Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Маколкін В.І., Овчаренко З . І.. Внутрішні хвороби, 2005 - перейти до змісту підручника

Дифузні захворювання сполучної тканини

дифузними захворюваннями (ДЗСТ), або колагенози (термін, що має історичне значення), - група захворювань, що характеризуються системним іммуновоспалітель-ним ураженням сполучної тканини і її похідних. Дане поняття є груповим, але не нозологічними, у зв'язку з чим цим терміном не слід позначати окремі нозологічні форми. ДЗСТ об'єднують досить велике число захворювань. Найбільш часто зустрічаються є системний червоний вовчак (ВКВ), системна склеродермія (ССД), дерматоміозит (ДМ); до цієї групи захворювань відносять також ревматическую лихоманку (традиційно описувану в розділі захворювань серцево-судинної системи). В даний час доведено, що при ДЗСТ відбуваються глибокі порушення імунного гомеостазу, що виражаються в розвитку аутоімунних процесів, тобто реакції імунної системи, що супроводжуються появою антитіл або сенсибілізованих лімфоцитів, спрямованих проти антигенів власного організму (аутоантигенов).

Основою аутоімунної патології є імунорегуляторний дисбаланс, що виражається в пригніченні супрессорной і збільшенні «хелпер-ної» активності Т-лімфоцитів з подальшою активацією В-лімфоцитів і гіперпродукцією аутоантитіл самої різної специфічності.

Є ряд спільних рис, які об'єднують ДЗСТ:

- спільність патогенезу - порушення імунного гомеостазу у вигляді неконтрольованої вироблення аутоантитіл і утворення імунних комплексів антиген - антитіло, які у крові і фіксуються в

525

тканинах з подальшим розвитком важкої запальної реакції (особливо в мікроциркуляторному руслі, нирках, суглобах і пр.);

- схожість морфологічних змін (фібриноїдне зміна основної речовини сполучної тканини, васкуліти, лімфоїдні і плазмоклітинні інфільтрати і пр.);

- хронічний перебіг з періодами загострень і ремісій;

- загострення під впливом неспецифічних впливів (інфекція, інсоляція, вакцинація тощо);

- Многосістемность ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, нирки, серце, легені);

- лікувальний ефект імуносупресивних засобів (глюкокортіко-роідов, цитостатики).

Всі захворювання, що входять в цю групу, відрізняються самостійними клінічними і морфологічними проявами, тому в кожному конкретному випадку слід прагнути до точного нозологічної діагнозу.

У даній главі розглядається діагностичний пошук при системний червоний вовчак, системної склеродермії, дерматомиозите.

Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (ВКВ) - системне аутоімунне захворювання осіб молодого віку (переважно жінок), що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що приводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком аутоімунного та імуно-комплексного хронічного ураження [Насонова В.А., 1989]. Сутність захворювання полягає в ІМУНОЗАПАЛЬНА ураженні сполучної тканини і мікроциркуляторного русла, шкіри, суглобів і внутрішніх органів (при цьому вісцеральні ураження є провідними, визначаючи перебіг і прогноз хвороби).

ВКВ, за даними різних авторів, зустрічається з частотою 2,7-4,8 на 100 000 населення, в молодому і середньому віці співвідношення хворих жінок і чоловіків 9:1 (в дитячому віці або після менопаузи співвідношення зменшується до 2:1). Ця обставина підтверджує припущення, що у виникненні та розвитку ВКВ певна роль належить статевих гормонів. Хоча захворювання у чоловіків розвивається значно рідше, протікає воно настільки ж важко, як і у жінок.

ВКВ належить до генетично детермінованим захворюванням: дослідження популяції показали, що схильність до виникнення ВКВ пов'язана з певними генами II класу гістосумісності-сти (HLA), генетично обумовленим дефіцитом окремих компонентів комплементу, а також поліморфізмом генів деяких рецепторів і фактором некрозу пухлини а (ФНП-а).

Етіологія. Конкретний етіологічний фактор при ВКВ не встановлений, проте ряд клінічних проявів (цітопеніческім синдром, еритема та енантема) і певні закономірності хвороби дозволяють зближувати ВКВ із захворюваннями вірусної етіології. В даний час надається значення вірусам, що належить до РНК-групі (так звані повільні, або латентні, віруси). Виявлення сімейних випадків захворювання, часте виявлення в сім'ях інших ревматичних або алергічних захворювань, різних порушень імунітету позволя-

526

ють думати про можливе значенні сімейно-генетичної схильності.

Виявленню ВКВ сприяє цілий ряд неспецифічних чинників - інсоляція, неспецифічна інфекція, введення сироваток, прийом деяких лікарських засобів (зокрема, периферичних вазодила-татори з групи Гідралазин), стрес. ВКВ може початися після пологів, перенесеного аборту. Всі ці дані дозволяють розглядати ВКВ як мультифакторіальних захворювання.

Патогенез. Внаслідок впливу на імунну систему вірусу (а можливо, і противірусних антитіл) на тлі спадкової схильності виникає дисрегуляція імунної відповіді, що призводить до гіперреактивності гуморального імунітету. В організмі хворих відбувається неконтрольована продукція антитіл до різних тканин, клітинам, білкам організму (у тому числі до різних клітинних органел і до ДНК). Встановлено, що при ВКВ виробляються аутоантитіла тільки приблизно до 40 з понад 200 потенційних антигенних клітинних компонентів. У подальшому відбувається утворення імунних комплексів і відкладення їх у різних органах і тканинах (переважно в мікроциркуляторному руслі). Характерні різноманітні дефекти іммунорегуля-ції, що характеризуються гіперпродукцією цитокінів (ІЛ-6, ІЛ-4 та ІЛ-10). Далі розігруються процеси, пов'язані з елімінацією фіксованих імунних комплексів, що призводить до вивільнення лізосом-них ферментів, пошкодження органів і тканин і розвитку імунного запалення. У процесі запалення і деструкції сполучної тканини вивільняються нові антигени, у відповідь на які формуються антитіла, утворюються нові імунні комплекси, і, таким чином, створюється порочне коло, що забезпечує хронизацию захворювання.

Класифікація. В даний час у нашій країні [Насонова В.А., 1972-1986] прийнята робоча класифікація клінічних варіантів перебігу ВКВ, що враховує: 1) характер перебігу; 2) активність патологічного процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем.

Характер перебігу хвороби:

гострий, підгострий, хронічний (рецидивуючий поліартрит, синдром дискоидной вовчака, синдром Рейно, синдром Верльгофа, синдром Шегрена).

Фаза і ступінь активності процесу.

Фаза активна: висока активність (III), помірна (II), мінімальна (I).

Фаза неактивна (ремісія).

Клініко-морфологічна характеристика уражень:

- шкіри (симптом «метелики», капілляріти, ексудативна еритема, пурпура, дискоїдний вовчак та ін);

- суглобів (артралгії, гострий, підгострий і хронічний поліартрит);

- серозних оболонок (полісерозит: плеврит, перикардит, пересплю-ніт);

- серця (міокардит, ендокардит, недостатність мітрального клапана);

- легенів (гострий, хронічний пневмоніт, пневмосклероз);

- нирок (люпус-нефрит нефротичного або змішаного типу; сечовий синдром);

- нервової системи (менингоэнцефалополирадикулоневрит, поліневрит).

527

Виділяють гострий, підгострий і хронічний перебіг хвороби. Гостре протягом: раптовий початок - хворі можуть вказати день, коли почалася лихоманка, поліартрит, з'явилися зміни на шкірі. У найближчі 3-6 міс розвиваються полисиндромность, гломерулонефрит (люпус-нефрит), ураження ЦНС. Тривалість захворювання без лікування не більше 1-2 років, однак при своєчасному розпізнаванні і активному лікуванні глюкокортикостероїдами та багаторічної підтримуючої терапії можна домогтися повної ремісії. Цей варіант хвороби спостерігається переважно у підлітків, дітей і молодих.

Підгострий перебіг: зустрічається найбільш часто, починається як би поволі, з загальних симптомів, артралгій, рецидивуючих артритів, різноманітних неспецифічних уражень шкіри. Виразна волнообраз-ність течії. Розгорнута картина хвороби формується через 2-3, рідше - через 3-4 роки.

Хронічний перебіг: захворювання тривалий час проявляється рецидивами різних синдромів - поліартриту, рідше полисерозита, синдромом дискоидной вовчака, синдромом Рейно. На 5-10-му році хвороби приєднуються інші органні ураження (нирки, легені).

При хронічному перебігу хвороби у 20-30% хворих розвивається так званий антифосфоліпідний синдром, який представляє клініко-лабораторного симптомокомплекс (венозні і / або артеріальні тромбози, різні форми акушерської патології, тромбоцитопенія і різноманітні ураження органів ). Характерний імунологічний ознака - антитіла, що реагують з фосфоліпідами і фосфоліпідсвязивающімі білками (більш детально про антифосфоліпідним синдромі буде сказано далі).

Виділяють також три ступеня активності патологічного процесу, тобто вираженість потенційно оборотного иммуновоспалительного пошкодження, що визначає характер терапії у кожного конкретного хворого. Активність слід відрізняти від «важкості» хвороби, під якою розуміють сукупність необоротних змін, потенційно небезпечних для життя хворого.

Клінічна картина. Прояви хвороби надзвичайно різноманітні, що визначається множинністю ураження органів і систем, характером течії, фазою і ступенем активності запального процесу.

На I етапі діагностичного пошуку отримують інформацію, на підставі якої можна скласти уявлення: 1) про варіант початку захворювання; 2) про характер перебігу хвороби; 3) про ступінь залучення в патологічний процес тих чи інших органів і систем; 4) про проведеному раніше лікуванні і його ефективності, а також можливих ускладненнях лікування.

Варіанти початку хвороби можуть бути різноманітними. Найбільш часто хвороба починається з поєднання різних синдромів; моносімптомних початок, як правило, нехарактерно. У зв'язку з цим припущення про можливість ВКВ виникає з того моменту, як у хворого виявлено таке поєднання, що надзвичайно важливо для діагностики ВКВ.

У ранньому періоді ВКВ найбільш частими є синдроми ураження суглобів, шкіри, серозних оболонок, а також лихоманка. Таким чином, найбільш «підозрілими» щодо ВКВ будуть різноманітні поєднання: 1) лихоманка, поліартрит, трофічні зміни шкіри (зокрема, випадання волосся - алопеція), 2) поліартрит, лихоманка, ураження плеври (плеврит); 3) лихоманка, трофічні порушення шкіри, пора-

528

зкенія плеври. Діагностична значимість цих поєднань в істотній мірі підвищується, якщо поразка шкіри полягає у розвитку еритеми, проте в початковому періоді хвороби еритема зустрічається лише в 25% випадків; все ж ця обставина не знижує діагностичного значення перерахованих поєднань.

Малосимптомного початок хвороби нехарактерно, однак відзначений дебют ВКВ з розвитку масивних набряків внаслідок розвитку з самого початку патологічного процесу дифузного гломерулонефриту (люпус-нефриту) нефротического або змішаного типу.

Залучення в патологічний процес різних органів проявляється симптомами їх запального ураження: артрит, міокардит, перикардит, пневмоніт, гломерулонефрит, поліневрит та ін

Відомості про проведеному раніше лікуванні дозволяють судити: 1) про його адекватності, 2) про гостроту перебігу хвороби і ступеня активності процесу (початкові дози кортикостероїдів, тривалість їх застосування, підтримуючі дози, включення в лікувальний комплекс цитостатиків при виражених імунних порушеннях, високої активності люпус-нефриту і т.д. ), 3) про наявність ускладнень кортикостероїдної і цитостатичної терапії.

На I етапі можуть бути зроблені певні висновки щодо діагнозу при тривалому перебігу хвороби, проте в дебюті хвороби діагноз встановлюється на наступних етапах дослідження.

На II етапі діагностичного пошуку можна отримати багато даних, що свідчать про поразку органів і ступеня їх функціональної недостатності.

Поразка опорно-рухового апарату проявляється поліартритом, що нагадує ревматоїдний артрит (РА), симетричним ураженням дрібних суглобів кисті (проксимальних міжфалангових, п'ястно-фаланги-вих, лучезапястних) і великих суглобів (рідше). При розгорнутій клінічній картині хвороби визначається дефигурация суглобів, обумовлена ??периартикулярного набряком. З перебігом хвороби розвиваються деформації дрібних суглобів. Поразка суглобів може супроводжуватися дифузними миалгиями, дуже рідко - істинним поліміозитом з набряком і слабкістю м'язів. Іноді виникають лише артралгій.

Шкірні покриви уражаються так само часто, як і суглоби. Найбільш типові еритематозні висипання на обличчі в області виличні дуг і спинки носа («метелик»). Повторюють обриси «метелики» запальні висипання на носі і щоках спостерігаються в різних варіантах: 1) судинна (васкулітная) «метелик» - нестійке, пульсуюче, розлите почервоніння шкіри з ціанотичним відтінком в середній зоні особи, посилення при впливі зовнішніх факторів (інсоляція, вітер , холод) або хвилюванні; 2) «метелик» типу відцентрової еритеми (зміни шкіри локалізуються тільки в області перенісся). Крім «метелики», можуть спостерігатися дискоїдні висипання - еритематозні приподнимающиеся бляшки з кератіческім порушенням і наступною атрофією шкіри обличчя, кінцівок і тулуба. Нарешті, у частини хворих спостерігають неспецифічну ексудативну еритему на шкірі кінцівок, грудної клітини, ознаки фотодерматозу на відкритих частинах тіла.

  До поразок шкірних покривів відносять капілляріти - це мелкоточечная геморагічний висип на подушечках пальців рук, нігтьових ложах, долонях.
 Шкірні ураження можуть поєднуватися з енантема на твердому піднебінні. На слизовій оболонці рота або носоглоточной області можуть виявлятися безболісні виразки.

  529

  Серозні оболонки уражаються у 90% хворих (класична діагностична тріада: дерматит, артрит, полісерозит). Особливо часто виявляють ураження плеври, перикарда, рідше - очеревини. Симптоматика плевриту і перикардиту описана в попередніх розділах «Керівництва», підкреслимо лише її особливості при ВКВ: 1) частіше зустрічаються сухий плеврит і перикардит; 2) при випітним формах кількість ексудату невелике; 3) поразка серозних оболонок триває короткочасно і зазвичай діагностується ретроспективно при рентгенологічному дослідженні з плевроперікардіальние спайок або потовщення костальной, междолевой, медіастинальної плеври; 4) відзначається виражена тенденція до розвитку слипчивого процесів (всілякі зрощення і облітерації серозних порожнин).

  Ураження серцево-судинної системи дуже характерно для ВКВ і спостерігається на різних етапах хвороби.

  Найбільш часто виникають перикардити, що мають тенденцію до рецидивів. Значно частіше, ніж це уявлялося раніше, уражається ендокард у вигляді бородавчастого ендокардиту (вовчаковий ендокардит) на стулках мітрального, а також аортального або тристулкового клапанів. При тривалому перебігу процесу на II етапі можна виявити ознаки недостатності відповідного клапана (ознак стенозирования отвори, як правило, не відзначається).

  Осередковий міокардит практично ніколи не розпізнається, однак дифузний міокардит, що протікає важко, дає певну симптоматику (див. «Міокардит»).

  Ураження судин може проявлятися у вигляді синдрому Рейно: приступообразно розвиваються порушення артеріального кровопостачання кистей і / або стоп, що виникають під впливом холоду або хвилювань. Під час нападу відзначаються парестезії, шкіра пальців стає блідою і / або цианотичной, пальці холодні. Уражаються переважно II-V пальці кистей і стоп, рідше інші дистальні ділянки тіла (ніс, вуха, підборіддя та ін.)

  Поразки легень можуть бути обумовлені основним захворюванням та вторинної інфекцією. Запальний процес в легенях (пневмоніт) протікає або гостро, або тягнеться місяцями і проявляється, як і при пневмонії, ознаками синдрому запальної інфільтрації легеневої тканини (слід відзначити особливість процесу у вигляді малопродуктивної кашлю у поєднанні із задишкою). Інший варіант ураження легень - хронічні інтерстиціальні зміни (запалення періваску-лярной, перибронхиальной і междольковой сполучної тканини), які проявляються повільно прогресуючої задишкою і змінами легень при рентгенологічному дослідженні; фізикальні зміни практично відсутні, так що судити про подібний поразці легенів на II етапі діагностичного пошуку практично неможливо.

  Поразка травного тракту проявляється в основному суб'єктивними ознаками, що виявляються на I етапі. При фізикальному дослідженні іноді можна виявити невизначену хворобливість в епі-гастрит і в області проекції підшлункової залози, а також стоматит. У ряді випадків розвивається гепатит: при обстеженні відзначають збільшення печінки, її болючість.

  Найбільш часто при ВКВ уражаються нирки (вовчаковий гломеру-лонефріт або люпус-нефрит), від еволюції якого залежить подальша доля хворого. Ураження нирок при ВКВ може протікати у вигляді різних варіантів, тому дані безпосереднього обстеження

  530

  хворого можуть широко варіювати. При ізольованій патології сечового осаду не виявляють будь-яких змін під час физи-кального дослідження; при гломерулонефриті, що протікає з нефротом-ного синдромом, визначаються масивні набряки, нерідко АГ. У разі формування хронічного нефриту з постійною АГ виявляють збільшення лівого шлуночка, акцент II тону в другому міжребер'ї справа від грудини.

  Аутоімунна тромбоцитопенія (синдром Верльгофа) проявляється типовими геморагічними висипаннями різної величини на шкірі внутрішньої сторони кінцівок, грудей, живота, на слизових оболонках. Спостерігаються також кровотечі після незначних травм, наприклад після екстракції зуба, носові кровотечі, зрідка мають профуз-ний характер і призводять до анемізації. Шкірні крововиливи набувають з часом різне забарвлення (синьо-зелену, буру, жовту). ВКВ може тривало виявлятися лише синдромом Верльгофа без інших типових для ВКВ клінічних симптомів.

  Поразка нервової системи виражено в різній мірі у багатьох хворих у всіх фазах хвороби, так як до патологічного процесу залучаються практично всі відділи нервової системи. Хворі пред'являють скарги на головні болі типу мігрені, можуть бути судомні напади. Можливі порушення мозкового кровообігу (аж до розвитку інсульту). При безпосередньому обстеженні хворого виявляють ознаки поліневриту з порушенням чутливості, хворобливістю нервових стовбурів, зниженням сухожильних рефлексів, парестезіями. Органічний мозковий синдром характеризується емоційною лабільністю, епізодами депресії, порушенням пам'яті, слабоумством.

  Відзначається збільшення всіх груп лімфатичних вузлів, селезінки, печінки (звичайно помірне) при генералізації процесу.

  Поразка органа зору проявляється у вигляді сухого кератокон'юнкті-віта, що обумовлено патологічними змінами слізних залоз і порушенням їх функції. Сухість очей призводить до розвитку кон'юнктивіту, ерозій рогівки або кератиту з порушенням зору.

  При антифосфоліпідним синдромі додатково до зазначеної клінічній картині можуть виявлятися тромбози - венозні (у глибоких венах нижніх кінцівок з повторними тромбоемболіями легеневої артерії), артеріальні (в артеріях головного мозку, що призводять до інсультів і транзиторним ішемічним атакам). З боку серця можуть виявлятися клапанні вади, внутрішньосерцеві тромби (імітують міксом серця), тромбози коронарних артерій з розвитком інфаркту міокарда. Ураження шкіри при антифосфоліпідним синдромі різноманітні, найбільш часте з них - livedo reticularis.

  Таким чином, після II етапу дослідження виявляється поліорганної-ність ураження, причому ступінь ураження органів дуже різна: від ледь помітних клінічних (навіть субклінічних) до виражених, значно превалюють над іншими, що створює передумови для діагностичних помилок внаслідок інтерпретації цих змін як прояв самостійних захворювань (наприклад, гломерулонефриту, міокардиту, артриту).

  Етап III діагностичного пошуку при ВКВ має дуже велике значення, так як: 1) допомагає поставити остаточний діагноз; 2) демонструє вираженість імунних порушень і ступінь ураження внутрішніх органів; 3) виявляє ступінь активності патологічного (волчаноч-ного) процесу.

  531

  На III етапі найбільше значення мають лабораторні дослідження крові. Виділяють дві групи показників:

  1) безпосередньо мають діагностичне значення (обнаруживающие виражені імунні порушення):

  а) LE-клітини (клітини червоного вовчака) - зрілі нейтрофіли, фаго цитують ядерні білки інших клітин крові, що розпалися під воздей ствием антинуклеарного фактора;

  б) антинуклеарних фактор (АНФ) - гетерогенна популяція аутоанті- тел, що реагують з різними компонентами клітинного ядра і цирку лірующіх в крові (у високому титрі - 1:32 і вище, виявляється у 95% хворих); відсутність АНФ в переважній більшості випадків не під тверждает діагноз ВКВ;

  в) антитіла до нативної (тобто до цілої молекулі) ДНК; підвищення їх концентрації корелює з активністю захворювання і розвитком вовчих- нічного нефриту;

  г) антитіла до Sm-ядерного антигену, Ro / La рибонуклепротеіну; ці антитіла розглядаються як специфічні для ВКВ (вони виявляють ся методом імунофлюоресценції в 30%, а методом гемагглютіна- ції - в 20% випадків);

  д) феномен «розетки» - лежать вільно змінені ядра в тканинах (Гематоксилінові тільця), оточені лейкоцитами;

  е) діагностика антифосфоліпідного синдрому при ВКВ заснована на визначенні «вівчакових антикоагулянтів» - специфічних антитіл до фосфоліпідів, які виявляються при визначенні згортання крові за допомогою функціональних тестів (збільшене тромбопластином- витті час) і антитіл до кардіоліпіну за допомогою імуноферментного ме тода. Сам термін «вовчаковий антикоагулянт» невірний, так як головним клінічним проявом присутності зазначених антитіл є тром боз (а не кровотеча).

  Дані антитіла виявляються і при так званому первинному антифосфоліпідним синдромі - самостійному захворюванні, при якому спостерігаються тромбози, акушерська патологія, тромбоцитопенія, сітчасте ливедо, аутоімунна гемолітична анемія.

  2) Неспецифічні гострофазових показники, до яких відносяться:

  а) диспротеїнемія з підвищенням вмісту ОЗ2-і у-глобулінів в си воротки крові;

  б) поява С-реактивного білка;

  в) збільшення вмісту фібриногену;

  г) збільшення ШОЕ.

  При виражених суглобових ураженнях може виявлятися в невеликому титрі РФ (ревматоїдний фактор) - антитіло до Fc-фрагменту IgG. РФ виявляється за допомогою реакції Ваалера-Розі або латекс-тесту.

  При дослідженні периферичної крові може виявлятися лейкопенія, часто виражена (1-1,2109 / л крові), із зсувом лейкоцитарної формули крові до метамиелоцитов імиелоцитов в поєднанні з лімфопе-нией (5-10% лімфоцитів). Виявляється помірна гіпохромна анемія, в деяких випадках - гемолітична анемія (з жовтяницею, ретикуло-цитозом, позитивною пробою Кумбса). Також рідко спостерігається тромбоцитопенія, що виявляється геморагічним синдромом.

  Для ураження нирок характерні зміни в сечі, які можна класифікувати наступним чином [Тареева І.Є., 1983]:

  1) субклиническая протеїнурія (вміст білка в сечі 0,5 г / сут, часто в поєднанні з невеликою лейкоцитурией і ерітроцітуріей);

  2) більш виражена протеїнурія, що є вираженням нефрит чеського синдрому, що супроводжує підгострий або активний вовчаковий нефрит. Дуже висока протеїнурія (як при амілоїдозі) зустрічається рідко. Відзначається помірна гематурія. Лейкоцитурия може бути наслідком як волчаночного запального процесу в нирках, так і частого приєднання вторинної інфекції сечових шляхів. Дуже висока лейкоцитурія - наслідок вторинної сечової інфекції.

  При пункційної біопсії нирок виявляють неспецифічні мезангії-мембранозний зміни, часто з фибропластическом компонентом. Характерним є: 1) виявлення в препаратах вільно лежачих в ниркової тканини змінених ядер (гематоксилінові тільця), 2) капілярні мембрани клубочків приймають вид «дротяних петель»; 3) відкладення імунних комплексів у вигляді електронно-щільних депозитів на базальної мембрані клубочків в «дротяних петлях », фібриноїдних

  відкладах.

  Рентгенологічне дослідження виявляє: 1) зміни в суглобах при суглобовому синдромі - епіфізарний остеопороз в суглобах кистей і промені-зап'ястних суглобах; лише при хронічному перебігу артриту і деформаціях відзначають звуження суглобової щілини з підвивихами; 2) зміни в легенях при розвитку пневмоніту; при тривалому перебігу хвороби - диско-видні ателектази, посилення і деформацію легеневого малюнка, що поєднується з високим стоянням діафрагми; 3) розвиток «волчаночного» пороку серця або ексудативного перикардиту.

  Електрокардіографічне дослідження допомагає виявити неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (зубець Т і сегмент 57), аналогічні описаним раніше при міокардиті і перикардиті.

  Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку і магнітно-резонансна томографія (МРТ) дозволяють виявити патологічні зміни у хворих з ураженням ЦНС.

  При проведенні діагностичного пошуку необхідно визначити ступінь активності вовчакового процесу (табл. 21).

  Діагностика. У випадках класичного перебігу ВКВ діагноз простий і грунтується на виявленні «метелики», рецидивуючого поліартриту і полисерозита, становлять клінічну діагностичну тріаду, що доповнюється присутністю LE-клітин або антинуклеарних фактора в діагностичних титрах. Допоміжне значення мають молодий вік хворих, зв'язок з пологами, абортами, початком менструальної функції, інсоляцією, інфекцією. Значно складніше встановити діагноз в інших випадках, особливо якщо перераховані вище класичні діагностичні ознаки відсутні. У цій ситуації допомагають діагностичні критерії, розроблені Американської ревматологічний асоціацією (АРА) в 1982 р. і переглянуті в 1992 р. (табл. 22).

  Діагноз достовірний при наявності чотирьох критеріїв або більше. Якщо є менше чотирьох критеріїв, то діагноз ВКВ сумнівний і потрібно динамічне спостереження за хворим. Такий підхід обгрунтований: він чітко застерігає лікаря від призначення хворим кортикостероїдів, так як з такими ж симптомами можуть протікати і інші захворювання (у тому числі паранеопластический синдром), при яких кортикостероїди протипоказані.

  Диференціальна діагностика. ВКВ слід диференціювати від цілого ряду захворювань. Наскільки великий перелік органів і систем, що втягуються в патологічний процес при ВКВ, настільки ж великий список захворювань, які можуть бути помилково діагностовано у

  533

  «1

  [Насонова У ^ 1989] ™ активності патологічного процесу при ВКВ

  Таблиця 22. Діагностичні критерії ВКВ



 вання Яти rrSfinJб0ЛЬШе "ступеня може імітувати різні захв- та ™ ппи ™ ™ Особливо часто зустрічаються в дебюті захворювання, а оК ™ е * "яІРУЮТМ п ° ражен 1-2 органів (систем). Наприклад, ик nSS? ™ * б ° Л'ЗНІ п ° ражен плеври може бути розцінено

  або HSULZI ^ ^ I етіолоп ™; міокардит - як ревматичний бютіоует r ^ rnt ^ f ІІ ^ ° СОбеННт, ° МН0Г0 помилок виникає, якщо ВКВ де- ™ ГРУ ^ У подібних випадках ставлять діагн03 ТІЛЬКИ

  Фекгтіо ^ нот ^ 6 частини ° ПРІХ0ДІТСЯ Диференціювати від ревматизму, ін- ШГ ^ скі ^ пия ^ ТІТакХр ° ническая ^ тивного гепатиту (ХАГ), гемор- г ^ уппи дасть (тромбоцитопенічна пурпура), інших хвороб з



  534

 Необхідність диференціації з ревматизмом виникає, як правило, у підлітків і юнаків у дебюті захворювання при наявності артриту і лихоманки.
 Ревматичний артрит відрізняється від волчаночного більшою гостротою проявів, переважним ураженням великих суглобів, швидкоплинністю. Не слід надавати диференційно-діагностичне значення попередньої інфекції - ангіні, оскільки вона може з'явитися неспецифічним чинником, що викликає клінічні ознаки ВКВ. Діагноз ревматизму стає достовірним з моменту появи ознак ураження серця (ревмокардит); подальше динамічне спостереження дозволяє виявити формується порок серця, тоді як при ВКВ, якщо і виникає недостатність мітрального клапана, то вона виражена незначно, без виразних гемодинамічних порушень, мітральна регургітація виражена неявно. На відміну від ВКВ в гострій стадії ревматизму відзначається лейкоцитоз; LE-клітини, АНФ не виявляються.

  Диференціальний діагноз між ВКВ і ревматоїдний артрит важкий у початковій стадії хвороби через схожість клінічної симптоматики: симетричного ураження дрібних суглобів кисті, залучення в про-

  535

  цес інших суглобів, «ранкової скутості». Диференціація грунтується на переважанні при РА в уражених суглобах пролиферативного компонента, раннього розвитку гіпотрофії м'язів, що приводять у рух уражені суглоби, стійкості поразок суглобів. Ерозії суглобових поверхонь відсутні при ВКВ, але є характерною ознакою РА. Ревматоїдний фактор (РФ) у високому титрі характерний для РА, при ВКВ він виявляється рідко і в невисокому титрі. Виключно складний диференціальний діагноз ВКВ і вісцеральної форми РА. Полегшує обставиною є те, що уточнена діагностика в обох випадках не впливає на характер лікування (насильства терапія).

  При хронічному активному гепатиті (ХАГ) можуть розвиватися системні прояви у вигляді лихоманки, артриту, плевриту, шкірних висипань, гломерулонефриту; виявляються лейкопенія, тромбоцитопенія, LE-клітини, АНФ. При диференціації слід врахувати: 1) ХАГ розвивається частіше в середньому віці; 2) в анамнезі хворих ХАГ є гострий вірусний гепатит; 3) при ХАГ виявляються виражені зміни структури і функції печінки - цитолитический і холестатичний синдроми, ознаки печінкової недостатності, гіперспленізм, а потім і портальна гіпертензія; 4) при ВКВ ураження печінки не надто часте і протікає у вигляді гепатиту легкого перебігу (з помірними ознаками цитолитического синдрому), 5) при ХАГ виявляються різні маркери вірусного ураження печінки (противірусні антитіла і сам вірусний антиген).

  При інфекційному ендокардиті (первинному) швидко виявляють ураження серця (недостатність аортального або мітрального клапана), виразний ефект антибиотической терапії, LE-клітини, антитіла до ДНК, АНФ, як правило, не виявляються. Своєчасно проведений посів крові дозволяє виявити ріст патогенної мікрофлори.

  При тромбоцитопенічна пурпура (ідіопатичною або симптоматичної) відсутні багато синдроми, що спостерігаються при ВКВ, немає лихоманки, типових лабораторних ознак (LE-клітини, АНФ, антитіла до ДНК).

  Найбільш складна диференціація з іншими нозологічними формами з групи ДЗСТ. Такі захворювання, як системна склеродермія та дермато-міозит, можуть мати багато спільних рис з ВКВ; складність діагностики посилюється можливістю виявлення при цих захворюваннях АНФ і LE-клітин (хоча й у меншій титрі). Основою диференціації є більш часте і більш виражене ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при ВКВ, зовсім інший характер ураження шкіри при ССД, чіткий миопатический синдром при ДМ. Проте у ряді випадків тільки тривале динамічне спостереження за хворим дозволяє поставити правильний діагноз. Іноді на це йде багато місяців і навіть років, особливо при хронічному перебігу ВКВ з мінімальним ступенем активності.

  Формулювання розгорнутого клінічного діагнозу ВКВ враховує всі рубрики, наведені в робочій класифікації захворювання; діагноз повинен відображати: 1) характер перебігу хвороби (гостре, підгострий, хронічний). При хронічному перебігу (зазвичай моно-або олігосіндромное) слід вказати провідний клінічний синдром; 2) активність процесу; 3) клініко-морфологічну характеристику ураження органів і систем із зазначенням стадії функціональної недостатності (наприклад, при люпус-нефриті - стадія ниркової недостатності, при міокардиті - наявність або відсутність серцевої недостатності, при ураженні легень - наявність або відсутність дихальної недостатності і пр.); 4) ука-

  536

  зание на проведену терапію (наприклад, кортикостероїдами), 5) ускладнення терапії (якщо вони є).

  Лікування. Враховуючи патогенез хвороби, хворим ВКВ показана комплексна патогенетична терапія, завданнями якої є: 1) придушення імунного запалення і иммунокомплексной патології (неконтрольованого імунної відповіді), 2) попередження ускладнень імуносупресивної терапії; 3) лікування ускладнень, що виникають у процесі проведення імуносупресивної терапії; 4) вплив на окремі, різко виражені синдроми; 5) видалення з організму циркулюючих імунних комплексів і антитіл.

  Перш за все необхідно виключити психоемоційні стреси, інсоляцію, активно лікувати супутні інфекції, споживати їжу з низьким вмістом жиру і високим вмістом поліненасичених жирних кислот, кальцію і вітаміну D. У період загострення хвороби і на тлі лікування цитостатичними препаратами необхідна активна контрацепція. Не слід приймати контрацептиви з високим вмістом естрогенів, оскільки вони викликають загострення хвороби.

  Для придушення імунного запалення і иммунокомплексной патології при лікуванні ВКВ використовують основні імуносупресори: кортико-стероїди, цитостатичні препарати, амінохінолінові похідні. Тривалість лікування, величина, вибір препарату, а також підтримуючі дози визначаються: 1) ступенем активності захворювання, 2) характером перебігу (гострота), 3) просторістю залучення в патологічний процес внутрішніх органів; 4) переносимістю кортикостероїдів або цито-статиков і наявністю (або відсутністю) ускладнень імуносупресивної терапії; 5) наявністю протипоказань.

  У початкових стадіях хвороби з ознаками мінімальної активності процесу і переважанням в клінічній картині ураження суглобів можна призначати НПЗП, проте навіть при мінімальній активності патологічного процесу засобом вибору є ГКС. Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку з тим, щоб при перших же ознаках загострення захворювання лікар своєчасно міг призначити кортикостероидную терапію.

  При хронічному перебігу хвороби з переважним ураженням шкіри можна застосовувати 0,25 г / сут хінгаміна (делагила, резохин) або гід-роксіхлорохіна (плаквенил) протягом багатьох місяців. При появі ознак генералізації процесу (залучення в патологічний процес внутрішніх органів), а також ознак активності необхідно негайно перейти на більш дієву імуносупресивну терапію ГКС.

  Таким чином, основним методом лікування ВКВ є насильства терапія; при її проведенні слід дотримуватися наступних принципів:

  1) починати лікування тільки при достовірному діагнозі ВКВ (при підозрі на ВКВ кортикостероїди призначати не слід);

  2) доза ГКС повинна бути достатньою для придушення активності патологічного процесу;

  3) лікування «переважної» дозою слід проводити до настання вираженого клінічного ефекту (поліпшення загального стану, нормалізація температури тіла, поліпшення лабораторних показників, позитивна динаміка органних змін), зазвичай для цього потрібно приблизно 2 міс;

  4) після досягнення ефекту слід поступово переходити на підтримуючі дози;

  5) обов'язкове профілактика ускладнень кортикостероїдної терапії.

  S47

  Терапія ГКС показана при II і III ступеня активності патологічного процесу, що завжди буває при підгострому та гострому перебігу ВКВ. Хворим з II ступенем активності призначають середні дози (<40 мг / добу) протягом 3-5 тижнів з поступовим зниженням дози до мінімальної підтримуючої.

  При III ступеня призначають великі дози [1 мг / (кгсут) і більше]. Тривалість прийому великих доз становить 4-12 тижнів. Зменшення дози слід проводити повільно, під ретельним клініко-лабораторним контролем, а підтримуючі дози препаратів (10-15 мг) слід приймати багато років.

  Для попередження побічних ефектів ГКС застосовують: 1) препарати калію (оротат калію, хлорид калію, панангін), 2) анаболічні препарати (метандростенолон по 5-10 мг), 3) сечогінні (салуретики), 4) гіпотензивні засоби (інгібітори АПФ); 5) антацидні препарати.

  При розвитку тяжких ускладнень призначають: 1) антибіотики (при вторинної інфекції), 2) протитуберкульозні препарати (при розвитку туберкульозу, найчастіше легеневої локалізації); 3) препарати інсуліну, дієту (при розвитку цукрового діабету); 4) протигрибкові засоби (при кандидозі ), 5) курс противиразкової терапії (при появі «стероїдної» виразки).

  Під час кортикостероїдної терапії виникають ситуації, коли необхідне введення екстрависокі доз преднізолону (1000 мг внутрішньовенно крапельно протягом 30 хв протягом 3 днів): 1) різке збільшення («сплеск») активності процесу (III ступінь), незважаючи на, здавалося б, адекватно проведену терапію; 2) резистентність до дозам, за допомогою яких раніше досягали позитивного ефекту; 3) виражені органні зміни (нефротичний синдром, пневмоніт, генералізований васку-літ, цереброваскуліт).

  Вважають, що подібна пульс-терапія призупиняє утворення імунних комплексів за рахунок гальмування синтезу антитіл до ДНК. Викликане кортикостероїдами зниження рівня антитіл до ДНК веде до утворення імунних комплексів менших розмірів за рахунок дисоціації більших.

  Значне придушення активності процесу після проведення пульс-терапії дозволяє надалі призначати невеликі підтримуючі дози кортикостероїдів. Пульс-терапія найбільш успішна у хворих молодого віку з невеликою тривалістю захворювання.

  Лікування ГКС не завжди виявляється успішним, що обумовлюється: 1) необхідністю зниження дози при розвитку ускладнень (хоча така терапія ефективна у даного хворого), 2) непереносимістю препаратів; 3) резистентністю до терапії кортикостероїдами (виявляється зазвичай досить рано). У подібних випадках (особливо при розвитку пролифера-тивного або мембранозного люпус-нефриту) призначають цитостатики: цик-лофосфамід (болюсне введення в дозі 0,5-1 г/м2 внутрішньовенно щомісяця протягом не менше 6 міс, а потім кожні 3 міс в протягом 2 років) у поєднанні з 10-30 мг / добу преднізолону. Надалі можна возрата до терапії ГКС, так як резистентність до них зазвичай зникає.

  Для лікування менш важких, але резистентних до ГКС проявів хвороби призначають азатіоприн [1-4 мгДкгсут)] або метотрексат (приблизно 15 мг / тиждень) і циклоспорин [менше 5 мгДкгсут)] в поєднанні з невисокими дозами преднізолону (10-30 мг / добу ).

  Критеріями оцінки ефективності застосування цитостатиків служать. 1) зменшення або зникнення клінічних ознак; 2) ісчезнове-

  538

  ня стероідорезістентность; 3) стійке зниження активності процесу; 4) запобігання прогресування люпус-нефриту.

  Ускладнення цитостатичної терапії: 1) лейкопенія; 2) анемія і тромбоцитопенія; 3) диспепсичні явища; 4) інфекційні ускладнення.

  При появі лейкопенії (лейкоцитів менше 3,0 109 / л) дозу препарату слід знизити до 1 мг / кг, а при подальшому наростанні лейкопенії препарат відміняють і збільшують дозу преднізолону на 50%.

  В останні роки широке поширення одержали екстракорпоральних методів лікування - плазмаферез, гемосорбція. Ці методи дозволяють видаляти з організму циркулюючі імунні комплекси, підвищувати чутливість клітинних рецепторів до ГКС, зменшувати інтоксикацію. Їх застосовують при генералізованому васкуліті, важкому органному ураженні (люпус-нефрит, пневмоніт, цереброваскуліт), а також при виражених імунних порушеннях, що погано піддаються кортикостероїдної терапії.

  Зазвичай екстракорпоральних методів застосовують у поєднанні з пульс-терапією або ж самостійно, якщо пульс-терапія неефективна. Слід зазначити, що при цітопеніческім синдромі екстракорпоральних методів не використовують.

  У хворих з високим рівнем антифосфоліпідних антитіл у сироватці крові (але без клінічних проявів антифосфоліпідного синдрому) застосовують невеликі дози ацетилсаліцилової кислоти (75 мг / добу). При достовірному антифосфоліпідним синдромі (з клінічними проявами) призначають гепарин і малі дози аспірину.

  Прогноз. В останні роки у зв'язку з ефективними методами лікування прогноз покращився (приблизно у 90% хворих вдається домогтися ремісії). Однак у 10% хворих, особливо при ураженні нирок (смерть настає внаслідок прогресування ХНН) або при цереброваскуліте, прогноз несприятливий.

  Профілактика. Своєчасна адекватна терапія забезпечує попередження рецидивів хвороби. Для первинної профілактики вьщеляют групу «загрозливих» осіб, до яких належать насамперед родичі хворих, а також особи, які страждають ізольованим шкірним поразкою (дискоїдний вовчак). Ці особи повинні уникати інсоляції, переохолодження, не повинні піддаватися щеплень, їм не показані грязелікування та інші бальнеопроцедури. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Дифузні захворювання сполучної тканини"
  1.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  2.  ЕТІОЛОГІЯ.
      Всі плеврити поділяють на інфекційні та неінфекційні (асептичні), при яких запальний процес в плеврі виникає без прямої участі патогенних мікроорганізмів. Важливою причиною плевритів є збудники гострих пневмоній і гострих легеневих нагноєнь: пневмокок, стафілокок, грамотріцатель-ні палички і т.д. Велике значення у виникненні плевритів мають мікобактерії туберкульозу.
  3.  ПАТОГЕНЕЗ
      Шляхи проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину різні. Безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Лімфогенне інфікування плеври може бути обумовлено ретроградним струмом тканинної рідини з глибини до поверхні легені. Гематогенний шлях має менше значення і відбувається через формування вогнищ у субплевральной шарі легкого. Пряме
  4.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
  5.  Хронічного гепатиту
      У всьому світі захворювання печінки займають істотне місце серед причин непрацездатності та смертності населення. З кожним роком спостерігається зростання захворюваності гострими і хронічними гепатитами, які все, частіше трансформуються в цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом
  6.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
  7.  Зміст
      Передмова 9 Введення Глава I. Хвороби органів дихання 16 Глава II. Хвороби органів кровообігу 105 Глава III. Хвороби органів травлення 291 Глава IV. Хвороби нирок 391 Глава V. Хвороби системи крові 422 Глава VI. Системні васкуліти 50 ° Глава VII. Дифузні захворювання сполучної тканини ... 525 Глава VIII Хвороби
  8.  Перикардит
      Серед різних хвороб перикарда основне місце належить запальним - власне перикардити; інші форми ураження (кісти, новоутворення) зустрічаються рідше. ПЕРИКАРДИТ - запальне захворювання околосердечной сумки І зовнішньої оболонки серця, що є найчастіше місцевим проявом якого-небудь загального захворювання (туберкульоз, ревматизм, дифузні захворювання сполучної
  9.  Пороки тристулкового клапана
      Серед вад тристулкового (трикуспидального) клапана недостатність діагностується найбільш часто, однак в ізольованому вигляді зустрічається вкрай рідко: зазвичай недостатність тристулкового клапана поєднується з вадами мітрального або аортального клапана. Недостатність тристулкового клапана. Розрізняють органічну (клапанну) і відносну недостатність тристулкового
  10.  Хвороба Крона
      Хвороба Крона (БК) - хронічне рецидивуюче захворювання неясної етіології, що характеризується гранулематозним запаленням з сегментарним ураженням різних відділів травного тракту. Патологічний процес при БК локалізується переважно в кишечнику хоча можуть дивуватися всі відділи ШКТ, включаючи стравохід, шлунок 'ротову порожнину. Виділяють БК з ураженням клубової кишки (термінальний
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека