загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ.

У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т)

Далі необхідно провести диференціальну діагностику цікавить нас форми стенокардії та захворювань, що мають схожу клінічну картину:

а) інші клінічні форми ІХС;

б) інші захворювання серцево-судинної системи;

в) будь-які патологічні стани, які за клінічними ознаками нагадують стенокардію.

Однією з найважливіших завдань є проведення диференціальної діагностики між стенокардією та інфарктом міокарда. Це є актуальним і в зв'язку з тим, що будь-який напад стенокардії може бути початком інфаркту міокарда. У зв'язку з цим, якщо больовий синдром при стенокардії триває більше 15-20 хвилин, має незвичайну інтенсивність і не купіруєтьсянітрогліцерином, лікар повинен подумати про можливість розвитку інфаркту міокарда, при якому больовий напад має свої особливості:

- тривалість болю коливається від декількох годин до декількох діб;

- характерна більш велика локалізація болю, часто вона охоплює великий ділянку в області грудини, в області серця, праворуч від грудини або по всій поверхні грудної клітини , в епігастральній області;

- іррадіація більш поширена, ніж при стенокардії: в обидві руки, в живіт, під обидві лопатки;

- біль, як правило (за рідкісним винятком), - надзвичайно сильна, часом нестерпний-травні, зазвичай давить, що стискає. Хворі вельми образно описують больові відчуття, характеризуючи їх як "взяли в лещата», «на груди поклали плиту", рідше розриває, пекуча, невизначена за характером;

- при нападі стенокардії хворі нерухомо застигають, для інфаркту характерно виражене рухове занепокоєння, збудження, ажитація. Чим сильніше біль, тим більше хворий кидається, безуспішно намагаючись знайти позу, яка полегшує страждання;

- для купірування нападу недостатньо прийняти нітрати, необхідно вдаватися до на-значенням наркотичних анальгетиків.

Основним діффдіагностіческім критерієм є прямі ознаки некрозу міокарда, в першу чергу електрокардіографічні та біохімічні.

Вірогідним ЕКГ ознакою некрозу серцевого м'яза є: поява на тлі бо-лівого нападу патологічного зубця Q (більше 0,04 с і глибше 1/3 зубця R) для крупноочаго-вого інфаркту і поява монофазной кривої ( зубця QS) при трансмуральном поразці. Для дрібновогнищевий інфаркту міокарда характерними є ознаки ішемічного по-пошкоджень (зміщення сегмента ST вище або нижче ізолінії) і важкої ішемії (поява високих загострених, рівнобедрених або негативних зубців T)

Поряд з електрокардіографічними критеріями велике значення мають біохіміче-ські: підвищення рівня в плазмі крові амінотрансфераз (АСТ, АЛТ), серцевих фракцій лактатдегідрогенази, МВ-фракції креатинфосфокінази, міоглобіну. Всі зазначені зміни, гіперферментемія є наслідком вивільнення ферментів з некротизованих миокардиоцитов.

Діффдіагностіке стенокардії з іншими захворюваннями серцево-судинної систе-ми.

Перикардиту.

Біль є постійним супутником перикардитов, але в порівнянні зі стенокардіче-ської вона має свої особливості:

- при сухому перикардиті біль локалізується в прекардиальной області, за нижньою частиною грудини , у верхівки серця. Іррадіація мало характерна;

- за характером ниючий, тупий, іноді ріжуча, постійна, що триває декілька днів;

- посилюється на вдиху, при натисканні на мечоподібний відросток і грудинно -ключичне зчленування, при зміні положення тіла, що невластиво стенокардії. Ви-вираженість болю зменшується в положенні хворого сидячи. Нітрати не роблять ефек-та.

Важливим діагностичним критерієм є шум тертя перикарда - гучний щось скребуть шум, аускультіруется на грудині або в області абсолютної серцевої тупості, краще в положенні сидячи або колінно-ліктьовому, при натисканні стетоскопом на грудну клітку, синхронний серцевих скорочень .

У міру накопичення рідини в порожнині перикарда больові відчуття зникають і нарас-тане задишка, тони стають глухими, зникає шум тертя перикарда.

На ЕКГ виявляється зміщення сегмента ST вище ізолінії, яке може триматися кілька тижнів. На відміну від інфаркту міокарда немає патологічних зубців Q і знижених R, відсутній ферментемія.

Важливу інформацію можна отримати за допомогою ЕХО, при сухому перикардиті лоціруются потовщені листки перикарда, при ексудативному - перикардіальна щілину і рівень рідини.

МІОКАРДИТ.

Болі в області серця є найбільш частими супутниками миокардитов. На відміну від стенокардії безперервно тривають годинами і цілодобово. - Болі наполегливі, частіше ниючі, рідше колючі, локалізуються в області серця або на верхівці, не пов'язані з фізичним навантаженням-кою.

Складнощі бувають при діагностиці легких форм миокардитов, так як при важких фор-мах на перший план виступають порушення ритму і кардіомегалія, часто супроводжуються серцевою недостатністю.
трусы женские хлопок


При диференціальної діагностики необхідно враховувати зв'язок з перенесеної нещодавно інфекцією, підвищення температури, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

При міокардитах, як правило, після перенесеної ангіни виникають зазначені больові відчуття в області серця, відзначається схильність до тахікардії, екстрасистолія, задишка, на верхівці вислуховується систолічний шум, значно знижена звучність I тону. тобто клінічна картина не має нічого спільного зі стенокардією.

На ЕКГ - зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу, які можуть утримуватися протягом декількох тижнів і незв'язаність з інтенсивністю болю і фізичним навантаженням.

Набутих вад серця.

Аортальні СТЕНОЗ.

Біль в області серця - характерний симптом аортальних вад серця. Ішемічний варіант аортального стенозу був описаний Василенко в 1963р. Причина ішемії полягає в тому, що при стенозі виникає виражена гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, значи-валий збільшення його маси, судинні колатералі не встигають розвиватися і це приводить до відносної недостатності коронарного кровообігу. У стадії компенсації аортального стенозу болю носять характер кардіалгії, але при прогресуванні пороку вони стають справжніми стенокардических. Хоча й є деякі особливості: стенокардія при аортальному стенозі не завжди досить чітко пов'язана з фізичними навантаженнями, не завжди допомагають нітрати, напади протікають триваліше, а інтенсивність болю менш виражена.

Діагноз аортального стенозу ставлять на підставі характерного систолічного шуму в II міжребер'ї справа від грудини (на фонокардиограмме має ромбовидної форму), виражених фізикальних, рентгенологічних та ЕКГ ознак гіпертрофії лівого шлуночка. Дуже допомагає Ехокардіографія, за допомогою якої можна визначити площу кільця аортального клапана і виміряти товщину задньої стінки лівого шлуночка. При поєднанні аортального стенозу і стенокардії прогноз несприятливий.

При мітральної вади болі в області серця, як правило, незв'язаність з коронарною недостатністю. Вони обумовлені:

1. Розтяганням лівого передсердя.

2. Розтяганням легеневої артерії.

3. Дисоціацією між роботою правого серця і його кровопостачанням.

4. Здавленням лівої коронарної артерії збільшеним лівим передсердям.

5. Порушенням відтоку венозної крові в каротидному синусі в результаті підвищеного тиску в правому передсерді, куди він впадає.

Пролапс мітрального клапана може викликати болі, дуже схожі на стенокардії. Вони носять гнітючий або пекучий характер, локалізуються в III - IV міжребер'я зліва від грудини, можуть тривати годинами, посилюватися при фізичної та емоційної навантаженні, часто супроводжуються екстрасистолією і зустрічаються, як правило, у молодому віці.

Діагноз пролабирования мі-трального клапана ставиться на підставі даних аускульто-ції - мезосістоліческого шуму на верхівці і попереднього йому мезосістоліческого клацання. Вирішальне значення має Ехокардіографія, що дозволяє побачити провисання найчастіше передньої стулки мі-трального клапана в порожнину лівого передсердя.

Однак необхідно пам'ятати, що пролабирование стулок мітрального клапана не ис-ключает атеросклерозу коронарних артерій.

Нейроциркуляторна дистонія. Болі при даній патології істотно отли-зустрічаються від больового симптомокомплексу при стенокардії. Найбільш часті ознаки кардиалгий при НЦД наступні: 1. Мінливість больових відчуттів за всіма основними параметрами, використовуваним для оцінки болю, тобто інтенсивності, тривалості, локалізації, відтінку больових відчуттів, умовам вознікновенія.2. Певний ефект від використання валокардина, валідолу, седативних засобів, гірчичників. Біль може зменшуватися при фізичному нагрузке.3. Супутні симптоми, з яких найбільш частими є відчуття нестачі повітря, тривожний стан, перебої в роботі серця.

Болі в області серця, помірно або слабо виражені, носять ниючий, щемлива, давить характер. Виникають безпричинно з локалізацією частіше в області верхівки. Біль зберігається протягом декількох місяців або років без явної тенденції до погіршення.

Наведемо найбільш інформативні критерії діагностики нейроциркуляторної дист-ванні. Перша група ознак грунтується на скаргах хворого: 1. Неприємні відчуття або біль в області сердца.2. Відчуття нестачі повітря і відчуття незадоволеності вдохом3. Серцебиття або відчуття пульсації в прекардиальной області.4. Почуття мляво-сти, слабкості вранці і підвищена утомляемость.5. Невротичні с-ми, подразник-ність, занепокоєння, бессонніца.6. Головний біль, запаморочення, холодні і вологі ко-кінцівках.

КОЖЕН критеріїв окремо малоспеціфічен, проте множинність скарг вельми характерна, для діагностики допускається відсутність не більше 2 критеріїв.

Друга група критеріїв пов'язана з об'єктивними даними: 1. Нестійкість, лабиль-ність серцевого ритму, схильність до тахікардії. 2. Лабільність АТ зі схильністю до гіпертензії. 3. Дихальні розлади - диспное, тахіпное.
4. Ознаки периферичних судинних розладів - гіперемія,

мармуровість шкіри. 5. Зони гиперальгезии в області серця. 6. Ознаки вегетативної дисфункції: локальна пітливість, стій-

кий дермографизм.

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ

І ДЕЯКИХ некардіальной ЗАХВОРЮВАНЬ.

I. Плевриту.

Поразка плеври майже завжди супроводжується больовими відчуттями. Локалізація болю в грудній клітини залежить від того, яку ділянку вісцеральної плеври вражений. Поразка плеври верхніх відділів легень викликає біль в лопаткових і плечових областях; при апікальному плевриті можлива іррадіація в руку внаслідок подразнення плечового сплетіння; при диафрагмальном плевриті біль в області живота і реберної дуги.

Діагноз плевриту грунтується на наступних ознаках:

- Характерний больовий синдром: біль колючого характеру, чітко пов'язана з дихальними рухами, посилюється на висоті вдиху і при кашлі, при нахилі в здорову сторону, при затримці дихання зникає, зменшується при поверхневому диханні.

- Шум тертя плеври при аускультації, аускультативні і перкуторний ознаки плів-рального випоту.

- Для уточнення етіології плевриту необхідно провести плевральну пункцію з бак-теріологічне і цитологічним дослідженням.

Біль при захворюванні легенів і плеври, як правило, не є провідним клінічним симптомом і супроводжується кашлем, виділенням мокроти, ціанозом, підвищенням температури, інтоксикацією.

II. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНІЯ.

Больовий синдром обумовлений в основному супутнім плевритом. В уточненні диаг-ноза допомагають такі симптоми, як раптовий початок, висока лихоманка, кашель, "іржава мокрота", у важких випадках ознаки дихальної та серцевої недостатності, запальних зміни з боку крові. Вирішальним є виявлення крепитирующих або дрібнопухирцевих хрипів, притуплення легеневого звуку при перкусії, рентгенологічні ознаки інфільтрації легеневої тканини.

III. ГОСТРИЙ езофагіт.

При даному стані хворі відзначають постійне печіння за грудиною, тягне біль по ходу стравоходу, різко підсилюється при ковтанні, інтенсивність болю наростає при прийомі холодної або гарячої їжі, характерні відрижки і гіперсалівація, печія. Ді-агностика грунтується на типовому больовому синдромі, дисфагії. При рентгенологічному дослідженні виявляють порушення моторної функції, нерівність контурів, поява депо барію при ерозіях.

  IV. ОСТЕОХОНДРОЗ ГРУДНОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА.

  Спершу біль локалізується тільки в ураженому хребці, і лише з часом розвивають-ся симптоми грудного радикуліту, при якому біль по міжреберних нервах распространя-ється на передню поверхню грудної клітини. Біль пов'язана з рухами, виникає при тривалому перебуванні в одному положенні, провокується поворотами тулуба, посилюючи-ється при рухах лівою рукою, кашлем. Іноді може з'являтися ночами в ліжку. що може створити помилкова думка про стенокардії спокою. Болі можуть бути гострі, ріжучі, що стріляють, супроводжуються відчуттям проходження елект-рического струму.

  Таким чином, при проведенні диференціальної діагностики стенокардії та остеохон-Дроз грудного відділу хребта необхідно враховувати, що при останньому відзначається велика тривалість болю, значні больові відчуття при пальпації подзвони-ков і міжреберних проміжків, зменшення болю при призначенні нестероїдних проти-запальних препаратів і масажу, відсутність ефекту від нітратів. Для остеохондрозу характерні при рентгенологічному дослідженні зменшення висоти диска, субхондраль-ний склероз, крайові остеофіти, грижа Шморля. Перед тим, як перейти до розгляду стратегії лікування стенокардії, я хочу зупинитися на цікавому клінічному феномені, відомому під назвою X-СИНДРОМ. Клінічно він протікає як рецидивуюча стенокардії, однак при коронарографії не виявляється атеросклерозу вінцевих артерій, а больовий напад не супроводжується коронароспазм, тобто в цьому випадку ми маємо справу з аб-солютно інтактними коронарними артеріями.

  Діагностичними критеріями X-СИНДРОМУ є:

  - Минуща ішемічна депресія сегмента ST (> 0,15 мм, тривалості бо-леї 1 хвилини), при 48-годинному моніторингу ЕКГ.

  - Типова біль у грудях і значна депресія сегмента ST пріфізіческой нагруз-ке.

  - Відсутність спазму епікардіальних коронарних артерій. -

  - Відсутність атеросклерозу коронарних артерій при коронарографії.

  Більшість авторів пов'язують цей синдром з дифузним ураженням дрібних вінцевих артерій, їх генералізованим спазмом або морфологічними змінами. Вважається, що X-СИНДРОМ має сприятливий прогноз, дуже рідко супроводжується серцевою недостатністю. Лікування малоефективне, можна очікувати позитивного ефекту бета-адреноблокаторів, можливо, препаратом вибору стане корватон 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ."
  1.  Міокардіодистрофією
      У широкому сенсі слова поняття "міокардіодистрофія" є збірним, об'єднуючим різні по етіології ураження міокарда. В тій чи іншій мірі дистрофічні процеси виражені при міокардитах і пороках серця, недостатності кровообігу, артеріальної гіпертензії та інших станах. У вузькому розумінні цього терміну, запропонованого в 1936 р. Г. Ф. Ланга, в нашій країні міокардіодистрофії
  2.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  3.  КЛІНІКА.
      Клінічна картина миокардитов вельми варіабельна, від-Ліча великою різноманітністю і залежить від причини, що викликала міокардит, поширеності та локалізації змін в міокарді. Вона практично може бути відсутнім при легких і субклінічних формах і супроводжуватися вираженими проявами, що приводять до смерті при важкому перебігу. Характерною є зв'язок з інфекцією, яка
  4.  КЛІНІКА
      діллятаціонной кардіоміопатії обумовлена, в першу чергу, розвитком серцевої недостатності, тромбоемболіями та порушеннями ритму. З факторів, що передують появі перших симптомів захворювання, найбільш часто зустрічаються перенесена інфекція, алкогольний ексцес, пароксизмальна тахікардія. Однією з найбільш ранніх і характерних скарг хворих є задишка, спершу при фізичному
  5.  КЛІНІЧНА КАРТИНА.
      Клінічна картина при ГКМП полиморфна, хворі пред'являють скарги на перебої в роботі серця і серцебиття, задишку, болі стенокардіческогохарактеру, кардіалгії, голово-кружляння, непритомні стани. При цьому один або два з пере-чисельних симптомів зустрічаються вкрай рідко, для більшості хворих характерний весь симптомокомплекс. Іноді першим і єдиним симптомом може бути раптова
  6.  СИСТЕМНІ ВАСКУЛІТИ
      Вузликовий періартеріїт Вузликовий періартеріїт (УП) - системний некротизуючий вас-кулит за типом сегментарного ураження артерій дрібного і середнього калібру з утворенням аневризматичних випинань. Хворіють переважно чоловіки середнього віку. Вперше описаний А.Кусмауль і К.Майер (1966). ПАТОМОРФОЛОГІЯ. Найбільш характерним патоморфологическим ознакою є ураження артерій
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  8.  ІХС. Стенокардія
      Вперше термін "стенокардія" ввів Гервердем («стенозіс» - вузький). Виникнення стенокардії пов'язані з короткочасною минущої ішемією міокарда. Стенокардія - один з варіантів больового течії ІХС. У поняття ІХС, крім стенокардії, входять ще інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз. Виділяють два фактори: 1) Потреба міокарда в кисні; 2) Постачання кисню
  9.  Міокардити
      запальні захворювання серцевого м'яза інфекційної природи (інфекційно-токсичної), алергічної та інфекційно-алергічної природи. Етіологія: Виділяють інфекційні (інфекційно-токсичні) міокардити, пов'язані з вірусної, бактеріальної інфекцією, гнійно-септичними захворюваннями. Міокардити цієї групи можуть виникати при дифтерії, скарлатині, черевному тифі, туберкульозі.
  10.  шпаргалка. Пропедевтика внутрішніх хвороб, внутрішні хвороби з військово-польової терапією, 2011
      Вітчизняна школа терапевтів (М. Я. Мудров, Г. А. Захар'їн, С. П. Боткін), Сибірська школа терапевтів (М. Г. Курлов, Б. М. Шершевскій, Д. Д. Яблоков). Клінічне мислення, визначення, специфіка. Стиль клінічного мислення і його зміни на різних етапах розвитку наукової медицини. Індукція, дедукція. Різні рівні узагальнення в діагностиці. Клінічні приклади. Симптоми, синдроми,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...