Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Кулаков В. І., Сєров В. Н., Абубакірова А. М., Чернуха Е. А., Баранов І. І., Федорова Т. А.. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології., 2000 - перейти до змісту підручника

Еферентні методи терапії: основні механізми дії

Еферентні або екстракорпоральних методів лікування в даний час широко застосовуються в різних областях медицини, передусім для відновлення порушеного гомеостазу. Гомеостаз являє собою динамічну сталість внутрішнього середовища - неодмінна умова функціонування органів і систем організму. Він зберігається, незважаючи на зміни в навколишньому середовищі і зрушення, які у процесі життєдіяльності організму. Особливе значення в забезпеченні функціонування органів і систем має сталість складу рідкої основи організму - тканинної рідини і крові. Ця сталість забезпечується функцією багатьох органів, які здатні виводити з організму продукти обміну і виробляти необхідні біологічно активні речовини в належній кількості і співвідношенні. Порушення функцій окремих органів, їх недостатність неминуче спричиняють зміни складу рідинної основи організму і порушення фізіологічних процесів інших органів і систем.

Таблиця 14

Класифікація еферентних методів лікування за принципом дії (по Г.А.Коновалову, 1998)

Еферентні методи лікування засновані на чотирьох основних процесах: дифузії, фільтрації (конвекція), сорбції, гравітації-центрифугування (табл. 14). При цьому кожен з методів відновлення гомеостазу, заснований на виведенні з організму продуктів обміну і токсичних речовин, має свої можливості з видалення речовин певної молекулярної маси, свої переваги і недоліки. Так, гемодіаліз (ГД) і перитонеальний діаліз (ПД) здатні ефективно видаляти речовини з низькою молекулярною масою, гемосорбція (ГС) і плазмосорбція (ПС) - в основному речовини з середньою молекулярною масою (від 500 до 5000 дальтон). Плазмаферез (ПА) здатний видаляти всю плазму крові, каскадна плазмофільтрація - тільки частина плазми з високою молекулярною масою, включаючи ліпопротеїди низької щільності і імуноглобуліни. Іммуносорбція здатна селективно витягувати речовини з різною молекулярною масою. При цітаферез витягуються різні клітини крові.



Методи лікування, засновані на процесі дифузії

Висока ефективність застосування ГД в даний час обумовлена ??високою проникністю і кліренсом діалізної мембрани по креатиніну і сечовини, раннім початком діалізу та поєднанням його із застосуванням Рекормону і т.д., що дозволяє підтримувати досить хорошу якість життя пацієнтам десятки років.

Гемодіафільтрації являє собою комбінацію дифузії і гемофільтрації у великому обсязі, що робить її більш ефективною при високому кровотоці, що перевищує 350 мл / хв. Послідовна ультрафільтрація з ГД дозволила розділити процеси ГД та ультрафільтрації у хворих з нестабільною гемодинамікою, що погано переносять ультрафільтрацію під час ГД через зниження осмоляльності крові.

ПД - перспективний метод лікування ниркової недостатності, особливо широко поширений за кордоном. Переваги методу: простота застосування, можливість застосування в домашніх умовах і у пацієнтів з патологією судин.



Методи лікування, засновані на процесі фільтрації (конвекції)

З 70-х років в практичній медицині використовуються методи ізольованою ультрафільтрації (ІУФ) і гемофільтрації (ГФ).

Дані методи успішно застосовуються у хворих з нирковою недостатністю, при лікуванні серцевої недостатності при ішемічній хворобі серця, вроджених і набутих вадах серця, кардіоміопатії, резистентності до діуретиків для усунення гіпергідратації, при лікуванні нефротичного синдрому, гіперосмоляльності комі , при важких екзогенних інтоксикаціях, при гнійно-септичних ускладненнях.

Механізм дії ІУФ і ГФ полягає в конвекційному звільнення крові від води і розчинених у ній речовин шляхом створення підвищеного позитивного гідростатичного тиску з боку крові або розрідження із зовнішнього боку напівпроникної мембрани. Надлишок рідини (гіпергідратація) призводить до тяжких наслідків для хворого. З'являються серцева недостатність, асцит, гідроторакс, набряк легенів, набряк мозку. Дія діуретиків при цьому, особливо при серцевій недостатності, не завжди ефективно, важко прогнозується і може викликати порушення електролітного складу, що особливо несприятливо при порушеннях серцевого ритму.

ІУФ дозволяє негайно почати видалення рідини, видаляти її із заданою швидкістю, в потрібному обсязі і при необхідності припинити його, приводячи до усунення гіпергідратації, купіруванню набряку легенів, мозку і т.д. Хороша переносимість ІУФ обумовлена ??стабільним електролітним складом і осмоляльністю плазми, підвищенням онкотичного тиску плазми. Це забезпечує адекватний приплив інтерстиціальної рідини в судинне русло.

Метод ГФ найбільш часто застосовується при нирковій та печінковій недостатності, отруєннях і злоякісної гіпертонії.

Обсяг виведеної рідини при ГФ зазвичай істотно більше такого при ІУФ (в 10-20 разів) і може складати 20-80 л, що порівнянно із загальним об'ємом води в організмі, а іноді й перевищує його. Таким чином, заміна значної частини води звільняє організм шляхом конвекції від великої кількості розчинених у воді сполук (сечовина, креатинін, з'єднання з середньою молекулярною масою).

Кліренс сечовини і креатиніну при ГФ із заміною 40-50 л рідини дещо менше такого при гемодіалізі, а кліренс «середніх» молекул набагато вище. Точне заміщення втрат рідини дозволяє уникнути ускладнень навіть при високій швидкості обміну рідини через збереження стабільної осмомоляльності внутрішніх середовищ організму. Процедури ІУФ і ГФ виконуються шляхом перфузії гепаринизированной крові пацієнта через фільтр або диализатор з напівпроникною мембраною великої площі (0,7-2,0 м2).

Враховуючи механізм дії, застосування ІУФ і ГФ перспективно при лікуванні вагітних жінок з недостатністю кровообігу, токсикозами першої половини вагітності, гестозом особливо на тлі патології печінки і нирок, у хворих з гнійно-септичними захворюваннями та ускладненнями.

Плазмофільтрація - новий розділ гравітаційної хірургії крові. Перші публікації з'явилися наприкінці 80-х років, коли волоконні фільтри були застосовані при лікуванні сімейної гіперхолестеринемії, криоглобулинемии, хвороби Шегрена, ревматичного васкуліту, полінейропатії.

При плазмофільтрація після розділення крові на апараті еритромаси відразу повертається пацієнтці, а відокремлена плазма перед поверненням проходить волоконний фільтр, який затримує білки з високою молекулярною масою (IgM, імунні комплекси, ліпопротеїни низької щільності). Водночас альбумінове фракція білків плазми практично повністю проходить крізь фільтр і повертається пацієнтці. Частково повертаються IgG (55%), IgA (40%), ліпопротеїни високої щільності. Переваги цього методу очевидні: не потрібно плазмовозмещенія, що усуває потенційний ризик алергічних реакцій на білкові препарати, колоїдні розчини, немає небезпеки перенесення вірусних інфекцій з чужорідної плазмою. Плазмофільтрація також може використовуватися при лікуванні вагітних з гестозом, з гіпертонічною хворобою, з цукровим діабетом, міастенією, при септичних станах після гінекологічних та акушерських операцій, при гострому і хронічному запаленні внутрішніх статевих органів у жінок. Метод каскадної плазмофільтрація дозволяє видалити тільки високомолекулярну частина плазми, що в більшості спостережень не вимагає заміщення видаленого об'єму білками.

Методи лікування, засновані на процесі сорбції

Найбільш простим і широко вживаним в нашій країні методом лікування з цієї групи є гемосорбція. Вона дозволяє істотно змінювати гемостатичні потенціали периферичної крові шляхом видалення з неї факторів згортання і протизгортання, стимулювати клітинну ланку імунітету, регулювати рівень гематокриту, об'єм циркулюючої крові, кількість тромбоцитів, мікрогемоциркуляцію.

В якості сорбенту застосовується активоване вугілля різних марок, що випускається промисловістю в стандартних герметичних флаконах. Він стерильний, апірогенної, має здатність поглинати ряд токсичних продуктів завдяки пористій структурі.

Найбільш селективним і високотехнологічним методом є гемосорбция із застосуванням різних імуносорбент, здатних специфічно видаляти з плазми крові різні антитіла, протеїнази, імуноглобуліни, ліпопротеїни низької щільності, ліпопротеїн (а) і ін Селективна ГС підвищує лікувальний ефект і попереджає інтоксикацію. Ефект ГС обумовлений не тільки простим витягом з крові токсичних метаболітів, але і нормалізацією широкого спектра окислювальних ферментів.

ГС знайшла широке застосування в лікуванні алергічних і аутоімунних захворювань, дозволяючи значно знизити дози глюкокортикоїдних препаратів та інших медикаментів. Вона все частіше використовується як метод інтенсивної терапії хворих із захворюваннями печінки, при вірусному і хронічному гепатиті, менінгококової інфекції, лептоспірозі. Можливе використання ГС в комплексному лікуванні ревматичних захворювань, при септичних станах, гіпертонічної хвороби.

В останні роки з'явилися роботи про використання ГС в акушерсько-гінекологічній практиці, зокрема, при лікуванні гестозів. Дослідники пропонують починати ГС у вагітних з гестозом якомога раніше, що дозволяє досягти вираженого клінічного ефекту. Нормалізація основних клініко-лабораторних показників у пацієнток починається вже в процесі ГС. Н.Н.Расстрігін і співавт. (1989) в результаті лікування жінок з гестозом показали, що ГС слід використовувати при печінкової і ниркової недостатності. ГС використовують також при лікуванні імунологічного конфлікту при вагітності, гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Після ГС значно знижується титр антитіл, поліпшується загальний стан вагітних, функція печінки і нирок. ГС слід починати якомога раніше, якщо у жінки відзначено високий титр антитіл і у плода є ознаки гемолітичної хвороби, за даними ультразвукового дослідження.

Виражений клінічний ефект отримано також при використанні ГС в комплексній терапії септичних станів в акушерсько-гінекологічній практиці. Після ГС відзначається поліпшення загального стану і показників формули крові, функції нирок і печінки, функції дихання, зменшуються ознаки енцефалопатії. Відзначається також збільшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, збільшення IgM і IgG в сироватці крові. Результати лікування септичних станів у акушерсько-гінекологічних хворих свідчать про сприятливі результати застосування ГС, особливо в поєднанні з іншими методами впливу, зокрема, з ультрафіолетовим опроміненням крові, гемодіалізом, плазмаферезом і плазмосорбцію.



Методи лікування, засновані на процесі гравітації або центрифугування

У клінічній практиці безперервно розширюється застосування плазма-і цітафереза. Плазмаферез (ПА) - витяг плазми за допомогою процесу аферезу. Спочатку цим терміном позначали витяг плазми у здорових донорів. В даний час термін використовується для позначення процесу вилучення плазми як лікувальної процедури. ПА впроваджений в клінічну практику в 60-і роки.

Плазма-і цітаферез знайшли широке застосування в різних областях медицини, зокрема, в службі крові; в клінічній медицині при інтоксикаціях ендо-та екзогенного походження для вилучення з циркулюючої крові патологічних інгредієнтів при захворюваннях різної етіології.

Лікувальний ефект ПА зумовлений багатьма механізмами:

- видаленням з кровоносного русла токсичних речовин, автоантитіл, імунних комплексів (антиген-антитіло), продуктів метаболізму, компонентів зруйнованих тканин і клітин; деплазмірованіем клітинних «очищувальних» систем і формених елементів крові;

- підвищенням функціональної активності та зміною життєдіяльності кровотворних, стромальних, імунокомпетентних клітин; деблокування природних органів «очищення» і фагоцитуючої системи; усуненням феномена оптичної каламутності плазми; поліпшенням мікроциркуляції, екстракорпоральним впливом на реінфузіруемой формені елементи крові.

Завдяки зазначеним ефектам в останні роки плазмаферез став застосовуватися і в акушерсько-гінекологічній практиці при лікуванні різних патологічних станів. Необхідність використання ПА в акушерстві та гінекології диктується тим, що багато патологічні стани у жінок протікають на тлі виражених змін системи регуляції агрегатного стану крові, циркуляції вазоактивних речовин, токсичних субстратів. Ці зміни нерідко перешкоджають компенсації центральної, органної та периферичної гемодинаміки і терапевтичний ефект ПА обумовлений за рахунок впливу саме на ці чинники.

Як показали раніше проведені дослідження, плазмаферез досить ефективний при лікуванні вагітних жінок з ранніми і пізніми гестозами. Після курсу лікувального ПА у хворих відзначається збільшення діурезу, зниження артеріального тиску, поліпшуються реологічні властивості крові, нормалізується КОС і газовий склад крові, відзначається поліпшення біохімічних показників і даних кардіотокограми плода, відбувається зниження загального периферичного судинного опору, підвищення ударного і хвилинного об'єму крові. Зазначені зміни показників гемодинаміки, сприяючи нормалізації органного та системного кровотоку, тягнуть за собою поліпшення функціонального стану нирок.

  Разом з тим багато питань застосування ПА в лікуванні вагітних жінок з гестозами залишаються неясними, не розроблені режими ПА, обсяги видаляється плазми, не ясні механізми лікувальної дії ПА.

  Також досить важливим є питання про плазмовозмещеніі. Під час проведення кожної процедури ПА доцільно виробляти введення розчину альбуміну, розчинів незамінних амінокислот (альвезина, нефрамін та ін.) Препаратом вибору для плазмовозмещенія при гестозах є і реополіглюкін. Привертає його здатність зменшувати в'язкість крові, відновлювати кровотік в дрібних капілярах, запобігати агрегацію формених елементів крові. Аналогічними властивостями володіє реоглюман. Припустимо використання гемодеза, що сприяє виведенню токсичних речовин, що володіє діуретичною активністю.

  Деякі автори ратують за виборчий підхід при лікуванні хворих з гестозами: при неефективній терапії важких форм захворювання слід застосовувати гемосорбцию, при легких і середньо формах захворювання - використовувати більш щадні методи лікування (плазмаферез і плазмофільтрація).

  Включення плазмаферезу в комплекс лікування вагітних з іммуноконфліктом між матір'ю і плодом дозволяє знизити або повністю виключити дію ізоантитіл матері на еритроцити плоду і тим самим зменшити або попередити розвиток гемолітичної хвороби плода та новонародженого. Плазмаферез, проведений в різні терміни вагітності у жінок з резус-конфліктом, в поєднанні з введенням імуноглобуліну, робить істотний позитивний вплив на результат вагітності, знижуючи ймовірність народження дітей з набряклою формою гемолітичної хвороби новонароджених. М.М. Скачілова і співавт. виявили, що найбільш ефективний ПА у жінок, у яких гемолітична хвороба плоду розвивається в третьому триместрі вагітності (після 24 тижнів). ПА знижує титр антитіл в крові у жінки, що веде до зниження їх вмісту в амніотичної рідини і крові плоду.

  Лікувальний плазмаферез знаходить застосування при лікуванні вагітних жінок, які страждають на пієлонефрит. При застосуванні ПА в комплексному лікуванні пієлонефриту у вагітних клінічні та лабораторні ознаки пієлонефриту зникали швидше, при цьому дози антибактеріальних препаратів були в 1,5-2 рази нижче. Також ПА сприяв усуненню дефіциту клітинної ланки імунітету.

  В останні роки плазмаферез застосовується в клініці невиношування вагітності у жінок з хронічним ДВЗ-синдромом, з ВА, що дозволяє знизити його титр в плазмі крові, зменшити дози кортикостероїдних препаратів і засобів, що знижують гіперагрегацію тромбоцитів.

  Позитивні результати отримані при лікуванні вагітних з генітальним герпесом, цитомегаловірусом. В результаті ПА титр антитіл знижувався в 2-2,5 рази.

  Досить широко плазмаферез використовується в акушерскогінекологіческой практиці при лікуванні хворих з перитонітом, які виникли після гінекологічних операції, кесаревого розтину, після септичного аборту. При відсутності ефекту від медикаментозних засобів ПА може бути використаний в лікуванні гострих і хронічних запальних захворювань внутрішніх статевих органів. В останні роки розпочато використання ПА при лікуванні хворих з синдромом гіперстимуляції яєчників, з важким клімактеричним і посткастраційний синдромами. Але багато проблем, що стосуються показань і протипоказань до даного виду терапії у хворих з зазначеними вище синдромами, обсягів плазмоексфузіі, якості та обсягів плазмозамещенія, можливих ускладнень і способів їх купірування, залишаються не до кінця вирішеними, що вимагає проведення подальших досліджень. Еферентні методи стали займати значне місце і в комплексній терапії СПОН, що розвивається внаслідок масивних кровотеч. Використання плазмаферезу, гемофільтрації дозволило в значній мірі знизити смертність при даній патології. ПА у таких хворих показаний при гострій печінковій недостатності і початкових стадіях гострої ниркової недостатності, із заповненням ексфузірованного обсягу адекватною кількістю донорської свіжозамороженої плазми білковими препаратами. При сформувалася гострої ниркової недостатності проведення ПА вже недоцільно, оскільки відшкодування ексфузірованного обсягу білковими препаратами неминуче призведе до наростання азотемії. У даній ситуації доцільно використовувати гемофільтрацію як найбільш щадний метод. Подальша розробка методів профілактики і терапії СПОН у акушерських хворих з використанням можливостей методів екстракорпоральної детоксикації представляється досить актуальною і перспективною.

  Викладене вище переконливо доводить необхідність впровадження екстракорпоральних методів в акушерсько-гінекологічну практику. Вони можуть бути використані при:

  - Профілактиці та лікуванні ранніх і пізніх гестозів;

  - Захворюваннях печінки і нирок при вагітності;

  - HELLP-синдромі;

  - Гнійно-септичних ускладненнях післяпологового та післяопераційного періодів;

  - Купировании синдрому поліорганної недостатності, що розвинувся внаслідок масивної кровотечі, гнійно-септичних ускладнень, тромбофіліческіх станів (кардіогенний шок, тромбоемболія легеневої артерії, антифосфоліпідний синдром та ін);

  - Профілактиці і терапії резус-конфлікту між матір'ю і плодом;

  - Невиношуванні вагітності, зумовленої ДВС-синдромом, антифосфоліпідним синдромом;

  - Лікуванні цитомегаловірусної та герпетичної інфекції;

  - Купировании синдрому гіперстимуляції яєчників;

  - Терапії передменструального, клімактеричного, посткастраційного синдромів;

  - Вагітності, ускладненої цукровий діабет, бронхіальну астму, пієлонефрит, хронічну пневмонію, гепатит неінфекційної етіології;

  - Порушення репродуктивної функції жінки, обумовленому хронічними запальними захворюваннями статевих органів;

  - Гострому гемолізі внаслідок переливання іногруппной крові. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Еферентні методи терапії: основні механізми дії"
  1.  Хронічна серцева недостатність
      Спроби дати повноцінне визначення даному стану робилися протягом декількох десятиліть. У міру розвитку медичної науки змінювалися уявлення про сутність серцевої недостатності, про причини призводять до її розвитку, патогенетичних механізмах, процеси, які відбуваються в самій серцевому м'язі і різних органах і тканинах організму в умовах неадекватного кровопостачання
  2.  Ранні Токсикоз
      Токсикозами (гестозами) називають стану вагітних жінок, що виникають у зв'язку з розвитком всього плідного яйця або окремих його елементів, що характеризуються множинністю симптомів, з яких найбільш постійними і вираженими є порушення функції центральної нервової системи, судинні розлади і порушення обміну речовин. При видаленні плодового яйця або його елементів
  3.  Бронхіальна астма
      Бронхіальна астма (БА) - «хронічне захворювання, основою якого є запальний процес в дихальних шляхах за участю різноманітних клітинних елементів, включаючи гладкі клітини, еозинофіли і Т-лімфоцити. У схильних осіб цей процес призводить до розвитку генералізованої бронхіальної обструкції різного ступеня вираженості, повністю або частково оборотною спонтанно або під
  4.  Хронічний гломерулонефрит
      ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ХГН) - хронічне дифузне захворювання нирок, розвивається переважно на імунній основі. Характеризується первинним ураженням клубочкового апарату з наступним залученням інших структур нирки і прогресуючим перебігом, в результаті чого розвиваються нефросклероз і ниркова недостатність. Залежно від переважної локалізації і характеру
  5.  АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ ЖІНКИ
      Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., Регеда СІ., Бодрягова О.І. Малюнок 1. Функціональна структура репродуктивної системи Д ЛЯ правильної клінічної оцінки нейроендокринних порушень в організмі жінки і, відповідно, визначення принципів і методів їх патогенетичної терапії необхідно перш за все знання пятізвеньевой регуляції репродуктивної системи, основною функцією якої
  6.  КОМА І ІНШІ ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ
      Аллен Г. Роппер, Джозеф Б. Мартін (Alien H. Ropper, Joseph В. Martin) Кома є одним з широко поширених порушень свідомості. Встановлено, що близько 3% звернень до відділень інтенсивної терапії міських лікарень складають стани, що супроводжуються втратою свідомості. Важливість цього класу неврологічних порушень визначає необхідність системного підходу до їх діагностики та
  7.  КАШЕЛЬ І кровохаркання
      Геннаро M. Тізі, Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald) Кашель Кашель відноситься до найбільш часто зустрічається симптомам серцево-легеневих порушень. Він являє собою сильний і швидкий видих, в результаті якого трахеобронхіальне дерево очищається від слизу і сторонніх тіл. Механізм. Кашель може бути довільним і рефлекторним. Будучи захисним рефлексом,
  8.  ЗМІНИ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ І ШОК
      Е. Браунвальд, Гордон X. Вільямс (Eugene Braunwald, Gordon Я. Williams) Контроль за артеріальним тиском Артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні, достатньому для забезпечення адекватної перфузії капілярної мережі системного судинного русла. Тиск у центральних відділах артеріальної системи залежить від добутку двох факторів - об'єму крові, що викидається лівим
  9.  ФІЗІОЛОГІЯ І ФАРМАКОЛОГІЯ вегетативної нервової системи
      Льюїс Ландсберг, Джеймс Б. Янг, Lewis Landsberg, James В. Young Функціональна організація вегетативної нервової системи Вегетативна нервова система іннервує судини, гладку мускулатуру внутрішніх органів, екзокринні та ендокринні залози і паренхіматозні клітини у всіх системах органів. Функціонуюча на підсвідомому рівні, вона швидко і безперервно реагує на обурення,
  10.  ПРИНЦИПИ ВІРУСОЛОГІЇ
      Кеннет Л. Тайлер, Бернард Н. Філдс (Kenneth L. Tyier, Bernard N. Fields) Структура і класифікація вірусів. Типова вірусна частка (вирион) містить ядро, що складається з нуклеїнової кислоти - ДНК або РНК. Існує значна варіабельність структур і розмірів вірусних нуклеїнових кислот (табл. 128-1). Геноми з мінімальною мовляв. масою, як, наприклад, у парвовирусов, налічують 3-4
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека