загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Експертиза якості медичної допомоги. Організація експертної роботи, питання технології експертизи

Президент Російської Федерації В.В. Путін в одному зі своїх послань Федеральним зборам особливо підкреслив, що здоров'я народу пов'язано не тільки з громадським охороною здоров'я, але і з образом життя людей, станом навколишнього середовища, розвитком медичної науки. Експертиза якості медичної допомоги в силу певної специфіки проблеми зачіпає інтереси багатьох державних, громадських, приватних та інших організацій та установ, а також окремих громадян. Якщо спробувати уявити систему захисту пацієнта від неякісної медичної допомоги, то вона виявиться досить складною і в багатьох напрямках законодавчо забезпеченої не повною мірою. Тут і суб'єкти медичного страхування, і ЛПУ, і органи управління охороною здоров'я, та науково-дослідні та освітні медичні установи і багато інших, які мають певні функції в підготовці, забезпеченні, наданні та оцінці рівня доступності та якості медичної допомоги.

Вся ця складна система складається з достатнього числа елементів, які представляють одну з трьох сторін:

Перша сторона - виробники медичних послуг, за функціональними ознаками представляють ЛПУ всіх форм власності , органи управління охороною здоров'я, професійні медичні асоціації, науково-дослідні та освітні установи.

Друга сторона - споживачі послуг. Цю сторону представляють пацієнти-громадяни РФ, страхувальники працюючих і непрацюючих громадян, профспілки та інші громадські організації, в т.? Ч. Союз споживачів РФ.

Третя сторона - страхові медичні організації, Фонди ОМС, територіальні комітети з антимонопольної політики, а також територіальні відділення Держстандарту РФ.

Таким чином, в ситуації, що склалася в Росії виконання функцій забезпечення прав громадян на надання якісної та безпечної стоматологічної допомоги покладається на представників усіх трьох сторін:

- органи державного управління;

- профспілкові організації;

- громадські організації, в т.ч. Союз споживачів РФ;

- страхові медичні організації;

- Держстандарт РФ;

- Державний комітет з антимонопольної політики РФ.

Органи державного управління здійснюють свої функції відповідно до статті 6 Закону РФ «Про медичне страхування громадян у РФ» та статтею 42 Закону РФ «Про захист прав споживачів».

Відповідно до існуючого законодавства Росії органи управління охороною здоров'я відповідають за готовність медичних закладів надавати медичну допомогу належної якості. Вони несуть відповідальність у галузі охорони здоров'я населення території, для чого мають певні ресурси, які повинні забезпечити наступне:

- ліцензування та акредитацію ЛПУ незалежно від форм власності;

- професійну підготовку медичних кадрів;

- необхідний рівень наукових досліджень з проблем надання медичної допомоги населенню та охорони його здоров'я;

- розвиток і підтримку функціонування на належному рівні матеріально-технічної бази закладів охорони здоров'я;

- субсидування конкретних муніципальних утворень з метою вирівнювання умов надання медичної допомоги в рамках територіальної програми державних гарантій;

- оплату дорогих видів медичної допомоги та забезпечення надання їх на належному рівні;

- фінансування медичних установ, що надають допомогу при соціально значимих захворюваннях;

- організацію надання медичної допомоги при масових захворюваннях, в зонах стихійних лих і пр .

Сьогодні очевидно, що вартість медичної допомоги населенню зростає запаморочливими темпами. Коли ціни злітають у виробничому середовищі, їх можна стримати застосуванням ефективних технологій забезпечення якості. Звичайно, технології забезпечення якості потрібно застосовувати і в охороні здоров'я, але це не проста задача. Для розуміння складності забезпечення якості в охороні здоров'я потрібно спочатку зрозуміти всю складність організаційної структури ЛПУ і складні взаємини між трьома основними елементами контролю якості. Наприклад, в рамках лікарні в США - це керуючий рада ЛПУ, адміністрація лікарні і медичний персонал.

Американська лікарня, на відміну від більшості корпоративних організацій у цій країні, адміністративно розчленована. Керуючий рада та адміністрація лікарні (яка підзвітна раді) відокремлені від медичного персоналу. Це є давньою традицією організації американської лікарні.

Діяльністю лікарні керує рада піклувальників, що складається з її власників (в приватній клініці) або місцевих громадян (в муніципальній клініці), і різних фахівців, яких запрошують до участі в раді з урахуванням їх професійного досвіду. Серед цих запрошених членів - адвокати, архітектори, фінансисти і все частіше лікарі. Що дивно, у складі рад багатьох американських лікарень сьогодні поки що немає лікарів.

Медичний персонал лікарні, що складається з лікарів, обслуговуючих пацієнтів, становить інше джерело адміністративної влади всередині лікарні. Лікарі можуть бути незалежними «контракторами» без прямих фінансових зв'язків з лікарнею, штатними співробітниками або мати контракт з лікарняного корпорацією на надання певних послуг. В останніх двох випадках лікар на додаток до своїх чисто клінічним професійних обов'язків виконує, як член медичного персоналу, певні адміністративні функції всередині лікарні.

Сучасна структура забезпечення КМП в США виросла з відчуття, що медична діяльність лікаря є його винятковою прерогативою і може бути зрозуміла або проконтрольована тільки іншим лікарем. Проте все більше і більше фахівців з управління охороною здоров'я розуміють, що якість послуг залежить від системи управління. Це розуміння було неодноразово підтверджено виробничими фірмами і компаніями, що працюють у сфері виробництва послуг.

Лікарня в цьому сенсі від них не відрізняється. Рішення щодо якості має прийти з головного джерела влади і відповідальності в ЛПУ - ради піклувальників. Кожен індивідуально і в складі групи, члени ради повинні визнати свою головну обов'язок по відношенню до пацієнтів - забезпечити в рамках установи оптимальні умови для виробництва медичних послуг високого рівня якості. Члени ради повинні уявляти собі компоненти ефективної програми забезпечення якості та спрямувати ресурси ЛПУ на досягнення високого рівня якості. Ця підтримка має бути відкритою, недвозначною, не залежної від інших міркувань і контрольованою, для того щоб забезпечити ентузіазм по відношенню до програми на всіх рівнях лікарняній ієрархії.

До 90-х років ХХ століття сучасна концепції управління якістю застосовувалися в лікарняній середовищі США фрагментарно. Медичний персонал був стурбований якістю своєї діяльності і застосовуваних технологій для управління і контролю за суто медичними результатами діяльності. Інші служби в рамках ЛПУ, такі, як рентгенографія і клінічні лабораторії, забезпечення, адміністративна частина, служби прийому та виписки пацієнтів і архів медичних документів мали свої програми забезпечення якості. Теоретично вся ця діяльність контролювалася адміністрацією ЛПУ. На практиці, проте, координація цих напрямків діяльності залежала від особистості та рівня підготовки генерального менеджера - головного лікаря ЛПЗ. З цієї причини тільки деякі ЛПУ в США почали забезпечувати інтегровані програми управління якістю в 80-х роках ХХ століття.

Відсутність інтегрованої системи забезпечення якості в ЛПУ було недоліком того часу, усуненням якого почала займатися «Об'єднана комісія з акредитації організацій охорони здоров'я», яка застосовувала програму забезпечення якості в інспектуванні лікарень на предмет акредитації. Американська Медична Асоціація розпочала програму з розробки детального керівництва з діагностичного і терапевтичного медичного втручання. В Американській Системі Контролю Якості є комітет, який вивчає ефективну лікарняну практику.

Сьогодні стає очевидним, що прийняті напрямки і тенденції формування ідеології контролю якості прийшли і в систему охорони здоров'я Росії. Менеджери ЛПУ, органи управління охороною здоров'я суб'єктів РФ забезпечують внутрішньовідомчий контроль КМП, паралельно координуючи діяльність мережі ЛПУ і ліцензійно-акредитаційної комісії (ЛАК) по відповідності потребам населення тих чи інших видів і обсягів медичної допомоги. Що стосується безпосередньо ЛПУ, то в них проводиться також внутрішньовідомчий контроль КМП з опорою на методи самоконтролю на кожному робочому місці з виробництва медичних послуг.

Фонди ОМС і страхові медичні організації здійснюють позавідомчий контроль якості медичної допомоги в основному з метою об'єктивізації відповідності витрат результатами наданої медичної допомоги.

Ліцензійно-акредитаційні комісії здійснюють державний контроль за дотриманням стандартів медичної допомоги та сертифікаційної діяльністю. ЛАК проводить об'єктивізації відповідності структури (основні фонди, ресурси) медичним і організаційним технологіям.

Що стосується товариств захисту прав споживачів, антимонопольного комітету, то ці структури здійснюють контроль з позиції об'єктивізації КМП і здійснюють гарантії демонополізації медичної допомоги населенню.

Профспілки можуть реалізувати свою участь у забезпеченні КМП населенню за допомогою багатосторонніх угод з органами управління та роботодавцями, а також через своє представництво в Правлінні Фонду ОМС, ЛАК, погоджувальної комісії за тарифами на медичні послуги та ін

Територіальні органи Росспоживнагляду РФ здійснюють свої функції з контролю за КМП через забезпечення вимог з безпеки медичних послуг, здійснення координаційної діяльності з органами територіального управління з безпеки медичної допомоги населенню.

У зв'язку з тим, що робота ЛАК або їх аналогів сьогодні досить регламентована як на рівні Росії, так і на рівні окремих територій, а також створена достатня нормативна база для роботи експертів ЛАК, то в подальшому викладі матеріалу з експертизи КМП ми будемо розглядати в основному внутрівідомчу і позавідомчу експертизу.

Внутрішньовідомчий система експертизи якості медичної допомоги

внутрішньовідомчий система КМП здійснюється менеджерами ЛПУ різних форм власності, органами та установами охорони здоров'я. Ця система реалізується через досить складну структуру забезпечення КМП, де існує три рівня контролю.

Перший рівень контролю КМП аналізує взаємовідносини в системі: лікар D пацієнт, які розбиті на значне число окремих елементів, що складаються в цілому в організаційну чи медичну технологію (процес). У результаті здійснення технологічного процесу, що складається із сукупності технологічних операцій, відбувається якісна зміна оброблюваних середовищ, їх форми, будови, матеріальних (технічних) і споживчих властивостей. Тому найбільш загальним змістом поняття технологія, яку ми залишимо для подальшого його застосування в розгляді функцій системи експертного контролю якості - це сукупність прийомів і способів виробництва медичних послуг.

Виходячи з такого представлення технології, кожну з їхньої безлічі можна вважати виробничої, оскільки будь-яка з них призначена для виробництва нової якості медичних послуг. Але залежно від спеціалізації ЛПУ як організаційної форми виробничого процесу в охороні здоров'я, складається певний пріоритет в технології, (головна - основна, забезпечує - допоміжна), її розвитку і ліцензуванні застосування перед суспільством (державою).

Технології безперервно оновлюються в міру розвитку медичної науки і техніки. Основні тенденції розвитку сучасних виробничих технологій в охороні здоров'я становлять три основні напрямки:

- перехід від дискретних (циклічних) технологій до безперервних (потоковим) виробничим процесу, як найбільш ефективним і економічним;

- впровадження замкнутих (безвідходних) технологічних циклів у складі виробництва медичних послуг як найбільш екологічно нейтральних;

- підвищення наукоємності медичних технологій «високих» і «новітніх» технологій як найбільш пріоритетних у сучасній медицині.

Поділ процесу надання медичних послуг (конвеєра з надання медичної допомоги) на окремі елементи, операції дозволяє контролювати, в першу чергу, окремі елементи, а в кінцевому підсумку, і весь технологічний процес, тобто роботу всього конвеєра. При цьому окремі елементи процесу необхідно виразити в числовому вираженні, що дозволить проводити і статистичний контроль технологічного процесу.

Завдяки цьому з'являється можливість впливати на результат (цінові та якісні характеристики) будь-яких послуг, вироблених тим чи іншим ЛПУ, т.? Е. на досягнення кінцевого результату у вигляді стану здоров'я при виписці або закінчення лікування. Головну роль на цьому рівні грає самооцінка і самоконтроль кожного лікаря, медичної сестри, лаборанта і пр., на другому місці стоїть контроль КМП менеджера з клініко-експертної ркаботе, завідувача відділенням та старшої медичної сестри.

  На підставі щоденного самоконтролю лікар (медична сестра) визначає інтегральний коефіцієнт якості наданої медичної допомоги. На підставі щоденного вибіркового контролю елементів, процесу і результату з боку завідувача відділенням формуються оціночні коефіцієнти кожного працівника за тиждень, місяць, квартал, рік. При такому підході обсяги вироблених послуг і якість роботи підрозділу буде виражати усереднена оцінка всіх індивідуальних рівнів даного підрозділу, а також досягнення моделі кінцевих результатів. Діагностичні служби також здійснюють контроль якості вироблених послуг на основі критеріїв відповідно з організаційними стандартами.

  Самоконтроль на вході на конвеєр з надання медичної допомоги передбачає наступне. У приймальному відділенні ЛПУ аналізується стан пацієнта при надходженні до стаціонару або в оглядовому кабінеті, при прийнятті на лікування до поліклініки, ретроспективно оцінюються попередні медичні послуги, що вплинули або не вплинули на стан конкретного пацієнта. Це, перш за все, анамнестичні дані і об'єктивний статус при первинному огляді, своєчасність надходження на лікування, правильність тактики попереднього обстеження, лікування та пр. Контроль на вході передбачає аналіз тривалості попереднього лікування, часу перебування в приймальному відділенні до госпіталізації тощо

  Самоконтроль процесу і результатів здійснюється на підставі стандартів обстеження, лікування та результатів захворювання, т.? Е. стандартів КСГ або протоколів надання медичної допомоги, що характеризують стан пацієнта при виписці або перекладі на наступний етап виробництва медичних послуг.

  Експертний контроль завідувача відділенням може бути на вході, як в поліклініці, так і в стаціонарі, під час надання медичної допомоги, а також під час виписки пацієнта або при переведенні в інший лікувальний підрозділ або ЛПУ.

  Другий рівень контролю КМП оцінює діяльність з надання медичної допомоги на рівні ЛПУ, причому оцінка діяльності складається з інтегральної оцінки діяльності всіх індивідуальних рівнів, а також ступеня досягнення затвердженої моделі кінцевих результатів діяльності ЛПУ. Цей рівень контролю здійснюється заступником головного лікаря (менеджером) ЛПУ по клініко-експертній роботі та відповідною комісією ЛПУ. На цьому рівні контролю КМП доцільно використовувати три основних напрямки експертизи:

  - оцінка КМП по випадках закінченого лікування виписаних пацієнтів;

  - оцінка виявлених дефектів надання медичної допомоги (грубі дефекти діагностики та лікування, що призвели до розвитку нового патологічного стану або різкого погіршення основного захворювання; внутрішньолікарняні інфекції; невиправдані оперативні втручання; порушення санітарно-епідеміологічного режиму і пр.);

  - оцінка рівня летальності як в цілому по ЛПУ, так і за його підрозділам.

  Третій рівень контролю якості виробництва медичних послуг оцінює діяльність системи медичної допомоги населенню на рівні території (місто, район, край). На цьому рівні дуже доцільно проводити оцінку діяльності служби в цілому. Критеріями оцінки, інтегральними показниками служби повинні бути коефіцієнти досягнення кінцевих результатів її діяльності з питань первинної, вторинної та третинної профілактики, раннього виявлення патології, за рівнями захворюваності за зверненнями, госпітальної захворюваності, ефективності диспансеризації, рівню ускладнень, інвалідності, смертності, клінічної та економічної ефективності роботи муніципальних ЛПУ і т.п.

  Для забезпечення функціонування трирівневого контролю якості необхідно створення на рівні суб'єкта РФ ДВФО спеціально орієнтованої структури управління КМП, наділеною досить великими повноваженнями для реалізації цільової програми, яка могла б стимулювати деякі підходи до управління КМП, з впровадженням сучасних математичних і графічних методів аналізу якості.

  Комплексна система управління ефективністю та якістю діяльності ЛПУ передбачає чітку роботу всіх ланок управління і збігу їх інтересів щодо забезпечення КМП на всіх рівнях. На основі стандартизації медичних технологій і операцій слід забезпечити чітку організацію медичного обслуговування, регламентації праці виконавців, структури, обсягу допомоги на всіх етапах реалізації медичного технологічного процесу, оптимального розміщення всіх видів ресурсів та контролю за їх використанням.

  Для вирішення цієї проблеми необхідно розширення комплексу стандартів не тільки на планування та облік діяльності ЛПУ, а й на всю систему госпрозрахункових взаємин, включаючи основні положення:

  - організація внутріучрежденческого госпрозрахунку;

  - планування медико-економічних показників діяльності основних, допоміжних і служб забезпечення технологій;

  - визначення результатів виробничо-господарської діяльності структурних підрозділів ЛПУ;

  - планування системи фондообразованія і т.п.

  Таким чином, комплексну систему управління КМП слід розглядати як організаційну форму управління не просто у вигляді набору стандартів, а як систему раціонального використання, як правило, обмежених ресурсів на забезпечення якісної медичної допомоги належного рівня в ЛПУ.

  Алгоритм експертизи якості медичних послуг

  Алгоритм експертизи якості медичної допомоги являє собою, по суті справи, детальну технологію експертизи КМП, розбиту на окремі етапи з описом результатів аналізу кожного етапу. Основним джерелом відомостей для експертизи КМП служить стандартна медична документація (медична карта амбулаторного пацієнта, історія хвороби, історія пологів, історія новонародженого, операційний журнал та інші аналогічні документи), а також, при необхідності, огляд пацієнта експертом і групою експертів, проведення додаткового обстеження.
трусы женские хлопок


  Що стосується аналізу структури ЛПУ, незалежно від форми власності (основні фонди і ресурси), то він проводиться при ліцензуванні та акредитації ЛПУ, і повторний аналіз її при кожній поточної внутрішньовідомчої експертизі КМП недоцільний. У деяких випадках до аналізу структури ЛПУ доводиться повертатися, особливо, коли це стосується нераціонального витрачання ресурсів або випадків неналежного надання медичних послуг, що супроводжуються позовами пацієнтів про відшкодування заподіяної моральної та матеріальної шкоди.

  Таким чином, в нашому розумінні алгоритм експертизи КМП представляється у вигляді послідовної процедури аналізу шести базових блоків:

  - Оцінка анамнезу та діагностичних процедур.

  - Оцінка діагнозу.

  - Оцінка консультацій фахівців.

  - Оцінка набору лікувальних заходів.

  - Оцінка досягнутого результату.

  - Оцінка задоволеності пацієнта.

  Реалізація даного алгоритму охоплює практично всі взаємовідносини між хворим і медичним персоналом і дозволяє стандартизувати підходи до визначення УКЛ в різних ЛПУ, причому базові блоки вже сьогодні можна відобразити в числовому вираженні, що робить показник УКЛ досить вимірним.

  Використання УКЛ в якості інтегрованого показника якості та ефективності медичних послуг протягом останніх десяти років в ЛПУ Далекого Сходу показало його спроможність при оцінці надання медичної допомоги окремій пацієнтові / групі пацієнтів. Що стосується оцінок діяльності ЛПУ в цілому, служби та / або органу управління охорони здоров'я, то використання УКЛ має певні межі та обмеження. Насамперед, це проблеми оцінки діяльності системи охорони здоров'я за підсумками тимчасового періоду (місяця, кварталу, року), оскільки тут оцінка якості та ефективності медичної допомоги повинна здійснюватися за моделлю кінцевих результатів (МКР) діяльності галузі, які не закладені в стандартах КСГ і вимагають доопрацювання та систематизації на територіальному рівні.

  У вітчизняній охороні здоров'я існує досить багато методик розробки моделей кінцевих результатів (МКР) діяльності ЛПУ, але всі вони використовують три основних підходи:

  1 - набір показників, що характеризують результати діяльності;

  2 - нормативні значення основних показників;

  3 - шкала чисельної оцінки результатів діяльності.

  Ми вважаємо, що найбільш доцільно в умовах реформи охорони здоров'я використання декількох видів показників - медичних, соціальних та економічних.

  При формуванні переліку показників результативності діяльності проводиться відбір таких показників, які, безсумнівно, відображають результат: при оцінці діяльності тієї чи іншої служби охорони здоров'я цей стан здоров'я певних контингентів населення, при оцінці ЛПУ певного профілю це валові показники та результати лікування пацієнтів при виписці, задоволеність наданими послугами та ефективність використання ресурсів.

  Нормативні показники результативності встановлюються на підставі: багаторічної динаміки показника, характерного для даної категорії ЛПУ, для даної зони суб'єкта РФ; среднерегиональной рівня; темпів передбачуваної динаміки даного показника в результаті того чи іншого типу планування та зміни системи управління, формування прогнозних моделей і пр.

  Нормативні показники результативності повинні бути такими, щоб їх досягнення зажадало від виконавців концентрації ресурсів, зміни стилю управління, різкого поліпшення КМП. Слід враховувати при встановленні нормативу, щоб останній не менше ніж на 5% перевищував найкращий рівень, досягнутий до теперішнього моменту. Надалі, коли в процесі використання нормативу МКР покращиться і встановлений норматив буде досягнутий, норматив МКР повинен бути знову підвищений. Таким чином, практично це нескінченний процес. При встановленні нормативу не застосовуються абсолютні значення, а використовуються відносні показники: у відсотках, на 1000, на 10000, на 100000 і т.? П.

  Що стосується показників дефектів, то слід враховувати найбільш грубі порушення і відхилення від стандартів у діяльності служб, ЛПУ та органів управління охороною здоров'я. Бажано підготувати відповідний класифікатор дефектів і надати останнім рангове значення. Оціночні шкали слід сформувати таким чином, щоб у них знайшли відображення умовні показники і їх значення в наступному порядку:

  1 - найменування показника;

  2 - одиниця виміру;

  3 - норматив;

  4 - оцінка в балах нормативу;

  5 - оцінка в балах відхилення.

  Слід розуміти, що УКЛ можна розрахувати тільки на основі експертного методу аналізу КМП. Він дозволяє зіставити реальні дії надає медичну допомогу лікаря з думкою експерта про те, якою вона має бути. Водночас думка експерта формується не тільки на підставі стандарту, а і на підставі сучасних уявлень про оптимальний обсязі медичної допомоги при даному захворюванні з урахуванням індивідуальних особливостей хворого і конкретними умовами надання медичних послуг.

  У зв'язку з цим експертний метод не тільки не виключає підходу до оцінки КМП по відповідності стандартам, але і має на увазі його використання на початковому етапі проведення експертизи КМП. Найбільший ефект дає поєднання експертного методу з методом стандартизованих коефіцієнтів, показників і пр., що дозволяє уникнути надмірних витрат на проведення експертизи і домогтися максимальної віддачі від її результатів.

  У певних обставин виникає необхідність коригування оцінки результативності, пов'язана з особливими умовами діяльності ЛПУ. Це, перш за все, віддаленість району, де розташоване це ЛПУ, низька щільність населення, зруйновані транспортні зв'язки, низька укомплектованість лікарями ЛПУ первинної медико-санітарної допомоги або їх відсутність, незадовільний стан основних фондів ЛПУ і пр. У цих випадках з метою об'єктивізації оцінок слід застосовувати т.? н. вирівнюючі коефіцієнти, на які множиться сума оцінок показників результативності. Ці коефіцієнти можуть вводитися вищестоящим органом охорони здоров'я. Для міст і районів суб'єкта РФ ДВФО? - Управлінням охорони здоров'я регіонального уряду, для ЛПУ муніципального рівня? - Відділами охорони здоров'я муніципального освіти.

  Внутрішньовідомча експертиза не повинна обмежуватися рамками дослідження певного технологічного процесу і його результатів. Важливе значення має проведення внутрішньовідомчої експертизи за такими напрямами, як:

  - причини та шляхи поширення внутрішньолікарняних інфекцій;

  - контроль за раціональним використанням лікарських препаратів і витратних матеріалів;

  - внутрішній аудит діагностичних служб.

  Таким чином, внутрішньовідомча експертиза якості та ефективності медичної допомоги може реалізовуватися за декількома напрямами.

  Цілком природно, що технологія експертизи різних медичних послуг має свої особливості. Зокрема, експерти стоматологи, на відміну від експертів інших спеціальностей, окрім аналізу медичної документації, скарг і заяв пацієнтів, позовних заяв тощо, вельми часто застосовують комісійний очний огляд пацієнта.

  Справа в тому, що значна частина експертних висновків в стоматології проводиться у зв'язку з неякісно реалізованими технологіями, коли розглядається не тільки якість відповідності медичних послуг, а й якість відповідності вироблених товарів (зубні суцільнометалеві коронки, цельнокерамические реставрації, керамічні ковпачки для коронкової частини зуба, каркаси для мостовидних протезів фронтальних і бічних зубів, вкладки або облицювання типу VENEER, первинні телескоопіческіе коронки, опорні елементи для імплантів і т.п.). В умовах конвеєрного виробництва в стоматології досить часто доводиться піддавати експертній оцінці, як виробництво послуг, так і виробництво товарів стоматологічного профілю, оскільки в комплексній стоматологічної послузі можливе поєднання і того й іншого в різних комбінаціях.

  Сучасне становище в охороні здоров'я характеризується все зростаючою нагальною необхідністю зниження витрат і роботи над поліпшенням якості обслуговування. Така ситуація вимагає оцінки результатів лікування пацієнтів і проведення заходів, спрямованих на досягнення цієї мети. Головне завдання ЛПУ - досягнення хороших результатів лікування хворих, які вимірюються такими факторами, як поліпшення фізіологічного та функціонального стану, відсутність фізичної та психологічної болю. Інформація, отримана при проведенні оцінки результатів лікування та заходів, пов'язаних з визначенням ступеня задоволеності пацієнтів, а також витрат, що співвідносяться з результатами лікування, важлива для всіх, кого це зачіпає. Дана інформація також важлива для закладів охорони здоров'я та лікарів в їх прагненні поліпшити якість виконуваних послуг. Вона необхідна пацієнтам та їх лікарям у момент прийняття ними рішень, що стосуються стратегії лікування і його проведення, і вона корисна покупцям послуг, які в сьогоднішній ситуації повинні вміти розпізнати кваліфікованих постачальників якісних медичних послуг.

  Мета програм медичної експертизи була і залишається в наданні сприяння та допомоги установам охорони здоров'я у проведенні оцінки та підвищенні рівня виконуваної ними роботи шляхом використання нормативів, процедури атестації, освітніх програм, консультаційних послуг і відповідних публікацій.

  Система охорони здоров'я Росії стоїть перед нагальною необхідністю змін, потреба в яких виходить з боку тих, хто здійснює стратегію забезпечення КМП, а також покупців послуг, страховиків, керівних працівників, лікарів і пацієнтів. При пошуку рішень увага зосереджена на тому, як важливо розуміти значимість результатів лікування. Проблема оцінки результатів лікування виходить за рамки традиційних вимірювань смертності та ускладнень і включає фізіологічний статус хворого, ознаки і симптоми, функціональний стан і самопочуття. Діяльність з оцінки результатів лікування зосереджується на вимірюванні цих складових, спостереженні пацієнтів протягом певного періоду часу і в здійсненні зворотного зв'язку з клініцистами щодо результатів, щоб допомогти їм оптимізувати процес лікування.

  Споконвічна місія починання з оцінки результатів лікування полягає в наданні допомоги у здійсненні зсуву в бік емпіричної бази для прийняття оптимальних поточних клінічних рішень. У якомусь сенсі оцінка результатів лікування аналогічна промисловим дослідженням і розробкам. До того ж це дає можливість по-новому поглянути на систему надання медичної допомоги. Оцінка результатів лікування повинна стати частиною загальної стратегії. Ті, хто планують та реалізують програми забезпечення КМП, повинні мати більш широке бачення оцінки результатів лікування. Зокрема, більш широке бачення результатів лікування можна розглядати з точки зору експертизи внутрішньолікарняного інфікування пацієнтів.

  Експертиза поширення внутрішньолікарняних інфекцій

  Є в світі біда, в боротьбі з якою об'єдналися лікарі багатьох спеціальностей. Мається на увазі розповсюдження інфекцій, в тому числі і раніше невідомих.

  Внутрілікарняна інфекція - одна з багатьох неприємностей, які можуть статися з пацієнтом під час лікування. Більшість неприємностей не мають відношення до звичних нам інфекціям, але, тим не менш, повинні бути вивчені за допомогою епідеміологічних методів, використовуваних для інфекційного контролю.

  Щоб кожен випадок був вивчений з точки зору епідеміології, необхідно створити систему критеріїв і здійснювати нагляд за поширенням. Більшість фахівців з інфекційного контролю легко виявляють випадки небезпечних інфекцій. Створення аналогічної системи виявлення інших несприятливих випадків може бути нелегким завданням, особливо якщо постаратися докладно пояснити всі пов'язані з ризиком чинники. Наприклад, які чинники ризику повинні бути зібрані, щоб всебічно порівняти постачальників послуг і ЛПУ в цілому за рівнем випадків ВЛІ? У США експерти Об'єднаної комісії з акредитації організацій охорони здоров'я створили систему якісних індикаторів, використовуючи строго науковий підхід. Ці індикатори вказали шляху детального вивчення несприятливих результатів лече6нія і дали ключ до оцінки якості догляду за пацієнтами в ЛПУ.

  Намагаючись вирішити цю животрепетну проблему внутрішньолікарняного інфікування, фахівці досить часто збираються разом, щоб на семінарах, симпозіумах і конгресах проаналізувати поточну ситуацію, обмінятися знаннями та досвідом. У доповідях провідних фахівців з Росії, Європи та США на Міжнародній науковій конференції «Хірургічні інфекції: профілактика та лікування» були відображені сучасні аспекти в лікуванні сепсису, перитоніту, гострого панкреатиту, нозокоміальноїпневмонії, урології, інфекцій в акушерстві та гінекології та багато іншого, що зараз цікавить і хвилює лікарів.

  Обговорювалися й питання військово-польової хірургії, які придбали в останні роки особливу значимість. Називалися і причини, характерні для виникнення хірургічних інфекцій: зростання травматизму, збільшення обсягу та складності операцій, а також розширення методів інструментального інвазивного обстеження та лікування, що супроводжується інфікуванням.

  «Гнійна хірургія - не нудна і неприємна справа, а надзвичайно важливий відділ хірургії, повний глибокого наукового інтересу, дуже нелегкий щодо діагностики та оперативного лікування».

  В.Ф. Войно-Ясенецький

  Ці слова нашого чудового співвітчизника Валентина Феліксовича Войно-Ясенецького, що прозвучали в минулому столітті, навряд чи можна віднести до застарілим і таким, що втратив актуальність висловлювань. На жаль, ні впровадження антибіотиків, ні нових медичних технологій і методів оперативного лікування не вирішило проблеми хірургічної інфекції. Про що свідчить не тільки сучасна медична література, а й саме життя.

  Тривале перебування даної категорії хворих у відділеннях щелепно-лицевої хірургії, застосування дорогих лікарських препаратів, сучасних способів і методів лікування є виключно фінансово-витратним. Так, в США щорічні економічні втрати, пов'язані з хірургічною інфекцією, складають 1,5 млрд доларів. У Росії через відсутність служби хірургічної інфекції дані по економічних витрат отримати важко. Водночас зіставлення чисельності і особливо рівня життя населення, програш в оснащенні медичною технікою та ліками лікувальних установ дозволяє припустити, що боротьба з хірургічною інфекцією нашій державі обходиться значно дорожче.

  Проблеми хірургічних інфекцій і в XXI столітті як і раніше зберігають високу актуальність. Більше того, вони перетворилися, здобули міждисциплінарну значимість і вже привертають до себе увагу фахівців різного профілю. Тепер не тільки клініцисти намагаються вирішувати ці проблеми. Часто разом з ними працюють мікробіологи, імунологи, патофізіологи, патоморфології, фармакологи, фахівці з антибактеріальних препаратів та організатори охорони здоров'я.

  Пo зведеними даними, які отримані під час останніх локальних конфліктів, хірургічна інфекція розвивається в 43% випадків при вогнепальних ураженнях опорно-рухового апарату. У кожного третього з проникаючим пораненням живота, майже в 20% при пораненнях м'яких тканин. На передових етапах медичної евакуації інфекційні ускладнення бувають причиною смерті у 15% поранених і постраждалих, а в спеціалізованих стаціонарах ця цифра досягає 70%.

  Найбільш важкою формою хірургічної інфекції, яка ускладнює перебіг ранового процесу, є анаеробна інфекція. Частота її розвитку залежить насамперед від рівня організації і термінів надання медичної допомоги, географічної місцевості, де ведуться бойові дії, застосовуваної зброї, локалізації і характеру ушкодження, інших причин. При цьому необхідно зазначити, що частота клостридиальной анаеробної інфекції (газової гангрени) як у періоди війни в Афганістані, так і в наступних військових конфліктах, виявилася значно нижче. Хірургічну інфекцію з упевненістю можна назвати соціальною патологією, такий же як ВІЛ, туберкульоз, але з тією лише різницею, що число таких хворих в тисячі разів більше і вмирають від неї в тисячі разів частіше!

  Очевидно, що сама ймовірність розвитку інфекційного процесу, його тяжкість, особливості клінічного перебігу та прогноз у вирішальній мірі залежать від факторів, що визначають умови взаємодії організму людини і мікрофлори. Саме тому в Росії під час економічних і політичних катаклізмів ця проблема відчувається особливо гостро. За даними Інституту імунології більше 48% громадян мають дефіцит по одному або декільком ланкам імунітету, що формує інфікування пацієнтів не тільки в домашніх, але і в лікарняних умовах.

  Протягом багатьох років відомо, що внутрішньолікарняні інфекції є однією з найсерйозніших проблем сучасної охорони здоров'я. За даними досліджень останніх років, в деяких ЛПУ гнійно-септичні ускладнення виникають у кожного з 15 - 20 прооперованих пацієнтів. Відомі трагічні спалаху внутрішньолікарняного сальмонельозу, вірусного гепатиту, СНІДу та інших інфекцій, коли одночасно постраждали десятки дітей і дорослих. Боротьба з ВЛІ вимагає системного підходу до вирішення проблеми.

  Значне число керівників закладів охорони здоров'я вже кілька років тому ввело в штат ЛПУ посади заступника головного лікаря з санітарно-епідеміологічних питань, лікарняного епідеміолога, помічника епідеміолога. Ця практика була схвалена МОЗ РФ листом №? 116/0241 від 14.04.93, в якому пояснювався порядок призначення, звільнення, оплати праці, вимоги до посадової інструкції зазначених вище співробітників. Організація в ЛПУ служби нагляду за ВЛІ дозволяє забезпечити безперервність процесу епідеміологічного спостереження, індивідуального підходу при розробці протиепідемічних заходів з урахуванням особливостей епідеміологічного процесу, характерних для конкретного ЛПУ в потрібний момент.

  Поширеність ВЛІ фактично має вельми значний рівень, але відсутність системи реєстрації та розслідування кожного випадку ВЛІ в Росії, а також на Далекому Сході Росії значно занижує поширеність ВЛІ. Якщо рівень ВЛІ в Росії в 90-х роках реєструвався на рівні 1,5-1,9 на 1000, то в таких розвинених країнах, як США, Нідерланди, Бельгія та ін, реєстрація випадків ВЛІ знаходилася на рівні 29-98 на 1000 пацієнтів. У територіях ДВФО протягом останніх декількох років йде зростання рівня поширеності парентеральних гепатитів. Яка частина з них є сферою відповідальності ЛПУ, де не на належному рівні контроль за поширенням ВЛІ, залишається у сфері здогадів, оскільки спроби епідеміологічного аналізу цих випадків Центрів по боротьбі та профілактиці СНІД не є системою безперервного контролю, а більшою мірою виконують роль чергових заходів .

  За матеріалами міжнародних конференцій по госпітальних інфекцій, на рубежі 80-х і 90-х років XX століття показники ВЛІ на 1000 пацієнтів становили в Іспанії 98,7, в Індії? - 97,0, в США від 50,0 до 100,0 , в Нідерландах? - 59,0, у Бельгії? - 29,0. Показники ВЛІ на 1000 операцій в таких країнах, як Фінляндія, Туреччина, Австралія, Великобританія, відповідно становили 108,0; 102,0; від 76,0 до 93,0; 67,0.
 Показник по внутрішньолікарняних інфекцій сечовивідних шляхів, за різними повідомленнями, коливається від 108,0 до 17,9 на 1000 пацієнтів із сечовим катетером. У Росії в цілому рівень таких ВЛІ надзвичайно низький (так, по Москві за весь 1993 зареєстрований лише один випадок). Це ще раз свідчить про те, що офіційна статистична звітність у вітчизняній охороні здоров'я не дає відомостей про реальний стан справ у галузі.

  Але навіть на підставі цих «урізаних даних» в 1993 році, а це не найгірший рік для російської охорони здоров'я, було зареєстровано 19 спалахів ВЛІ, з них три спалахи серед новонароджених, постраждало 606 осіб, у тому числі і 49 новонароджених, із загальною летальністю ? - 2,5, а серед новонароджених? - 8,0. Велика частина припадала на спалахи кишкових інфекцій (68,4%), в основному сальмонеллезной і шигеллезной етіології, іншими були дифтерійні спалаху, обумовлені частіше біовар gravis, рідше біовар mitis C.? Diphtheriae. У наступні роки вспалахо ВЛІ продовжували реєструватися з завидною постійністю.

  Фактичний рівень ВЛІ в ЛПЗ в нашій країні значно вище, і оскільки паралельно з урахуванням налагоджується аналіз причин ВЛІ, в осяжному майбутньому слід очікувати реальних цифр їх поширеності. Досвід експертної роботи, практична діяльність, аналіз витрат ЛПУ різного рівня показують, що рівень ВЛІ в ЛПЗ Далекосхідного регіону значно перевищує показники по Росії в цілому. Аналіз медичної документації пацієнтів, що знаходяться на лікуванні в стаціонарах хірургічного профілю, показує, що в групі пацієнтів з перевищенням термінів лікування більш ніж на 50% від стандарту досить часто виявляються ВЛІ. На жаль, слід констатувати, що внутрішньовідомча експертиза, яка стосується питань ВЛІ, ще не знайшла свого місця в системі забезпечення якісної та безпечної медичної допомоги.

  Для вивчення причин виникнення і поширення інфекційних захворювань в умовах щелепно-лицевих стаціонарів необхідно використовувати систему прийомів і способів, які були б прийнятні й ефективні в специфічних умовах ЛПУ. Об'єктами вивчення в умовах стаціонарних відділень ЛПУ є контингенти персоналу і хворих, мікроорганізми і довкілля, причому кожен з цих компонентів має більш обмежений діапазон складових елементів, ніж об'єкти вивчення в інших соціально-побутових умовах.

  В даний час при проведенні експертної роботи широко використовується поняття «ризик», тобто йдеться про ймовірність ураження пацієнтів або ймовірності дії чогось у певних умовах. Формування «груп ризику» по ВЛІ - це виділення в загальному масиві пацієнтів тієї частини, яка більшою мірою схильна небезпеки ураження в порівнянні з іншими (пацієнти з імунодефіцитом, пацієнти стоматологічних хірургічних клінік, пацієнти клінік, де широко використовується поліхіміотерапія і т.? П .).

  Як приклад розвитку ВЛІ у пацієнтів з групи ризику розглянемо спалах гнійно-септичних захворювань, що відбулася в одному з пологових будинків Хабаровського краю навесні 1996 року. У пацієнтки, що надійшла в пологовий будинок для розродження 27 лютого 1996, після операції «кесарева перетину» розвинувся післяопераційний ендометрит, у другої пацієнтки, яка надійшла для розродження 29 лютого 1996, після операції «кесарева перетину» також розвинувся післяопераційний перитоніт. Незважаючи на розвиток таких грізних ускладнень, пологовий будинок продовжував працювати, аналіз епідеміологічної ситуації не проводиться, і у пацієнток, що надійшли 1 березня, 5 березня, 6 березня, 8 березня і 12 березня 1996 року, розвинувся післяродовий і післяопераційний ендометрити, розлитої перитоніт на фоні неспроможності швів.

  Тільки після розвитку важких проявів ВЛІ у сьомої породіллі пологовий будинок припинив прийом пацієнток, і зроблена спроба експертної оцінки ситуації, яка призвела до виявлення застосування як шовного матеріалу кетгуту в заводській упаковці з терміном придатності до 1990 року, причому при бактеріологічному дослідженні кетгуту в одній з трьох проб виділений стафілокок.

  Результати лікування у всіх жінок, незважаючи на тяжкість проявів ВЛІ, щодо «сприятливі». У пацієнток, що мали прояви перитоніту, проведені повторні оперативні втручання, що закінчилися екстирпацією матки. Що стосується вартості лікувальних і інших заходів, потрібних для відновлення функціонування пологового будинку, відновлення втраченого здоров'я пацієнток, то ці витрати не аналізувалися і були віднесені за рахунок загальних витрат пологового будинку, який фінансувався з бюджету охорони здоров'я муніципального освіти. З нагоди ВЛІ в пологовому будинку видані «Наказ» накази міського відділу охорони здоров'я та управління охорони здоров'я адміністрації Хабаровського краю, інформація про спалах ВЛІ передана в Головне управління охорони здоров'я матері і дитини Минздравмедпрома РФ і в усі території Хабаровського краю. Проведено вибіркові перевірки термінів придатності застосовуваного шовного матеріалу в ЛПУ краю.

  Ретроспективний аналіз дозволяє зробити висновок, що питань внутрішньовідомчої експертизи не приділялося належної уваги, особливо питань експертизи поширення внутрішньолікарняних інфекцій. Спалах ВЛІ могла б бути відвернена на рівні самоконтролю операційної медичної сестри при аналізі шовного матеріалу (контроль терміну придатності), старшої акушерки або завідуючої відділенням. Поширення ВЛІ після належного аналізу першого випадку могло обмежитися тільки одним випадком ВЛІ (пацієнтки, що надійшла 27 лютого 1996). Відсутність у штаті пологового будинку лікарняного епідеміолога ще більш посилило ситуацію, що склалася і призвело до тяжких наслідків для пацієнтів.

  У комплекс методів для діагностики епідемічного процесу в госпітальних умовах повинні бути включені ретроспективний і оперативний аналіз, проспективне спостереження, метод епідеміологічного обстеження та експериментальні методи, включаючи моделювання епідемічного процесу.

  Ретроспективний аналіз

  Ретроспективний епідеміологічний аналіз ВЛІ здійснюється за підсумками року, декількох років і / або за епідемічними показаннями. Потреба встановлення причинно-наслідкових зв'язків обумовлює збір великого масиву інформації, яка при відповідній статистичній обробці дозволить встановити групи високого ризику ВЛІ серед пацієнтів і персоналу. Слід зазначити, що традиційні внутрішньолікарняні інфекції (стафілококові, стрептококові, грамнегативні, вірусу гепатиту «В» і «С» та ін) виникають в стаціонарах епізодично, як правило, у вигляді поодиноких випадків.

  Однак ретроспективний аналіз дозволяє встановити зв'язки ВЛІ з характером роботи приймального відділення, виявити найбільш небезпечний час заметів або виникнення спалахів, зв'язку між виникненням спалахів і ступенем завантаження ліжкового фонду, укомплектованістю персоналом і т.? П. Зібраний матеріал для аналізу групується за видами інфекцій, причин їх виникнення, крім того, проводиться угруповання за даними мікробіологічних досліджень хворих, персоналу, зовнішнього середовища, при цьому, якщо є можливість, враховуються дані внутрішньовидової маркування культур (фаговар, серовар, бактеріоціновар, антібіотіковар і т.? д.) і підсумовуються результати імунологічних досліджень хворих і персоналу.

  При ретроспективному аналізі обов'язково використовують інтенсивні показники захворюваності, бактеріологічних даних, імунологічних зрушень, рівнів контамінірованія зовнішнього середовища та ін Причому всі показники розраховуються відносно різних груп пацієнтів, диференційованих за статтю, віком, відділенню, сестринської посту, тяжкості хвороби, наявності хірургічного втручання. Аналогічні розрахунки показників проводяться щодо персоналу ЛПУ.

  У зв'язку з відносною трудністю аналізу ВЛІ, низьким ступенем маніфестації інфекційного процесу у пацієнтів стаціонарного профілю, часто отримують антибактеріальну терапію, слід вести активний пошук непрямих відомостей про ВЛІ. Це можуть бути категорії тривало лихоманить хворих, категорії пацієнтів, яких переводять з відділення у відділення для «уточнення діагнозу» і пр. Крім того, в стаціонарах хірургічного профілю лікарі звикли до досить великій кількості проявів неважких форм гнійно-септичних захворювань, і, забуваючи про інфекційної сутності процесу, не реєструють випадків останніх.

  Активний пошук непрямих ознак ВЛІ слід вести за допомогою аналізу різної медичної документації, в т.? Ч. історій хвороб, де слід звертати увагу:

  - на розбіжність країв операційної рани;

  - гіперемію, припухлість рани;

  - розвиток запальних інфільтратів;

  - загоєння операційної рани вторинним натягом;

  - застосування антибіотиків або антисептиків при обробці післяопераційної рани і багато іншого.

  Ретроспективний епідеміологічний аналіз дозволяє виявити найбільш істотні і стабільні фактори ризику у стаціонарах різного профілю і оцінити ефективність проведених протиепідемічних заходів. Дані ретроспективного аналізу повинні систематично вноситися в санітарно-епідеміологічний паспорт лікувальних відділень.

  Оперативний епідеміологічний аналіз

  Цей аналіз являє собою досить рухливу систему стеження за всіма змінами епідемічної ситуації в ЛПУ. Найчастіше основою для проведення оперативного епідеміологічного аналізу є дані ретроспективного епідеміологічного аналізу, в деяких випадках різні відхилення в санітарно-протиепідемічний режим ЛПУ. Основними розділами оперативного аналізу ВЛІ є:

  - динамічне спостереження за захворюваністю ВЛІ;

  - оперативне обстеження осередків ВЛІ з метою виявлення причин та умов їх виникнення;

  - оперативне обстеження осередків ВЛІ з метою виявлення причин формування госпітального штаму;

  - розробка додаткових протиепідемічних заходів.

  Одним з основних завдань оперативного епідеміологічного аналізу стало виявлення порушень протиепідемічного режиму та тих змін в лікувальному відділенні, які привели до активізації епідемічного процесу. Ще однією, не менш важливим завданням цього аналізу є динамічний стеження чинниками, що впливають на захворюваність, включаючи результати бактеріологічного обстеження персоналу та результати бактеріологічних досліджень об'єктів довкілля (повітря, змиви, стерильні матеріали).

  Ефективність епідеміологічного нагляду можна підвищити за рахунок впровадження в процес оперативного епідеміологічного аналізу достовірних «сигнальних тестів», які допоможуть вжити заходів щодо запобігання ВЛІ. Оперативне стеження за захворюваністю ВЛІ і впливають на неї факторами дозволяє своєчасно провести аналіз зібраного матеріалу, а в необхідних випадках підключити метод епідеміологічного обстеження вогнищ.

  Метод епідеміологічного обстеження вогнищ

  Цей метод досить відомий у практиці і проводиться за допомогою загальноприйнятих прийомів. При цьому в першу чергу визначається можливе місце зараження всередині або поза стаціонару. Якщо вогнище зараження виявлено всередині стаціонару, то тоді вирішується питання про те, єдине чи це захворювання або воно являє собою одну з ланок у ланцюзі захворювань; виявлені випадки служать вихідним матеріалом для аналізу розвитку епідеміологічного процесу у вогнищі, причому одночасно використовуються як мікробіологічні, так і епідемічні методи дослідження.

  Для встановлення причини виникнення та поширення ВЛІ необхідне рішення наступних завдань:

  - доказ етіологічної та епідеміологічної ролі виявленого збудника;

  - виявлення джерел ВЛІ та факторів передач;

  - виявлення умов, що сприяють виникненню і поширенню ВЛІ.

  При епідеміологічному обстеженні вогнища експерту обов'язково необхідно мати план відділення, карту технологічних процесів і маршрутну карту (описи технологій і варіантів переміщень пацієнта усередині відділення і за його межами за певних нозологічних формах і станах), які дозволять уточнити можливі шляхи подальшого розповсюдження ВЛІ.

  Крім того, слід застосовувати логічний прийом у вигляді методу узгодження, т.? Е. зіставлення теоретичних викладок по технологічної та маршрутній карті з фактичним станом справ у відділенні ЛПУ, а також зіставлення мікробіологічних, клінічних, серологічних даних з характером проведених маніпуляцій, враховуючи можливості контакту в перев'язочній, процедурної пацієнтів з хворими ВЛІ. Чим більше ознак досліджується експертом, тим вище ймовірність уточнення причинно-наслідкового зв'язку.

  На жаль, в більшості випадків встановлення причинно-наслідкових зв'язків вельми складно, оскільки регламентація технологічних процесів, маршрутів переміщення пацієнтів всередині ЛПУ знаходиться на досить низькому рівні.

  Як приклад слід навести випадок ВЛІ, що стався у відділенні щелепно-лицевої хірургії в 1995 році (м. Хабаровськ). Хворий А., 29 років, поступив 12.05.95 зі скаргами на болі в області нижньої щелепи за направленням лікаря стоматологічної поліклініки. При надходженні встановлено діагноз: перелом нижньої щелепи справа.

  Проведено шинирование і призначено лікування у вигляді ін'єкцій ампіциліну внутрішньом'язово. Через 5 днів на місці ін'єкцій з'явилися болі, інфільтрат 4?? ? 4? См, приєдналася лихоманка до 37,8 ° С. У наступні дні лихоманка на фебрильних цифрах, що супроводжується явищами загальної інтоксикації. Цього ж дня у пацієнта діагностовано запальний інфільтрат сідничної області. 21.05.96 стан хворого погіршився, після чого він переведений в хірургічне відділення муніципальної лікарні, де проведена операція накладення послаблювальних розрізів в області флегмони, туалет і дренування рани.

  Бактеріологічне дослідження біологічного матеріалу пацієнта, взятого 30.05.95, підтвердило наявність плазмокоагулирующей стафілокока. Лікування протягом трьох тижнів привело до поліпшення стану і виписці пацієнта на амбулаторне лікування. Заключний діагноз: Постін'єкційних флегмона сідничної області ліворуч з поширенням на ліве стегно, тулуб. Стафілококовий сепсис.

  В умовах стаціонару метод епідеміологічного обстеження може бути досить ефективним, оскільки можливий вичерпний облік всіх контактних в оточенні хворого, є відомості про пацієнтів у медичній документації, а крім того, невеликий розмір спостережуваних колективів дозволяє в короткий проміжок часу зібрати вичерпну інформацію про джерело ВЛІ і вогнищі .

  Проспективное спостереження

  В основі проспективного спостереження лежать методики, що дозволяють аналізувати взаємодії хворих, персоналу, популяції мікроорганізмів і навколишнього середовища за допомогою набору певних тестів. Цей метод призначений для виявлення джерела ВЛІ, ймовірних місць зараження, шляхів передачі. Проспективное спостереження може бути ефективним тільки в разі хорошого мікробіологічного забезпечення, застосування уніфікованих мікробіологічних діагностичних прийомів.

  Сьогодні існують досить добре опрацьовані положення системи мікробіологічного вивчення ВЛІ:

  - уніфікація бактеріологічних та санітарно-бактеріологічних досліджень;

  - розширення діапазону і поглиблення бактеріологічних досліджень у плані уточнення внутрішньовидової диференціації, що дозволяє встановити госпітальний штам та епідеміологічні зв'язку;

  - обов'язковість встановлення етіологічної ролі виявлених мікроорганізмів за допомогою кількісних та / або динамічних досліджень;

  - обов'язковість ідентифікації всіх мікроорганізмів, що входять в асоціацію (якщо така виявляється), і визначення їх етіологічного значення.

  При проспективному аналізі, на відміну від ретроспективного, можуть бути встановлені не тільки групи ризику, час ризику, а й місце ризику і фактори ризику ВЛІ. Виявлення факторів ризику та їх ранжування за значимістю дозволяють диференціювати заходи за видами ВЛІ різної етіології. Застосування методів математичного аналізу та прогнозування в більшості випадків дозволить забезпечити індивідуальне прогнозування, т.? Е. для кожного хворого можна визначити ймовірність виникнення ВЛІ та клінічні форми вірогідною інфекції.

  Експериментальні методи

  Ці методи в меншій мірі застосовуються в практиці експертизи поширення ВЛІ, ніж раніше описані, хоча експериментальні методи широко використовуються для вивчення епідемічного процесу. Можлива постановка експериментів по стійкості різних збудників у зовнішньому середовищі, постановка експериментів на тварин з виявлення вірулентності виділених штамів, постановка експериментів з визначення ефективності дії різних дезінфектантів та антисептиків.

  У стаціонарних відділеннях ЛПУ вельми важливо знати рівень чутливості госпітальних штамів мікроорганізмів до дії різних антибіотиків і препаратів антимікробної спрямованості, які широко використовуються в даному відділенні ЛПУ. При ретроспективному аналізі, особливо при виявленні джерела та шляхів передачі збудника, доцільно користуватися моделями епідемічного процесу, використовуючи замість збудника небудь нешкідливий штам.

  Слід зазначити, що проспективне спостереження і моделювання епідемічного процесу періодично доступні для епідеміолога ЛПУ і для співробітників спеціалізованих науково-практичних лабораторій (центрів), в тому числі центрів з профілактики та боротьби зі СНІД та установ Федеральної служби з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини.

  На закінчення слід зазначити, що в багатьох ЛПУ регіону діагностика, експертиза та облік різних форм ВЛІ страждають безсистемністю і неповнотою, а будь-які спроби налагодити цю роботу зустрічають певну настороженість лікарів, а іноді і менеджерів. У цих умовах для користі справи необхідне об'єднання зусиль епідеміологів, клініцистів, адміністраторів на базі співпраці щодо зниження рівня ВЛІ і, відповідно, зниженню витрат ЛПУ на лікування наслідків ВЛІ. Рівень витрат на профілактику ВЛІ незрівнянно нижча.

  Найближчим часом від ЛПУ буде потрібно збір і звіт по численних якісним індикаторам, результати звітів потребуватимуть епідеміологічної інтерпретації. Ті, хто вибрав шлях переходу до безперервного управління якістю, повинні слідувати стратегії добросовісної експертизи та планування робіт щодо забезпечення КМП.

  Незважаючи на навички в області епідеміології, для багатьох ЛПУ перехід на якісну оцінку буде складний. Багато лікарняні епідеміологи виходять з передував вивчення інфекційних захворювань, впевнено почувають себе в контролі рівня і поширеності ВЛІ. Проте, лікарняні епідеміологи повинні познайомитися з новими розробками в експертизі якості, включаючи методи і прийоми безперервного поліпшення якості, оцінити поточну програму експертизи якості своєї організації і скласти конкретний план для реалізації програми зниження рівня ВЛІ. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Експертиза якості медичної допомоги. Організація експертної роботи, питання технології експертизи"
  1.  ТИПОВЕ ПОЛОЖЕННЯ ПРО ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
      Надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги здійснюють жіночі консультації, діяльність яких регламентується органами охорони здоров'я суб'єктів Російської Федерації. I. Загальні питання 1.1. Жіноча консультація є лікувально-профілактичним закладом, що забезпечує амбулаторну акушерсько-гінекологічну допомогу з використанням сучасних медичних технологій,
  2.  Система організації медичної допомоги
      Російська структура громадської охорони здоров'я Охорона здоров'я як система лікувально-профілактичних, протиепідемічних, реабілітаційних медичних заходів та установ різних форм власності має наступну структуру: - лчебно-профілактичні установи (амбулаторії, поліклініки, лікарні, диспансери тощо)? установи охорони здоров'я та МП жінкам і дітям? установи
  3.  Від автора
      Понад чверть століття роботи лікарем-педіатром в різних лікувально-профілактичних установах Далекого Сходу у поєднанні з роботою консультанта в бюро судово-медичної експертизи, подальша діяльність у системі ОМС, органах управління охорони здоров'я регіонального рівня та багаторічні наукові дослідження з проблеми управління виробництвом медичних послуг так і не дали мені
  4.  Передумови формування системи забезпечення якості медичної допомоги в умовах реформування охорони здоров'я Росії на рубежі XX-XXI століть
      У 1997 році побачила світ концепція розвитку охорони здоров'я Росії, де в тій чи іншій мірі розглядалося рішення проблем доступності, безпеки, задоволеності, оптимальності медичної допомоги населенню. Сьогодні в Росії є достатня законодавча база для здійснення і поліпшення якості медичної допомоги населенню, але до цих пір відсутні критерії оцінки діяльності
  5.  Експертні оцінки як один з перспективних методів оцінки якості медичної допомоги
      «... Передчуття і інтуїція є суттєвими факторами на початковому етапі роботи, але в кінцевому підсумку тільки якість чисел може привести до істини». Льюїс Томас Оцінка якості товарів і послуг з давніх пір вважається інноваційним процесом. Він являє собою підготовку і здійснення інноваційних змін складається з взаємозалежних фаз, що утворюють єдине, комплексне
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...