночкової тахікардією [2-5, 36-38]. Цей підхід базується на припущенні, що гостра або підгостра реакція хворого на антиаритмічні агенти, оцінювана за допомогою програмної шлуночкової стимуляції, дозволяє спрогнозувати результат тривалого застосування цих препаратів. Багато дослідників показали, що у хворих з рецидивами стабільної шлуночкової тахікардії або з анамнезом раптової серцевої смерті ймовірність індукування шлуночкової тахіаритмії після фармакологічних втручань корелює з клінічною реакцією хворого при довготривалому спостереженні. Цей підхід отримав широке поширення в клінічній практиці. Однак необхідно мати на увазі, що застосування даного методу залежить від визначення ефективності того чи іншого препарату, а також від методології фармакологічного тестування. Крім того, при використанні деяких антиаритмічних препаратів результати програмної стимуляції можуть не зумовити клінічний ефект терапії.



Методологія серійного фармакологічного тестування



Контрольне дослідження здійснюється, як правило, лише після достатнього часу після призначення того чи іншого антиаритмика (не менше 5 періодів напіврозпаду даного препарату). Контрольне дослідження дозволяє точніше оцінити ефективність послідовного фармакологічного втручання шляхом порівняння одержуваних результатів з даними початкового дослідження. Більш того, антиаритмічні агенти можуть мати проаритмогенну ефект або сприяти індукції аритмії у даного хворого [36, 39, 40]. Під час контрольного дослідження необхідно зареєструвати відтворюваність индуцируемой шлуночкової тахікардії. Частоту і форму всіх викликаних нападів тахікардії слід порівняти з клінічною формою аритмії у даного пацієнта, якщо це можливо. У протоколі повинні бути також зафіксовані місце стимуляції і її інтенсивність.

Слідом за контрольним дослідженням проводять послідовне тестування з антиаритмічними препаратами. Способи тестування в різних електрофізіологічних лабораторіях різні. Препарат (зазвичай прокаїнамід) можуть вводити внутрішньовенно, проводячи повторну програмну стимуляцію після досягнення терапевтичної концентрації препарату в сироватці крові. Можливо і пероральне призначення препарату протягом 48-72 год аж до досягнення його стабільного рівня в крові, після чого здійснюється програмна стимуляція. Сироватковий рівень препарату визначають під час стимуляції або відразу після неї, щоб зареєструвати його терапевтичну концентрацію і переконатися, що даний препарат «має всі шанси на успіх». Таким шляхом проводять послідовне тестування з різними препаратами (або комбінацією препаратів) для визначення оптимальної схеми антиаритмічної терапії і вибору агентів, здатних запобігати індукцію тахікардії.

Як зазначалося вище, визначення ефективності препарату (або позитивної реакції на нього) розрізняється в різних лабораторіях.
При електрофармакологіческом тестуванні у хворих з шлуночкової аритмією часто використовуються недостатньо чіткі критерії оцінки ефективності антиаритмічних препаратів. Намагаючись прояснити цю проблему, Swerdlow і співавт, проана ціалізуватися віддалені результати медикаментозного лікування 225 хворих з индуцируемой стабільної шлуночкової тахікардією або фібриляцією [41]. Частота рецидиву аритмії на тлі терапії визначалася як функція числа викликаних шлуночкових збуджень під час первісного фармакологічного тестування. Автори відзначили, що зменшення тривалості тахікардії до 11-20 збуджень є найкращим прогностичним показником клінічної ефективності препарату щодо попередження рецидиву. У нашій клініці як критерій ефективності препарату при послідовному тестуванні з антиаритмиками у хворих зі стабільною шлуночкової тахікардією, индуцируемой під час контрольного дослідження, використовується зменшення тривалості тахікардії до 10 збуджень. У хворих, у яких під час контрольного дослідження виникає тільки нестійка тахікардія, критерії оцінки антиаритмиков менш певні. При фармакологічному тестуванні стимуляція проводиться в тому ж місці, де тахікардію вдалося викликати під час контрольного дослідження. Деякі автори вважають, що необхідність підвищення інтенсивності стимуляції для індукції тахікардії при лікарській терапії свідчить про ефективність препарату [42, 43]. У нашій клініці результат фармакотестірованія вважається позитивним, якщо препарат ефективний на всіх рівнях, що передбачаються нашої схемою стимуляції.

Процес послідовного фармакотестірованія може бути дорогим і займає чимало часу. Деякі автори вважають, що по реакції на внутрішньовенне введення прокаїнаміду під час первісного електрофізіологічного дослідження можна спрогнозувати результати тестування з іншими стандартними антиаритмиками [44, 45]. Вивчаючи це питання у своєму ретроспективному дослідженні, Waxman і співавт, прийшли до наступного висновку: якщо внутрішньовенне введення прокаїнаміду не запобігає індукції шлуночкової тахікардії, подальше тестування із звичайними антиаритмиками не є необхідним і слід розглянути можливість хірургічного втручання або застосування експериментальних препаратів, таких як аміодарон. Щоб оцінити доцільність визначення реакції на внутрішньовенне введення прокаїнаміду в якості «скринінг-тесту», ми провели проспективне дослідження ефективності фармакотерапії у 23 хворих з индуцируемой стабільної шлуночкової тахікардією. Під час контрольного дослідження стимуляція за описаною вище схемою відтворено ви-вивала стабільну шлуночкову тахікардію у всіх хворих. Потім протягом 30 хв внутрішньовенно вводили прокаїнамід (10 - 15мг на 1 кг маси тіла) і повторювали стимуляцію. Після цього прокаїнамід або хінідин призначали (перорально) у довільному порядку. Усі хворі в різний час отримували перорально обидва препарати; при цьому програмна стимуляція проводилася з метою оцінки терапевтичної ефективності препарату. Позитивний ефект препарату визначався як неможливість індукції шлуночкової тахікардії тривалістю більше 10 збуджень.






Таблиця 10.6. Концентрація прокаїнаміду і хінідину у сироватці крові (мкг / мл)





СНР - статистично недостовірне відмінність.



Результати шлуночкової стимуляції і відповідні рівні препаратів у крові представлені в табл. 10.6. У 7 з 23 хворих (30%) відзначена позитивна реакція на внутрішньовенне введення прокаїнаміду, у 12 (52%)-позитивна реакція на хінідин (перорально) і у 7 (30%) - позитивна реакція на перорально введений прокаїнамід. Значних відмінностей у сироваткових концентраціях препаратів у хворих з позитивною і негативною реакціями не спостерігалося. Частота позитивної реакції на внутрішньовенно і перорально введений прокаїнамід цілком порівнянна з даними інших авторів [46-49], але частота позитивної відповіді на перорально введений хінідин вище, ніж в інших роботах [50-52]. Ми підозрюємо, що останнє частково обумовлено істотно високим сироватковим рівнем препарату, який був досягнутий в цьому дослідженні. Тут можна провести аналогію з більшою ефективністю високих доз прокаїнаміду, використовуваних для попередження шлуночкової тахікардії, в порівнянні із звичайними дозами [49].

Ступінь узгодженості відповідей на введення даних препаратів показана на рис. 10.3 У 7 з 23 хворих (26%) спостерігаються відмінності в реакціях на внутрішньовенне і пероральне введення прокаїнаміду. У 11 з 23 хворих (48%) відзначається розбіжність у відповідях на пероральний хінідин та внутрішньовенний прокаїнамід. Нарешті, у 5 з 23 хворих (22%) спостерігається невідповідність реакцій на пероральний хінідин та пероральний прокаїнамід. Наведені дані показують, що гостре тестування з використанням внутрішньовенного введення антиаритмиков у хворих з шлуночкової тахікардією може привести до неправильного прогнозом щодо ефективності перорального призначення препаратів. Відмінності в ефективності антиаритмиков при їх внутрішньовенному і пероральному призначення можуть бути обумовлені присутністю активних метаболітів, що накопичуються при пероральному введенні, а також змінами концентрації препарату в міокарді при довготривалому пероральному введенні [53-55]. Враховуючи досить високу ступінь розбіжностей відповідей на різні антиаритмики, а також можливу токсичність експериментальних препаратів (таких як аміодарон), ми як і раніше проводимо послідовне тестування із звичайними антиаритмиками незалежно від реакції пацієнта на внутрішньовенне введення прокаїнаміду.



Рис. 10.3. Вплив внутрішньовенного (в / в) і перорального (п / о) введення прокаїнаміду (ПА), а також перорального введення хінідину (X) на індукцію шлуночкової тахікардії (ШТ) у 23 хворих. А - порівняння ефектів внутрішньовенного і перорального призначення ПА. Б - порівняння ефектів внутрішньовенного ПА і перорального X. В - порівняння ефектів перорального ПА і перорального X. Знаком плюс позначений позитивну відповідь на препарат (викликається ЗТ менше 10 скорочень), а знаком мінус - негативну відповідь (викликається ЗТ більше 10 скорочень).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Електрофізіологічні дослідження для оцінки ефективності лікарської терапії "
  1. Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
    В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок , судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  2. Екстрасистолія
    Екстрасистолія - ??найбільш часта різновид аритмій. Патогенетичною основою її є підвищення автоматизму окремих ділянок міокарда, можливий і механізм re-entry, а також критичний механізм. Залежно від місця виникнення екстрасистолії ділять на перед-сердньої, атріовентрикулярна і шлуночкові. Суправентрикулярні (передсердні та атріовентрикулярна) і шлуночкові
  3. Стенокардія
    Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру , у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  4. КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
    Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  5. КАТЕТЕРИЗАЦІЯ порожнин серця та ангіографії
    Кірк Л. Петерсон, Джон Росс, молодший (Kirk L. Peterson , John Ross, JR.) Катетеризація правих і лівих відділів серця і селективне введення контрастної речовини в коронарні артерії і порожнини серця під час швидкісної реєстрації рентгенівських зображень (кіноангіографія) залишаються найбільш достовірними методами вивчення анатомії і фізіології серця у здорових людей і при кардіологічних
  6. брадиаритмією
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. Josephson, Alfred E. Buxton, Francis Е. Marchlinski) Анатомічна будова провідної системи серця. У нормальних умовах функцію водія ритму серця виконує синусно-передсердний (синусний) вузол, що знаходиться у місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя. Довжина вузла становить 1,5 см; ширина 2-3 мм.
  7. ТАХІАРИТМІЯМИ
    Марк Е. Джозефсон, Альфред Е. Бакстон, Франсіс Є. Мархлінскі (Mark Е. fosephson, Alfred E. Buxton, Francis E. Marchlinski) Механізм розвитку тахіаритмій Тахіаритмії можуть бути розділені на дві групи: що виникають внаслідок порушення поширення імпульсу і внаслідок порушення утворення імпульсу. Найчастіше зустрічаються тахіаритмії, викликані порушенням поширення імпульсу. При
  8. ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
    Річард К. Пастернак, Євген Браунвальд, Джозеф С. Алперт (Richard С. Pasternak, Eugene Braunwald, Joseph S. Alpert) Інфаркт міокарда це одне з найбільш часто зустрічаються захворювань у країнах Заходу. У США щорічно реєструється приблизно 1,5 млн осіб, які перенесли інфаркт міокарда. При гострому інфаркті міокарда помирає приблизно 35% хворих, причому трохи більше половини з них до
  9. черепномозкова І СПІНАЛЬНА ТРАВМИ
    Л. X. Роппер (А. Н. Hopper) Черепно-мозкові травми особливо поширені в індустріально розвинених країнах, причому багато бальні уражаються в зрілому працездатному віці. Щоб оцінити медичне та соціальне значення цієї проблеми, слід вказати, що щорічно травми голови отримують майже 10 млн американців і приблизно 20% з них настільки серйозні, що супроводжуються
  10.  Дегенеративні захворювання нервової системи
      Е. П. Річардсон, М.Флінт Біл, Дж. Б. Мартін (EPRichardson, M. Flint Beat, JBMartin) У класифікації захворювань нервової системи виділяють особливу групу патологічних станів - дегенеративні, підкреслюючи те, що вони характеризуються поступовою і неухильно прогресуючої загибеллю нейронів, причини якої залишаються до кінця не розкритими. Для ідентифікації цих захворювань
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека