загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Діагностика

А. ШОЕ

1. Визначення. ШОЕ - це швидкість утворення стовпчика плазми, вільного від еритроцитів, у вертикальному капілярі. Вимірюють ШОЕ в стандартних умовах, капіляр заповнюють розведеною кров'ю з антикоагулянтом.

2. Діагностична значимість. При запаленні в сироватці збільшується вміст фібриногену (одного з білків гострої фази запалення), що призводить до аглютинації еритроцитів і підвищенню ШОЕ. Таким чином, підвищення ШОЕ свідчить про запалення, але не дозволяє визначити його причину. При аутоімунних захворюваннях вимір ШОЕ дозволяє визначити стадію захворювання (загострення або ремісія), оцінити його активність і ефективність лікування. Визначення ШОЕ малоинформативно при захворюваннях, що супроводжуються появою аномальних еритроцитів (наприклад, при серповидноклеточной анемії і мікросфероцітозе), підвищенні в'язкості плазми, а також при тяжкій анемії.

А. У нормі ШОЕ, виміряна за допомогою методу Вестергрена, у молодих чоловіків становить не більше 15 мм / год, у молодих жінок - не більше 20 мм / ч.

Б. Діагностичне значення невеликого (до 30 мм / год) підвищення ШОЕ у літніх не встановлено. У молодих підвищення ШОЕ до 20 мм / год у більшості випадків свідчить про запалення. У хворих віку вимір ШОЕ в динаміці більш інформативно, ніж одноразове визначення цього показника.

В. Виражене підвищення ШОЕ більш характерно для інфекційних і запальних захворювань, ніж для патології опорно-рухового апарату, зокрема остеоартрозу, фибромиалгии, переломів кісток. Визначення ШОЕ - один з найбільш простих лабораторних методів діагностики та оцінки ефективності лікування ревматичної полимиалгии і гігантоклітинної артеріїту (див. гл. 15, п. XI.А.2).

М. ШОЕ може підвищуватися при тиреотоксикозі, гіпотиреозі, прийомі пероральних контрацептивів, вагітності, після хірургічного втручання. Після пологів і хірургічного втручання ШОЕ може залишатися підвищеною протягом місяця.

Д. Нормальна ШОЕ виключає запалення, при підвищенні ШОЕ необхідні подальші дослідження для з'ясування причини запалення.

Б. C-реактивний білок

1. Визначення. C-реактивний білок - один з білків гострої фази запалення, який міститься в сироватці і пов'язує капсульний полісахарид (C-полісахарид) Streptococcus pneumoniae.

2. Методи виявлення. C-реактивний білок визначають у реакції преципітації і в реакції аглютинації часток латексу, покритих антитілами до цього білка.

3. Діагностична значимість. У більшості випадків чим вище ШОЕ, тим вище рівень C-реактивного білка. Виняток становлять такі випадки: 1) рівень C-реактивного білка швидко підвищується навіть після невеликого асептичного пошкодження тканин, ШОЕ при цьому залишається нормальною, 2) ШОЕ підвищується, а рівень C-реактивного білка не змінюється при деяких вірусних інфекціях, важкої інтоксикації, деяких формах хронічного артриту. У цих випадках рівень C-реактивного білка - менш інформативний показник, ніж ШОЕ. Іноді рівень C-реактивного білка вимірюють для оцінки активності ревматизму. Оскільки рівень C-реактивного білка протягом доби може різко змінюватися, його слід визначати в динаміці.

В. Ревматоїдний фактор

1. Визначення. Ревматоїдний фактор - це аутоантитіла IgM до Fc-фрагменту IgG. У сироватці ревматоїдний фактор зазвичай присутній у вигляді комплексу з IgG.

2. Методи виявлення. Будь-які частинки, покриті IgG, можуть бути агглютінірованних ревматоїдним фактором. Спочатку для виявлення ревматоїдного фактора використовувалися покриті антитілами еритроцити барана або людські еритроцити групи 0. У подальшому їх замінили на частинки латексу і бентоніту, що підвищило чутливість методу (див. рис. 15.1). Останнім часом багато лабораторії застосовують більш точний метод визначення ревматоїдного фактора, заснований на нефелометрії (див. гл. 20, п. I.Г). При нефелометрічеському визначенні ревматоїдного фактора оцінюється підвищення каламутності сироватки після додавання до неї IgG. Сироватку, призначену для визначення ревматоїдного фактора, зберігають при температурі не вище -20 ° C.

3. Діагностична значимість. У низькому титрі (до 1:80) ревматоїдний фактор виявляється у 5% здорових осіб молодше 60 років і у 30% - старше 80 років. Більш ніж у 75% хворих на ревматоїдний артрит титр ревматоїдного фактора в реакції латекс-аглютинації перевищує 1:80. У високому титрі ревматоїдний фактор виявляється у хворих з важким прогресуючим ревматоїдним артритом. При цьому зазвичай спостерігаються позасуглобні прояви захворювання, наприклад ревматоїдні вузлики, системний васкуліт, синдром Шегрена. При синдромі Шегрена ревматоїдний фактор визначається в найбільш високому титрі. Ревматоїдний фактор у сироватці зазвичай з'являється через 3-6 міс після початку ревматоїдного артриту. У серопозитивних хворих (хворі, в сироватці яких виявляється ревматоїдний фактор) під час ремісії титр ревматоїдного фактора значно знижується, хоча зазвичай не нормалізується. Ревматоїдний фактор не специфічний для ревматоїдного артриту і виявляється при інших аутоімунних захворюваннях, що супроводжуються ураженням суглобів, інфекційному ендокардиті, деяких хронічних захворюваннях печінки і ідіопатичному фіброзуючий альвеоліт (див. табл. 15.1).

4. Інші аутоантитіла до імуноглобулінів. За допомогою реакції латекс-аглютинації і нефелометрії виявляються переважно IgM до IgG. У деяких хворих ці антитіла представляють собою мономерних молекул. Крім них в сироватці хворих на ревматоїдний артрит (особливо що супроводжується системним васкулітом) можуть виявлятися також IgG та IgA до IgG. Зустрічаються також антитіла до Fab-фрагменту IgG, проте їх роль в патогенезі захворювання не встановлена. На даний момент дослідження аутоантитіл до IgG, що не відносяться до ревматоїдного фактору, проводять лише в наукових цілях.

5. Роль ревматоїдного фактора в патогенезі ревматоїдного артриту. Присутність імунних комплексів, до складу яких входить ревматоїдний фактор, у синовіальній рідині уражених суглобів дозволяє припустити, що ревматоїдний фактор бере участь у розвитку запалення при ревматоїдному артриті. Однак фактів, що підтверджують це припущення, поки немає. У деяких випадках ревматоїдний фактор визначається тільки в синовіальній рідини, а в сироватці відсутня. Виявлення ревматоїдного фактора в синовіальній рідини уражених суглобів дозволяє підтвердити діагноз серонегативного ревматоїдного артриту.

Г. Антинуклеарні антитіла

1. LE-клітини

а. Визначення. LE-клітини (Lupus Erythematosus cells - клітини червоного вовчака) - це нейтрофіли або моноцити, які містять великі гомогенні базофільні включення. Ці включення являють собою фагоцитовані ядра зруйнованих клітин, вкриті антинуклеарних антитіл. LE-клітини виявляються у хворих ВКВ у плевральному, перикардіальному, перитонеальному випоті, синовіальної рідини і СМЖ. Ці клітини можна отримати in vitro, додавши до сироватці хворого лейкоцити здорової людини і ядра зруйнованих клітин. На визначенні LE-клітин заснований перший лабораторний метод діагностики ВКВ, розроблений в 1948 р.

б. Діагностична значимість. Виявлення LE-клітин - трудомісткий і недостатньо чутливий метод лабораторної діагностики ВКВ, тому зараз у більшості лабораторій для діагностики цього та інших аутоімунних захворювань використовуються більш прості, дешеві та відтворювані методи, засновані на визначенні антинуклеарних антитіл.

2. Визначення антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції

а. Визначення. Антинуклеарних антитіла - це антитіла, що зв'язуються з тими чи іншими структурами клітинного ядра. Найчастіше для визначення антинуклеарних антитіл використовується непряма імунофлюоресценція.

Б. Методи виявлення. В якості клітинного субстрату використовуються заморожені зрізи, наприклад стравоходу мавпи, печінки щура, або препарати, приготовані з суспензії клітин з великими ядрами, наприклад з людських клітин лінії HEp-2. Визначення антинуклеарних антитіл проводять таким чином: 1) клітинний субстрат інкубують з досліджуваної сироваткою; 2) відмивають від несвязавшихся сироваткових білків, 3) інкубують у присутності мічених флюоресцеином антитіл до людських імуноглобулінів, після чого знову відмивають; 4) досліджують за допомогою флуоресцентного мікроскопа. Антинуклеарних антитіла, що містяться в досліджуваній сироватці, зв'язуються з клітинним субстратом, а потім - з міченими антитілами проти імуноглобулінів. Якщо сироватка не містить антинуклеарних антитіл, мічені антитіла, додані до клітинного субстрату, при відмиванню видаляються (див. рис. 15.2). Для визначення титру антинуклеарних антитіл дослідження проводять з серійними разведениями досліджуваної сироватки. Кожна лабораторія сама встановлює нормальні показники титру антинуклеарних антитіл, оскільки вони залежать від типу клітинного субстрату та способу його фіксації. Найчастіше для виявлення антинуклеарних антитіл використовується культура людських клітин HEp-2 (клітини раку гортані), що містять багато ядерних антигенів: Ro / SS-A, ядерний антиген проліферуючих клітин і антигени центромери. Використання мічених антитіл до різних класів імуноглобулінів показало, що більшість антинуклеарних антитіл відносяться до IgG.

В. Діагностична значимість. Основна мета дослідження антинуклеарних антитіл - виключити ВКВ, оскільки при цьому захворюванні антинуклеарні антитіла з'являються в сироватці 95% хворих протягом 3 міс після початку захворювання. Антинуклеарні антитіла виявляються не тільки при ВКВ, вони можуть виявлятися у літніх, з'являються при застосуванні деяких лікарських засобів, а також при деяких артритах (див. табл. 15.2). Якщо титр антинуклеарних антитіл підвищений, необхідно визначити, до якого антигену вони спрямовані (див. табл. 15.3), так як при різних аутоімунних захворюваннях виявляються антинуклеарні антитіла різної специфічності (див. гл. 15, п. II.Д). Титр антинуклеарних антитіл не дозволяє судити про активність захворювання і ефективності лікування.

1) Тип фарбування (характер розподілу флюоресцентной мітки в клітинах) при різних захворюваннях неоднаковий і визначає напрямок подальшого дослідження антинуклеарних антитіл. Досліджувана сироватка може містити антинуклеарні антитіла різної специфічності, однак тип фарбування визначається тими антитілами, які присутні в найбільшому титрі.

А) Дифузне фарбування (рівномірний розподіл мітки) найменш специфічно і зустрічається найчастіше при ВКВ, лікарському волчаночном синдромі та інших аутоімунних захворюваннях, а також у літніх (див. табл. 15.2). При дифузному фарбуванні клітин реакцію повторюють з великим розведенням досліджуваної сироватки. Якщо тип фарбування залишається колишнім, найбільш імовірно, що антиген, проти якого спрямовані антинуклеарні антитіла, - дезоксірібонуклеопротеіди.

Б) Периферичне фарбування спостерігається, коли в досліджуваній сироватці переважають антитіла до ДНК (див. гл. 15, п. II.Д.1). Цей тип фарбування часто зустрічається при волчаночном нефриті.

В) Плямисте фарбування обумовлено антитілами до екстрагованих ядерних антигенів (див. гл. 15, п. II.Д.2) і зазвичай спостерігається при системній склеродермії, змішаному захворюванні сполучної тканини, синдромі Шегрена, лікарському волчаночном синдромі.

Г) Нуклеолярное фарбування (розподіл мітки в районі ядерець) обумовлено антитілами до рибонуклеопротеидов (див. гл. 15, п. II.Д.2). Цей тип фарбування характерний для системної склеродермії, зрідка зустрічається і при інших аутоімунних захворюваннях.

Д. Дослідження специфічності антинуклеарних та інших аутоантитіл

1. Антитіла до ДНК

а.
трусы женские хлопок
Методи виявлення. Антитіла до нДНК можна виявити за допомогою реакції зв'язування комплементу, реакції аглютинації часток бентоніту, покритих ДНК, методу иммунодиффузии та інших імунологічних методів. Найчастіше використовують метод, заснований на зв'язуванні антитіл з ДНК, міченої 125I. Суть методу полягає в наступному: 1) досліджувану і контрольну (нормальну) сироватку змішують з розчином ДНК, міченої 125I; 2) для осадження утворилися комплексів (IgG-ДНК) до сироватки додають антитіла до IgG або 50% розчин сульфату амонію (див. рис . 15.3). У контрольній сироватці в осад випадає 10-20% ДНК. Якщо в досліджуваній сироватці в осад випадає більше ДНК, ніж у контрольній, значить, вміст антитіл до нДНК в досліджуваній сироватці підвищено. Це вказує на важку ВКВ або вовчаковий нефрит. Антитіла до нДНК можна також виявити з використанням ДНК Crithidia lucillae (представник джгутикових). Хоча цей метод досить чутливий, він не дозволяє оцінити титр антитіл до ДНК, тому для оцінки активності ВКВ його не використовують.

Б. Діагностична значимість. Антитіла до нДНК характерні для волчаночного нефриту та інших важких проявів ВКВ. Серійне визначення антитіл до ДНК використовується для оцінки ефективності лікування цього захворювання. Хоча визначення антитіл до ДНК менш чутливе, ніж визначення антинуклеарних антитіл методом імунофлюоресценції, воно має такі переваги: ??1) антитіла до нДНК більш специфічні для ВКВ, ніж інші антинуклеарні антитіла, 2) за рівнем цих антитіл можна оцінити ризик і тяжкість вовчакового нефриту (з збільшенням титру антитіл до ДНК зростають ризик і тяжкість вовчакового нефриту). Необхідно враховувати, що комерційні препарати ДНК містять не тільки двох-, а й одноланцюгові молекули, а антитіла до одноцепочечной ДНК виявляються при системної склеродермії, ревматоїдному артриті, дерматомиозите, хронічному активному гепатиті, лікарському волчаночном синдромі, викликаному прокаїнамідом, гідралазином, ізоніазидом, триметадион, метилдопою і фенотіазинами. Домішка одноцепочечной ДНК можна видалити за допомогою хроматографії. Якщо виникають сумніви в результатах дослідження, необхідно перевірити чистоту використовуваного препарату ДНК.

  в. Роль в патогенезі аутоімунних захворювань. Антитіла до ДНК виявляються в нирках (у вигляді імунних комплексів) і в сироватці хворих ВКВ. Оскільки ці антитіла пов'язують і активують комплемент, вони сприяють руйнуванню клітин і активують нейтрофіли і макрофаги.

  2. Антитіла до екстрагованих ядерних антигенів

  а. Визначення. Деякі ядерні антигени, на відміну від ДНК, легко екстрагуються сольовими розчинами (див. табл. 15.3). Екстрагуються ядерні антигени включають Sm-антиген (від Smith - прізвище хворого ВКВ, у якого вперше був виявлений цей антиген), рибонуклеопротеид (на відміну від Sm-антигену, він розщеплюється рібонуклеазою і трипсином), антигени Ro / SS-A і La / SS -B.

  б. Методи виявлення. Антитіла до екстрагованих ядерних антигенів можна визначати за допомогою методу, описаного в гол. 15, п. II.Г.2.б. Якщо досліджувана сироватка містить антитіла до екстрагованих ядерних антигенів, то інтенсивність світіння зрізів тканин після екстракції антигенів сольовим розчином буде менше, ніж до екстракції. Інший спосіб виявлення цих антитіл заснований на преципітації екстрагованих ядерних антигенів досліджуваної сироваткою в гелі (метод иммунодиффузии). Застосовують також метод непрямої імунофлюоресценції, заснований на використанні чистого антигену: 1) на предметне скло наносять краплю розчину антигену і висушують її, 2) пляма обробляють досліджуваної сироваткою (в якості контролю використовують нормальну сироватку), а потім - міченими флюоресцеином антитілами до людських IgG, 3) надлишок мічених антитіл видаляють відмиванням. Флюоресценція стає помітною при висвітленні стекол ультрафіолетовим світлом: якщо світиться тільки пляма, оброблене досліджуваної сироваткою, значить, вона містить антитіла до екстрагованих ядерних антигенів.

  в. Діагностична значимість

  1) Антитіла до Sm-антигену високо специфічні для ВКВ, проте їх рівень не відображає тяжкість захворювання. Ці антитіла виявляються за допомогою иммунодиффузии у 25-30%, а за допомогою твердофазного ІФА - у 50-60% хворих ВКВ. Присутність в сироватці хворого антитіл до Sm-антигену входить в критерії ВКВ, прийняті Американської ревматологічний асоціацією, і підтверджує діагноз ВКВ.

  2) Антитіла до рибонуклеопротеидов. Методом подвійний радіальної імунодифузії (див. гл. 20, п. I.Б) ці антитіла виявляються у 30% хворих ВКВ. Звичайно одночасно виявляються і антитіла до Sm-антигену. Значне підвищення титру антитіл до рибонуклеопротеидов (до 1:10 000) характерно для змішаного захворювання сполучної тканини. Присутність антитіл до рибонуклеопротеидов в сироватці є діагностичним критерієм змішаного захворювання сполучної тканини. При інших аутоімунних хворобах (ревматоїдний артрит, синдром Шегрена, системна склеродермія, поліміозит) антитіла до рибонуклеопротеидов виявляються рідко (див. табл. 15.3).

  3) Антитіла до антигенів Ro / SS-A і La / SS-B. Раніше для визначення антитіл до цих антигенів застосовувався метод подвійної радіальної імунодифузії, зараз - більш точний твердофазний ІФА. Антитіла до антигенів Ro / SS-A і La / SS-B виявляються у 70% хворих синдромом Шегрена (як первинним, так і вторинним). Антитіла до Ro / SS-A визначаються також при ВКВ (у 40% хворих), у тому числі при підгострій шкірної червоний вовчак (75%), висипу, характерною для червоного вовчака, у новонароджених, матері яких хворі на ВКВ (90%), вродженої АВ-блокаді (60%) і при інших аутоімунних захворюваннях (10-20%): синдромі Фелти, системної склеродермії, поліміозиті, первинному біліарному цирозі.

  3. Антіцентромерние антитіла. У більшості лабораторій дослідження антинуклеарних антитіл включає в себе визначення антіцентромерних антитіл. При визначенні антіцентромерних антитіл методом непрямої імунофлюоресценції використовуються не зрізи тканин, а культура клітин людини HEp-2 (характерно плямисте забарвлення). Антіцентромерние антитіла зазвичай виявляються при захворюваннях, що супроводжуються синдромом Рейно, - системної склеродермії і ВКВ, зрідка - при поліміозиті, дерматомиозите та первинному біліарному цирозі печінки. У той час як виявлення антитіл до антигену Scl-70 при системній склеродермії служить поганим прогностичною ознакою, виявлення антіцентромерних антитіл при цьому захворюванні свідчить про сприятливий прогноз. У цьому випадку внутрішні органи не уражаються або уражаються незначно.

  4. Антитіла до гистонам. За допомогою иммуноблоттинга, РИА і твердофазного ІФА можна визначити 5 типів гістонів. Антитіла до гистонам H1 і H2B виявляються у 60% хворих ВКВ. При лікарському волчаночном синдромі, викликаному прокаїнамідом і гідралазином, більш ніж у 90% хворих виявляються антитіла до гистонам H2A, H2B, H3 і H4. При цьому також виявляються антитіла до одноцепочечной ДНК і антинуклеарні антитіла (останні - методом імунофлюоресценції).

  5. Інші антинуклеарні антитіла. Антитіла до антигенів Pm-1 і Scl-70 (ДНК-топоізомерази I) виявляються у 25-30% хворих на системну склеродермію і специфічні для цього захворювання. Антитіла до антигену Pm-1 зазвичай виявляються при системної склеродермії, що супроводжується міозитом, і при дерматомиозите, антитіла до антигену Scl-70 - при системній склеродермії з дифузним ураженням шкіри. При системної склеродермії з миозитом також виявляються антитіла до антигенів Jo-1 (гістидил-тРНК-синтетази), Ku і рибонуклеопротеидов. При системної склеродермії визначаються також антитіла до антигенів ядерець (РНК-полімерази I і фібриліну), однак діагностичного значення вони не мають.

  6. Інші аутоантитіла також визначаються методом непрямої імунофлюоресценції. Ці антитіла, як правило, неспецифічні і виявляються при різних захворюваннях, проте в поєднанні з іншими показниками часто допомагають поставити діагноз.

  а. Антитіла до різних типів клітин і компонентам цитоплазми. Нижче представлені деякі з цих антитіл і захворювання, при яких вони виявляються: антитіла до клітин коркового речовини надниркових залоз при первинній надниркової недостатності, антитіла до мітохондрій при первинному біліарному цирозі, антитіла до нейронів при ВКВ з ураженням ЦНС, антитіла до обкладочним клітинам при аутоімунному гастриті, антитіла до P-білку рибосом при ВКВ, особливо з ураженням ЦНС і шкіри, антитіла до гладком'язових клітин при хронічному активному гепатиті, антитіла до мікросомальних антигенів щитоподібної залози при дифузному токсичному зобі та хронічному лимфоцитарном тиреоїдиті.

  б. Антифосфоліпідні антитіла. Клінічне значення мають антитіла до кардіоліпіну, які виявляються в реакції преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном і за допомогою твердофазного ІФА, а також вовчаковий антикоагулянт. Антифосфоліпідні антитіла поряд з антитілами до ДНК і антигену Ro / SS-A часто виявляються при ВКВ і первинному антифосфоліпідним синдромі і свідчать про високий ризик артеріальних і венозних тромбозів, тромбоцитопенії і звичного мимовільного аборту. Реакція преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном - інформативний і недорогий метод діагностики первинного антифосфоліпідного синдрому. При позитивній реакції преципітації плазми з кардіоліпіновим антигеном в сироватці хворих часто виявляють вовчаковий антикоагулянт і IgG до кардіоліпіну. Титр IgG до кардіоліпіну визначають за допомогою твердофазного ІФА. Вважається, що його зростання при первинному антифосфоліпідним синдромі підвищує ризик ускладнень і свідчить про несприятливий прогноз. Інші антитіла до кардіоліпіну (IgA і IgM) не мають прогностичного значення. Запідозрити наявність вовчакового антикоагулянту в сироватці можна на підставі наступних показників: 1) збільшення АЧТЧ, що не піддається корекції при додаванні фосфоліпідів або змішуванні досліджуваної плазми з нормальною; 2) підвищення часу згортання при додаванні каоліну і фосфоліпідів, 3) підвищення рептілазового часу згортання. На думку деяких дослідників, присутність волчаночного антикоагулянту - більш специфічний ознака антифосфоліпідного синдрому, ніж присутність IgG до кардіоліпіну. Відомо, що в патогенезі тромбоемболічних ускладнень антифосфоліпідного синдрому відіграють роль активація факторів згортання, взаємодія антитіл до фосфоліпідів з ендотелієм, порушення функції тромбоцитів. Проте остаточно він не вивчений.

  в. Аутоантитіла, які виявляються при системних васкулітах

  1) Антитіла до цитоплазми нейтрофілів. Для визначення цих антитіл використовують метод імунофлюоресценції із застосуванням як клітинного субстрату фіксованих етанолом нейтрофілів. Розрізняють 2 типи антитіл до цитоплазми нейтрофілів: антитіла до протеази 3 і антитіла до мієлопероксидази. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів надзвичайно важливі в диференціальної діагностики васкулітів, що протікають з ураженням легень та нирок: антитіла до протеази 3 виявляються при гранулематозу Вегенера (у 90% хворих), антитіла до мієлопероксидази - при деяких формах первинного швидкопрогресуючого гломерулонефриту і хронічних запальних захворюваннях кишечника. Антитіла до цитоплазми нейтрофілів часто виявляються при узелковом периартериите з ураженням дрібних судин - форма вузликового периартериита, при якій імунні комплекси не виявляються, - і інших системних васкулітах.

  2) Антитіла до базальної мембрани клубочків. Антитіла до колагену типу IV, що входить до складу базальної мембрани клубочків, найкраще визначати за допомогою твердофазного ІФА. Він більш чутливий і специфічний, ніж метод імунофлюоресценції. Антитіла до базальної мембрани клубочків виявляються у 85% хворих з синдромом Гудпасчера. Визначення антитіл до базальної мембрани клубочків, цитоплазмі нейтрофілів, а також антинуклеарних антитіл та імунних комплексів показано всім хворим з первинним швидкопрогресуючим гломерулонефритом.


  Е. Дослідження комплементу

  1. Визначення. Комплемент - це система термолабільних сироваткових білків (див. гл. 1, п. IV.Г і гол. 20, п. V), каскадну активацію якої запускають імунні комплекси (класичний шлях активації) або пряме розщеплення C3 (альтернативний шлях активації). При активації комплементу утворюються: 1) медіатори запалення, 2) опсоніни, що зв'язуються з клітинами-мішенями і полегшують їх фагоцитоз, 3) мембраноатакующего комплекс, що руйнує клітини-мішені.

  2. Методи дослідження

  а. Гемолітична активність комплементу - функціональний показник, який знижується при недоліку хоча б одного з компонентів комплементу. Визначення гемолітичної активності комплементу проводять наступним чином. До еритроцитам, покритим антитілами, додають досліджувану сироватку (в якості контролю використовують сироватку здорових осіб). Якщо зміст комплементу в досліджуваній сироватці знижено, вона викличе менш виражене руйнування еритроцитів, ніж нормальна сироватка. Нормальна гемолітична активність комплементу свідчить про те, що в сироватці присутні всі компоненти класичного шляху його активації (C1-C9) в достатній кількості.

  б. Визначення C3 і C4. За допомогою твердофазного ІФА, нефелометрії і иммунодиффузии можна визначити концентрацію C3 і C4. Слід підкреслити, що ці методи не дозволяють оцінити функціональну активність C3 і C4. Вимірювання рівнів C3 і C4 в динаміці дозволяє судити про ефективність лікування багатьох аутоімунних захворювань, особливо ВКВ.

  3. Діагностична значимість. Швидкість руйнування і синтезу компонентів комплементу досить висока, тому зазвичай вже через 1-2 діб після активації комплементу імунними комплексами його гемолітична активність повертається до норми. Зниження гемолітичної активності комплементу свідчить про наступне: 1) про активацію комплементу не раніше ніж за 2 доби до дослідження (гемолітична активність комплементу знижується тільки при його вираженої активації, викликаної появою великої кількості імунних комплексів), 2) про те, що в момент дослідження комплемент активований, 3) про спадкової недостатності комплементу.

  а. По зміні гемолітичної активності комплементу можна судити про перебіг ВКВ. Однак для цього краще використовувати інший, не менш інформативний, але більш простий і дешевий метод - визначення ШОЕ.

  б. Визначення C3 і C4 дозволяє встановити переважаючий шлях активації комплементу. C4 витрачається тільки при активації класичним шляхом. C3 бере участь як у класичному, так і в альтернативному шляху активації, однак при активації по альтернативному шляху рівень C3 знижується більш значно.

  в. При ВКВ з ураженням нирок, ЦНС і гемолітичної анемією рівень C3 і C4 в сироватці, як правило, знижений. При загостренні комплемент зазвичай активується класичним шляхом, при хронічному перебігу - по альтернативному шляху (хоча можливе поєднання обох шляхів активації комплементу).

  м. У деяких хворих ВКВ і ревматоїдний артрит в плевральному і перикардіальної випоті знижена гемолітична активність комплементу.

  д. Поява в сироватці продуктів розщеплення компонентів комплементу (фактора Ba, C3a, C4a та інших) свідчить про ранніх етапах активації комплементу. Їх визначення дозволяє судити про перебіг ревматоїдного артриту, ВКВ, системної склеродермії та бактеріальних інфекцій.

  е. При ревматоїдному артриті гемолітична активність комплементу в сироватці знижується тільки в тих випадках, коли захворювання супроводжується системним васкулітом. Однак у синовіальній рідини уражених суглобів при сіропозитивному і іноді при серонегативном ревматоїдному артриті гемолітична активність комплементу зазвичай знижена.

  ж. Псоріатичний артрит, анкілозуючий спондиліт, синдром Рейтера і артрити при хронічних запальних захворюваннях кишечника не супроводжуються зниженням гемолітичної активності комплементу в сироватці. Навпаки, оскільки компоненти комплементу відносяться до білків гострої фази запалення, їх концентрація в сироватці і синовіальної рідини може навіть зростати.

  Ж. кріоглобуліни

  1. Визначення. Кріоглобуліни - це імуноглобуліни сироватки, які оборотно преципітують при температурі нижче 37 ° C.

  2. Методи виявлення. Збирають кров, дають їй згорнутися, фібриновий згусток осаджують центрифугуванням і відбирають сироватку. Всі маніпуляції проводять при кімнатній температурі. Сироватку на ніч поміщають в холодильник (при 4 ° C), після чого центрифугують і визначають, яку частину її обсягу займає преципитат. Більш точний спосіб заснований на спектрофотометричному визначенні білка в відмито Преципітати, отриманому з фіксованого обсягу сироватки.

  3. Діагностична значимість. Тяжкість захворювання не впливає на зміст криоглобулинов в сироватці.

  а. Преципітати, містять як моноклональні (наприклад, ревматоїдний фактор), так і поліклональні (наприклад, IgG) антитіла, називаються змішаними кріоглобуліни. Змішана кріоглобулінемія зазвичай проявляється васкулитами шкіри. При цьому найчастіше уражаються ділянки тіла, піддані дії холоду. Змішана кріоглобулінемія характерна для аутоімунних захворювань. Вона спостерігається при ВКВ, узелковом периартериите, синдромі Шегрена і хвороби Кавасакі. Гепатити A, B і C завжди супроводжуються кріоглобулінеміей. Кріоглобуліни виявляються також при гемобластозах, хронічних інфекціях і саркоїдозі. Якщо кріопреципітат містять тільки моноклональні антитіла, виключають мієломну хворобу і макроглобулінемію Вальденстрема.

  З. Проба Кумбса (див. гл. 16, п. I.А.2) заснована на здатності антитіл до IgG або до C3b агглютинировать еритроцити, покриті IgG або C3b відповідно. Зв'язування IgG і C3b з еритроцитами спостерігається при аутоімунної і лікарської імунної гемолітичних анеміях (див. гл. 16, пп. II.Д-Е).

  І. Антигени HLA. Ці антигени знаходяться на поверхні всіх ядерні клітин, іноді їх називають трансплантаційними, так як саме вони визначають долю трансплантата - приживлення або відторгнення. Антигени HLA кодуються генами головного комплексу гістосумісності, який знаходиться на 6-й хромосомі (див. гл. 1, п. IV.Б.1 і гол. 17, п. I.А). Визначення деяких антигенів HLA застосовується для диференціальної діагностики аутоімунних захворювань.

  1. Методи виявлення. Набір антигенів HLA унікальний для кожної людини. Виняток становлять однояйцеві близнюки, у яких вони повністю збігаються. Антигени HLA - сильні активатори T-, B-лімфоцитів і макрофагів, що беруть участь у відторгненні трансплантата. Від набору антигенів HLA залежить схильність до різних захворювань, у тому числі - до аутоімунних. Сироватки проти цих антигенів отримують від людей, які перенесли багаторазові переливання крові, і від багато народжують (див. гл. 17, п. II.А).

  2. Зв'язок із захворюваннями (див. табл. 15.4).

  3. Антиген HLA-B27. Це єдиний антиген, який грає роль в диференціальної діагностики аутоімунних хвороб. Його виявляють у 90% білих хворих на анкілозивний спондиліт і синдромом Рейтера. У здорових представників цієї раси антиген HLA-B27 зустрічається всього в 8% випадків. Антиген HLA-B27 часто виявляють при ювенільному ревматоїдному артриті, псоріатичному артриті, хронічних запальних захворюваннях кишечника, що протікають з сакроилеита і спондилітом, увеіте і реактивному артриті, викликаному Yersinia spp., Chlamydia spp., Salmonella spp., Shigella spp. Визначення антигену HLA-B27 проводять у таких випадках: 1) при необхідності виключити анкілозуючийспондиліт у хворого, родичі якого страждають цим захворюванням, 2) для диференціальної діагностики неповної форми синдрому Рейтера (без уретриту або увеїту) з гонококковим артритом, 3) для диференціальної діагностики синдрому Рейтера, що супроводжується важким артритом, з ревматоїдним артритом, 4) при обстеженні хворих на ювенільний ревматоїдний артрит (див. гл. 15, п. IV.Б). Якщо антиген HLA-B27 невиявлений, анкілозуючийспондиліт і синдром Рейтера малоймовірні, хоча повністю виключити ці захворювання в такому разі не можна.

  4. Антиген HLA-DR4. У носіїв антигену HLA-DR4 ревматоїдний артрит частіше супроводжується тяжким ураженням суглобів і позасуглобовими проявами і має менш сприятливий прогноз, ніж у решти хворих на ревматоїдний артрит. При виявленні антигену HLA-DR4 у хворого на ревматоїдний артрит якомога раніше починають лікування засобами, що уповільнюють його прогресування (див. гл. 15, п. III.Г.3).

  К. Дослідження синовіальної рідини проводять у всіх хворих з випотом в порожнину суглоба. Дотримання правил асептики при проведенні пункції дозволяє знизити ризик інфікування суглоба. При гемартрозе і інфекційному артриті ця процедура носить лікувальний характер.

  1. Дослідження синовіальної рідини включає наступне (див. табл. 15.5).

  а. Описують зовнішній вигляд синовіальної рідини: колір, каламутність, в'язкість, наявність крові. У нормі синовіальна рідина в'язка, прозора, має солом'яно-жовтий колір. При інфекційному артриті вона каламутна, її в'язкість зазвичай знижена через розщеплення гіалуронової кислоти ферментами лейкоцитів.

  б. Визначають загальне і відносне число клітин крові.

  в. Офарблюють мазок за Грамом і проводять посів для виявлення бактерій (наприклад, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus spp., Neisseria spp.) І грибів, забарвлюють мазок за Цілем-Нільсеном для виявлення Mycobacterium tuberculosis.

  м. Для виключення подагри і псевдоподагри проводять поляризаційну мікроскопію осаду, отриманого при центрифугировании синовіальної рідини. Використовують поляризаційний мікроскоп з червоним фільтром. Голчасті кристали уратів характерні для подагри, світяться жовтим світлом (якщо їх довга вісь паралельна осі компенсатора). Кристали пірофосфату кальцію характерні для псевдоподагри, мають ромбовидної форму і світяться блакитним світлом. При подагрі та псевдоподагре кристали виявляються і в нейтрофілах. Слід підкреслити, що гіперурикемія не є специфічною ознакою подагри, а звапніння суглобів - псевдоподагри.

  д. Визначають концентрацію білка у синовіальній рідині і плазмі.

  е. Визначають концентрацію глюкози в синовіальній рідині і плазмі.

  ж. При підозрі на ревматоїдний артрит і ВКВ іноді додатково визначають гемолитическую активність комплементу і ревматоїдний фактор в синовіальної рідини. Дослідження антинуклеарних антитіл в синовіальній рідини неінформативно. При ревматоїдному артриті і ВКВ гемолітична активність комплементу в синовіальній рідини ураженого суглоба зазвичай знижена і становить менше 30% від нормального рівня в сироватці. При остеоартрозі, анкілозуючому спондиліті, синдромі Рейтера і більшості інших захворювань, що протікають з ураженням суглобів, гемолітична активність комплементу відповідає нормальному значенню в сироватці або перевищує його. При серонегативном ревматоїдному артриті в синовіальній рідини зрідка виявляють ревматоїдний фактор. Результати визначення ревматоїдного фактора і гемолітичної активності комплементу при інфекційному і кристалічному артритах часто бувають суперечливі. Характеристика синовіальної рідини при різних захворюваннях, що супроводжуються ураженням суглобів, наведена в табл. 15.5.

  Л. Артроскопия з біопсією показана при підозрі на злоякісне новоутворення, туберкульоз, грибкову інфекцію, а також при тривалому збільшенні одного суглоба і неінформативності дослідження синовіальної рідини. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика"
  1.  Візер В.А.. Лекції з терапії, 2011
      За тематикою - практично повністю охоплюють складності в курсі госпітальної терапії, питання діагностики, лікування, по викладу-лаконічні і цілком доступні. Алергічні захворювання легенів Хвороби суглобів Хвороба Рейтера Хвороба Шегрена Бронхіальна астма Бронхоектатична хвороба Гіпертонічна хвороба Гломерулонефрsafasdіт Грижі стравоходу Деструктивні захворювання легень
  2.  ЛЕГЕНЕВІ еозинофіли з астматичним СИНДРОМОМ
      До цієї групи захворювань може бути віднесена бронхіальна астма і захворювання з ведучим бронхоастматіческое синдромом, в основі яких лежать інші етіологічні чинники. До цих захворювань відносяться: 1. Алергічний бронхолегеневої аспергільоз. 2. Тропічна легенева еозинофілія. 3. Легеневі еозинофілії з системними проявами. 4. Гіпереозінофільний
  3.  КЛАСИФІКАЦІЯ бронхоектазом
      (А.І.Борохов, Н.Р.Палеев, 1990) 1. За походженням: 1.1. Первинні (вроджені кісти) бронхоектази. 1.1.1. Одиночні (солітарні). 1.1.2. Множинні. l .. l-З.Кістозное легке. 1.2. Вторинні (придбані) бронхоектази. 2. За формою розширення бронхів: 2.1. Циліндричні. 2.2. Мішечкуваті. 2.3. Веретеноподібні. 2.4. Змішані. 3. По важкості перебігу
  4.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Рейтера
      Хвороба Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фіссенже-Леруа, уретро-окуло-синовіальний синдром) - запальний процес, який розвивається в більшості випадків в тісному хронологічній зв'язку з інфекціями сечостатевого тракту або кишечника і виявляється класичної тріадою - уретритом, кон'юнктивітом, артритом. Хворіють найчастіше молоді (20 - 40) чоловіки, які перенесли уретрит. Жінки, діти і літні
  5.  ХВОРОБА (СИНДРОМ) Шегрена
      Поєднання сухого кератокон'юнктивіту, ксеростомии та хронічного поліартриту було настільки детально описано шведським офтальмологом Шегреном (Шегрен, 1933), що незабаром привернуло увагу клініцистів різних країн до цього дуже своєрідного клінічного феномену, хоча поодинокі спостереження подібної тріади або окремих проявів секреторною залозистої недостатності описувалися і раніше. За
  6.  КЛІНІЧНА КАРТИНА БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ
      Основною клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторной задишки внаслідок оборотної генералізованою обструкції дихальних шляхів в результаті бронхоспазму, набряку слизової оболонки бронхів і гіперсекреції бронхіальної слизу. У розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: I. Період провісників або продромальний період характеризується появою
  7.  Ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
      Ревматологія як самостійна науково-практична дисципліна формувалася майже 80 років тому у зв'язку з необходімостио більш поглибленого вивчення хвороб цього профілю, викликаної їх широким розповсюдженням і стійкою непрацездатністю. У поняття "ревматичні хвороби" включають ревматизм, дифузні захворювання сполучної тканини, такі як системний червоний вовчак, системна
  8.  ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ. ПОДАГРА.
      ДЕФОРМІВНИЙ ОСТЕОАРТРОЗ (ДОА). У 1911 році в Лондоні на Міжнародному конгресі лікарів всі захворювання суглобів були розділені на дві групи: первинно-запальні та первинно-дегенеративні. Ревматоїдний артрит і хвороба Бехтерева відносяться до першої групи. Представником другої групи є деформуючого остеоартрозу (ДОА), що представляє собою: дегенеративно-дистрофічних захворювань
  9.  Гіпертонічна хвороба.
      Перед тим як перейти до розгляду цієї надзвичайно складної і актуальної теми, хотілося б у загальних рисах торкнутися деяких термінологічних аспектів, які давно застосовуються лікарями різних спеціальностей та експериментаторами, але, не дивлячись на це, трактуються підчас далеко не однозначно. Поняття артеріальна гіпертензія (АГ), запропоновано для визначення підвищення артеріального
  10.  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
      Гломерулонефрит є основною проблемою сучасної клінічної нефрології, найчастішою причиною розвитку хронічної ниркової недостатності. За даними статистики, саме хворі на гломерулонефрит становлять основний контингент відділень хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Термін "гломерулонефрит" вперше запропонував Klebs, який застосував його в "Керівництві по
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...