Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Довгі стенози

Довгі стенози в коронарних артеріях - це атеросклеротичні ураження протяжністю> 20 мм (рис. 1.113). Хоча ефективність ангіопластики при довгих стенозах трохи нижче загальних показників при ЧТКА, реально досягти оптимального ефекту можна в середньому в 87% випадках (від 74 до 97%) при ураженнях довжиною> 20 мм (табл. 1.39). У таблиці розглядаються випадки використання балонів стандартної довжини (20 мм) для проведення ангіопластики довгих стенозів (> 20 мм). Однак ці дані не рандомізовані, а в дослідженнях використовували різні протоколи.

Коронарна ангіопластика довгих стенозів: негайні результати







Рис. 1.113.

Коронарограмою ЛКА з довгим складним стенозом в ПМЖВ ЛКА



У рандомізованому дослідженні Amsterdam - Rotterdam (AMRO), в якому визначали ефективність усунення довгих стенозів за допомогою лазерної та звичайної ангіопластики , ефективність ЧТКА склала тільки 79%. При проведенні інтракоронарне УЗД встановлено, що резидуальні стенози після ЧТКА довгих стенозів визначають значно частіше, ніж при звичайній ангіографії. Цей факт пояснюється тим, що в нормальному сегменті коронарної артерії, який вважається неураженим і не піддається ангіопластиці, існують виражені зміни і звуження, які визначають у процесі інтракоронарне УЗД. Для правильної оцінки результатів власних або опублікованих досліджень важливо визначити різницю між «довгим стенозом» і «дифузним ураженням». Ці поняття часто взаємозаміняють один одного. Однак довгі стенози - це стенози довжиною> 20 мм, а дифузні ураження, як правило, мають звуження (> 50%) не менш, ніж в І ураженої судини.

Дані про частоту розвитку ускладнень після ангіопластики довгих стенозів різні. Деякі дослідники вказують на те, що ЧТКА довгих стенозів пов'язана з підвищенням ризику коронарної диссекции і гострої оклюзії. У цих дослідженнях гостру оклюзію відзначали в 1-6% випадків у поразках довжиною <10 мм і в 9-14% - у стенозах довжиною> 10 мм. Існують результати досліджень, в яких не встановлено зв'язок між довжиною ураження, гострої оклюзією і серйозними ускладненнями.
Різниця результатів даних досліджень можна пояснити клінічними особливостями пацієнтів, наявністю або відсутністю многососудістого поразки, різними морфологічними особливостями стенозів (крім їх довжини) та використанням для ангіопластики балонів різної довжини.

Вплив довжини стенозу на ризик виникнення рестенозу після вдалої ангіопластики також різна. У дослідженні Multy-Hospital Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART) встановлено прямий зв'язок між довжиною стенозу і рестенозу в ділатірованного сегменті. Довжина стенозу від 0,3-2,9 мм; 3-4,6 мм; 4,7-7 мм; 7,1-28 мм сприяла виникненню рестенозов відповідно в 32, 33, 42 і 49% випадків. В інших дослідженнях подібна зв'язок не виявлена. Незважаючи на наявність публікацій, в яких підтверджується той факт, що після ангіопластики довгих стенозів просвіт артерії протягом 6 міс звужується дещо більше (не завжди до рівня рестенозу), ніж після дилатації стенозів звичайної довжини, це не завжди корелює з клінічними проявами рестенозов.

Довгі балони (30-40мм). У багатьох клінічних дослідженнях підтверджено той факт, що при використанні довгих балонів відзначені кращі негайні результати після коронарної ангіопластики, ніж після ангіопластики коротким балоном в довгому стенозі. Це факт пояснюється більш рівномірним розподілом тиску балона по всій довжині ураженого сегмента, особливо в місці переходу ураженого сегмента в здорову тканину судини. Саме в цьому місці найчастіше відбувається диссекція інтими (можливо, медії і т.д.) (рис. 1.114а, б).

При використанні балонів більшої довжини (30-40 мм) в порівнянні зі стандартними (20 мм) ефективність дилатації довгих стенозів вище, а частота ускладнень у вигляді диссекции та гострих оклюзій нижче. Фактично балонна ангіопластика довгих стенозів довгими балонами так само ефективна, як і ангіопластика локальних стенозів за допомогою стандартних балонів (10-20 мм). В одному з оглядових досліджень 69 довгих (53 мм) і розташованих на вигині артерії (> 45 °) поразок були успішно ділатірованного за допомогою довгих балонів в 88% випадків і гострої окклюзией - в 7%. Частота розвитку ішемічних ускладнень склала <1%. У невеликому (п=44) рандомізованому дослідженні при використанні довгих балонів відзначено менше діссекцію (18 порівняно з 55%) і менша кількість роздуванні в порівнянні з застосуванням балонів стандартної довжини.
Таким чином, довгі балони порівняно зі стандартними при усуненні довгих стенозів мають перевагу і забезпечують максимальну ефективність і мінімальну частоту «небезпечною» диссекции, а отже, і ускладнень.



Рис. 1.114.

Схема балонної дилатації довгого стенозу

(пояснення в тексті)



Рис. 1.115.

Схема балонної дилатації довгого стенозу конусовидним балоном

(пояснення в тексті)

Конусоподібні балони. У більшості коронарних артерій зменшується діаметр на 0,5 мм на кожні 20 мм довжини судини (середня «конусоподібні» дорівнює 0,22 мм на кожні 10 мм довжини артерії). Значне і різке зменшення калібру артерії може стати перешкодою для проведення оптимальної балонної ангіопластики, особливо довгих стенозів (рис. 1.115, а-г). Для вирішення цієї проблеми Вапка і співавтори виконували ангіопластику спеціальними конусовидними балонами (зменшення діаметра на 0,5 мм кожні 25 мм довжини балона). Ефективність ЧТКА при використанні подібних балонів склала 80%, а ангиографически доведену діссекцію визначали тільки у 2% з 101 пацієнта з конусовидним звуженням артерії і стенозом в ній. Конусоподібні балони також можна використовувати при високому тиску (12 атм.) Для досягнення оптимального ефекту при стентування конусоподібних артерій.

Таким чином, балонна ангіопластика довгих стенозів може бути ефективна, хоча ризик гострих оклюзій і рестенозов може бути декілька вище в порівнянні з ангіопластикою стенозів звичайного розміру. Нові інвазивні технології, такі як лазерна ангіопластика, і атероектоміческіе пристрої з додатковою ангіопластикою і без такої, не виявили переваг перед ангіопластикою довгими балонами, а результат стентування довгих стенозів ще належить оцінити в найближчому майбутньому.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Довгі стенози "
  1. Коли у хворих з реноваскулярною гіпертензією операція дає позитивний результат?
    Функціональну значимість стенозу визначають при катетеризації обох ниркових вен і вимірюванні активності реніну в крові, що відтікає від кожної нирки. Зазвичай активність реніну плазми підвищена на стороні стенозу. Імовірність клінічного поліпшення після операції перевищує 90%, якщо активність реніну на стороні стенозу більш ніж в 1,5 рази вище, ніж з протилежного. Призначення інгібітора АПФ
  2. Яка патофізіологія реноваскулярной артеріальної гіпертонії?
    Односторонній або двосторонній стеноз ниркової артерії знижує перфузійні тиск в нирці дистальніше місця порушення її прохідності. Активація юкстагломерулярного апарату і вивільнення реніну збільшують концентрацію ангіотензину II та альдостерону в сироватці крові, що призводить до периферичної вазоконст-рікціі і затримки натрію відповідно (гл. 31), результатом чого є
  3. Придбані клапанні вади серця. Мітральні вади серця (шифри 105; 134.0; 134.2)
    Сучасна номенклатура набутих вад серця передбачає виділення недостатності, стенозу або їх поєднань мітрального, аортального, трикуспідального клапана і клапана легеневої артерії. При наявності у хворого одного клапанного пороку треба говорити про просте, при двох пороках одного клапана - про поєднаному пороці. Наприклад, со-четанниі мітральний порок серця - це стеноз лівого
  4. Поєднаний мітральний порок серця
    При переважання мітрального стенозу (площа атріовентрикулярного отвору менше 1,5 см2, у важких випадках менш 1 см2) клінічна симптоматика наближається до описаної вище (див. «Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору»). Поряд з хлопаючим першим тоном, клацанням відкриття мітрального клапана, протодіастоліческім і пресистолическим шумом, ознаками гіпертрофії правих відділів серця і
  5. 1. Обструктивні ураження
    Патофізіологія вродженого аортального стенозу обговорювалася вище, вона аналогічна такій при інших вроджених вадах, які створюють перешкоду викиду крові з ЛШ (табл. 20-14). Стеноз клапана легеневої артерії Стеноз клапана легеневої артерії створює обструкцію відтоку крові з ПЖ, що викликає його концентричну гіпертрофію. Важкий стеноз проявляється вже в період новонародженості, тоді
  6. Якими анатомічними особливостями може бути викликаний півкульний інфаркт у цьому клінічному випадку?
    Головні артерії-анастомози віллізіева кола (передня і задня сполучна артерії) не завжди добре розвинені. Калібр цих артерій надзвичайно мінливий, і одна або обидві задні сполучні артерії можуть бути відсутні. Більше того, частота вираженого атеросклеротичного стенозу магістральних артерій (внутрішньої сонної і хребетної) підвищується з віком і у хворих 60-70 років становить 6-8
  7. Хронічні стенози гортані: причини, лікувальна тактика
    Хронічні стенози виникають в результаті стійких морфологічних змін в гортані або сусідніх з нею областях. Причини хронічного стенозу: - хондроперихондрит травматичний, інфекційний, променевої; - Порушення рухливості перстнечерпаловидной суглобів: - Порушення функції ніжнегортанних нервів внаслідок токсичного невриту, після струмектомії, з тиску
  8. НЕДОСТАТНІСТЬ трикуспідального клапана
    1. Скарги: спрага, біль у правому підребер'ї (пов'язані з розвитком застою в малому колі кровообігу). 2. Огляд, пальпація, перкусія: а) набухання шийних вен із систолічною. пульсацією; б) виражений акроціаноз; в) збільшення меж серця вправо; г) набряки на ногах, асцит. 3. Аускультація: * регресний систолічний шум з епіцентром в IV-V межреберьях справа або зліва від грудини,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека