загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

дисфагія

Радж К. Гол (Raj К. Goyal)



Дисфагия визначається як відчуття «застрявання» чи перешкоду проходженню їжі через порожнину рота, глотку або стравохід.

Дисфагія слід відрізняти від інших симптомів, пов'язаних з ковтанням. Афагія означає повну закупорку стравоходу, яка зазвичай буває обумовлена ??заклинюванням в стравоході харчової грудки і вимагає невідкладного медичного втручання. Утруднення при спробі почати ковтання відбувається при порушеннях примусової фази ковтання. Однак, розпочавшись, акт ковтання завершується нормально. Одінофагія означає хворобливе ковтання. Часто одінофагія і дисфагія розвиваються одночасно. Globus hystericus - це позірна відчуття того, що в горлі застряг клубок. Однак при реальному здійсненні акту ковтання не спостерігається ніяких труднощів. Фагофобія означає страх ковтання, а при захворюванні істерією, сказом, правцем і паралічем глотки може виникнути обумовлений страхом аспірації відмова від ковтання. До відмови від ковтання можуть привести і хворобливі запальні порушення, які викликають одінофагію. Деякі хворі можуть відчувати процес проходження їжі вниз по стравоходу. Однак така чутливість стравоходу не пов'язана з застрягання їжі в стравоході або з його закупоркою. З дисфагией не слід, плутати і відчуття переповнення в епігастральній ділянці, що виникає після прийому їжі або після заковтування повітря.

Фізіологія ковтання. Процес ковтання починається з примусовою (ротової) фази, під час якої грудку їжі проштовхується в задню частину глотки. Цей харчовий комок активує розташовані в ротоглотці чутливі рецептори, які ініціюють початок мимовільної (глоткової і езофагальний) фази, або ковтальний рефлекс. Ковтальний рефлекс являє собою складну послідовність подій, які призначені для просування їжі через глотку і стравохід і запобігання її потрапляння в дихальні шляхи. У той же самий час, коли харчова грудка проштовхується мовою кзади, гортань виконує рух кпереди, і верхній езофагальний сфінктер відкриває просвіт стравоходу. У міру просування харчової грудки всередину глотки скорочення верхнього сфінктера глотки на тлі сократившегося м'якого піднебіння ініціює швидко розповсюджуються донизу перистальтичні скорочення, які просувають харчової клубок через глотку і стравохід. Нижній езофагальний сфінктер відкриває просвіт стравоходу в той момент, коли їжа потрапляє в стравохід, і тримає стравохід відкритим до тих пір, поки перистальтичні скорочення не просуне харчової клубок у шлунок. Перистальтичні скорочення, що виникають у відповідь на ковтання, охоплюють всі ковтальні канали і називаються первинної перистальтикою. Локальне розтягнення стравоходу їжею активує інтрамуральні рефлекси в гладких м'язах, в результаті чого виникає вторинна перистальтика, обмежена нижнім відділом стравоходу. Третинні скорочення не є перистальтичними, так як вони відбуваються одночасно в довгому сегменті стравоходу. Третинні скорочення можуть виникнути у відповідь на ковтання або на розтяг стравоходу їжею, але вони можуть розвинутися і мимовільно.

Патофізіологія дисфагії. Нормальний транспорт харчової грудки через ковтальний канал залежить від: 1) розмірів проковтнутого харчової грудки, 2) діаметра просвіту глотательного каналу; 3) перистальтичного скорочення і 4) пригнічення глотательного центру, яке включає в себе нормальне розслаблення верхнього і нижнього сфінктерів стравоходу під час ковтання і пригнічення стійких скорочень, в тілі стравоходу, обумовлених, наприклад, безпосередньо передує ковтанням. Дисфагія, викликана занадто великим розміром харчової грудки або звуженням просвіту, називається механічною дисфагією, в той час як дисфагія, обумовлена, некоординованими або занадто слабкими перистальтичними скороченнями або ж пригніченням глотательного центру, називається рухової дисфагією.

Механічна дисфагія. Механічна дисфагія може бути ви кличуть входити факторами, пов'язаними зі зміною просвіту каналу: внутрішнім звуженням або зовнішнім здавленням просвіту. У дорослої людини стравохід може розтягуватися до діаметра просвіту, що перевищує 4 см, завдяки еластичності його стінки. У тих випадках, коли стравохід не в змозі розтягнутися до діаметра просвіту більше 2,5 см, може розвинутися дисфагія; а в тих випадках, коли стравохід не може розтягнутися до діаметра просвіту понад 1,3 см, дисфагія буде присутній завжди. Пошкодження, розташовані по всьому колу стравоходу, викликають дисфагію частіше, ніж ексцентричні ушкодження. Ексцентричні доброякісні пухлини і пошкодження, що викликають зовнішнє здавлювання, призводять до розвитку дисфагії лише в рідкісних випадках. Причини розвитку механічної дисфагії наведено в табл. 32-1. Частими причинами її розвитку є рак, пептичні і інші доброякісні стриктури і нижнє пищеводное кільце.

Рухова дисфагія. Рухова дисфагія може виникнути внаслідок труднощів при ініціюванні ковтання або порушенні перистальтики і пригніченні центру ковтання, обумовлених захворюваннями гладких або скелетних м'язів стравоходу.

Захворювання скелетних м'язів зачіпають глотку, верхній сфінктер стравоходу і верхню частину стравоходу. Ці поперечно-смугасті м'язи іннервуються соматичним компонентом блукаючого нерва, причому соматичні клітини нижніх мотонейронів локалізуються в подвійному ядрі. Ці нейрони є холинергическими і збудливими і являють собою єдиний визначальний фактор м'язової активності. Перистальтика в сегменті скелетних м'язів обумовлена ??послідовної центральної активацією нейронів, що іннервують м'язи на різних рівнях. Рухова дисфагія глотки розвивається внаслідок нервово-м'язових порушень, що викликають параліч м'язів, одночасні неперістальтіческіе скорочення або перешкоди відкриттю просвіту стравоходу верхнім сфінктером. Порушення відкриття просвіту стравоходу верхнім сфінктером викликається паралічем підборіддя-під'язикової та інших розташованих вище під'язикових м'язів або ж нездійсненням гноблення ковтальної функції перстневидно-глоткової м'язи. Оскільки кожна сторона глотки іннервіруєтся Ипсилатеральная нервами, пошкодження мотонейронів тільки на одній стороні веде до однобічного паралічу глотки. Хоча ураження скелетної м'язи зачіпають і верхню частину стравоходу, клінічні прояви порушення функції глотки зазвичай маскують прояви ураження стравоходу.

Захворювання сегмента гладких м'язів зачіпають нижню частину стравоходу і нижній сфінктер стравоходу. Ці гладкі м'язи іннервуються парасимпатичними компонентами прегангліонарних волокон блукаючого нерва і постгангліонарними нехолинергических нейронами ганглія м'язової оболонки кишечника. Ці нерви надають переважно гальмівний вплив на нижній сфінктер стравоходу і викликають його пригнічення, за яким слід скорочення тіла стравоходу. Перистальтика в цьому сегменті обумовлена ??нервово-м'язовими механізмами, що діють в самій стінці стравоходу. Дисфагія розвивається в тих випадках, коли перистальтичні скорочення слабкі або ж відбуваються одночасні неперістальтіческіе скорочення, а також, якщо втрачається здатність нижнього сфінктера до нормального відкриттю просвіту стравоходу. Утретє скорочувальної здатності відбувається внаслідок м'язової слабкості (як при склеродермії) або через дефіцит нейронів у м'язовій оболонці кишечника (як при ахалазії). Причина одночасного початку скорочень, типового при дифузному спазмі стравоходу, ще не з'ясована. Порушення глотательного гноблення нижнього сфінктера стравоходу пов'язано з пошкодженням нервів, що пригнічують сфінктер, і є основною причиною дисфагії при ахалазії.

Причини рухової дисфагії наведено в табл. 32-2. Найбільш важливими з них є ахалазія, дифузний спазм стравоходу і пов'язані з ним порушення рухової функції, параліч глотки, ахалазія, пов'язана з нездійсненням гноблення ковтальної функції перстневидно-глоткової м'язом, і склеродермія стравоходу.



Підхід до обстеження хворого з дисфагією.



Анамнез. Анамнез може забезпечити постановку правильного діагнозу більш ніж у 80% хворих. Тип вживаної їжі, що викликає дисфагію, дає корисну інформацію. Труднощі, що виникають при вживанні тільки твердої їжі, вказують на наявність механічної дисфагії, при якій просвіт звужений не настільки вже сильно. Застряглий харчової клубок можна проштовхнути через звужену ділянку, випивши яку рідину. При різко вираженому зменшенні просвіту дисфагія розвивається при вживанні як твердої, так і рідкої їжі. На відміну від цього на дихальну дисфагію, обумовлену ахалазії і дифузним спазмом стравоходу, однаково впливає вживання як твердої, так і рідкої їжі з самого початку захворювання. Хворі, які страждають склеродермією, схильні до розвитку дисфагії при вживанні твердої їжі, не пов'язаного з положенням тіла, в той час як при вживанні рідкої їжі дисфагія спостерігається у них в положенні лежачи, але відсутній при вертикальному положенні тіла. У випадку розвитку пептичних стриктур у таких хворих дисфагія набуває більш стійкий характер.



Таблиця 32 1. Причини розвитку механічної дисфагії



I.Связанние із зміною просвіту каналу

Занадто великий розмір харчової грудки Сторонній предмет

П. Внутрішнє звуження

Запальне стан, що викликає набряк і набрякання

1. Стоматит

2. Фарингіт, епіглоттіт

3. Езофагіт (наприклад, вірусний, кандидозний) Мембрани

1. Гортанна (синдром Пламмер - Вінсона)

2. Стравохідна Нижня пищеводное кільце

1. Слизове кільце (кільце Schatzki) Доброякісні стриктури

1. Пептична

2. Викликана дією лугу або лікарських засобів

3. Запальна (хвороба Крона, кандидоз, бульозний епідермоліз)

4. Ішемічна

5. Післяопераційна, постлучевая

6. Вроджена Злоякісні пухлини

1. Первинний рак а. Плоскоклітинний рак б. Аденокарцинома в. Карциносаркоми р. Псевдосаркома д. Лімфома е. Меланома

2. Метастатичний рак Доброякісні пухлини

1. Лейоміома

2. Липома

3. Ангіома

4. Запальний фіброідних поліп

5. Епітеліальна папілома

III. Зовнішнє здавлення

Шийний спондиліт Остеофіти хребта Заглотковий абсцес і маси Збільшення щитовидної залози Дивертикул Ценкера Здавлення судинами

1. Аберрантна права підключична артерія

2. Праволежащая висока аорта

3. Збільшення лівого передсердя

4. Аневризма аорти

Маси, розташовані в задньому середостінні Пухлина підшлункової залози, панкреатит Гематома, що розвинулася після ваготомії, і фіброз



Примітка. Деякі ураження можуть розвинутися в будь-яких ділянках ковтальних каналів, в той час як інші розвиваються тільки в строго визначеному місці.



Таблиця 32-2. Причини розвитку рухової (нервово-м'язової) дисфагії

I. Порушення ініціювання глотательного рефлексу

Поразки в ротовій порожнині і параліч мови Ротоглоточная анестезія Зниження слиновиділення

Пошкодження чутливих компонентів блукаючого нерва і язикоглоткового нервів

Пошкодження глотательного центру

II. Пошкоджений і я скелетних м'язів глотки і стравоходу М'язова слабкість

1. Пошкодження нижнього мотонейрона (бульбарний параліч) Пошкодження судин головного мозку при нещасному випадку Захворювання мотонейрона Поліомієліт Поліневрит

Аміотрофічний бічний склероз Сімейна вегетативна дисфункція

2. Нервово-м'язове поразку Міастенія

3. Пошкодження м'язів Поліміозит Дерматоміозит

Міопатії (дистрофічна міотонія, офтальмоплегічна міопатія)

Одночасне початок скорочень або порушення глотательного гноблення

1. Глотка і верхній відділ стравоходу Сказ

Синдром «заціпенілого людини» Поразка екстрапірамідальні шляхів Пошкодження верхнього мотонейрона (псевдобульбарний параліч)

2. Верхній сфінктер стравоходу (ВСП)

Параліч надпод'язичних м'язів (ті ж самі причини, що й при паралічі м'язів глотки) Перстневидно-глоточная ахалазія

III. Пошкодження гладких м'язів стравоходу

Параліч тіла стравоходу, що обумовлює занадто слабкі скорочення

1. Склеродермія і споріднені колагенози

2. Дистрофічна миотония

3. Метаболічна невроміопатія (амілоїд, алкоголь? Діабет?)

4. Ахалазія (класична) Одночасне початок скорочень або порушення глотательного гноблення

1. Тіло стравоходу

Дифузний спазм стравоходу

Ахалазія (виражена)

Варіанти дифузного спазму стравоходу

2 . Нижній сфінктер стравоходу (НСП) Ахалазія

Первинна Вторинна

Американський трипаносомоз (хвороба Шагаса) Рак

Лімфома

Синдром кишкової непрохідності Токсини та лікарські засоби Опромінення Нижня м'язове (скорочувальну) кільце стравоходу



Знання тривалості та перебігу дисфагії може допомогти в постановці діагнозу. Нетривала минуща дисфагія може бути обумовлена ??якимись запальними процесами. Прогресуюча дисфагія протягом від декількох тижнів до декількох місяців змушує припустити наявність раку стравоходу. Епізодично виникає дисфагія при вживанні твердої їжі, відзначається протягом декількох років, вказує на доброякісне захворювання і характерна для нижнього стравохідного кільця.

  Встановлення локалізації дисфагії має діагностичну цінність в тому випадку, коли її описують як сором у області грудної клітини, де місце локалізації дисфагії зазвичай корелює з місцем обструкції стравоходу. Однак відчувається хворим локалізація дисфагії в області шиї не має ніякої діагностичної цінності, оскільки ураження глотки, шийного відділу стравоходу і навіть більш низько розташованих ділянок стравоходу можуть бути причиною дисфагії, що відчувається в. шиї.

  Супутні симптоми мають важливе діагностичне значення. Регургітація в ніс і трахеобронхиальная аспірація при ковтанні є ознаками паралічу м'язів глотки або наявності трахео свища. Трахеобронхиальная аспірація, не пов'язана з ковтанням, може бути вторинною за наявності ахалазії, дивертикула Ценкера або шлунково-стравохідного рефлюксу. Різко виражене зниження маси тіла, що не пропорційне ступеня тяжкості дисфагії, дуже характерно для раку стравоходу. У разі, якщо дисфагії передує хрипота, первинне ураження зазвичай локалізується в гортані. Хрипота, що виникає після розвитку дисфагії, може вказувати на залучення до процесу гортанного поворотного нерва допомогою розповсюдження раку стравоходу за межі стінок стравоходу. Іноді хрипота може бути обумовлена ??ларингітом, вторинним стосовно шлунково-стравохідного рефлюксу. Поєднання симптомів ураження гортані з дисфагією спостерігається і при різних нервово-м'язових порушеннях. Гикавка змушує припустити поразку дистального відділу стравоходу. Односторонні хрипи, що поєднуються з дисфагією, вказують на процес у середостінні, що вражає стравохід і великий бронх. Біль в області грудної клітини, що поєднується з дисфагією, розвивається при дифузному спазмі стравоходу і пов'язаних з ним рухових порушеннях. Біль в області грудної клітини, подібна з болем, випробовуваної при дифузних спазмах стравоходу, може виникнути і при гострій афагія, зумовленої занадто великим харчовим грудкою. Наявність в анамнезі тривало існуючої печії і рефлюксу, що передують дисфагії, вказує на пептичну стриктуру. Аналогічно наявність в анамнезі тривалої носожелудочной інтубації, випадків проковтування їдких речовин, попередньої променевої терапії або супутніх шкірно-слизових захворювань може вказати на причину стриктури стравоходу. Якщо у хворого спостерігається одінофагія, слід припустити наявність у нього кандидозного або герпетичного езофагіту, особливо в ослаблених хворих раком або у хворих, які отримують імунодепресивні терапію.

  Фізикальне обстеження. Фізичне обстеження має важливе значення при рухової дисфагії, обумовленої ураженням скелетних м'язів, неврологічними захворюваннями і захворюваннями ротоглотки. Слід ретельно перевірити, чи немає на додаток до ознак генералізованого нервово-м'язового захворювання ознак бульбарного або паралічу, до яких відносяться дизартрія, дисфонія, птоз, атрофія мови та гіперактивні скорочення щелепних м'язів. Необхідно обстежити область шиї з метою переконатися в тому, що відсутні збільшення щитовидної залози або спинальні порушення. Ретельне обстеження порожнини рота і глотки має виявити ураження, які можуть перешкоджати подальшому проходженню їжі з порожнини рота або стравоходу через болі або обструкції. Зміни на шкірі або кінцівках можуть змусити припустити діагноз склеродермії та інших колагенових захворювань або шкірно-слизових захворювань, таких як пухирчатка або вроджений бульозний епідермоліз, які здатні викликати ураження стравоходу. Можливі ознаки метастатичного ураження лімфатичних вузлів і печінки, а також легеневі ускладнення, обумовлені гострою аспіраційної пневмонією або хронічної аспірацією вмісту шлунка.

  Діагностичні методи. Дисфагія є одним з важливих симптомів захворювання стравоходу, і причина виникнення цього симптому повинна бути чітко встановлена. Тому всі хворі з дисфагією піддаються ретельному обстеженню з метою встановлення конкретної причини її розвитку. Це особливо важливо тому, що лікування залежить від лежить в основі захворювання стравоходу причини розвитку дисфагії. Основними діагностичними методами є рентгенокинематографическое дослідження з проковтуванням барію, езофагогастроскопія з взяттям біопсії та цитологічне дослідження взятого матеріалу, а також оцінка скоротливої ??здатності стравоходу (див. гл. 234). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Дисфагія"
  1.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Початок доброякісно протікає АГ, в більшості випадків непомітно для хворого. Перші підйоми артеріального тиску рідко супроводжуються характерною симптоматикою. Можливі, принаймні, два варіанти дебюту АГ: 1) розвиток АГ після прикордонної артеріальної гіпертензії та 2) становлення без попереднього прикордонного періоду. Часто підвищені цифри АТ є випадковою знахідкою.
  2.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  3.  СИСТЕМНА СКЛЕРОДЕРМІЯ
      - Прогресуюче полісиндромне захворювання з характерними змінами шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів (легені, серце, травний тракт, нирки) і поширеними вазоспастична порушеннями по типу синдрому Рейно, в основі яких лежать ураження сполучної тканини з переважанням фіброзу і судинна патологія в формі облітеруючого ендартеріїту.
  4.  Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
      У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т) Далі необхідно провести диференціальну діагностику
  5.  КЛІНІКА
      Основними симптомами хронічного коліту є: 1. Порушення стільця (нестійкі випорожнення, запори, проноси). 2. Здуття, бурчання, переливання в животі. 3. Болі (спастичного характеру, іноді тупі, ниючі, в нижній половині живота і в області фланки, рідше - в лівому підребер'ї); можливі тенезми, пов'язані з дисфункцією анального сфінктера. Розлад стільця обумовлено порушеннями
  6.  КЛІНІКА.
      Клінічні прояви раку шлунка дуже різноманітні і залежать від розмірів і форми росту пухлини, її локалізації, стадії захворювання, а також від фону, на якому виникає пухлинне ураження. Умовно виділяють місцеві і загальні прояви хвороби. До місцевих симптомів відносять тупий біль у верхній частині живота, нудоту, блювоту, відрижку, зниження апетиту, аж до відрази до деяких
  7.  КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ РАКУ ЛЕГКОГО
      Клінічна симптоматика раку легені в чому визначається локалізацією пухлини, її розміром, формою росту, характером мета-стазірованія. Прояви раку легені досить різноманітні: це що збільшується в розмірах осередкове освіта в легенях, видиме при динамічній рентгенографії органів грудної клітки; симптоми здавлення і обструкції тканин і органів, прилеглих до пухлини; збільшення
  8.  Езофагіт
      Езофагіт одне з найпоширеніших захворювань стравоходу. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Езофагіт, як правило, є вторинним захворюванням. Їм можуть ускладнюватися інші хвороби стравоходу (ахалазія кардії, злоякісні новоутворення) і нижчих відділів шлунково-кишкового тракту (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, холецистит, панкреатит та ін.)
  9.  Аспіраційна пневмонія у дітей
      Досить поширене в грудному віці захворювання, пов'язане з порушенням акту ковтання (дисфагія) або, рідше, з наявністю трахео свища, здавленням стравоходу аномальним посудиною або пухлиною. Дисфагія може бути наслідком парезу м'якого піднебіння, глоткової мускулатури, а також незрілості глотательного рефлексу. Аспірація їжі відбувається або під час її прийому, або пізніше, при
  10.  30. Розпитування ХВОРИХ З ЗАХВОРЮВАННЯМИ ШКТ.
      Стравохід: скарги - Дисфагія (порушення проходження їжі по стравоходу); болю (локалізація, іррадіація, характер, періодичність, інтенсивність, зв'язок з прийомом їжі, ніж купірується); зригування; слинотеча; печія пов'язана із закиданням шлункового вмісту в стравохід; кровотеча; синдром загальних проявів: втрата ваги, лихоманка, загальний невроз, блідість, слабкість. З анамнезу необхідно
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...