загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Інші методи інструментальної діагностики

Рітмографія - реєстрація тривалості інтервалів R-R у вигляді вертикальних штрихів на паперовій стрічці при швидкості її руху 10 мм / с, що дозволяє провести кількісну характеристику екстрасистолії у спокої і при функціональних пробах; виявити наявну і приховану Аллоритмия, пароксизмальної характер екстрасистолії, визначити коливання інтервалів зчеплення; чітко розпізнати парасистолії; оцінити стан вегетативної регуляції серцевого ритму. Домінування на рітмограмме дихальних хвиль (коливання тривалості серцевих циклів з періодом 3-7 с) свідчить про перевагу парасимпатичного тонічного впливу на серце. Відсутність дихальної аритмії і домінування повільних хвиль серцевого ритму (коливання тривалості серцевих циклів з періодами більше 10 с) вказує на посилення симпатичного тонусу на тлі зниження парасимпатичних впливів.

Визначення вихідного вегетативного тонусу доцільно проводити у хворих з екстрасистолією з двох причин: по-перше, у багатьох пацієнтів відзначають різні варіанти порушень вегетативної регуляції, по-друге, більшість відомих антиаритмічних препаратів можуть цілеспрямовано змінювати функціональний стан симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, що може потенціювати або знижувати антиаритмічну дію лікарських засобів. Більш точне уявлення про стан вегетативної регуляції можна отримати при оцінці варіабельності ритму серця методом добового моніторування ЕКГ.

Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє реєструвати ЕКГ без обмеження рухового режиму хворого протягом 24 год і більше з наступним автоматизованим аналізом запису. Оцінюють загальну кількість екстрасистол за час спостереження, їх розподіл протягом доби, зв'язок з фізичними або емоційними навантаженнями, ЧСС, прийомом їжі, зміною положення тіла, минущими епізодами ішемії міокарда.

Холтерівське моніторування ЕКГ - еталонний метод діагностики щодо нечасто екстрасистолії, а також оцінки тяжкості передчасних шлуночкових або надшлуночкових скорочень, виявлених під час реєстрації ЕКГ. Холтерівське моніторування ЕКГ дозволяє точніше, ніж короткочасна реєстрація ЕКГ, здійснювати якісну і кількісну оцінку порушень серцевого ритму внаслідок значно більшої кількості оцінюваних ектопічних комплексів. Одиночні суправентрикулярні або шлуночкові екстрасистоли є досить частою знахідкою при холтерівське моніторування ЕКГ у практично здорових осіб.

Для виявлення екстрасистол при автоматичній обробці сигналу ЕКГ використовують коефіцієнт передчасність - відношення різниці між базовим інтервалом R-R (RRn) і предекстрасістоліческім інтервалом R-R (RRex) до базового інтервалу R-R (рис. 1.10).



Рис. 1.10.

Визначення коефіцієнта передчасність



Скорочення розцінюється як передчасне, якщо цей показник перевищує 20%.



Порівняння циркадних змін кількості екстрасистол і ЧСС дозволяє відрізняти тахі-і брадізавісімие форми екстрасистолії. Одним з найбільш поширених добових типів розподілу екстрасистолії є вагусний (вагозавісімий або нічний), коли передчасні комплекси реєструють більш ніж в 1,5 рази частіше в пасивний період доби на тлі уповільнення синусового ритму. Вагозавісімую желудочковую екстрасистолію частіше виявляють у молодих людей без ознак патології серця, нерідко випадково, хворими вона не відчувається. Така форма екстрасистолії переважно не потребує антиаритмічної терапії. При адренергічної (сімпатозавісімом або денному типі) середня кількість екстрасистол за годину в 1,5 рази більше в активний період доби, а екстрасистоли часто пов'язані з прискоренням синусового ритму. Адренергический тип шлуночкової екстрасистолії більш характерний для літніх людей, особливо з ІХС, АГ, вадами серця, ДКМП і ГКМП, міокардіофіброз. На відміну від вагусного типу така екстрасистолія не є доброякісною, нерідко при цьому захворюванні необхідно призначення антиаритмічних препаратів. Дуже часто відсутній зв'язок кількості екстрасистол з періодом доби і ЧСС. Можуть також відзначати гектический тип розподілу екстрасистол із значним коливанням їх кількості в різний час. Така висока ектопічна активність протягом короткого періоду іноді може бути пов'язана з рецидивуючою ішемією міокарда. Загалом, застосування холтерівського моніторування ЕКГ істотно підвищує можливість виявлення екстрасистолії і парасистолії, залежність від часу доби, уточнення її форм і варіантів.

Метод холтерівського моніторування ЕКГ дозволяє оцінювати зміни варіабельності серцевого ритму протягом доби. Зокрема, зниження стандартного показника варіабельності серцевого ритму - стандартного відхилення інтервалів R-R протягом доби (SDNN) нижче 50 мс свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму і є одним із предикторів виникнення раптової судинної смерті у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, систолічною дисфункцією ЛШ і СН і збереженим синусовим ритмом. Найбільш потужним провісником ризику виникнення життєво небезпечною аритмії було поєднання низької варіабельності серцевого ритму зі зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливістю барорефлекса (дослідження ATRAMI, 1998). Підкреслимо, що часта шлуночкова екстрасистолія є обмеженням для оцінки часових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму.

При холтерівське моніторування ЕКГ звертають увагу також на тривалість і варіабельність інтервалу зчеплення, а також тривалість інтервалу Q-T.
трусы женские хлопок
Важлива оцінка добових коливань коригувати інтервалу Q-T, навіть при його незначному збільшенні може збільшуватися тривалість чутливого періоду серцевого циклу і схильність до виникнення пароксизмів піруеттахікардіі.

Повторне холтерівське моніторування ЕКГ на тлі лікування дозволяє оцінити ефективність призначеної терапії. З урахуванням висловлених спонтанних коливань частоти виникнення аритмій серця розроблені критерії ефективності антиаритмічної терапії у хворих з шлуночковими аритміями:

а) зменшення загальної кількості шлуночкових екстрасистол за 1 добу більш ніж на 50-75%;

б) зменшення кількості парних і ранніх шлуночкових екстрасистол на 90% і більше;

в) повне усунення епізодів шлуночкової тахікардії;

г) при поліморфної шлуночкової екстрасистолії - зменшення кількості морфологічних типів екстрасистол до 1-2.

Про аритмогенної дії антиаритмічного препарату свідчать:

- збільшення загальної кількості екстрасистол в 3-4 рази;

- збільшення кількості парних шлуночкових екстрасистол і епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії протягом 1 добу в 10 разів;

- поява раніше не документованої стійкою шлуночкової тахікардії.

Оцінюючи адекватність лікування антиаритмічним препаратом, крім перерахованих критеріїв необхідно також враховувати особливості його впливу на синусовий ритм, провідність, частоту ішемічних епізодів.

Інтерпретація даних холтерівського моніторування ЕКГ при оцінці ефективності антиаритмічної терапії має певні обмеження. При застосуванні антиаритмічних препаратів 1-го класу за класифікацією V. Williams оцінка ефективності за вказаними кількісними критеріями не дозволяє передбачити поліпшення прогнозу виживання хворих при тривалому лікуванні. Більше того, використання деяких препаратів (флекаинида, енкаїніду) у контрольованих дослідженнях асоціювалося зі значним підвищенням ймовірності раптової судинної смерті. Враховуючи це, у пацієнтів з важким структурним ураженням міокарда (дисфункція ЛШ після перенесеного ІМ або при ДКМП, з / без СН) лікування починають з проведення терапії етіопатогенетичної спрямованості: коригують ішемію і гемодинамічні порушення. При наявності дисфункції ЛШ і частих симптомних шлуночкових екстрасистолій до базисної превентивної терапії (інгібітори АПФ, блокатори B-адренорецепторів, ацетилсаліцилова кислота, статини) додають аміодарон або соталол - кошти з доведеною ефективністю у профілактиці злоякісних шлуночкових аритмій. Слід зазначити, що блокатори B-адренорецепторів та аміодарон можуть призначати емпірично, з урахуванням доведеною здатності цих препаратів покращувати прогноз виживання хворих і незалежно від зміни кількості порушень серцевого ритму. У цих ситуаціях холтерівське моніторування ЕКГ доцільно проводити в динаміці для оцінки перебігу порушень серцевого ритму на тлі антиаритмічної терапії. А в ситуаціях, коли застосування антиаритмічних препаратів викликано, в першу чергу, клінічної значимістю порушень ритму, а не їх прогностичним значенням, визначальним критерієм ефективності препарату, є зменшення вираженості симптомів, обумовлених аритмією. Відзначимо також, що найбільш ефективним засобом профілактики раптової серцевої смерті у пацієнтів з критеріями її високого ризику є імплантація внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора.

Проби з фізичним навантаженням (проба Майстра, степ-тест, ВЕМ, тредміл-тест) можуть провокувати появу екстрасистолічної аритмії під час навантаження і в ранній відновний період внаслідок підвищення активності САС, збільшення викиду катехоламінів, розвитку тканинної гіпоксії, ацидозу. У хворих з хронічною ІХС під час проведення ВЕМ шлуночковіекстрасистоли виявляють у 60% обстежених, а їх частота нерідко корелює зі зміщенням сегмента ST. Під впливом фізичного навантаження можуть змінитися кількість і градація екстрасистолії: збільшення кількості екстрасистол під час навантаження при високій ЧСС або в першу хвилину після її припинення свідчить про можливу її зв'язки з ІХС; доброякісні екстрасистоли, як правило, зникають під час навантаження і відновлюються через 3 - 5 хв після її закінчення. Необхідно враховувати діагностичне обмеження проби з навантаженням: у частини хворих не вдається спровокувати екстрасистолію, діагностовану раніше; у 11-40% пацієнтів зі здоровим серцем при фізичному навантаженні може з'явитися одиночна екстрасистолія, а у 5% - парна; у деяких хворих при фізичному навантаженні можуть зникати навіть групові та ранні екстрасистоли.

Ортостатическая проба дозволяє уточнити характер екстрасистолічної аритмії: стабільна екстрасистолія існує в спокої і при функціональних пробах; лабільна екстрасистолія напруги з'являється або посилюється при ортостатичної пробі і стандартній навантаженні потужністю 50 Вт; лабільна екстрасистолія спокою зникає при ортостатичної пробі і фізичному навантаженні потужністю 50 Вт і з'являється після переходу в горизонтальне положення. Вважається, що лабільна екстрасистолія напруги і стабільна екстрасистолія найбільш ймовірно пов'язані з наявністю захворювання серця і / або стійкого субстрату аритмії, а лабільна екстрасистолія спокою, як правило, - функціональна (вагусная).

Для уточнення зв'язку екстрасистолічної аритмії з впливом симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи проводять також деякі фармакологічні проби.

Проба з атропіном дозволяє виявити вплив вагуса на характер екстрасистолії. Після запису вихідної ЕКГ внутрішньовенно вводять атропіну сульфат у дозі 0,02 мг / кг з постійною реєстрацією ЕКГ на тлі дії препарату.
У перші 15-30 с після введення препарату проявляється холіноміметичних фаза дії, а потім починається холінолітична. При вираженій ваготонії ЧСС зростає до 40% і більше, а кількість екстрасистол зменшується, або вони зникають.

Пробу з пропранололом проводять для уточнення впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи на характер екстрасистолії. Після запису вихідної ЕКГ препарат вводять внутрішньовенно в дозі 0,1 мг / кг (але не більше 10 мг) з постійною реєстрацією ЕКГ на тлі дії препарату. Зміна характеру екстрасистолії може бути оцінено також після перорального прийому пропранололу в дозі 1 мг / кг та реєстрації ЕКГ через 60, 90 і 120 хв.

Пробу з ізопреналіном застосовують для провокації ектопічної активності міокарда шлуночків і / або передсердь. Хворому під ЕКГ-контролем внутрішньовенно крапельно вводять ізопреналін 0,5 мг в 200,0 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 30-40 крапель / хв до виникнення ектопічної активності міокарда або досягнення субмаксимальної ЧСС. Пробу використовують також для оцінки індивідуальної ефективності антиаритмічних препаратів. З цією метою на очікуваному максимумі дії антиаритмічного препарату повторно внутрішньовенно в тій же дозі вводять ізопреналін. Препарат, на очікуваному максимумі дії якого не вдається спровокувати ектопічну активність міокарда, вважається ефективним. За відсутності антиаритмічного ефекту пробу повторюють з іншим препаратом. Необхідно враховувати те, що підвищення ЧСС при введенні ізопреналіну може призводити до пригнічення ектопічної активності міокарда. У цьому випадку не вдається виявити джерело аритмії. Крім того, дія ізопреналіну припиняється тільки через 30-40 хв після закінчення введення, що може призводити до стійких шлуночкових тахіаритмій, а також до нестабільності гемодинаміки пацієнта. Враховуючи це, для провокації аритмії краще використовувати добутаміновой пробу.

 Добутаміновая проба. Добутамін - селективний стимулятор р1-адренорецепторів, дія якого припиняється через 3 хв після закінчення введення. Хворому під контролем ЕКГ і АТ вводять внутрішньовенно крапельно добутамін в дозі 250 мг в 250 мл 5% розчину глюкози до виникнення ектопічної активності міокарда. У разі провокування аритмії введення добутаміну припиняють. Пробу використовують також для підбору ефективного антиаритмічного препарату, аналогічно пробі з ізопреналіном. У сучасній кардіологічній клініці поширений метод стрес-ехокардіографії з добутаміном, який дозволяє оцінити життєздатність міокарда у хворих з ІХС при вирішенні питання про хірургічної або ендоваскулярної реваскуляризації коронарних артерій.

 Реєстрація ППШ спрямована на виявлення елементів електрокардіосігнала, що виникає під час систоли шлуночків, - прояви їх критичної активності. Для реєстрації ППШ використовують біполярні ортогональні відведення X, Y, Комерсант по Франку з посиленням, усередненням і фільтрацією комплексу QRS і подальшої комп'ютерною обробкою даних. ППШ за методикою М.В. Simson (1981) визначають в діапазоні 40-250 Гц при амплітуді сигналу до 40 мкВ за 40-60 мс до закінчення комплексу QRS.

 Прогностично несприятливо виявлення ППШ у хворих з низькою ФВ ЛШ і пароксизмами шлуночкової тахікардії. Імовірність виникнення епізодів аритмії у цих пацієнтів в 10 разів вище, ніж у хворих з низькою ФВ без ППШ.

 ЕхоКГ проводять для уточнення впливу як екстрасистолії, так і антиаритмічних препаратів на стан гемодинаміки. Метод дозволяє оцінити розміри камер серця в систолу і діастолу, ФВ, товщину стінок серця, масу міокарда ЛШ, співвідношення КДО і маси міокарда ЛШ, виявити зони гіпо-та акинезії, локальної гіпертрофії, клапанні дефекти, феномен постекстрасістоліческого посилення, дисплазію міокарда ПШ. Зменшення ФВ ЛШ менше 40% у хворих з коронарною недостатністю асоціюється з підвищенням ризику раптової судинної смерті. Серцевий викид можна точніше визначити за допомогою радіоізотопної вентрикулографії або коронаровентрікулографіі.

 Черезстравохідну електрограму (електрофізіологічне дослідження) реєструють з метою визначення характеру збудження передсердь, що дозволяє диференціювати шлуночкову і передсердну аберрантним екстрасистолію, виявити блоковані передсердні екстрасистоли, неідентифікованих на ЕКГ, а також вентрікулоатріальное проведення імпульсів. Враховуючи важливу роль дисфункції синусового вузла і провідної системи серця у виникненні аритмій, може з'явитися необхідність у проведенні електрофізіологічного дослідження. При проведенні черезстравохідна електрофізіологічного дослідження у хворих з екстрасистолією оцінюють функцію синусового вузла, стан АУ-проведення, наявність додаткових шляхів проведення, точку екстрасистолії (мінімальна частота стимуляції, при якій екстрасистолія припиняється).

 Внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження - сучасний метод діагностики порушень ритму і провідності серця, визначення показань для кардіостимуляції, радіочастотної катетерной абляції та імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Дослідження виконують у спеціально обладнаних лабораторіях. У хворих з екстрасистолією абсолютних показань для проведення внутрисердечного електрофізіологічного дослідження немає. Дане дослідження може бути здійснено тільки при необхідності встановлення зв'язку порушень ритму серця з синкопальними і предсінкопальнимі станами. Хворим з безсимптомним перебігом екстрасистолії електрофізіологічне дослідження не показано. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Інші методи інструментальної діагностики"
  1.  Які лабораторні дослідження необхідно зробити?
      методи діагностики необхідно пройти? {Foto8} До основних інструментальних методів діагностики стабільної стенокардії належать такі дослідження: - електрокардіографія, - проба з фізичним навантаженням (велоергометрія, тредміл), - ехокардіографія, - коронарографія. Примітка. При неможливості проведення проби з фізичним навантаженням, а також для виявлення так званої
  2.  ДІАГНОСТИКА РОЗСІЯНОГО СКЛЕРОЗА
      методів дослідження, вивчення імунологічних реакцій при РС дозволили сформулювати нові критерії діагностики, які включають клінічні дані і дані інструментальних і лабораторних
  3.  Додаткові методи дослідження
      методи дослідження: - Лабораторні; - Інструментальні; - Рентгенологічні. Серед лабораторних методів особливе місце займають методи дослідження цереброспінальної рідини. Визначається колір, запах, прозорість, вміст білка, клітинний склад, рН, вміст електролітів. Виділяють лікворних синдроми: менінгітіческій (високий вміст білка, клітин,
  4.  Методи діагностики
      методи. При обстеженні цих пацієнток потрібно не тільки встановити причину (и) самовільного викидня, але й оцінити стан репродуктивної системи з метою попередження подальших
  5.  МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
      методів обстеження (рентген, спи-рометре, ендоскопія і т. д.). 4. Дані алергологічного тестування in vivo. 5. Дані лабораторних досліджень. 6. Дані ефективності призначеної
  6.  Клініка і діагностика
      інструментального обстеження, в першу чергу неінвазивного, достатньо репрезентативного контингенту хворих на цілях об'єктивізації критеріїв діагностики цього
  7.  Система обстеження хворого
      методи
  8.  Обстеження хворих з гнійними тубооваріальний утвореннями
      методи дослідження 1. Загальноклінічні. 2. Лабораторні: бактеріоскопія, бактеріологія, біохімічні, імунологічні, коагулограма. 3. Функціональні: ЕКГ, рентгеноскопія або рентгенографія легенів, шлунково-кишкового тракту, урографія, ректороманоскопія, іригоскопія та ін 4. Трансвагінальна ехографія - скринінговий метод діагностики всіх клінічних форм ГВЗПМ. 5. Комп'ютерна томографія або
  9.  Діагностика хвороби
      інші методи досліджень (аналіз крові, електроенцефалограму, дослідження спинномозкової рідини і
  10.  Імунодіагностика
      методів лабораторної діагностики, заснованих на застосуванні антитіл. Ці методи застосовуються в діагностиці імунодефіцитів, аутоімунних та алергічних захворювань, злоякісних новоутворень. У цій главі дано загальні уявлення про методи дослідження імуноглобулінів, лімфоцитів, нейтрофілів, комплементу і методах діагностики алергічних
  11.  Методи визначення вагітності у тварин
      методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики вагітності
  12.  Гріншпун І. Б.. Введення в психологію, 1994
      інші способи пізнання. Класифікація наук. . Розділ II. Предмет і об'єкт психології. Становлення предмету психології: основні підходи. Донаукова психологія. Напрямки наукової психології в Західній Європі і США Психоаналіз Біхевіоризм Гештальтпсихологія Гуманістична психологія Трансперсональна психологія. Основні напрямки вітчизняної психології Л. С. Виготський і його школа С.
  13.  2.КЛІНІЧЕСКОЕ МИСЛЕННЯ:
      методи обстеження, навіть якщо клініка має можливістю їх проведення. Це пов'язано з лікарською деонтологією. Багато методів дослідження, особливо інвазивні, небезпечні для здоров'я пацієнта; г) Далеко не все в медицині піддається теоретичному осмислення. У лікувально-діагностичній роботі лікаря велику роль відіграє інтуїція. Стиль клінічного мислення: У довідковій літературі термін
  14.  Загальні принципи діагностики сифілісу
      діагностики, що підтверджують наявність сифілісу: Методи діагностики, що підтверджують наявність різних форм і ускладнень
  15.  Матеріали активізації студентів при викладі лекції
      методів допоможуть в уточненні діагнозу
  16.  Загальні положення
      методами: - натурних (інструментальних) замірів; - розрахунків на підставі питомих показників, віднесених до одиниці устаткування, часу, площі, кількості переробляється і т.д. Інструментальні методи застосовні на діючих підприємствах і служать для визначення кількості відхідних і викидаються в атмосферне повітря шкідливих речовин за звітний період, при розробці
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...