загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Ехографіческое дослідження при вагітності

Антенатальна ультразвукова діагностика є ефективним методом дослідження в акушерській практиці, який широко використовується для визначення розмірів плода , уточнення терміну вагітності, оцінки стану фетоплацентарного комплексу, виявлення аномалій розвитку плоду і т. д.

Однак це всього лише додатковий інструментальний метод діагностики, який в сукупності з клінічними даними та результатами інших методів дозволяє отримати інформацію про характер розвитку та перебігу вагітності.

Для підвищення ефективності допологової діагностики різних форм спадкових і вроджених захворювань, ФПН та інших ускладнень доцільно проводити дворівневе обстеження вагітних.

Перший рівень включає проведення масового обстеження всіх вагітних жінок, що дозволяє контролювати характер перебігу вагітності та формувати групи ризику по внутриутробному поразці плода. Заходи цього рівня обстеження організовують і проводять в акушерсько-гінекологічних установах, що здійснюють спостереження за вагітними. При цьому обстеження пацієнток включає обов'язкове триразове скринінгове ультразвукове дослідження: в терміни 7 - 14 тижнів, в 20-24 тижнів і в 32-34 тиж.

На другому рівні обстеження здійснюють заходи з діагностики конкретних форм ураження плода, оцінці тяжкості хвороби і

прогнозом стану здоров'я дитини, а також вирішують питання про доцільність пролонгації вагітності при виявленій патології у плода. Для обстеження на другому рівні направляють вагітних групи високого ризику по наявності спадкових і вроджених захворювань у плода.



4.3.1. Ехографіческое дослідження в ранні терміни вагітності



Ехографіческое дослідження в I триместрі вагітності дозволяє вирішувати широке коло завдань, пов'язаних з виявленням можливих ускладнень найбільш ранніх її термінів. Дослідження на цьому етапі проводять в терміни від 7 до 14 тижнів вагітності.

Основними завданнями дослідження є:

- виявлення вагітності, що розвивається;

- оцінка відповідності розмірів плодового яйця і ембріона передбачуваному терміну вагітності;

- виявлення багатоплідної вагітності;

- визначення місця імплантації плодового яйця і локалізації ворсинчатого хоріона;

- вивчення анатомії ембріона;

- виявлення ознак ускладненого перебігу вагітності;

- дослідження матки і придатків матки.

Найчастіше дослідження здійснюють трансабдоминально при наповненому сечовому міхурі, що представляє собою свого роду «акустичне вікно», що дозволяє чітко візуалізувати внутрішні органи. У цілому ряді випадків доцільно проведення трансвагінальної ехографії, що дає можливість більш чітко і детально візуалізувати різні структури. Таке дослідження при правильному його використанні не представляє небезпеки для вагітності, що розвивається.

Підтвердженням наявності вагітності є виявлення плодового яйця в порожнині матки на 3-5-му тижні від 1-го дня останньої менструації. Як правило, з 5-6 тижнів вагітності в порожнині матки можливо визначити наявність ембріона (рис. 4.20). При цьому наголошується і його серцева діяльність, що є ознакою прогресуючої вагітності. Частота серцебиття варіює від ПО до 130 уд / хв. Уражень частоти серцебиття менше 100 уд / хв є несприятливим діагностичною ознакою, що вказує на неблагополучне розвиток вагітності і на можливість її переривання.

Рухова активність ембріона починає виявлятися вже з 8 тижнів вагітності, що також легко зафіксувати за допомогою ехографічного дослідження.

Важливо відзначити, що при УЗД термін вагітності не встановлюють. Отримані в процесі дослідження результати ехографії використовують для оцінки їх відповідності істинному, заздалегідь передбачуваному терміну вагітності шляхом зіставлення з нормативними показниками, які широко представлені у відповідних літературних джерелах. Отже, за допомогою ехографії можна тільки уточнити передбачуваний термін вагітності і виявити невідповідності тих чи інших розмірів цього терміну.

У ранні терміни вагітності для оцінки її розвитку вимірюють середній внутрішній діаметр плодового яйця і куприка-тім'яної розмір (КТР) ембріона, порівнюючи отримані дані з відповідними номограмами. У цілому ряді цих номограм при зіставленні отриманих даних беруть до уваги термін вагітності, розрахований від моменту зачаття, а не акушерський термін (від 1-го дня останньої менструації).

Визначення розмірів матки при ехографічної дослідженні не дозволяє отримати точного уявлення про передбачуваний термін вагітності, так як ці показники в кожному конкретному випадку строго індивідуальні і можуть варіювати в широких межах.

Вже починаючи з самих ранніх термінів, можливе визначення багатоплідної вагітності на підставі виявлення більш ніж одного плодового яйця і ембріона в порожнині матки.

Відомо, що імплантація плодового яйця повинна відбуватися у верхніх відділах матки ближче до одного з її кутів. Виявлення плодового яйця, розташованого в нижніх відділах матки, може свідчити про неблагополучний перебіг вагітності.







Рис. 4.20. Ехограма. Плодове яйце з ембріоном в порожнині матки.







Рис. 4.21. Ехограма. Ембріон в 11 тижнів вагітності.

1 - особа ембріона; 2 - кінцівки ембріона; 3 - хребет ембріона; 4 - комірний простір ембріона; 5 - голівка ембріона.



На 7-8-й тижні вагітності на місці розташування ворсинчатого хоріона відзначається його потовщення до 1-1,5 см і витончення його капсулярної частини, що дозволяє прогнозувати характер розташування плаценти.

Видимість деяких вад розвитку або ознак, що дозволяють запідозрити наявність цих вад, також можливо на ранніх термінах вагітності. З цією метою вивчають будову ембріона. Більш доцільно таке дослідження проводити з використанням трансвагінального доступу. У процесі дослідження слід брати до уваги, що з 7 тижнів вагітності головка ембріона визначається як окреме утворення. З цього ж терміну можлива візуалізація хребта ембріона. Його кінцівки ідентифікуються з 8 тижнів. До 11 тижнів зберігається фізіологічна ембріональна грижа передньої черевної стінки. Багато органів черевної порожнини і нирки ембріона починають визуализироваться після 11-12 нед. З цього ж терміну визначаються і структури особи плода (рис. 4.21). Важливим є також встановлення величини комірного простору ембріона, що представляє собою переднезадний розмір анехогенних зони в шийному відділі хребта ембріона. Вимірювання цього показника можна проводити в терміни вагітності від 10 до 14 тижнів, однак більш точні дані одержують у тому випадку, коли значення КТР ембріона знаходяться в межах 45 - 84 мм. При цьому величина даного показника, що перевищує 3 мм, вказує на можливий високий ризик появи вад розвитку у плода, що вимагає подальшого уточнення на другому рівні обстеження.

Для оцінки характеру перебігу вагітності і найближчого прогнозу велике значення при ехографічної дослідженні має вивчення жовткового мішка. Це тонкостінні освіта округлої форми зазвичай стає видно вже з 6 тижнів вагітності, а після 12 тижнів воно, як правило, вже не візуалізується. Зменшення діаметра жовткового мішка менше 2 мм після 8 тижнів або його збільшення більш 5,5 мм, а також його передчасна редукція або, навпаки, виявлення після 12 тижнів служать несприятливим ознакою, що вказує на можливість вагітності, що не та її переривання.

Діагностика вагітності, що не зазвичай не викликає труднощів і заснована на виявленні ознак смерті ембріона, які виражаються відсутністю серцевої діяльності і рухів, невідповідністю розмірів ембріона і плодового яйця передбачуваному терміну вагітності. Наявність порожнього плодового яйця (анембріонія) також є ознакою розвивається вагітності.

Про загрозу мимовільного переривання вагітності дозволяє судити наявність локального потовщення міометрію, яке супроводжується зміною конфігурації плодового яйця (рис. 4.22). При цьому пацієнтка не завжди може відчувати больові відчуття. Нерідко таке локальне потовщення стінки матки може бути обумовлено тільки у відповідь реакцією міометрія на механічне подразнення датчиком під час дослідження. У зв'язку з цим необхідний строго диференційований підхід в діагностиці загрози переривання вагітності з урахуванням не тільки результатів УЗД, але і клінічних даних.

Важливе значення набуває ехографіческое дослідження при появі кров'яних виділень зі статевих шляхів. При цьому найчастіше кровотеча обумовлено відшаруванням хоріона (що почався аборт). Ехографіческое дослідження дозволяє оцінити величину відшарування і ступінь прогресування патологічного процесу.







Рис. 4.22. Ехограма. Локальне потовщення міометрія по задній стінці матки.



Аборт в ходу характеризується тим, що візуалізується повністю відшарувалося деформований плодове яйце, яке найчастіше розташовується в каналі шийки матки. Така картина супроводжується кровотечею і болями внизу живота.

При неповному аборті в розширеній порожнини матки визначаються неоднорідні ехоструктури, що представляють собою залишки плодового яйця, чому супроводжує і відповідна клінічна картина. Даний стан слід диференціювати від шєєчной вагітності.

Повний аборт при ехографічної дослідженні підтверджується відсутністю в порожнині матки плодового яйця і його залишків. Шийного канал закритий, а розміри матки дещо збільшені у порівнянні з показниками, характерними для невагітних жінок.

Для діагностики ІЦН проводять вимірювання діаметра внутрішнього зіву при наповненому сечовому міхурі. При величині цього показника більш 2,5 см, а також за наявності воронкоподібної форми внутрішнього зіву і ознаках пролабирования частини плодового яйця в шийного каналу можна припускати наявність ІЦН. Однак ехографіческое дослідження дозволяє тільки підтвердити клінічне припущення про наявність даної патології, але спростувати його за допомогою даного методу не представляється можливим.

Діагностика міхура занесення заснована на виявленні в розширеній порожнини матки множинних неоднорідних структур, що мають губчасте будову. Розміри матки при цьому більше, ніж вони повинні бути в даний строк вагітності. Приблизно в половині спостережень при даній патології визначаються також кістозні включення в структурі яєчників (текалютеіновие кісти).

Обов'язковим є вивчення будови самої матки та її придатків для виключення аномалій розвитку, міоми матки, об'ємних утворень органів тазу, позаматкової вагітності.

Можливість найбільш точно підтвердити наявність позаматкової вагітності, як правило, виникає тільки при її прогресуванні за межами матки (найчастіше в матковій трубі), коли візуалізується ціле плодове яйце. Найчастіше дослідження виконують вже при порушеної трубної вагітності та при наявності відповідної клінічної картини. У цих випадках слід виключити наявність вагітності в матці.



4.3.2. Ехографіческое дослідження в II і III триместрах вагітності



Обов'язкові скринінгові дослідження в II і III триместрах виконують відповідно в 20-24 тижнів і 32-34 тижнів.

Основною метою цих досліджень є оцінка можливостей фетоплацентарної системи з точки зору забезпечення відповідних умов для розвитку вагітності та успішного її завершення.

Виходячи з поставленої мети в процесі дослідження вирішують такі завдання:

- підтвердження вагітності, що розвивається;

- оцінка відповідності розмірів плода передбачуваному терміну вагітності та виявлення затримки розвитку плода;

- виявлення вад розвитку плоду, при необхідності інвазивна діагностика (амніоцентез, аспірація ворсин плаценти, кордоцентез);

- визначення кількості навколоплідних вод ;

- плацентографія;

- функціональна оцінка стану плода і його поведінкових реакцій (в III триместрі вагітності);

- виявлення ознак загрози переривання вагітності та ІЦН;

- вивчення стану матки та її придатків;

- допплеровское дослідження для оцінки МПК і ФПК, внутріплацентарного і плодового кровотоку.

Після 37 тижнів доцільно проведення додаткового обстеження для уточнення положення і передлежання плоду, оцінки його передбачуваної маси, функціональної оцінки стану плода та виконання доплерографії.

Підтвердженням прогресуючої вагітності при УЗД в II і III триместрах є візуалізація серцебиття плоду і його рухової активності.

Для оцінки відповідності фетометріческіх показників гестационному терміну і виявлення затримки внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР) в II і III триместрах зазвичай визначають: БПР і ЛЗР голови плода або довжину її окружності, МІЖПІВКУЛЬНОЇ розмір мозочка, середній діаметр живота або довжину її кола, довжину стегнової, плечової і великогомілкової кісток, та інші біометричні показники.

  На підставі фетометріческіх показників можливе обчислення передбачуваної маси і довжини плода.

  Точність проведених вимірювань - один з найбільш важливих факторів ефективної діагностики. Основою ехографічної діагностики при уточненні терміну вагітності та виявленні ЗВУР плода є зіставлення фетометріческіх показників з нормативними для даного терміну вагітності.







  Рис. 4.23. Ехограма. Вимірювання біпаріетального розміру (БПР) і лобно-потиличного розміру (ЛЗР) голови плода.



  Зі збільшенням терміну вагітності зростає помилка у визначенні відповідності фетометріческіх показників передбачуваному терміну вагітності. Підвищити точність діагностики можливо шляхом проведення декількох вимірювань в динаміці розвитку вагітності з інтервалом 2-4 тижнів.

  У рамках діагностики ЗВУР плода важливо визначити розміри його голови (рис. 4.23), так як при відставанні розвитку плоду його головний мозок продовжує збільшуватися, незважаючи на те що розвиток інших частин тіла сповільнюється. Однак при особливо тривалої і вираженої гіпоксії сповільнюється розвиток і головного мозку плода.







  Рис. 4.24. Ехограма. Вимірювання поздовжнього і поперечного розмірів живота плода.



  Слід встановити також і розміри живота плода (рис. 4.24). Це обумовлено тим, що при ЗВУР відбувається їх відставання від відповідних нормативів за рахунок зменшення розмірів печінки і зниження товщини підшкірної жирової клітковини.

  Обов'язковим є вимір і довжини кінцівок плода (рис. 4.25). Глибоке і тривале порушення кровопостачання плоду супроводжується пригніченням росту епіфізів кісток, що призводить до зменшення їх довжини.

  Для підвищення ефективності діагностики необхідно використовувати додаткові параметри при вимірюванні голови плода, тулуба (середній діаметр грудної клітини), кінцівок плода (довжина променевої та ліктьової кісток, ширина лопатки, довжина стопи).

  При виявленні невідповідності фетометріческіх показників нормативним для даного терміну вагітності виробляють додаткові виміри й обчислення співвідношень між окружністю голови і окружністю живота. Одним з критеріїв діагностики асиметричної форми ЗВУР вважають співвідношення довжини стегнової кістки до окружності живота, так як воно залишається незмінним після 22-24 тижнів при нормальному перебігу вагітності і становить у середньому 22 ± 2%.

  Визначення передбачуваної маси плода в діагностиці ЗВУР також має важливе практичне значення. Розрахунок передбачуваної маси плода здійснюють на підставі даних фетометрії. З цією метою запропоновано використання різних формул.

  Ехографіческім ознакою симетричною форми ЗВУР є пропорційне зменшення фетометріческіх параметрів до рівня нижче індивідуальних коливань для даного терміну вагітності. Для діагностики цієї форми ЗВУР плода необхідно знати істинний термін вагітності.







  Рис. 4.26. Ехограма. Ступінь зрілості плаценти 0.



  - запальні процеси, особливо викликані збудниками урогенітальної інфекції;

  - вади розвитку плода. При атрезії стравоходу і тонкої кишки, пілоростенозі плід не заковтує належної кількості навколоплідних вод. Аненцефалія також призводить до порушення ковтальних рухів плода в результаті ураження мозкового стовбура. Транссудація рідини через мозкову оболонку відбувається в результаті енцефалоцеле.

  Є морфологічні дані про роль гіперпродукції амниотического епітелію в патогенезі багатоводдя. Значна звивистість амниона свідчить про надлишкову кількість активно-секретирующих амніоцити. У деяких спостереженнях при багатоводді виявлено потовщення і ущільнення компактного шару, що призводить до блокування резорбції води.

  У процесі дослідження фіксують не тільки сам факт аномальної кількості навколоплідних вод, але і ступінь вираженості цієї патології, незважаючи на значний елемент суб'єктивності такої діагностики.

  Оцінка обсягу навколоплідних вод при ехографічної дослідженні можлива шляхом визначення середнього діаметру довільно вибраних вільних просторів («кишень»), заповнених водами. Обсяг навколоплідних вод вважають нормальним, якщо середній діаметр «кишень» знаходиться в межах 2-8 см. Многоводие характеризується величиною «кишень» більше 8 см, а маловоддя - менше 2 см. За виражене маловоддя приймають наявність вільного «кишені» розміром менше 1 см .

  Важливим діагностичним критерієм стану фетоплацентарного комплексу є визначення структури плаценти у зв'язку з тим, що її захисно-пристосувальні можливості грають важливу роль у взаєминах між організмом матері та плоду. Для кожного етапу розвитку плаценти характерні певні адаптаційні реакції, що створюють оптимальні умови для розвитку плода.

  Одним з ехографічних показників є оцінка ступеня зрілості плаценти згідно класифікації, запропонованої P. A. Grannum і співавт. (1979).

  Цей показник дозволяє оцінити структурні зміни в плаценті в III триместрі вагітності. Зміни можуть носити фізіологічний характер і відповідати терміну вагітності або, навпаки, набувають патологічний характер.

  На підставі ехографічної характеристики хориальной пластинки, паренхіми плаценти і базального шару в залежності від терміну вагітності виділяють чотири ступеня зрілості плаценти: 0, I, II, III. При фізіологічному перебігу вагітності структурні зміни в плаценті відбуваються паралельно розвитку і дозріванню плоду.

  При 0 ступеня зрілості плаценти (рис. 4.26) визначається пряма і рівна хоріальний пластинка. Паренхіма плаценти гомогенна, зниженою ехоплотності. Базальний шар не ідентифікується. Найчастіше 0 ступінь виявляється до 30 тижнів вагітності.

  Рівний контур хориальной пластинки обумовлений центральним розташуванням плідних судин в пухкої сполучної тканини без вибухне їх в субхоріальное простір. Гомогенність паренхіми є наслідком рідкісного розташування опорних і проміжних диференційованих ворсин в межворсінчатом просторі, заповненому кров'ю. У 25-28 тиж відбувається швидке зростання опорних ворсин й розгалуження проміжних диференційованих ворсин, збільшується сполучнотканинний компонент строми, що призводить до появи ехопозітівних структур в паренхімі плаценти і трохи знижує її звукопровідність.

  Для I ступеня зрілості (рис. 4.27) характерна злегка хвиляста хоріальний пластинка з наявністю лінійних структур підвищеної ехоплотності. У субхоріальной зоні виявляються чергуються ділянки підвищеної та низької звукопровідності з нечіткими контурами. У структурі паренхіми плаценти візуалізуються ехопозітівние включення різної форми. Базальний шар не ідентифікується. Ступінь I відзначається в основному в термін 30-32 тижнів.

  Хвилеподібний характер хориальной пластинки і неоднорідність структури пояснюються наявністю в її складі великих плідних судин, вибухаючої в межворсінчатое простір. Наявність ехоплотность структур в субхоріальной зоні обумовлено великими опорними ворсинами і множинними відгалуженнями проміжних і термінальних ворсин.







  Рис. 4.27. Ехограма. Ступінь зрілості плаценти I.



  Картина паренхіми плаценти формується за рахунок наявності в цій зоні опорних ворсин III порядку, проміжних диференційованих і термінальних ворсин з достатньою васкуляризацией.

  При II ступеня зрілості (рис. 4.28) на хориальной платівці є поглиблення, що переходять у перпендикулярні лінійні ущільнення, що не доходять до базального шару. Звукопровідність паренхіми плаценти знижується, в ній визначаються ехогенності включення у вигляді ліній, крапок і ком, які стають більш вираженими і численними; уздовж базального шару розташовуються лінійні ехогенні зони. Ступінь II в більшості спостережень виявляється в термін 34-36 тижнів, а в деяких випадках визначається і до 40 тижнів.

  Вертикальні лінійні ущільнення поблизу хориальной пластинки є відображенням ехосигналу від великих судин та їх гирл. Малюнок паренхіми плаценти відображає розподіл ворсин з деяким зміщенням їх убік септ і урежением в утворюються центрах котиледонів. Ехографіческая картина зони ба-зальної пластинки обумовлена ??широким шаром децидуальної оболонки, до складу якої входить фібриноїд. Від базальної пластинки починаються септи, що доходять тільки до серединної частини плаценти, що не з'єднуючись з хориальной платівкою.





  Рис. 4.28. Ехограма. Ступінь зрілості плаценти П.



  Для III ступеня зрілості (рис. 4.29) характерним є наявність поглиблень в хориальной платівці, що переходять в перпендикулярні лінійні ущільнення, які доходять до базального шару. У паренхімі плаценти визначаються округлі ділянки підвищеної ехоплотності з ехоразреженіем в центрі, а також ущільнення неправильної форми, що дають акустичну тінь. В області базального шару візуалізуються обширні, частково злилися ехопозітівние зони. Ступінь III характерна для терміну доношеної вагітності (38-40 тижнів).

  Ехографіческая картина перпендикулярних лінійних ущільнень, що виходять від хориальной пластинки, пояснюється зміщенням дрібних ворсин до периферії котиледонів за рахунок кровотоку зі спіральних артерій. Утворені концентрації ворсин в цій зоні разом з септах, що йдуть від базальної пластинки в товщу плаценти, дають ехографіческій ефект «перегородок».

  Виявляються ехонегатівние області округлої форми з рівними контурами, розташовані в паренхімі плаценти, являють собою центри котиледонів, які є ділянками розширеного межворсінчатого простору, заповненого кров'ю.

  На розсіяних ділянках межворсінчатого фібриноїду, в базальному шарі і в складі септ відзначається наявність кальцификатов, що також знаходить своє відображення у вигляді ділянок підвищеної ехоплотності.

  Різні етапи дозрівання ворсин при фізіологічному перебігу вагітності відповідають певним ступеням зрілості плаценти, які виявляються при ехографічної дослідженні. Проте не слід повністю ототожнювати ехографічні картину тій чи іншій мірі зрілості плаценти тільки з певним етапом дозрівання ворсин, особливо якщо протягом вагітності набуває патологічний характер. При цьому ступінь зрілості плаценти може випереджати, відставати від передбачуваного терміну вагітності або бути з ним відповідно незалежно від гістологічної зрілості ворсинчатого дерева.







  Рис. 4.29. Ехограма. Ступінь зрілості плаценти III.



  Таблиця 4.3. Відповідність ступеня зрілості плаценти гестационному терміну



  У тих спостереженнях, де виявляють ЗВУР плода, витончення плаценти і випередження ступеня її зрілості, морфологічне дослідження, як правило, не підтверджує прискореного дозрівання ворсин. На противагу ехографічної картині в цих спостереженнях в основному виявляються різні варіанти незрілості ворсин, що свідчить про відставання їх розвитку.

  Враховуючи відсутність можливості прижиттєвого морфологічного визначення зрілості ворсинчатого дерева, ехографічні картину слід оцінювати з позицій відповідності ступеня зрілості плаценти терміну вагітності і тільки в зіставленні з клінічними даними.

  У табл. 4.3 представлено відповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності. Вказані також перехідні періоди, коли відзначаються ознаки як однієї, так і іншої ступеня зрілості у зв'язку з поступовістю процесу дозрівання, який поширюється від периферичних відділів плаценти до її центру.

  Приблизно у 1/5 всіх жінок з фізіологічним перебігом доношеною вагітністю може визначатися II ступінь зрілості плаценти. Такий стан можна розглядати як індивідуальну особливість розвитку даної вагітності за умови відсутності інших ознак ФПН. У всіх інших випадках виявлення на тлі доношеною вагітності II ступеня зрілості плаценти необхідно розцінювати як ще один додатковий ознака ФПН.

  Невідповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності супроводжується високим ризиком розвитку перинатальних ускладнень, пов'язаних з гестозом, ЗВУР, передчасними пологами, відшаруванням плаценти або іншою патологією.

  Найбільш часто при ФПН відзначається випередження ступеня зрілості плаценти по відношенню гестаційного терміну. Така ситуація може бути пов'язана з більш частими явищами загрози переривання вагітності, передчасними пологами, ЗВУР плода та іншими порушеннями. Відставання ступеня зрілості плаценти від гестаційного терміну, яке зустрічається рідше, є менш сприятливим прогностичним ознакою, якому супроводжують важкі перинатальні наслідки. Найчастіше відставання ступеня зрілості плоду від гестаційного терміну спостерігається у хворих з міомою матки, при изосерологической несумісності крові матері і плоду, при багатоплідній вагітності.

  Виразність невідповідності ступеня зрілості плаценти гестационному терміну вагітності залежить від тривалості і тяжкості ФПН та супутньої патології.

  Заслуговує на увагу цілий ряд інших характеристик плаценти, які можуть мати патологічні ознаки: додаткові патологічні включення в структурі плаценти, її товщина і розташування.

  При ультразвуковому скануванні виявляють картини кістозних змін, ознакою яких є ехонегатівние утворення різної величини.

  Однак справжні кісти плаценти зустрічаються рідко. Великі кісти можуть сприяти розвитку атрофічних процесів в плаценті внаслідок здавлення навколишніх тканин, що несприятливо впливає на розвиток плода. Наявність множинних дрібних кіст також може негативно відбитися на функції плаценти.

  У вагітних з гестозом при резус-конфлікті, артеріальної гіпотонії або загрозу переривання вагітності нерідко спостерігається локальне розширення межворсінчатого простору (рис. 4.30). У ряді спостережень ці розширення можуть мати округлу форму. Найчастіше локальне розширення межворсінчатого простору має неправильну форму з звитими краями і розташовується в субхоріальной або суббазальной зоні.







  Рис. 4.30. Ехограма. Розширення межворсінчатого простору.



  Ймовірно, це є наслідком захисно-пристосувальних реакцій на початкових етапах розвитку ускладнень.

  Ультразвукова картина, що нагадує кісти плаценти, може бути обумовлена ??розширенням судин плаценти, крововиливами, інфарктами, внутрішньосудинним тромбами або іншими дегенеративними змінами. Ці утворення мають більш гетерогенну структуру і нерівні контури.

  Відкладення солей кальцію на ділянках межворсінчатого фібриноїду і в базальному шарі відносять до змін дистрофічного характеру. Ультразвукова картина при цьому характеризується наявністю включень підвищеної акустичної щільності різних розмірів.

  Дрібні поодинокі кістозні утворення, кальцифікати та зміни просвіту судин плаценти, що порушують функцію менше 15% ворсин, не роблять вираженого негативного впливу на стан плода.

  Інформацію про стан плаценти дозволяє отримати плацентометрії. Найчастіше визначають товщину плаценти, так як це вимір є найбільш точним і простим. Визначення площі та об'єму плаценти через складність методики не отримало широкого розповсюдження в діагностиці і використовується тільки в окремих випадках.

  Товщину плаценти вимірюють у середній частині, в місці впадання пуповини. Отримані результати порівнюють з нормативними значеннями в залежності від терміну вагітності.

  У процесі фізіологічного розвитку вагітності товщина плаценти продовжує збільшуватися до терміну 35-36 тижнів і надалі дещо зменшується, складаючи до часу пологів в середньому 3,4 см в парацентральной частини (рис. 4.31).

  Розміри плаценти можуть змінюватися залежно від наявної патології, ступеня вираженості та тривалості процесу.

  Збільшення товщини плаценти часто виявляється при изосерологической несумісності крові матері та плоду, цукровому діабеті, неиммунной водянці плода, наявності великого плоду.

  При загрозі переривання вагітності, гестозі, ЗВУР плода, деяких вадах розвитку та маловоддя найчастіше має місце зменшення розмірів і витончення плаценти.

  При виявленні потовщення або стоншування плаценти більш ніж на 0,5 см в порівнянні з індивідуальними коливаннями нормативних показників доцільно проведення додаткових досліджень, спрямованих на з'ясування причин цих змін.

  Розташування плаценти може чинити певний вплив на стан плода. Найбільш сприятливим є розташування плаценти на задній стінці матки, де маточне кровопостачання найбільш інтенсивно.

  При низькому розташуванні або передлежанні плаценти її функція порушується, що негативно впливає на розвиток плода. Це обумовлено тим, що характер васкуляризації нижніх відділів матки не забезпечує достатніх умов для адекватного МПК.





  Рис. 4.31. Зміна товщини плаценти в залежності від терміну вагітності. На осі абсцис вказані терміни вагітності (тижнів), а на осі ординат - товщина плаценти (мм).

  I - максимально допустимі показники;

  II - типові показники для даного терміну вагітності;

  III - мінімально допустимі показники.







  Рис. 4.32. Ехограма. Передлежання плаценти.



  При низькому розташуванні плаценти в III триместрі вагітності її край визначається на відстані 5 см і менше від області внутрішнього зіву.

  Про передлежанні плаценти свідчить виявлення плацентарної тканини в області внутрішнього зіву (рис. 4.32).

  При виявленні аномалій розташування плаценти слід проводити динамічне дослідження для контролю за її «міграцією».

  Патологічні зміни матки (міома, рубець) в області розташування плаценти негативно впливають на її морфофункціональний стан.

  При локалізації плаценти в проекції міоматозних вузлів відзначається загроза переривання вагітності, ФПН і ЗВУР плода, що пов'язано з аномальними імплантацією і плацентацією, що приводять до неповноцінності плацентарної площадки і несприятливих умов для розвитку плода.

  Наявність міоматозних вузлів в зоні розташування плаценти тягне за собою недостатність другої хвилі інвазії цитотрофобласта, що призводить до часткової гестаційної перебудови міометральних сегментів спіральних артерій, атипового їх розподілу в зоні плацентарної площадки, слабкою децідуалізаціі в плацентарном ложе матки і порушення розвитку ворсинчатого дерева. Ці патологічні зміни в свою чергу роблять негативний вплив на інтенсивність МПК і ФПК у зв'язку з підвищенням периферичного судинного опору.

  Наявність рубця на матці супроводжується розладами мікроциркуляції, іннервації і моторики передньої стінки матки, що сприяє порушенням МПК при розташуванні плаценти в цій галузі.

  Структуру плаценти розцінюють як відповідну її нормального стану в тому випадку, якщо ступінь її зрілості (відповідно до класифікації, запропонованої P. Grannum і співавт., 1979) і товщина відповідають терміну вагітності, розташування плаценти нормальне, патологія міометрія в зоні плацентації не виявляється.

  На другий рівень обстеження для уточнення характеру перебігу вагітності та оцінки порушень стану плода направляють пацієнток групи високого ризику, у яких в процесі клінічного та ехографічного обстеження виявлено:

  - вік 35 років і старше;

  - в анамнезі народження дитини з вродженою вадою розвитку, хромосомної або моногенной хворобою;

  - сімейне носійство хромосомної аномалії або генної мутації;

  - збільшення товщини комірного простору на 3 мм і більше в терміни 10-14 тижнів вагітності;

  - наявність ехографічних ознак вроджених вад розвитку;

  - ехографіческіе маркери хромосомних та інших спадкових хвороб;

  - ЗВУР плода по симетричному або змішаним типом;

  - відхилення в рівні сироваткових маркерів у крові.

  Вагітну необхідно направляти на другий рівень обстеження з випискою з медичної карти і результатами раніше проведеної ультразвукової та біохімічної діагностики.

  Комплексне обстеження на другому рівні включає ретельне ехографіческое дослідження плоду, доплерографію і колірне допплерівське картування, КТГ, за показаннями інвазивної діагностики (аспірація ворсин хоріона, плацентоцентез, амніоцентез, кордоцентез) з наступним генетичним аналізом отриманого матеріалу.

  При виявленні або підтвердженні вроджених вад розвитку, хромосомною чи іншою спадковою хвороби у плода тактика ведення вагітності визначається консультативно. Консиліум повинен включати лікаря-генетика, лікаря ультразвукової діагностики, лікаря акушера-гінеколога і, за показаннями, лікарів інших спеціальностей. У процесі проведення консиліуму вагітну жінку інформують про виявлені порушення, можливих исходах вагітності, прогнозі для життя і здоров'я дитини. При наявності показань дають рекомендації про доцільність переривання вагітності.

  Якщо пацієнтка приймає рішення про переривання вагітності, її направляють у відповідне акушерсько-гінекологічне установа для виконання даної операції.

  У разі переривання вагітності в терміни до 12 тижнів вагітності, як правило, застосовують прямі методи генетичної діагностики. Якщо переривання вагітності проводять в II і III триместрах шляхом штучних передчасних пологів, то проводять патологоанатомічне дослідження плода за загальноприйнятою методикою. Додатково використовують методи генетичного аналізу.

  Подружній парі радять провести повторне генетичне консультування, на підставі результатів якого дають рекомендації з планування наступної вагітності. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Ехографіческое дослідження при вагітності"
  1.  ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ
      Проведення у вагітної жінки певного комплексу досліджень дає можливість прогнозувати перебіг вагітності та пологів, можливі ускладнення і, отже, своєчасно поводити корекцію, спрямовану на зниження ступеня ризику розвитку захворювань у неї і плода. Цей комплекс включать: опитування, об'єктивне дослідження функцій всіх органів, зовнішнє і внутрішньо акушерське
  2.  Нейрогуморальна регуляція і стан репродуктивної системи в період її становлення
      Відомо, що реалізація репродуктивної функції може бути здійснена тільки при досягненні організмом статевої зрілості. Для правильного уявлення про функціонування зрілої репродуктивної системи необхідно знати, які процеси відбуваються в репродуктивній системі на етапі її становлення, які особливості характеризують функціональну активність її структурних елементів, якими є
  3.  Поліпи ендометрія
      Визначення поняття. Поліпи ендометрію - це розростання окремих ділянок слизової оболонки тіла матки (разом із підлягає стромой). Термін «поліп» існує в медицині давно. Вперше для опису таких розростань цей термін був застосований в середині XVIII в. Проте вже в працях Гіппократа можна зустріти згадку про поліпи як причини безпліддя. Частота. Наведені в літературі дані
  4.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  5.  Сальпингоофорит
      Сальпингоофорит (СО) відноситься до числа найчастіших локалізацій ВЗОМТ. Кожній п'ятій жінці, яка перенесла СО, загрожує безпліддя. Однією з частих причин виникнення сальпингоофорита є-ється використання внутрішньоматкових контрацептивів. При цьому ризик виник-нення важких форм запальних захворювань придатків матки зростає в 3-9 разів. Виникнення запальних захворювань придатків
  6.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  7.  Антенатальна програма спостереження вагітних
      Алгоритм обстеження вагітних, крім загальноприйнятого рутинного скринінгу, включає 3-кратне ультразвукове обстеження в динаміці вагітності (наказ МОЗ РФ № 457), оформлення гравідограмми в антенатальному періоді, в якій реєструють основні результати клініко-лабораторних обстежень, тест рухів плода з 28 тижнів до пологів , 3-кратний скринінг на приналежність жінок до груп
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...