загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Диференціальна діагностика

При гострих короткочасних (до 2 тижнів.) Гіпертермія слід виключити гострі інфекційні

захворювання. Діагностичний пошук бажано проводити спільно з інфекціоністом. Виключаються вірусні інфекції, рикетсіози.

Тривала лихоманка може бути симптомом бруцельозу, інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної та Коксакі-вірусної інфекції, гепатиту А і В, Ку-лихоманки, пситтакоза, паразитарних інвазій (амебіазу, малярії, трихінельозу, токсо-плазмоз) , спірохетозів (лептоспірозу та ін.) Клініка перерахованих інфекцій описана у відповідних посібниках.

- Особистий досвід А.В. Виноградова показав, що в більшості випадків неясна лихоманка має інфекційне походження. Як правило, лихоманка при інфекціях починається гостро, одночасно з нею виникає озноб, слабкість, головний біль, міалгії та артралгії, нудота, блювота, пронос, менінгеальний синдром, болі в горлі, очних яблуках.

- А.В. Виноградовим окреслено коло хвороб, для яких характерне початок з одноразового ознобу. Це крупозна пневмонія, гострий пієлонефрит, імунний конфлікт після переливання несумісної крові, сироватковахвороба.

- Численні напади ознобу, швидше, говорять на користь сепсису з інфекційним ендокардитом або без такого, формуванням гнійника в органі (легкі - абсцес, нагноившиеся бронхоектази; емпієма плеври; пара-і пієлонефрит, гнійний холангіт) , але також зустрічаються при пиці, бактеріальної пневмонії, гострому лейкозі з септичним і виразково-некротичним синдромами.

- Бруцельоз в класичному варіанті протікає з хвилеподібною лихоманкою, артралгіями, миалгиями, лімфаденопатією, гепатоліенальним синдромом, рідше фіброзіти і целюлітом. Підмогою в діагнозі служать позитивні реакції Райта і Хеддльсона.

- Лихоманка при туберкульозі може бути провідним симптомом, випереджаючим клінічні ознаки органного ураження. При будь наполегливої ??гіпертермії необхідні ранні посіви мокротиння, промивних вод бронхів, шлунка на мікобактерії туберкульозу, повторні знімки легень і томограми, оскільки тільки виділення мікобактерії туберкульозу або позитивну відповідь на специфічні туберкулостатіков можуть розглядатися як доказ туберкульозної природи процесу. Тільки тривала специфічна туберкулостатичних терапія може призвести до ліквідації гіпертермії; відсутність швидкого повного ефекту (частковий з'являється рано) не може служити підставою для заперечення діагнозу туберкульозу та відміни лікування.

Лихоманка неясного генезу - клінічний синдром, який характеризується температурою понад 38,3 ° С більше 3 тижнів., Неясністю діагнозу після обстеження хворого протягом тижня.

Диференціальна діагностика починається з виключення злоякісних пухлин.

Школою Е.М. Тареева (О.В. Виноградова, А.П. Соловйов) описані гарячкові маски злоякісних пухлин. Показано, що багато пухлини (особливо злоякісні лімфоми, нефрокарціноми, пухлини товстої кишки, легенів, підшлункової залози) супроводжуються лихоманкою різного типу (постійна, послабляющая, переміжна, неправильна, гектическая, збочена, нерідко з ознобом і потім) незалежно від будови і локалізації неоплазми .

Лихоманка може випереджати симптоми пухлини, домінувати або бути єдиною ознакою на якийсь термін, але частіше вона поєднується з іншими Паранеопластіческая масками (ревматичними, гематологічними, гепатологічних), які зменшуються і навіть тимчасово зникають на тлі кортикостероїдної або нестероїдної протизапальної терапії. Лише при ускладненні інфекції лихоманка пригнічується антибіотиками. Зникнення лихоманки, як і інших паранеопластічес-ких ознак, в термінальній стадії хвороби підтверджує їх імунний генез і втрату здатності клітин виробляти ендогенний пирозі.

Лихоманка, як і інші часто незначні або перемежовуються ознаки при відсутності характерних для пухлини симптомів, дозволяє припустити злоякісну пухлину, якщо немає інших причин, здатних пояснити наявні відхилення, які відрізняються завзятістю і тенденцією до наростання при динамічному спостереженні.

У практичній охороні здоров'я діагностика пухлин проводиться, виходячи з принципу «від простого до складного». Візуальні локалізації (рак губи, язика, шкіри, слизової порожнини рота, молочних залоз) виключає ретельний лікарський огляд. Далі обов'язкові пальцеве дослідження прямої кишки, передміхурової залози у чоловіків, бімануальногодослідження геніталій у жінок. Рак кишечника, як правило, вдається виключити за допомогою ректороманоскопії і колоноскопії, рак шлунка після фиброгастроскопии. Ультразвукові методи допомагають у діагностиці гепатоми, раку головки підшлункової залози, гіпернефроми. Рентгенівський метод і бронхоскопія не втратили провідної ролі у верифікації діагнозу раку легені.

Більш складні методи - комп'ютерна томографія, нижня контрастна лімфографія, ангіографія органів черевної порожнини, лапароскопія з прицільною біопсією, діагностична лапаротомія - допомагають в діагностиці більш рідкісних форм злоякісних новоутворень та ідентифікації ранніх стадій раку. Ці ж методи придатні для виключення лімфогранулематозу, заочеревинної лімфоми, саркоїдозу.

Наступний етап діагностичного пошуку - виключення миело-і лімфопроліферативних захворювань.

При гострому лейкозі, в термінальній стадії хронічних лейкозів, мієломної хвороби, при апласти-чеський анемії і агранулоцитозе генез лихоманки подібний. Вона - один із симптомів, складових септичний симптомокомплекс при цих захворюваннях. В її основі лежить гранулоцитопенія, яка так само, як оцінка клінічної картини в цілому у поєднанні з аналізом периферичної крові, стерналь-ного пунктата, розшифровує діагноз.

При гострих лейкозах гіпертермія може бути також обумовлена ??продукцією ендогенного пирога лейкозних клітинами. Тоді вона повністю зникає з початком цитостатичної терапії. У ряду хворих лихоманка не реагує на терапію цитостатика-ми.
трусы женские хлопок
У цих випадках йдеться про своєрідний синдромі септицемії - бактеріємії або вірусемії, що протікає не тільки з лихоманкою, але і з картиною інтоксикації, ознобом, пітливістю. Лихоманка і інші перераховані симптоми купіруються масивної терапією антибіотиками. При неадекватній терапії процес приймає риси класичного сепсису з виявленням септикопиемических вогнищ.

Лімфогранулематоз починається з ураження шийних лімфатичних вузлів, частіше зліва. Потім уражаються лімфовузли вище або нижче діафрагми, з'являються симптоми інтоксикації. Знижується маса тіла, підвищується температура. Лихоманка буває не тільки ундулирующей, а й интермиттирующую-щей, постійної, у деяких хворих лихоманка супроводжується потами, шкірним сверблячкою. Діагноз перевіряється томографічних дослідженням, результатами серійних зрізів біоптату лімфовузла.

Далі виключається локальна гнійна інфекція. При пошуку гнійника в органі слід мати на увазі емпіему плеври, холангіт, поддіафрагмальний абсцес, абсцеси печінки, селезінки, підшлункової залози (нагноившаяся кіста), жовчного міхура, товстої кишки (включаючи аппендикулярний, ту-бооваріальний) і малого тазу, а також апостематозний нефрит , паранефріт, гнійний простатит, остеомієліт, інфіковані пролежні, зубні апікальні абсцеси, гнійний тромбофлебіт.

Піддіафрагмальний абсцес виявляється після операції резекції шлунка, холецистектомії, апендектомії, панкреатодуоденальной резекції. Клінічно характерне поєднання трьох симптомів - високою лихоманки з ознобами, блювотою, болями в правому підребер'ї з іррадіацією в спину. Патогномо-нічно високе стояння діафрагми, рівень рідини з газовим міхуром на рентгенівських знімках. У крові - лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Реактивні плеврит і пневмоніт на стороні поразки при неправильній їх оцінці можуть затушовувати справжній діагноз.

Клініка подпеченочного абсцесу може розвиватися як в ранні, так і в пізні терміни після гострого холециститу, перфорації гастродуоденальної виразки. У пацієнта з'являються висока лихоманка з ознобами, різкою слабкістю і пітливістю, болями в епігастрії та правому підребер'ї в поєднанні з лейкоцитозом і значним збільшенням ШОЕ.

Гнійний холангіт. Висока лихоманка, жовтяниця подпеченочного типу, болі в правому підребер'ї. Печінка збільшена, болюча. У крові лейкоцитоз, значно збільшена ШОЕ, гіпербілірубіне-мія, збільшення активності лужної фосфатази,?-Глютамілтранспептидази. Гнійний холангіт завжди другому хвороба, осложняющая холелітіаз з об-гурірующім каменем, стриктуру холедоха, рак головки підшлункової залози.

Провідні симптоми паранефрита - лихоманка з ознобом, пухлина або напруга м'язів попереку на ураженій стороні.

Гострий пієлонефрит і загострення хронічного пієлонефриту, як первинного, так і вторинного, можуть протікати атипово, без дизуричних розладів, значною пиурии, але з високою лихоманкою. У ряду хворих, частіше жінок, хвороба протікає з вираженим астенічним, астено-вегетативної синдромом, зниженням маси тіла, гіпо-або нормохромной анемією, значно збільшеною ШОЕ. Постановку правильного діагнозу полегшує ретельно зібраний анамнез («пиелите про цистит» дитячого віку, «пієліт» медового місяця, нефропатія вагітних). Ультразвукова діагностика нерідко виявляє в ниркових мисках мікроліти. Повторні лабораторні дослідження дозволяють переконатися в наявності гіпо-та ізостенурія, ніхто-рії, транзиторною лейкоцитурии. Лейкоцити цитологически можуть бути ідентифіковані як поліморфноядерні нейтрофіли. У посіві сечі - бак-териурия.

Нагноівшіеся броіхоектази і абсцес легені до того моменту, поки хворий не почне виділяти гнійну мокроту, протікають із загальними симптомами: лихоманкою, ознобами, інтоксикацією. Підмогою в діагнозі служать результати рентгенологічного дослідження легень.

Остеомієліт, як вперше виник, так і рецидивуючий, може не діагностуватися через недооцінку локальних болів при рентгенонегатів-них даних, які можуть зберігатися такими протягом тижнів і навіть місяців. Температура знижується, загальний стан хворого покращується (включаючи зменшення локальних болів) протягом 1-2 тижнів. від початку терапії адекватними дозами антибіотиків. Нормалізація ШОЕ і гострофазових показників, зникнення паличкоядерних зсуву реєструється пізніше, в ряді випадків через 1,5-2 міс. безперервного лікування антибіотиками резерву. Діагностику ускладнює терапія малими дозами антибіотиків на початку хвороби. Септичний процес часто набуває рис иммунокомплексной хвороби з поліартрал-гіями, ефемерними ол ярмо артритами, сечовим синдромом (транзиторні протеїнурія, мікрогематурія, поодинокі гіалінові циліндри), гепатитом з невеликим збільшенням печінки в поєднанні з підвищенням активності органоспецифічних ферментів.

До хронічного стафілококового сепсису А.І. Воробйов і М.Д. Діамант відносять фурункульоз, який лікарями поліклінік іноді розцінюється як один із симптомів гіповітамінозу. Фурункульоз ліквідується після 10-12-денного лікування напівсинтетичними пеніцилінами або лінкоміцином в амбулаторних умовах. Нелечівшіхся-ний фурункульоз може бути ранньою стадією важкого септичного процесу.

Наступний діагностичний модуль - виключення дифузних захворювань сполучної тканини. Тривало поточна лихоманка може зустрітися при системний червоний вовчак та ревматоїдному артриті.

Моносімптомних лихоманка при системний червоний вовчак - клінічна рідкість. Підвищення температури при цьому захворюванні синхронно з шкірним і суглобовим синдромами, висцеритами. З останніх лихоманкою частіше супроводжується плеврит, пневмоніт, перикардит. Лейкопенія, вовчакові клітини в крові, висока ШОЕ підтверджують діагноз.

При ревматоїдному артриті лихоманка може зустрічатися в дебюті хвороби, коли ще немає типових змін суглобів. Вона нередка у хворих з типово суглобово-вісцеральної формою захворювання, коли є поліартрит, частіше серопозітів-ний, вісцеріти (пневмоніт, плеврит, міокардит) і лімфаденопатія.


Системні васкуліти (вузликовий періартеріїт, хвороба Вегенера тощо) можуть супроводжуватися лихоманкою, остання протікає з вираженою інтоксикацією, втратою маси тіла, легеневим синдромом (імунна бронхіальна астма).

При хворобі Крона товстої і тонкої кишок лихоманка зазвичай поєднується з порушенням стільця, болями в животі.

Хронічний активний гепатит і цироз печінки іноді протікає без жовтяниці, вираженої гепа-то-і спленомегалії, пальмарной еритеми, судинних зірочок. У постановці діагнозу допомагають ультразвукове та сцинтиграфічної дослідження печінки та селезінки, лабораторні показники: алани-нова і аспарагінова аміноферази, лактатдегидрогеназа та її ізоензими, лужна фосфатаза і?-Глю-тамілтранспептідаза, осадові реакції, білірубін, холестерин, негемоглобінное залізо. Якщо лихоманка викликана хронічним гепатитом або цирозом печінки, вона поступається лікуванню глюкокортіко-роідов.

Рідкісні причини лихоманки неясного генезу.

Синдром набутого імунодефіциту (ВІЛ-інфекції) на етапі розгорнутої клінічної картини характеризується ознаками опортуністичних інфекцій (протозойні хвороби і гельмінто-зи, грибкові, бактеріальні та вірусні інфекції). З бактеріальних інфекцій найбільш актуальні пневмоцистної пневмонії, з вірусних - цито-мегаловірусное ураження легень, шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи. Герпетична інфекція протікає з хронічним ураженням шкіри і слизових оболонок (виразки тривалістю більше 1 міс), легенів, шлунково-кишкового тракту, дисемінований ураженнями. Прогресуюча енцефалопатія призводить до деменції органічного типу. Ураження мозку викликається токсоплазмой, менінгіт - криптококком.

  Другий провідний клінічний синдром ВІЛ-інфекції - злоякісні пухлини. Це первинні лімфоми головного мозку, неходжкінські лімфоми, лімфорею-тікулярние пухлини, саркома Капоші. Розгорнуті клінічні прояви ВІЛ-інфекції в більшості випадків дають можливість поставити правильний діагноз, підкріплений лабораторними даними. Складніше йде справа при зіставленні клініки інфекційного ендокардиту з початковим періодом ВІЛ-інфекції. Тривалість цього періоду коливається від 1 міс. до декількох років. У хворих з'являється лихоманка неправильного або ремітуючого типу з підйомами температури в будь-який час доби до 38-40 ° С. Лихоманка супроводжується різкою слабкістю, пітливістю. Хворий втрачає масу тіла, почасти внаслідок перемежованих або постійних проносів. Рідше зустрічаються кашель, що супроводжується помірною задишкою, себорейний дерматит обличчя, дифузна фронтальна алопеція, лімфаденопатія.

  Симптоми, що змушують запідозрити ВІЛ-інфекцію в початковому періоді, зведені в досить специфічний симптомокомплекс. Це переміжна або реміттірующая лихоманка з підйомами температури до 38,4 ° С протягом не менше 3 міс, що супроводжується нездужанням, втомою, пітливістю ночами, анорексією; діарея і втрата маси тіла більш ніж на 10%; шкірні висипання у вигляді різноманітних висипів з сверблячкою; лімфаденопатія не менше двох груп вузлів, що не відносяться до пахової області; анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

  З наведеного опису видно, що ВІЛ-інфекція має багато спільних рис з інфекційним ендокардитом. Для останнього нехарактерні діарея, шкірні висипи, лімфаденопатія. Однак перераховані симптоми можуть зустрічатися і у хворих на інфекційний ендокардит. Шкірні висипання можуть бути пов'язані з хіміотерапією і мати токсікоаллергіческімі генез. Пронос виникає внаслідок дисбактеріозу в кінець масивної антибіотикотерапії. Для ВІЛ-інфекції не характерне ураження серця з формуванням клапанних вад, При інфекційному ендокардиті клапанні вади формуються не в початковому, а в більш пізньому періоді хвороби, що зменшує диференційно-діагностичну значимість цього симптому.

  Будь-якому хворому з неясною лихоманкою, що супроводжується слабкістю, пітливістю, втратою маси тіла, необхідно виключити ВІЛ-інфекцію сучасними методами виявлення специфічних антитіл (реакції твердофазного радиоиммунологического аналізу, радіоіммунопреціпітаціі, імунофлюоресценції, імуноферментного аналізу, їм-муноблоттінга).

  Субсепсіс Вісслера-Фанконі довгий час вважався дитячою хворобою. За останні роки описані випадки цього захворювання у дорослих, в основному у чоловіків молодого і середнього віку. Характерно гострий початок, провідний симптом - висока лихоманка ремітуючого або гектического типу з піком в нічні або ранні ранкові години. Другий симптом - плямиста, плямисто-папульозна, еритема-тозние, поліморфний висип з локалізацією на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок, що не супроводжується сверблячкою, бліднуть при натисканні. Третій симптом - різко виражені поліартралгіі. У багатьох хворих відзначаються лімфаденопатія, гепато-ліенальний синдром. У крові - лейкоцитоз, високі цифри ШОЕ.

  Причина хвороби не ясна. Г. Вісслер і А. Фанконі вважали, що це своєрідний субаллергіческій (тобто виник на тлі алергізації медикаментами, харчовими факторами тощо) сепсис, при якому не вдається виділити збудника з крові.

  На відміну від інфекційного ендокардиту, серцево-судинна система при субсепсіс Вісслера-Фанконі не уражується. Антибіотики не ефективні. Хороший ефект спостерігається від лікування високими (1,0-1,5 мг на кг маси тіла хворого) дозами преднізолону протягом 4-6 тижнів. з подальшим поступовим зниженням.

  У наше століття поліморбідності патології нерідко не тільки у осіб старших вікових груп, але і у 30-40-річних причиною гіпертермії може бути поєднана патологія: лейкоз, туберкульоз; системний червоний вовчак, пієлонефрит, банальна пневмонія; лейкоз і внутрілікарняна інфекція; пухлину і фонові запальні захворювання (холецистит, пієлонефрит), первинно множинні пухлини з паранеоплазіі. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Диференціальна діагностика"
  1.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      диференціальної діагностики урогенний артритів. У осіб з HLA B27 хвороба набуває більш тяжке або хронічний перебіг зі схильністю до залучення в процес хребта. Механізм участі антигену гістосумісності у розвитку хвороби не встановлено. Висловлюються гіпотези що, з одного боку, цей антиген може визначати у деяких людей відсутність імунної відповіді (або неадекватну
  2.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      диференціальної діагностики бронхіальної астми та хронічного бронхіту, особливо у хворих літнього віку з вираженою емфіземою легенів. Відмінною особливістю БА є оборотність бронхіальної обструкції (спонтанно або в результаті проведеного лікування). Гіперреактивність бронхів не є надійним показником, оскільки спостерігається при обох захворюваннях. Найбільш надійним
  3.  Дифузними захворюваннями
      диференціальної діагностики і дозволяють в більшості випадків поставити правильний
  4.  Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.
      диференціальну діагностику що цікавить нас форми стенокардії та захворювань, що мають схожу клінічну картину: а) інші клінічні форми ІХС, б) інші захворювання серцево-судинної системи; в) будь-які патологічні стани, які за клінічними ознаками нагадують стенокардію. Однією з найважливіших завдань є проведення диференціальної діагностики між
  5.  КЛІНІКА
      діагностика необхідна з хронічним ентеритом, неспецифічним виразковим колітом, хворобою Крона, туберкульоз (особливо при ураженні ілеоцекальногообласті), пухлиною товстої кишки, спайковою хворобою після апендектомії та іншими захворюваннями травної системи. Так, при переважанні закрепів необхідно виключити в першу чергу органічний стеноз злоякісного походження, при
  6.  КЛІНІКА.
      диференціальної діагностики з ексудативний пери-кардитом. При аускультації ритм може бути правильним, однак часто реєструються порушення ритму. Звучність I тону над верхівкою ослаблена, що є одним з найбільш ранніх ознак міокардиту. Характерним є посилення II тону над легеневою артерією, іноді його розщеплення як наслідок підвищення тиску в ма-лом колі. Іноді
  7.  КЛІНІКА
      диференціальної діагностики з ІХС. Перкуторно визначається значне розширення всіх камер серця, але переважно - його лівих відділів, обумовлене вираженою дилатацією. При аускультації характерні: - завзята резистентна тахікардія; - ослаблення звучності I тону, що відбиває ступінь ураження міокарда; - акцентування II тону на легеневої артерії як ознака легеневої
  8.  КЛІНІЧНА КАРТИНА.
      диференціальної діагностики ГКМП і стенозу гирла аор-ти. У хворих з аортальним пороком болю локалізуються за груди-ної і знімається нітрогліцерином, при ГКМП вони не мають чет-кой локалізації, купіруються b-блокаторами, а прийом нітрогліце-рина в ряді випадків може викликати погіршення. При ГКМП часто можна простежити сімейний анамнез, чого немає при аортальному пороці. Систолічний шум при
  9.  III. Рак товстого кишечника
      діагностики раку товстої кишки є рентгенологічний. Проводять ирригоскопию - дослідження товстої кишки з наповненням її суспензією сульфату барію per clismum. Пухлини прямої і сигмовидної кишки виявляють при ректороманоскопії. Під час дослідження проводять біопсію з підозрілої ділянки, що робить діагноз більш достовірним. Для діагностики "більш проксимально розташованої
  10.  Клінічна картина гострого пієлонефриту
      діагностиці гострого пієлонефриту. Зміни в аналізах сечі можуть бути відсутні лише в перші години хвороби, коли пиелонефритической процес обмежений тільки кірковим шаром. Найбільш ранніми і характерними лабораторними ознаками гострого пієлонефриту є бактеріурія і лейкоцитурія. Однак, слід звернути увагу, що ці надзвичайно важливі лабораторні ознаки можуть бути відсутніми або
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...