Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Дуда В. І., Дуда В. І., Дуда І. В.. Гінекологія, 2004 - перейти до змісту підручника

Дисфункціональні маткові кровотечі при ановуляторних менструальних циклах

Відсутність овуляції і 2-й фази циклу є основою ановуляторних ДМК. Ановуляторний менструальний цикл при відсутності рясних маткових кровотеч може не рахуватися патологічним явищем у жінок в період становлення статевої зрілості (до 1-2 років після menarche), при лактації та відразу після її закінчення, а також у предменопаузальном періоді. У всіх інших випадках при рясних кровотечах з порушенням самопочуття або працездатності це однозначно слід розглядати як патологічний стан, який зазвичай супроводжується безпліддям та іншими порушеннями статевої системи жінки і всього організму. Неправильна трансформація ендометрію з тривалими проліферативними процесами на тлі нерідко безперервної гіперестрогенеміі сприяє розвитку аденоматозної атипові гіперплазії і злоякісним новоутворенням.

Короткочасна ритмічна персистенція фолікулів спостерігається у жінок в будь-якому віковому періоді, частіше в дітородному. На тлі десінхронія продукції РГ-гонадотропінів, ЛГ і ФСГ порушуються дозрівання фолікулів і їх гормональна функція. Овуляції не відбувається, фолікул продовжує «функціонувати», жовте тіло не утворюється. Тривалість такого явища коливається в межах 20-40 днів і закінчується маточним кровотечею на тлі проліферуючого ендометрію.

Клінічним проявом цієї патології будуть менструальноподобниє маткові кровотечі без певної тривалості і інтервалів між ними. Вважається, що при цьому виді ДМК епізодично може відбуватися спонтанна овуляція і жінка здатна мати вагітність і пологи.

Діагноз ставиться на підставі клінічної картини і допоміжних методів дослідження. Тести функціональної діагностики характеризують відсутність 2-й фази циклу. Важливим діагностичним критерієм вважається підвищення рівня естрогенів, зниження прогестерону в сироватці крові та екскреції прегнандіолу з сечею. При УЗД відзначається збільшена в розмірах матка, нерідко з залізисто -кістозної гіперплазією ендометрія і мелкокістозних дегенерацією яєчників. Рівень гонадотропінів підвищений, без характерних циклічних порушень. При гістологічному дослідженні ендометрія виявляється надлишкова проліферація, можливі диспластичні зміни.

Тривала персистенція фолікулів зустрічається переважно у жінок у предменопаузальном періоді в 45-55 років, хоча може мати місце і в інші вікові періоди. Для патології характерні інволюційні зміни нейроендокринної системи регуляції репродуктивної функції. Мабуть, саме ця форма ДМК викладалася в літературі тривалий час під назвою «геморагічна метропатія» (metropathia haemorrhagica) в відповідності з описом її Р.Шредером ще в 1915 р.

Сутність цієї патології полягає у тривалій персистенції фолікула, який у подальшому піддається атрезії. Овуляції не відбувається, не формується жовте тіло. При відсутності генеративної функції яєчників має місце порушення гормональної. Під впливом надлишку естрогенів і тривалого їх впливу ендометрій робить тільки фазу проліферації, розростаючись до патологічних меж з дистрофічними змінами внаслідок порушення його трофіки (тромбування судин, некроз і відторгнення). Як і при короткочасної персистенції, відторгнення ендометрію з пошкодженням судин відбувається окремими ділянками, що супроводжується тривалим, нерідко рясною кровотечею. Цьому процесу передують порушення циркадного ритму продукції і виділення гормонів гіпоталамуса і гіпофіза при атрофічних змінах в епіфізі. Інтегруюча роль нейротрансміттерних механізмів центральних структур порушена.

Клінічна картина характеризується рясними, тривалими матковими кровотечами, що повторюються через 6-8 тижнів і більше. Як правило, при цій формі ДМК частіше, ніж при інших, спостерігається анемія різного ступеня вираженості з усіма її ішемічними проявами. Якщо цей різновид ДМК є симптомом передменопаузального синдрому, то її супроводжує безліч порушень з боку різних органів і систем організму відповідно до їх старінням.

Діагностика ДМК у зв'язку з тривалою персистенцією фолікулів заснована на клінічних проявах, результатах гінекологічного огляду, гормональних, функціональних та інструментальних досліджень. Гормональні методи вьивляют збільшення рівня естрогенів при зниженні прогестерону, підвищенні вмісту гонадотропінів з порушенням їх співвідношення за рахунок переважання ЛГ з відсутністю ритму секреції всіх гормонів. Зростання активності гіпоталамо-гіпофізарної системи пояснюється підвищенням порога її чутливості до гальмуючим ефектів нейротрансміттерних механізмів. При огляді за допомогою УЗД і лапароскопії визначаються збільшені в розмірах матка і яєчники з полікістозній їх дегенерацією. Гістероскопія і гістологічне дослідження виявляють різні варіанти гіперплазії ендометрію (залізисто-кістозної, полипозной, аденоматозної, атипической). При цій формі ДМК кольпоскопически зазвичай виявляються і зміни шийки матки: гіпертрофія з гіперпластичними процесами, псевдоерозії, цервіцит і ендоцервіцит, лейкоплакії і нерідко дисплазії. Тести функціональної діагностики виявляють відсутність другої фази циклу. Нерідко у таких хворих відзначаються органічні захворювання шийки або тіла матки.

Атрезія безлічі фолікулів, як різновид ановуляторной ДМК, спостерігається частіше в підлітковому віці. При цій формі по черзі відбувається атрезія безлічі фолікулів в стадії доовуляціонной зрілості. Це зумовлено відсутністю цирхорального ритму фолюберіна і люлиберина і ациклічним виділенням гонадотропних гормонів гіпофіза. Порушення стероїдогенезу в яєчниках характеризується також відсутністю його циклічності при різкому зниженні рівня прогестерону і різних варіантах коливання концентрації естрогенів (частіше зниженою). Однак тривалий стимулюючий вплив естрогенів також призводить до гіперплазії і залозисто-кістозні зміни ендометрію. Низький рівень прогестерону не може викликати секреторну трансформацію ендометрія. Клінічно атрезія безлічі фолікулів проявляється метроррагіями різної інтенсивності, на відміну від перших форм ДМК, при яких кровотечі швидше нагадують меноррагии. Кровотечі при атрезії безлічі фолікулів починаються без якихось певних інтервалів, через 10-15 днів, а потім через 1-2-місячні інтервали. Зазвичай вони тривають тривалий час, супроводжуючись вираженою анемією. Діагноз цієї форми ДМК ставиться на підставі даних анамнезу, клінічної картини і допоміжних методів дослідження. У дівчаток основним з них буде УЗД. Гістероскопія, видалення ендометрію з гістологічним дослідженням проводяться лише з особливих (життєвим) показаннями. Гормональними дослідженнями виявляються частіше низькі рівні естрогену і прогестерону, відсутність їх циклічних змін, як і гонадотропінів. Тести функціональної діагностики характеризуються монотонністю. Атрезія безлічі фолікулів, як причина ДМК, часто спостерігається після менархе і є продовженням таких процесів більш раннього віку. У подальшому це патологічний стан може переходити в ДМК репродуктивного віку. У жінок , що страждали ДМК в підлітковому і дітородному віках, частіше ця патологія виявляється і в предменопаузальном періоді.

Слід також зазначити, що може бути поєднання або чергування ДМК у зв'язку з атрезією безлічі фолікулів, короткочасної або тривалої персистенцією фолікулів .

Диференціальна діагностика ановуляторних ДМК повинна проводитися із захворюваннями крові, первинними порушеннями згортання крові, тромбоцитопенія, захворюваннями печінки та ендокринних органів, особливо щитовидної залози, органічними захворюваннями (рак, міома, поліпи, гормонально-активні пухлини) і запальними процесами геніталій. В ювенільному віці цілеспрямовано повинно проводитися обстеження на виключення туберкульозу, гормонально-активних пухлин. В дітородний період діагностичні помилки при ДМК часто пов'язані з нераспознавание різних варіантів патології вагітності ранніх строків (позаматкова вагітність, аборти, міхурово занесення і хоріонепітеліома , плацентарний поліп). В передменопаузальному період частіше помилки в діагностиці можуть бути обумовлені наявністю злоякісних новоутворень. Нарешті, в постменопаузі маткові кровотечі можуть бути обумовлені не тільки наявністю злоякісних пухлин, але і важкими фізичними навантаженнями, травмами у зв'язку з вираженими атрофічними змінами слизових геніталій , а також застосуванням гормонально-активних мазей.

Диспансеризація та обстеження жінок з ановуляторними ДМК повинні бути спрямовані на своєчасну діагностику форм ДМК, проведення диференційної діагностики і на підставі цього на оздоровлення, відновлення працездатності та реабілітацію специфічних функцій жіночого організму (менструальної, дітородної). Диспансерні групи хворих ДМК має формуватися насамперед з урахуванням віку: пре-і пубертатного, дітородного, перед-і постменопаузального.

Дівчаток обстежують за традиційними правилами. Оцінка фізичного розвитку грунтується на даних антропометрії, визначенні конституційного типу. Статевий розвиток оцінюється по виразності вторинних статевих ознак, результатами гінекологічного та ректального дослідження, УЗД, гормональним дослідженням і тестам функціональної діагностики. При необхідності проводяться рентгенологічні дослідження органів малого таза, турецького сідла, краніографія, комп'ютерна або магнітно -резонансна томографія черепа або органів малого таза, медико-генетичне консультування. Обов'язкові обстеження та оцінка функціонального стану всіх органів і систем (серцево-судинної, дихальної, шлунково-кишкового тракту, видільної та ін), в тому числі ендокринних органів (щитовидної і підшлункової залоз, надниркових залоз). Лабораторні дослідження включають біохімічні показники крові, коагулограмму аналізи сечі. Обов'язково показані обстеження і консультування у суміжних фахівців (педіатра, терапевта, ендокринолога, окуліста, генетика, невропатолога та ін.) Лапароскопія, гістероскопія, кольпоскопія проводяться за особливими показниками. Як правило, такі хворі перебувають на диспансерному обліку тривалий час до відновлення нормальної менструальної функції та виконання генеративної в подальшому. Обстеження та лікування такого контингенту проводиться на наступних рівнях: дитяча поліклініка - жіноча консультація - стаціонар - санаторно-курортні заклади

Жінок дітородного періоду з ДМК також ретельно обстежують для оцінки функціонального стану всіх органів і систем організму.
Визначається конституція і виявляються відхилення в статевому розвитку, вираженості вторинних статевих ознак. Функція та морфологія статевої системи оцінюються за тестами функціональної діагностики, гінекологічного статусу, гормональним та іншим лабораторним дослідженням, даними УЗД, кольпоскопії, гістероскопії, лапароскопії, цито-і гістологічним дослідженням. Рентгенологічні дослідження обмежуються і проводяться також за чіткими показаннями.

Для жінок передменопаузального періоду є обов'язковим поряд з викладеним проведення роздільного діагностичного вишкрібання цервікального каналу і стінок матки за допомогою гістероскопії з наступним гістологічним дослідженням. Вони нерідко проводяться в динаміці з оцінкою ефективності проведеної терапії.

В постменопаузальному періоді у зв'язку з безперервними або рецидивуючими кровотечами внутрішньоматкові втручання (вискоблювання) часто проводяться багаторазово з невеликими інтервалами, що слід вважати необгрунтованим. Регенеративні процеси в цьому віці різко знижені, а часті вискоблювання ще більше їх пригнічують і є причиною маткових кровотеч. Боязнь пропустити органічне захворювання в цьому віці можна усунути іншими сучасними методами дослідження (УЗД, цитологія, комп'ютерна томографія).

Лікування ановуляторних ДМК здійснюється комплексно, диференційовано, з урахуванням форми захворювання, віку, вираженості анемії та стану інших органів і систем. Воно проводиться поетапно: нормалізація гемостазу, регуляція менструального циклу і відновлення генеративної функції або досягнення меностаза.

Загальними правилами терапії всіх хворих з ДМК є проведення загальнозміцнюючих заходів (регуляція сну, праці та відпочинку, правильне харчування, вітаміни, усунення негативних емоцій і нервово-психічного стресу); лікування анемії (препарати заліза, кровозамінники - реополіглюкін, гемодез, розчини глюкози з інсуліном, переливання крові, плазми за показаннями); застосування симптоматичних гемостатичних і скорочують маткових засобів (хлористий кальцій, вікасол, епсилон-амінокапронова кислота, маммофізін, окситоцин, пітуїтрин, стіптіцін та ін) протягом 3-4 днів; консультація з суміжними спеціалістами та своєчасне лікування супутніх захворювань.

Важливе місце займає фізіотерапія (природні і преформовані фізичні фактори), яка призначається при відсутності органічних захворювань геніталій. Широко застосовуються електрофорез та ендоназальний електрофорез тіаміну (вітамін В1), новокаїну, хлористого кальцію, електростимуляція шийки та тіла матки, лазерне опромінення, магнітотерапія, рефлексотерапія (игло-, електро-, лазеровоздействіямі).

  Однак патогенетичним методом лікування ДМК, вже давно визнаним у всьому світі, є застосування гормонів. Вони призначаються на всіх трьох етапах - гемостазу, регулювання циклу, відновлення генеративної функції або прискорення меностаза.

  Гормональний гемостаз (перший етап) проводиться індивідуально з урахуванням віку, інтенсивності кровотечі, ступеня анемізації та наявності супутніх захворювань. З метою гемостазу можна призначати естрогени, гестагени, їх комбінацію з андрогенами і синтетичні прогестини.

  Естрогени мають найшвидшим і досить високим гемостатическим ефектом. Вони прискорюють регенерацію пошкоджених ділянок ендометрія («епітелізацію») поряд з вираженим фармакодинамічним дією на атрофічні процеси в матці. Естрогени використовуються парентерально (фолликулин, естрадіол-дипропіонат 0,1% - 1 мл, Синестрол 1% - 1 мл) або перорально (етинілестрадіол - мікрофоллін по 1 таблетці - 0,005) за схемою: по 10 000 ОД естрогенних сполук (перше введення 20 000 ОД) через 6-8 год до зупинки кровотечі, але не більше 3 діб. Як правило, гемостаз настає вже протягом першої доби. Якщо гемостаз не досягає протягом трьох діб, ця терапія вважається необгрунтованою. Згодом добова доза естрогенів знижується протягом 1-2 днів до 10 000 ОД і триває їх застосування 10-12 днів. Естрогени з метою гемостазу з успіхом можуть бути використані в будь-якому віці, однак у перед-та постменопаузальному періодах їх застосування повинно бути обмежено. У ці періоди естрогени можуть бути використані лише при вираженій анемії, рясному кровотечі і лише протягом одного курсу.

  Гестагени володіють гемостатическим ефектом за рахунок впливу на трансформацію ендометрію. Вони блокують проліферативні процеси і переводять ендометрій в секреторну фазу. Застосовуються прогестерон-гормон жовтого тіла або його синтетичні аналоги (17-ОПК, прегнін (етиніл-тестостерон). Прогестерон призначається по 1 мл 1% розчину на добу, прегнін по 1 - 2 таблетки на добу 5-8 днів, а 17-ОПК по 2мл 12,5% розчину (125-250 мг) на одне введення з тривалістю дії 10-12 днів. На відміну від естрогенного гемостазу, при введенні гестагенів швидкої зупинки кровотечі не спостерігається. Можливі його зменшення або зупинка з наступним повторенням, але вже з меншою інтенсивністю або інші варіанти. Але завжди після закінчення дії гестагенів через 1-2 дня відзначається інтенсивна кровотеча, по типу менорагії, зване «гормональним кюретажем». Оскільки прогестерон викликає секреторну трансформацію проліферуючого ендометрію, його застосування з метою гемостазу при тривалих маткових кровотечах ( коли значна частина ендометрію відторгнула) недоцільно. Крім того, в подібних ситуаціях, як правило, у жінок буде мати місце анемія, при якій застосування гестагенів протипоказано. Широко використовуються ці препарати в предменопаузальном і дітородному періодах. Враховуючи інгібування гестагенами продукції естрогенів, їх здатність викликати атрофію ендометрію і гальмування центральних ефектів, в юнацькому віці їх не приймають.

  Андрогени для гемостазу використовуються вкрай рідко. Гемостатичний ефект андрогенів можна було б пов'язати з їх синергическим (в малих дозах) і антагоністичним (у великих дозах) дією з естрогенами, а також з вираженими метаболічними ефектами. З цих позицій вони могли б використовуватися для гемостазу і при гіпоестрогенії і при гіперестрогенії станах у жінок. Проте практично дуже важко підібрати адекватну дозу препаратів з метою гемостазу у жінок, враховуючи їх індивідуальні особливості. Тому андрогени для гемостазу доцільно застосовувати лише в комбінації з іншими гормонами. З андрогенних препаратів в клінічній практиці використовуються розчини тестостерону пропіонату (1-5% по 1 мл), таблетки метиландростендіол (10 мг).

  Гемостаз комбінацією статевих стероїдних гормонів проводиться з давніх пір. Естрогени з гестагенами застосовуються у співвідношеннях 1:10 - 1:20. Зупинка кровотечі відбувається протягом 48-72 год після введення такої комбінації. Раніше широко використовувалося одномоментне введення трьох гормонів (естрогенів, гестагенів і андрогенів), що іменувалося «потрійним шприцом». Можливе призначення комплексу: фолликулин 0,1% - 1 мл (10 000 ВД) + прогестерон 1% - 1-2 мл (5 мг) + тестостерону пропіонат 5% - 0,5-1 мл. В даний час ці комбінації використовуються рідко.

  Широке поширення отримали естроген-гестагенні з'єднання у вигляді синтетичних прогестинів. Виділено п'ять їх поколінь, що розрізняються за співвідношенням естрогенних і гестагенних компонентів, хімічній структурі та ефективності. Дія цих препаратів здійснюється переважно через гіпоталамус, меншою мірою через гіпофіз і сприяє зниженню гіперпластичних процесів ендометрію з зменшенням або припиненням кровотечі. Орієнтовна схема для гемостазу: у першу добу приймається 6 таблеток, потім доза щодня по 1 таблетці зменшується до однієї на добу з загальною тривалістю лікування 15-21 день. Синтетичні прогестини для гемостазу використовуються у всі вікові періоди життя жінки, до 50 років.

  Застосування норстероидов (туринал, норколут, оргаметрил) для гемостазу при ДМК відповідає приблизно тим же принципам і методам, які характерні для гестагенів. Вони також трансформують ендометрій з проліферативної в секреторну фазу, інгібують гіперпластичні процеси, володіючи ан-тігонадотропним, гестагенним і анаболічним ефектами.

  При проведенні гемостазу гормональними препаратами слід завжди враховувати їх побічну дію, наявність протипоказань до призначення, швидкість і тривалість ефектів залежно від особливостей фармакодинаміки і фармакокінетики. У ряді випадків для прискорення гемостазу і скорочення термінів лікування наведені схеми можна скоротити в часі, збільшити дози гормональних засобів в 1,5-2 рази. Виходячи з особливостей фармакокінетики стероїдних гормонів навряд чи можна вважати обгрунтованими різні рекомендації щодо застосування їх частіше, ніж через 6 год, навіть з метою гемостазу. При тривалих кровотечах, як правило, для гемостазу слід призначати естрогени, а гестагени більш ефективні на стадіях вираженої проліферації ендометрію, тобто в перші дні від початку кровотечі. При ДМК, на фоні атрезії безлічі фолікулів доцільно з метою гемостазу застосовувати естрогени, на тлі тривалої персистенції фолікулів (при відсутності вираженої анемії) - гестагени і при короткостроковій персистенції фолікулів - синтетичні прогестини. Всі ці рекомендації досить відносні, оскільки завжди потрібен індивідуальний підхід.

  Другий етап лікування ДМК передбачає нормалізацію менструального циклу та профілактику рецидивів хвороби. Особливу значимість на даному етапі мають загальнозміцнюючі заходи. Гормональна терапія при ановуляторних ДМК може бути стимулюючою, замісної або інгібуючої залежно від поставленої мети (планування вагітності, прискорення меностаза і т.д.). Крім того, гормональне лікування з метою регуляції циклу має проводитися з обов'язковим урахуванням вікових особливостей. На цьому етапі частіше використовуються естрогени, гестагени і синтетичні прогестини.

  У предменопаузальном періоді гормонотерапія проводиться (обов'язково після гістологічного дослідження ендометрію) в основному гестагенами або андрогенами. Призначення естрогенних сполук у більшості випадків вважається необгрунтованим. Пов'язано це не тільки з небезпекою неправильної трансформації ендометрію під їх впливом в цьому віці, але і з ризиком багатьох ускладнень. Найбільш частими з них можуть бути захворювання серцево-судинної системи (гіпертонія, ІХС, інфаркти), крові (тромбози, емболії), ШКТ і печінки, обмінні порушення та ін Гестагени можуть призначатися як в безперервному режимі, так і циклічно (у 2 - ю фазу формованого менструального циклу).
 Жінкам у віці старше 50 років, як правило, гестагени застосовуються в безперервному режимі: 17-ОПК по 125-250 мг (12,5% розчин 1-2 мл) 1-2 рази на тиждень або норколут по 5-10 мг на добу протягом від 3 місяців до року. Доза препарату і тривалість застосування визначаються в основному морфологічної характеристикою ендометрію. Жінкам у віці до 45-50 років можливо циклічне введення гестагенів: норколут по 5-10 мг на добу з 13-14-го дня (від вискоблювання чи минулої менструації) циклу протягом 12 днів або 17-ОПК по 125-250 мг на 13-й і 18-й дні циклу.

  Лікування андрогенами в даний час проводиться вкрай рідко через безліч протипоказань до них у цьому віці (старше 50 років), а також у зв'язку з вираженими ефектами вірилізації. Використовуються тестостерону пропіонат, метилтестостерон перорально або у вигляді депо-препаратів. Їх застосування передбачає пригнічення функції яєчників (на курс протягом трьох місяців 300 мг тестостерону пропіонату або 1,0 г метилтестостерона) або прискорення меностаза (500 мг тестостерону пропіонату або 2,5 г метилтестостерона на курс протягом 3-6 місяців). Дуже важливо при гормонотерапії призначати ЛФК, дієтотерапію (обмеження жирів і загального калораж раціону), вітаміни і лікування супутніх захворювань. Допустимі також регуляція менструального циклу і профілактика рецидивів кровотеч за допомогою синтетичних прогестинів жінкам у віці до 45 років.

  Естрогенні сполуки та їх аналоги для регуляції менструального циклу (II етап) використовуються для жінок дітородного та юнацької віку. У дітородному віці естрогени зазвичай поєднуються з гестагенами в циклічному режимі: (з 3-5-го до 12-го дня модулируемого циклу - естрогени по 10 000 ОД на добу, з 13-го по 15-й день - естрогени по 10 000 ОД і гестагени по 5 мг на добу і з 16-го по 2 6-й день - гестагени по 10 мг на добу. Зазвичай таке лікування проводиться протягом 2-3 місяців з такими ж 2-3-місячними перервами. На другому етапі лікування ДМКв дітородному віці застосовуються також синтетичні прогестини (комбінації естрогенів з гестагенами) у контрацептивних режимі протягом 21 дня починаючи з 5-го дня менструального циклу - 3-6 місяців і більше.

  Більш проблематично лікування ДМК на другому етапі у дівчаток з ювенільними кровотечами. В останні роки багато авторів воліють з цією метою застосування синтетичних прогестинів. Основою їх лікувального ефекту є виражене інгібуючу вплив на гіпоталамус і гіпофіз. При ЮК звичайно відзначається незрілість нейроендокринної системи регуляції репродуктивної функції. Тому застосування синтетичних прогестинів у дівчаток з ДМК для регуляції менструального циклу має бути нетривалим (до 2-3 місяців). Переважно в цих ситуаціях застосовувати трифазні препарати. Якщо у дівчаток з ЮК виявляється гіпоплазія статевих органів, то лікування слід починати з призначення естрогенних з'єднань з 2-3-го дня по 13-14-й день (естрадіол-дипропіонат 0,1% - 0,5 мл на добу або мікрофоллін по 0,5 таблетки (0,0025 г) 2 рази на добу) протягом 2-3 місяців. З урахуванням показників ТФД в наступні 2-3 місяці до цього лікування додається введення гестагенів в 2-у фазу циклу з 14-го по 25-й день (прогестерон по 5 мг на добу або прегнін по 0,5 таблетки на добу або тренгестрон - похідне ретропрогестероном по 0,5-1 таблетці (2-4 мг) на добу. Через кожні 2-3 місяці лікування робляться перерви на 3-4 місяці з урахуванням результатів ТФД і клінічних даних. Паралельно застосовуються вітаміни (В12 по 100 мкг на добу з фолієвою кислотою по 0,001 г - 2 рази на добу, В6 по 0,005 г - 2 рази на добу в таблетках або 1 мл 5% розчину 1 раз на добу, вітамін С - 1 мл 5% розчину на добу, Р - по 0, 02-2 рази на добу), хлористий кальцій, інсулін по 2-10 ОД на добу з цукром, інші загальнозміцнюючі заходи (ЛФК, режим праці та відпочинку, раціональне харчування).

  Хірургічне лікування хворим з ДМК проводиться як з метою гемостазу, так і за показаннями патологічних трансформацій ендометрію. Найбільш поширеним у лікуванні ДМК є вишкрібання слизової матки і цервікального каналу. Видалення відпадає проліферуючого ендометрію сприяє припиненню кровотечі. Вишкрібання виробляється і з діагностичною метою. У предменопаузальном, а нерідко і в дітородному віці воно є обов'язковим і завжди передує гормональної терапії. Рецидиви маткових кровотеч нерідко обумовлюють необхідність повторних вискоблювань з невеликими інтервалами між ними. Слід пам'ятати, що багаторазові вискоблювання посилюють патологію будь-якої ланки НЕС регуляції від центральних структур до рецепторних механізмів, що ще більшою мірою сприятиме рецидивам маткових кровотеч. Особливо важливо це пам'ятати при повторних вискоблюваннях слизової матки у жінок в постменопаузальному періоді, коли, крім таких порушень, різко знижена регенеративна здатність ендометрію. Тому в подібних ситуаціях при онкологічної настороженості доцільніше для гістологічних досліджень ендометрія використовувати аспірат з матки, отриманий за допомогою шприца або вакуум-аспірації. У підлітковому ж віці цей метод є першорядним, оскільки вишкрібання слизової матки проводиться лише за життєвими показаннями: безперервна кровотеча при вираженій анемії. Хірургічне лікування ДМК включає також видалення матки (ампутація або екстирпація), яке застосовується вкрай рідко і в основному з урахуванням атипові гіперплазії ендометрію або передраку шийки матки. Проте, видалення матки, як метод лікування ДМК, може бути за показаннями використаний навіть у юнацькому віці для порятунку життя хворої.

  При безперервних наполегливих кровотечах може бути також застосований кріохірургічний метод, особливо при наявності протівопокакзаній до гормонального гемостазу і застосуванню гормонів на другому етапі лікування ДМК

  Третій етап лікування ДМК спрямований на відновлення репродуктивної функції жінок. Заходи цього етапу проводяться при відновленні ритмічного менструального циклу. В даний час завдяки досягненням ендокринології можливості для відновлення репродуктивної функції у жінок значно розширилися. З цією метою вже широко використовуються антиестрогени, гонадотропіни та гонадотропін-рилізинг гормони. Стимулюючий овуляцію дія обумовлена ??їх зв'язуванням з гипоталамическими рецепторами естрогенів, що за принципом негативного зворотного зв'язку приводить до посилення викиду гонадотропінів. Вони і сприяють дозріванню одного або декількох фолікулів, а інші реакції відповідають нормального менструального циклу. Методом вибору при ановуляторних ДМК з нормопролактінеміей є застосування кломіфену цитрату (клостільбегіта). Лікування проводиться з 5-го по 9-й день індукованого або спонтанного менструального циклу кломіфеном по 50 мг / сут. Якщо овуляція не відбулася, доза препарату подвоюється, а на третій місяць вона доводиться до 150-200 мг / добу. Призначення кломифена у великих (більше 200 мг) дозах вважається необгрунтованим і куспеху не приводить. Лікування зазвичай проводиться протягом 3 місяців, при необхідності - до 6 місяців при мінімально ефективних дозах. При обгрунтованому призначенні препарату овуляція відбувається в 70-80% менструальних циклів і в половині цих випадків настає вагітність.

  Гонадотропні препарати мають ФСГ-і ЛГ-активністю, співвідношення яких залежить від виду препарату. Вже давно для клінічної практики використовувалися гонадотропні кошти, одержувані з гіпофізів людини і тварин, а також з сечі жінок в постменопаузі, з плаценти і сечі вагітних жінок, в яких співвідношення ФСГ і ЛГ 1:1 (людський хоріальний гонадотропін - ЧХГ, людський менопаузальний гонадотропін - ЧМГ, хумігон, пергонал). У людському гипофизарном гонадотропін (антрогон) це співвідношення 10:1, а в препараті з гіпофізів свиней (фоллістіман) - 70 - 1. В даний час відомі такі гонадотропні препарати, як профазі, прегнил, хумігон та ін

  Для стимуляції овуляторних механізмів застосування гонадотропних препаратів особливо показано при ановуляторних ДМК з первинними гіпоталамо-гіпофізарний порушеннями. Індукція дозрівання фолікула і яйцеклітини до преовуляторной стадії досягається щоденним введенням препаратів ФСГ, а сама овуляція - введенням високої дози ЧХГ. Остання нерідко може бути гіперстімулірующего, так як великі не тільки індивідуальні відмінності, але і у однієї і тієї ж пацієнтки з кожним менструальним циклом потрібні різні дози гонадотропінів, що контролюється динамічними дослідженнями: цервікального числа, загальною екскреції естрогенів з сечею (понад 600 мкмоль за 24 ч свідчить про гіперстимуляції), розмірів созревающего фолікула за даними УЗД. Методика лікування: у період з 13-го по 16-й день циклу одномоментно вводиться 9000-10 000 ОД ЧХГ, а наступного дня повторно 5000-6000 ОД; з 5-го дня циклу щодня вводиться ФСГ (фоллістіман, антрогон, хумігон, пергонал) по 75-100 ОД з збільшенням до 150-300 ОД через 3-4 дні (максимальна доза 450 ОД). Можливо поєднане застосування антиестрогенов з гонадотропними препаратами, особливо коли лікування кломіфеном не приводить до овуляції: з 5-го по 9-й день циклу - кломифен по 100 мг на добу, з 10-го по 14-й день антрогон (хумігон або пергонал) по 75-150 ОД на день і додатково вводиться ЧХГ на 15-й день 9000 ОД і на 16-й день - 3000 ОД. Симптоми гіперстимуляції: болі в животі, нудота, блювота, діарея, збільшення яєчників. При вираженій симптоматиці дози препаратів знижуються або припиняється їх введення. У 20-30% жінок таке лікування призводить до многоплодию.

  Агоністи гонадотропін-рилізинг гормонів (декапептил, золадекс) для стимуляції гіпофізарно-гонадної системи та відновлення репродуктивної функції використовуються набагато рідше у зв'язку з особливостями їх введення. Якщо декапептил постійно впливає на клітини, що продукують і секретують гонадотропіни, то це призводить до зниження кількості та активності гонадотропін-рилізинг рецепторів гіпофіза і продукція гонадотропінів знижується. Цієї негативної реакції можна уникнути за рахунок интермиттирующего (пульсаторного) введення декапептилу-ла: за допомогою спеціального автоматичного насоса препарат вводиться по 5-20 мкг з інтервалами між введеннями 1,5-2 год протягом 14-18 днів в період дозрівання фолікула.

  Таким чином, можливості для активації процесів овуляції у зв'язку з використанням антиестрогенов, гонадотропінів, аналогів гонадотропін-рилізинг гормонів та їх поєднань значно збільшилися. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Дисфункціональні маткові кровотечі при ановуляторних менструальних циклах"
  1.  Порушення менструального циклу
      Порушення менструального циклу - це прояв різних патологічних станів, пов'язаних не тільки з порушеннями в статевій сфері, а й із загальними системними і ендокринними захворюваннями. Порушення менструального циклу характеризуються зміною циклічності, тривалості та об'єму менструальної крововтрати. Види порушень менст руального циклу: 1) менорагія, або гиперменорея, -
  2.  Дисфункціональні МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ
      Однією з найбільш частих причин, з приводу яких жінки звертаються до лікаря-гінеколога, є маткові кровотечі. Основне завдання обстеження пацієнток зі скаргами на маткові, або аномальні, кровотечі - виключити органічні ураження органів репродуктивної системи та екстрагенітальні захворювання, які можуть бути причиною кровотеч. Дисфункціональні маткові кровотечі
  3.  Дисфункціональні маткові кровотечі
      Частим симптомом ендокринних порушень, що визначають і супроводжуючих безпліддя, є дисфункціональні маткові кровотечі. Такі кровотечі не є самостійним захворюванням, це прояви інших захворювань, найчастіше - синдрому полікістозних яєчників. Терапія, спрямована на основне захворювання, приводить як до припинення кровотеч, так і до лікування безпліддя. При
  4.  СИСТЕМНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
      Системні захворювання, які можуть бути причиною аномальних маткових кровотеч, включають в себе порушення згортання крові, гіпотиреоз і захворювання печінки. Порушення згортання крові Маткові кровотечі можуть бути обумовлені тромбоцитарной недостатністю (лейкемія, сепсис, гиперсплении, ідіопатична аутоімунна тромбопенічна пурпура - хвороба Верльгофа),
  5.  ЗМІСТ
      Список скорочень 4 Глава 1. Сучасна концепція нейроендокринної регуляції менструального циклу 6 Глава 2. Пролактин і репродуктивна функція жінки 36 Глава 3. Обстеження пацієнток з порушенням менструальної і репродуктивного ної функції 50 Глава 4. Діагностика та лікування гіперпролактинемії 69 Глава 5. Гиперандрогения в гінекології 90 Глава 6. Аменорея 114 Глава 7.
  6.  Ін'єкційні (пролонговані) контрацептиви
      Ін'єкційний метод контрацепції (ІК) застосовують більше 18 мільйонів жінок у всьому світі. До складу ІК входять прогестагени пролонгованої дії, позбавлені естрогенної і андрогенної активності: - депо-медроксипрогестерону ацетат ("Цепо-Провера"), - норзтістерона єнантат ("НЕТ-ЕН"). Механізм контрацептивної дії ІК: - придушення овуляції (інгібуючий вплив на
  7.  КЛІНІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
      Велика увага повинна бути приділена вивченню анамнезу і скарг хворих: преморбідний фон, особливості менструальної і дітородної функції, можливі причини захворювання, його тривалість, ефективність попередньої терапії, методи контрацепції і т.д. Поява маткових кровотеч після затримки менструації свідчить, як правило, про його функціональне характері. Циклічні, рясні
  8.  Атонічні кровотечі
      Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скор-тительной здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоні-ков. Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика та-кая: 1. накласти шов на
  9.  Шеечная вагітність
      Практично ніколи не буває доношеною. Вагітність переривається найчастіше до 12 тижнів. У групу ризику по розвитку шеечной вагітності є жінки з обтяженим аку-шерскім анамнезом, перенесли запальні захворювання, захворювання шийки матки, порушення менструального циклу за типом гипоменструального синдрому. Має значення висока рухливість заплідненого яйця не в тілі
  10.  Порушення менструального циклу
      Розрізняють два види подібних порушень - аномальні маткові кровотечі та аменорею. Аномальні маткові кровотечі. Під менструальним циклом розуміють час від початку одного кровотечі до початку наступного. У здорової жінки дітородного віку тривалість циклу складає в середньому 28 ± ± 3 днів, середня тривалість менструальної кровотечі-4 ± 2 дня, а обсяг втрачається
  11.  ПАТОЛОГІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ
      Ускладнення вагітності Причиною маткових кровотеч можуть бути різні стадії само-довільного викидня: загрозливий, що почався, аборт в ходу. При неповному аборті джерелом кровотечі є залишки плодового яйця, найчастіше плацентарний поліп. Трофобластичної хвороба, небезпечне ускладнення вагітності, також супроводжується кровотечею. Доброякісні захворювання статевих
  12.  Маткові кровотечі в постменопаузальному періоді
      Традиційно прийнято пояснювати такі кровотечі органічними ураженнями (новоутвореннями) матки. Однак аналіз клінічних досліджень свідчить, що найчастіше бувають інші причини маткових кровотеч в цьому віці. Результати гістологічного дослідження ендометрію у жінок з матковими кровотечами в постменопаузальному періоді показують, що злоякісні захворювання матки
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека