Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаІнтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога
« Попередня Наступна »
Дж. Едвард Морган. Клінічна анестезіологія, 2001 - перейти до змісту підручника

Документація

Документація надзвичайно важлива як для якісного страхування, так і в юридичних цілях. Правильно оформлена документація необхідна для захисту в суді, якщо порушується справа про лікарську помилку (див. "Випадок з практики").

Запис результатів передопераційного огляду пацієнта анестезіологом

Запис про передопераційному огляді пацієнта анестезіологом, яку заносять в історію хвороби, повинна містити всі аспекти передопераційного обстеження, включаючи анамнез, ускладнення попередніх анестезій , дані фізикального дослідження, результати лабораторних досліджень, оцінку об'єктивного статусу по ASA, рекомендації фахівців. Крім того, запис повинна включати план анестезії та інформовану згоду хворого. План повинен бути максимально деталізований, в ньому відображають можливе застосування спеціальних методик, таких як інтубація трахеї, інвазивний моніторинг (див. гл. 6), регіонарна анестезія чи керована гіпотонія. Документування інформованої згоди зазвичай має форму опису в історії хвороби, в якому відображено наступне: план анестезії, запасний план, їх переваги і недоліки (зокрема ризик ускладнень) були пояснені хворому, зрозумілі їм, хворий дав свою згоду. Зразок оформлення запису передопераційного огляду наведено на рис. 1 -1. Хоча запис в історії хвороби від руки допустима, але надруковані документи є більш кращими у зв'язку з меншою ймовірністю втрати важливої ??інформації через нерозбірливого оформлення.

Анестезіологічна карта

Анестезіологічна карта (рис. 1-2) переслідує багато цілі. Вона полегшує інтраопераційний моніторинг, містить інформацію, необхідну для проведення майбутніх анестезій у цього хворого, і є документом для страхування. Цей документ повинен бути максимально точним PI містити всю важливу інформацію. Анестезіологічна карта повинна відображати всі аспекти анестезіологічної допомоги в операційній, включаючи наступне:

- передопераційну перевірку наркозного апарату та іншого обладнання;

- оцінку стану хворого безпосередньо перед індукцією анестезії;

- перевірку історії хвороби на предмет нових даних лабораторних досліджень або консультацій фахівців;

- перевірку згоди хворого на анестезію і операцію;

- час введення, дози і шлях введення лікарських засобів;

- дані інтраопераційного моніторингу (включаючи результати лабораторних досліджень, обсяг крововтрати і діурез);

- якісний склад і обсяг інфузійно-трансфузійної терапії;

- основні та спеціалізовані методики (наприклад, ШВЛ, керована гіпотонія, однолегочной ШВЛ, високочастотна струменевий ШВЛ, штучний кровообіг);

- час, тривалість і протягом головних етапів анестезії та операції, таких як індукція анестезії, зміна положення тіла, розріз шкіри, екстубація;

- незвичайні явища і ускладнення;

- стан хворого в кінці втручання.

Стан основних фізіологічних показників відзначається в анестезіологічної карті графічно не рідше 1 разу на 5 хв. Інші параметри моніторингу теж реєструються графічно, у той час як маніпуляції або ускладнення анестезії описуються словами. Існують автоматичні системи реєстрації даних, але вони не набули широкого поширення. На жаль, анестезіологічна карта не завжди точно відповідає дійсності при документуванні критичних станів, таких як зупинка серця.
У цих випадках необхідна окрема запис в історії хвороби. Ретельна запис подій, що відбуваються, зроблених дій і часу їх проведення - все це дозволяє уникнути невідповідності в безлічі записів медичного персоналу (анестезіолога, медичної сестри, реанімаційної бригади та інших фахівців). Такі невідповідності часто служать вразливим місцем при звинуваченні лікаря в некомпетентності або в спробі приховати помилку. Неповні, неакуратні або нерозбірливі записи можуть послужити причиною несправедливого звинувачення анестезіолога з боку юристів.

Післяопераційна запис анестезіолога

Безпосередня відповідальність анестезіолога за хворого не припиняється до тих пір, поки не закінчується вплив анестезії на організм. Анестезіолог супроводжує хворого в палату пробудження і залишається з ним до нормалізації основних фізіологічних показників і стабілізації стану (див. гл. 49). Перш ніж перевести хворого з палати пробудження, анестезіолог повинен зробити запис, що відображає пробудження хворого після анестезії, всі очевидні ускладнення анестезії, стан хворого в найближчому післяопераційному періоді, а також пункт призначення переказу (відділення амбулаторної хірургії, загальне відділення, відділення інтенсивної терапії, додому) . Анестезіолог повинен оглянути стаціонарного хворого не менше 1 разу протягом 48 год після переведення з палати пробудження і залишити відповідний запис в історії хвороби. У післяопераційної записи необхідно відобразити загальний стан хворого, наявність або відсутність ускладнень анестезії і всі заходи, вжиті для їх усунення (рис. 1-3).

Випадок з практики: лікарська помилка

У практично здорової 45-річного чоловіка сталася зупинка серця під час планової операції з приводу пахової грижі. Хоча серцево-легенева реанімація була успішною, у хворого збереглися психічні розлади, які перешкоджали його поверненню до роботи. Через рік після того, що сталося інциденту хворий подав скаргу на анестезіолога, хірурга і лікарню.

Які чотири моменти повинні бути встановлені для того, щоб позивач (хворий) довів часткову недбалість відповідача (лікаря або лікарні)?

1. Борг. Одного разу встановивши з пацієнтом професійні відносини, лікар повинен завжди зберігати певні зобов'язання перед пацієнтом, тобто дотримуватися "стандарту надання медичної допомоги".

2. Порушення боргу. Якщо ці зобов'язання не виконуються, лікар порушує свій обов'язок перед пацієнтом.

3. Причинний зв'язок. Позивач повинен продемонструвати, що причиною пошкодження стало порушення лікарем своїх обов'язків. Ця безпосередня причина не обов'язково повинна бути найбільш важливою або єдиною причиною ушкодження.

4. Збиток. Слід зафіксувати пошкодження. Пошкодження може заподіювати або загальний збиток (наприклад, постійні болі або інше страждання), або спеціальний збиток (наприклад. втрата доходу).



Рис. 1-1. Карта передопераційного огляду хворого анестезіологом



Рис. 1-2. Анестезіологічна карта

Як встановлюється стандарт медичної допомоги?

Логічно чекати, що поведінка лікаря в клінічній ситуації є виваженим. Як фахівець, анестезіолог повинен відповідати більш високим стандартам рівня знань і умінь, ніж лікар загальної практики або лікар будь-який інший спеціальності. Стандарт медичної допомоги зазвичай встановлюється при експертному свідоцтві.
Хоча на "місцеві закони" більшості юрисдикції поширюються національні стандарти надання медичної допомоги, але також приймаються в розрахунок і специфічні умови, існуючі в кожному певному випадку. Закон визнає, що існують відмінності в думках і різні школи всередині однієї медичної професії.



Рис. 1-3. Післяопераційна запис анестезіолога

Як встановлюється причинний зв'язок?

Зазвичай позивач повинен сам довести, що ускладнення сталося через недбалість лікаря або через те, що дії лікаря з'явилися "істотним чинником", що визначає розвиток ускладнення. Винятком є ??доктрина res ipsa logitur (тобто ситуація, в якій "речі говорять самі за себе"), яка дозволяє виявити недбалість, грунтуючись виключно на свідченнях оточуючих. Розглядаючи res ipsa стосовно справжнього нагоди, позивач міг встановити, що зупинка серця зазвичай не відбувається без недбалості і, отже, відбулося щось, що вийшло з-під контролю анестезіолога. Важливим положенням є те, що для встановлення причинного зв'язку в цивільному праві досить переважання доказів ("скоріше можливо, ніж ні"), на відміну від кримінального права, де всі елементи відповідальності за правопорушення повинні бути доведені "поза всяких сумнівів".

Які фактори впливають на можливість позову з приводу лікарської помилки?

1. Взаємовідносини лікар-хворий. Це особливо важливо для анестезіолога, який зазвичай не зустрічається з хворим раніше, ніж за день до операції. Іншою проблемою є те, що під час анестезії хворий знаходиться в стані медикаментозного сну і не усвідомлює себе. Таким чином, передопераційні і післяопераційні візити анестезіолога набувають життєво важливе значення. Хоча анестезіологи менше спілкуються з хворими, ніж лікарі інших спеціальностей, можна PI потрібно зробити спілкування більш осмисленим. Члени сім'ї хворого також мають бути присутні при розмові, особливо при післяопераційному огляді хворих, що мали ускладнення під час операції.

2. Адекватність інформованої згоди. Виконання медичного втручання дієздатній хворому, що не дають на нього згоди, розцінюється як образа дією і фізичне насильство. Крім того, одного тільки згоди недостатньо. Хворий повинен бути інформований про передбачуване втручанні, включаючи прийнятний ризик, ймовірність сприятливого впливу і можливі альтернативи. Лікар повинен нести відповідальність при виникненні ускладнень - навіть якщо вони сталися не через недбалість лікаря, - якщо присяжні переконані, що хворий відмовився б від лікування, будучи досить поінформованим про можливі ускладнення. Це, звичайно, не означає, що документована згода захищає від відповідальності лікарів, які порушили стандарт надання медичної допомоги.

3. Якість документації. Абсолютно необхідно акуратно вести документацію при перед-і післяопераційному огляді, оформленні інформованої згоди, записи консультацій фахівців, заповненні анестезіологічної карти. Точка зору багатьох суддів і присяжних така: "Якщо не записано, значить, і не зроблено". Не вимагає обговорення те, що медичну документацію не можна знищувати або переписувати.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Документація "
  1. 2.6. Фібриляція передсердь
    Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь передбачає дві базові стратегії: стратегію контролю ритму (відновлення синусового ритму або стратегію контролю ЧСС (уражень ритму до 80-90 уд. В 1 хвилину). В алгоритмі дій при встановленні ФП першим етапом є вибір однієї з стратегій. При виборі стратегії лікування ФП необхідно в першу чергу уточнити наявність протипоказань до
  2. Якість життя гінекологічних хворих
    В останні роки в медичній літературі все частіше вживається такий термін, як «якість життя». Відповідно до визначення ВООЗ (1976), здоров'я характеризується «станом повного фізичного, психічного і соціального благополуччя, а не тільки відсутність хвороб або фізичних дефектів». Якість же життя, за загальноприйнятим визначенням, представляє собою інтегральну характеристику
  3. . Вступна частина
    Реєстрація трупа - вид тварини; - підлога, кличка; - інвентарний номер; - вік; - масть: - прикмети ; - порода; - кому належить (власник) та адреса: - дата смерті; - дата і місце розтину. - розтин виробляв (прізвище, ім'я, по батькові, посада); - при розтині присутні (прізвище, ім'я, по батькові, посада). Регісграціонное опис трупа
  4. Зовнішній огляд
    Перед тим як приступити до зовнішньому огляду, проводять ідентифікацію трупа, тобто визначення статі, віку, масті, породи на трупі. Вік визначають по зубах. У разі розбіжності із супровідною документацією, робиться спеціальне застереження. Це особливо важливо при судово-ветеринарних розтинах. Зовнішній огляд включає наступні показники: * Архітектура трупа. Загальний вид трупа:
  5. | ГРАФІК РОБОТИ акушер-гінеколог ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ
    На місяць 165-167 год роботи в залежності від кількості днів у місяці. При 5-денному робочому тижні тривалість робочого дня 7 год 30 хв. I зміна: з 8.00 до 15.30. II зміна: з 12.30 до 20.00. Час розподіляється так: прийом 6 год, патронаж 1 год 30 хв. В рахунок часу, що залишився лікар забезпечує прийом в суботу або святкові дні. Число відвідувань в 1 год на прийомі 5, при
  6. ОБЛІК І ВВЕДЕННЯ РОДОВОГО СЕРТИФІКАТА
    При використанні «Талона амбулаторного пацієнта» (ф. 025-10/у-97) у цьому амбулаторно-поліклінічному закладі не заповнюються наступні облікові документи: - «Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу» (ф. 025-2 / у); - «Талон на прийом до лікаря» (ф. 025-4/у-88); - «Талон амбулаторного пацієнта» (ф . ф. 025-6 / у-89, 025-7/у-89); - «Єдиний талон
  7. Структура акушерських стаціонарів і надання допомоги бере-менним
    Організація роботи в акушерських стаціонарах будується за єдиним принципом відповідно до діючого положення пологового будинку (відділення), наказами, розпорядженнями, інструкціями та існуючими методичними рекомендаціями. Структура акушерського стаціонару повинна відповідати вимогам будівельних норм і правил лікувально-профілактичних закладів; оснащення - табелю устаткування
  8.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  9.  Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій в родопомічних закладах
      У рамках Федеральної програми «Безпечне материнство» поряд з вирішенням питань соціального характеру здійснювався ряд медико-організаційних заходів, заснованих на впровадженні сучасних перинатальних технологій, орієнтованих на сім'ю (раннє прикладання до грудей матері, спільне перебування матері та новонародженого, годування «на вимогу» дитини та ін.) Однак дія
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека