загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Диференціальний діагноз

Перелік захворювань, з якими доводиться диференціювати ІЕ на ранніх стадіях захворювання, надзвичайно широкий. Диференціальний діагноз проводиться з захворюваннями (синдромами), найбільш важливими з яких є: лихоманка неясної етіології, ревматоїдний артрит із системними проявами, гостра ревматична лихоманка, системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт, неспецифічний аортоартериит, антифософоліпідного синдром, інфекційні захворювання, що протікають з лихоманкою, висипом і спленомегалією (генералізована форма сальмонельозу, бруцельоз та ін), злоякісні новоутворення (неходжкінські лімфоми, лімфогранулематоз), сепсис і багато ін

Інфекційний ендокардит повинен бути включений в алгоритм діагностичного пошуку у всіх хворих з ЛНЕ . Лихоманка неясної етіології є клінічним синдромом, основним проявом якого є підвищення температури тіла, причину якої встановити не вдається. Для ЛНЕ характерний чотириразовий (або більше) підйом температури понад 38,3? С протягом 3 тижнів.

Інфекційні захворювання є найбільш частою причиною ЛНЕ (23-36%), внесок системних васкулітів залишається колишнім (20-28%), а частка онкологічних захворювань і системних васкулітів зменшилася до 7-31%. В останні десятиліття кількість ІЕ, абсцесів черевної порожнини і захворювань гепатобіліарної зони в структурі ЛНЕ істотно знизилося, а туберкульозу та цитомегаловірусної інфекції збільшилася. Основними причинами ЛНЕ є туберкульоз, гнійний холецистохолангит, пієлонефрит, абсцеси черевної порожнини, септичний тромбофлебіт вен таза, інфекції викликані вірусами (цитомегаловірусом, вірусом Епштейна-Барра, ВІЛ), лімфома, лейкемія, метастази раку яєчників.

Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, захворювання сполучної тканини, перемежовується артеріїт, ювенільний ревматоїдний артрит у дорослих (хвороба Стілла) і васкуліти можуть протікати під виглядом ЛНЕ. Причинами ЛНЕ (17-24%) можуть бути лікарська лихоманка, тромбоемболія легеневої артерії, запальні захворювання тонкої кишки, саркоїдоз. У дорослих в 10% випадків причина ЛНЕ залишається нез'ясованою. Найбільш частими причинами ЛНЕ у людей похилого віку є лейкемія, лімфоми, абсцеси, туберкульоз і артеріїт скроневих артерій.

Різноманітність причин ЛНЕ призводить до необхідності детального обстеження пацієнтів. Для диференціального діагнозу важливі докладний збір анамнезу, виявлення лабораторних маркерів запалення, застосування ультразвукового дослідження, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії. Значення рентгеноконтрастних та ізотопних методів дещо знизилося. Серологічні лабораторні дослідження дозволяють діагностувати інфекційні захворювання. До теперішнього часу немає даних про застосування для діагностики ЛНЕ полімеразної ланцюгової реакції, яка широко використовується в діагностиці вірусних інфекції та туберкульозу.

Труднощі в диференціальної діагностики між ІЕ і системними захворюваннями сполучної тканини визначаються ураженням судин і розвитком панартерііта. Прикладом цього може служити ОРЛ, яка протікає з ураженням суглобів і формуванням вад серця. Проблема ранньої діагностики ГРЛ в останні кілька десятиліть пов'язана з тим, що не завжди розвивається повний симптомокомплекс захворювання. Нерідко спостерігається ізольоване ураження серця або суглобів. При перших атаках розвиваються тільки поліартрити, при повторних - артралгії. Зменшилася частота рецидивів захворювання. Проте, ГРЛ частіше розвивається у підлітків і молодих людей. Для неї характерні асиметричні мігруючі поліартрити, вальвуліт, ураження міокарда, порушення провідності і ритму серця. Підвищення титру антитіл до бета-гемолітичного стрептокока характерно для ГРЛ, так як збудником ІЕ є зеленящий стрептокок. Однак деякі ознаки цих захворювань у вигляді лихоманки, патології суглобів і серця, при відсутності проявів ТЕО і МВ на клапанах серця, визначають актуальність диференціального діагнозу.

Високочутливих ознаками ОРЛ є: молодий вік хворих, ураження міокарда, порушення ритму і провідності, кільцева еритема, підвищення титру антистрептококових антитіл. Для ІЕ характерні множинні ТЕО, гепатоспленомегалія, пневмонія, плеврити, септичний і (або) імунокомплексне ураження печінки та нирок, виражений лейкоцитоз, гіпохромна анемія, значне збільшення концентрації імуноглобулінів і ЦВК в крові, ехокардіографічні ознаки ураження серця (МВ, виражена регургітація, перфорація або відрив стулок клапанів, абсцеси міокарда) і органів черевної порожнини (септичний гепатит, сплено, нефрит та ін), позитивна гемокультура (золотистий і епідермальний стафілококи, зеленящий стрептокок, ентерококи, гриби роду Candida, Aspergillus).
трусы женские хлопок


Серед захворювань сполучної тканини, з якими необхідно проводити диференційний діагноз, важливе місце займає РА з системними проявами. Для цього захворювання характерний розвиток ерозивно-деструктивних уражень суглобів і ревматоїдного ендокардиту (50-60%). Для підгострого ІЕ також властиві іммуннокомплексних патологія і ураження опорно-рухового апарату (23-60%), що виявляється артралгіями, артритами, тендинитами, ентезопатіях, дісцітом поперекового відділу хребта. У 40-50% випадків клінічний перебіг РА проявляється гектической лихоманкою, пошкодженням клапанів, порушенням ритму і провідності серця. Однак у більшості хворих РА з недостатністю АК і МК захворювання має безсимптомний і відносно сприятливий клінічний перебіг. Для системних проявів РА специфічні фіброзуючий альвеоліт, лімфаденопатія, аутоімунний тиреоїдит, синдром Рейно, ревматоїдні вузли, синдром Шегрена, які не зустрічаються при ІЕ. Проте, проведення диференціального діагнозу між РА і ІЕ залишається досить важким завданням.

Подібність клінічних та лабораторних проявів ІЕ і ВКВ значно ускладнює проведення диференціальної діагностики. З однаковою частотою зустрічаються лихоманка, полісерозит, міокардит, васкуліти, гломерулонефрит та ін У разі формування (30-45%) тромботического неінфекційного ендокардиту виникають труднощі при трактуванні ультразвукової картини поразки клапанів. Проте, при ІЕ частіше розвивається деструктивна пневмонія, а при ВКВ - судинні ураження легень у вигляді пульмоніти. Відсутність вираженої деструкції клапанів і регургітації, наявність негативної гемокультури і позитивного ефекту від застосування преднізолону і цитостатиків підтверджує ВКВ.

У клінічній практиці можуть бути корисні діагностичні критерії ВКВ, розроблені Американської ревматологічний асоціацією. До складу критеріїв ВКВ увійшли: LE-клітини, антинуклеарні антитіла, еритема на обличчі (у вигляді метелика), дискоїдний вовчак, фотосенсибілізація, виразки в порожнині рота, артрит, серозит, ураження нирок з протеїнурією до 0,5 г / добу, неврологічні порушення (судоми або психоз), зміни крові (гемолітична анемія, зменшення кількості лейкоцитів до 4 * 109 / л, тромбоцитів - до 100 * 103 / л, лімфопенія в двох і більше пробах крові). Наявність будь-яких 4-х критеріїв підтверджує діагноз захворювання. Верифікація утруднена в разі атипового перебігу (поєднаного або прикордонного з ін системними захворюваннями сполучної тканини), а також на ранній стадії розвитку ВКВ.

Певні проблеми можуть виникати при диференціальної діагностики ІЕ і неспецифічного аортоартериита (хвороби Такаясу), що протікає з формуванням недостатності АК, обумовленої дилатацією аорти. Останньому частіше властиві минущі парестезії, кульгавість у молодих жінок, судинні шуми, асиметрія або відсутність пульсу (частіше в зоні ліктьової, променевої і сонної артерії), відмінності АТ на кінцівках. Важливе значення для верифікації діагнозу аортоартериита мають дані ультразвукового сканування судин і контрастною ангіографії.

Досить складний диференціальний діагноз ІЕ із злоякісними новоутвореннями, особливо у людей похилого віку. Висока лихоманка часто відзначається при гіпернефрома, пухлинах товстого кишечника, підшлункової залози та ін У той же час у літніх людей нерідко зустрічається грубий систолічний шум мітральної регургітації як наслідок хронічної ішемічної хвороби серця або протодиастолический шум аортальної регургітації атеросклеротичного генезу. У таких хворих при наявності пухлини спостерігається анемія, прискорення ШОЕ. У подібних ситуаціях, перш ніж зупинитися на діагнозі ІЕ, необхідно шукати пухлина, застосовуючи всі сучасні діагностичні методи. Слід мати на увазі, що у хворих похилого та старечого віку можливе поєднання ІЕ і пухлини.

Значні труднощі представляє диференціальна діагностика ІЕ і хронічного пієлонефриту у стадії загострення, особливо у літніх хворих. Розвиток пієлонефриту з характерною клінічною картиною (лихоманка з ознобом, анемія, прискорення ШОЕ, іноді - бактеріємія) може наводити на думку про наявність ІЕ з залученням в процес нирок. З іншого боку, у хворих на пієлонефрит можливий розвиток ІЕ, викликаного мікрофлорою, найбільш часто зустрічається при інфекціях сечовивідних шляхів (кишкова паличка, протей, ентерококи та ін.)

Нерідко доводиться проводити диференційний діагноз між ІЕ і НТЕ при вторинному АФЛС, що розвивається у хворих ВКВ, УП, подагрою та ін Формування НТЕ при цих захворюваннях пов'язано з утворенням антитіл до ендотелію. Буває важко віддиференціювати ІЕ від УП при наявності вираженої лихоманки, суглобового синдрому, ураження нирок і шкіри. Однак для УП характерно розвиток асиметричного поліневриту, ураження нирок з формуванням микроаневризм та артеріальної гіпертензії, ішемічних уражень кінцівок (сітчасте ливедо, дигітальний артеріїт), мозку (ішемічний інсульт) і шлунково-кишкового тракту (з розвитком кишкової непрохідності).


З групи захворювань з НТЕ слід виключати первинний АФЛС, що розвивається в результаті аутоімунних реакцій до фосфоліпідів ендотелію, мембрани еритроцитів і нервових клітин. Характерними проявами АФЛС є: сітчасте ливедо, тромбофлебіт поверхневих та (або) глибоких вен, тромбози і тромбоемболії легеневої артерії, церебральних судин і коронарних артерій; наявність декількох викиднів в анамнезі. Лабораторні показники АФЛС: тромбоцитопенія, Кумбс-позитивна гемолітична анемія, порушення ліпідного обміну, антитіла до кардіоліпіну та ін фосфоліпідів, вовчаковий антикоагулянт, антинуклеарних фактор. До критеріїв певного АФЛС відносять: рецидивуючі спонтанні аборти у жінок молодого віку, множинні і рецидивуючі венозні тромбози, артеріальні оклюзії, виразки ніг, сітчасте ливедо, гемолітичну анемію, тромбоцитопенію, збільшення концентрації антитіл до фосфоліпідів імуноглобулінів G або М більш ніж на 5 стандартних відхилень від норми. У практиці лікаря доводиться проводити диференційний діагноз ІЕ з НТЕ при злоякісних пухлинах. Розроблено диференційно-діагностичні ознаки ІЕ і захворювань з формуванням НТЕ (табл. 9)











Таблиця 9. Диференційно-діагностичні ознаки ІЕ і НТЕ

При проведенні диференціального діагнозу ІЕ з інфекційними захворюваннями, що протікають з лихоманкою, висипом і спленомегалією, необхідно верифікувати сальмонельоз та бруцельоз. Септична форма сальмонельозу є найбільш важкою формою захворювання. Характеризується гострим перебігом, лихоманкою з великими добовими розмахами, повторними ознобами і рясним потовиділенням, освітою метастатичних гнійних вогнищ (частіше в жовчному міхурі, шийних лімфовузлах, головному мозку та ін), ураженням ендокарда і аорти. Діагноз встановлюють при виділенні сальмонел з гною вторинного вогнища і (або) з крові в перші дні хвороби.

Бруцельоз належить до групи зоонозів з хронічним перебігом. Характерно хороше самопочуття у хворих на бруцельоз на тлі високої лихоманки (до 40-41 ° С), генералізованої лімфаденопатії, вираженої лейкопенії, нормальної ШОЕ. Головною відмінністю захворювання є відсутність метастатичних вогнищ запалення в органах.

Злоякісні новоутворення (лімфоми, лімфогранулематоз) починаються з гектической лихоманки, ознобом, рясного потовиділення, схуднення. Для клініки неходжінскіх лімфом властиво однаково часте ураження як усіх лімфатичних вузлів, так і окремих їх груп, лімфоїдного кільця Вальдейера і шлунково-кишкового тракту. Першими симптомами є збільшення однієї (50%) або двох (15%) груп лімфатичних вузлів, генералізована аденопатія (12%), ознаки інтоксикації (86-94%). В аналізах крові - лейкоцитоз (7,5-11%) або лейкопенія (12-20%), лімфоцитоз (18-22%), збільшення ШОЕ (13,5-32%). Діагноз підтверджується на підставі даних гістологічного дослідження лімфовузлів.

До специфічним клінічним ознаками лімфогранулематозу відносять: наявність у пунктаті лімфатичних вузлів клітин Березовського-Штейнберга (100%), початкове збільшення лімфатичних вузлів шиї, середостіння і пахвових ямок (80-90%), лихоманку хвилеподібного характеру (60-72%), свербіж шкіри (33%), нейтрофільоз з абсолютною лімфоцитопенією (25%), помірну нормохромнаяанемія (8-15%).

Сепсис характеризується важким ациклічним плином, наростаючою гіпохромною анемією, неправильної лихоманкою з повторними ознобами і рясним потовиділенням, частим розвитком септичного шоку і тромбогеморагічного синдрому (синдрому Мачабелі), формуванням метастатичних (вторинних) вогнищ запалення в нирках, печінки, селезінки, легенів. При проведенні ехокардіографії МВ та інші ознаки ураження ендокарда не виявляються.

  Таким чином, для діагностики інфекційного ендокардиту доцільно використовувати DUKE-критерії, проводити диференційний діагноз з ЛНЕ, ревматизмом, неінфекційних тромбоендокардіта, антифосфоліпідним синдромом, системними захворюваннями сполучної тканини і кістково-м'язової системи, васкулитами, злоякісними новоутвореннями, інфекційними хворобами, що перебігають з пропасницею, шкірної висипом, спленомегалією. Використання диференційно-діагностичних ознак і діагностичних критеріїв, проведення лабораторних досліджень, ультразвукового дослідження серця і органів черевної порожнини в динаміці дозволяє своєчасно верифікувати інфекційний ендокардит. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Диференціальний діагноз"
  1.  Екзогенні алергічних альвеоліту
      Екзогенні алергічні альвеоліти (син.: гіперчутливий пневмоніт, інтерстиціальний гранулематозний альвеоліт) - група захворювань, що викликаються інтенсивної і, рідше, тривалої ингаляцией антигенів органічних і неорганічних пилів і характеризуються дифузним, на відміну від легеневих еозинофіли, ураженням альвеолярних і інтерстиціальних структур легенів. Виникнення цієї групи
  2.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  3.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  4.  ДЕСТРУКТИВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
      Розрізняють три основні клініко-морфологічні форми: абсцес, гангренозний абсцес і гангрену легені. Абсцесом легені називається більш-менш обмежена порожнина, що формується в результаті гнійного розплавлення легеневої паренхіми. Гангрена легені являє собою значно більш важкий патологічний стан, що відрізняється поширеним некрозом і іхо-розное розпадом ураженої
  5.  СІСГЕМНАЯ ЧЕРВОНА ВІВЧАК
      Відповідно до сучасних уявлень системний червоний вовчак (ВКВ) є хронічне рецидивуюче полісиндромне захворювання переважно молодих жінок і дівчат, що розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, що призводить до неконтрольованої продукції антитіл до власних клітин і їх компонентів, з розвитком
  6.  I. ПУХЛИНИ ТОНКОЇ КИШКИ
      1. Доброякісні пухлини тонкої кишки. Міжнародна класифікація пухлин кишечника (ВООЗ, Женева, 1981) виділяє наступні доброякісні пухлини тонкої кишки: 1) Епітеліальні пухлини представлені аденомою. Вона має вигляд поліпа на ніжці або на широкій основі і може бути тубу-лярной, ворсинчатой ??і тубуловорсінчатой. 2) Карціноіди виникають в області крипт слизової
  7.  ЛІТЕРАТУРА
      1. Керівництво з гастроентерології. Під ред.акад. Ф.І.Комарова. - М.: Медицина, 1995. Т.З. - С.564-606. 2. А.В.Віноградов. «Диференціальний діагноз внутрішніх
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА
      Обумовлена ??характером порушення рухової функції біліарної системи та складається із сукупності симптомів, пов'язаних безпосередньо з порушеннями моторики жовчовивідної системи і загальних, найчастіше невротичних симптомів. При огляді хворих дискінезіями, незалежно від форми клини-чеського течії, істотних відхилень від норми не спостерігається, жовтяниця відсутня. Печінка зазвичай не
  9.  Хронічному бронхіті. Хронічним легеневим серцем.
      За останні роки, у зв'язку з погіршення екологічної ситуацією, поширеністю куріння, зміною реактивності організму людини, відбулося значне збільшення захворюваності хронічними неспецифічними захворюваннями легень (ХНЗЛ). Термін ХНЗЛ був прийнятий в 1958 р. в Лондоні на симпозіумі, скликаному фармацевтичним концерном "Ciba". Він об'єднував такі дифузні захворювання
  10.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...