Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Діагностика і ведення вагітних з фетоплацентарної недостатністю

З урахуванням багатофакторної етіології та патогенезу ФПН її діагностика повинна бути заснована на комплексному обстеженні пацієнтки. Діагностика ФПН включає:

- дані анамнезу;

- клінічне дослідження;

- ехографічні фетометрію;

- плацентографії;

- ехографічні функціональну оцінку стану фетоплацентарної систе-ми;

- доплерографію МПК і ФПК;

- кардиотокографию ;

- кардіоінтервалографії;

- в якості додаткових досліджень може бути проведено визначення рівня гормонів і специфічних білків вагітності.

Для встановлення діагнозу ФПН та виявлення причин цього ускладнення значну увагу слід приділяти правильному збору анамнезу. При опитуванні оцінюють вік пацієнтки (пізній або юний вік первісток жінки), особливості її здоров'я, перенесені екстрагенітальні, нейроендокринні і гінекологічні захворювання, хірургічні втручання, наявність шкідливих звичок, з'ясовують професію, умови і спосіб життя.

Велике значення має інформація про особливості менструальної функції, періоді її становлення, кількості і перебігу попередніх вагітностей. Порушення менструальної функції є відображенням патології нейроендокринної регуляції репродуктивної функції.

Важливо оцінити протягом цієї вагітності, характер акушерських ускладнень і, головне, наявність захворювань, на тлі яких розвивається дана вагітність (артеріальна гіпертензія або гіпотонія; патологія нирок, печінки, цукровий діабет, анемія та ін) .

Слід звернути увагу на скарги вагітної: збільшення або пригнічення рухової активності плода, болі внизу живота, підвищення тонусу матки, поява нетипових виділень зі статевих шляхів, які можуть супроводжуватися неприємним запахом і свербінням.

При об'єктивному дослідженні пальпаторно оцінюють стан тонусу матки. Вимірюють висоту стояння дна матки і окружність живота, зіставляючи їх з масою тіла і ростом вагітної, а також уточненими терміном вагітності. Такі вимірювання є важливими і в той же час найбільш простими показниками для діагностики ЗВУР плода, маловоддя і багатоводдя.

Вимірювання ВСДМ і довжини окружності живота можна застосовувати в якості скринінгового методу діагностики. Найбільш точно діагноз ЗВУР плода за допомогою вимірювань встановлюють після 32 тижнів вагітності. Можливо виявлення відставання у розвитку плоду і в II триместрі при ФПН. Відставання ВСДМ на 2 см і більше порівняно зі стандартними показниками або відсутність її збільшення протягом 2 - 3 тижнів дає підставу припускати наявність ЗВУР.

При зовнішньому огляді статевих органів і при дослідженні за допомогою дзеркал необхідно звернути увагу на наявність ознак запалення, характер виділень зі статевих шляхів, взяти матеріал зі стінки піхви, з шийного каналу і сечовипускального каналу для мікробіологічного та цитологічного дослідження.

При ехографічної дослідженні визначають розміри плоду (розміри голови, тулуба і кінцівок) і зіставляють їх з нормативними показниками, характерними для передбачуваного гестаційного терміну.

Основою ультразвукової діагностики для уточнення терміну вагітності та виявлення ЗВУР плода служить зіставлення фетометріческіх показників з нормативними для даного терміну вагітності.

Неодмінною умовою є оцінка анатомічних структур плода для виявлення аномалій його розвитку.

Ехографіческое дослідження включає в себе і плацентографії. При цьому визначають локалізацію плаценти, товщину її, відстань плаценти від внутрішнього зіва, відповідність ступеня зрілості плаценти гестационному терміну, патологічні включення в структурі плаценти, розташування плаценти по відношенню до міоматозним вузлам або рубцю на матці.

Як показник функціонального стану фетоплацентарного комплексу доцільно визначати серцеву діяльність плода за допомогою ехографічного дослідження для виявлення частоти його серцебиття і характеру серцевого ритму.

Дихальні рухи плоду оцінюють за їх частоті, тривалості епізодів і за формою.

Рухову активність плода характеризують на підставі визначення кількості її епізодів і характеру рухів тулубом і кінцівками.
Крім реєстрації цих показників, необхідно враховувати таке явище, як безладна підвищена рухова активність плода, яка є одним з важливих ознак порушення його стану.

Тонус плода розцінюють як його здатність при фізологіческом стані в процесі руху розгинати кінцівки і / або хребет з наступним повним поверненням у вихідне положення згинання.

В оцінку функціонального стану фетоплацентарної системи включаються дані фетометрії, про структуру плаценти і про обсяг навколоплідних вод.

Допплерографія являє собою високоінформативний, відносно простий і безпечний метод діагностики, який можна використовувати для комплексного динамічного спостереження за станом кровообігу в системі мати - плацента - плід після 18-19 тижнів вагітності, так як до цього часу завершується друга хвиля інвазії цитотрофобласта.

Характер гемодинаміки в артеріях пуповини дозволяє судити про стан фетоплацентарного кровотоку (ФПК) і про мікроциркуляції в плодової частини плаценти.

Зміни кровотоку, що визначаються в грудному відділі низхідній аорти плода, відображають стан компенсаторно-пристосувальних механізмів його центральної гемодинаміки при патології вагітності.

Для діагностики порушення матково-плацентарного кровотоку (МПК) проводять дослідження в маткових артеріях з двох сторін.

Важливою складовою частиною комплексної оцінки стану плода є кардіотокографія (КТГ), яка являє собою метод функціональної оцінки стану плода на підставі реєстрації частоти його серцебиття та їх змін в залежності від скорочень матки, дії зовнішніх подразників або активності самого плоду. КТГ значно розширює можливості антенатальної діагностики, дозволяючи вирішувати питання раціональної тактики ведення вагітності.

Оцінка варіабельності серцевого ритму за допомогою кардіоінтервалографії (КІГ) дозволяє з'ясувати ступінь активності різних ланок регуляторних механізмів і скласти уявлення про вираженість загальної пристосувальної реакції організму плода на певний стрессорное вплив. Результатом математичного аналізу отриманих даних є оцінка рівня адаптаційно-компенсаторних можливостей плода.

Для раціонального ведення вагітних з ФПН доцільно використовувати певний алгоритм виходячи зі ступеня вираженості ускладнення, підтвердженої результатами комплексної діагностики.

^ Якщо при обстеженні вагітних групи високого ризику з розвитку ФПН, за даними клінічної та ехографічної діагностики, а також за результатами допплерографії, КТГ і КІГ не виявлено діагностичних ознак даного ускладнення, то подальше ведення цих пацієнток доцільно здійснювати таким чином. Рекомендується повторне ехографіческое дослідження з функціональної оцінкою стану фетоплацентарного комплексу (без фетометрії) і доплерографія через 7 днів. Повторну КТГ і КІГ виконують не пізніше ніж через 5 днів. Проведення зазначених діагностичних заходів та терміни їх проведення обуслов-лени необхідністю своєчасно виявити початок прояви ФПН. При необхідності проводять лікування залежно від наявності та характеру акушерської патології, супутніх захворювань і результатів обстеження.

^ При наявності компенсованої форми ФПН, яка характеризується відповідними клінічними даними, результатами ехографічної діагностики, а також можливим ізольованим порушенням МПК або ФПК (доплерографія), початковим порушенням реактивності серцево-судинної системи (КТГ), середнім рівнем адаптаційно-компенсаторних можливостей організму плода (КІГ), алгоритм ведення вагітних полягає в наступному. Вагітну слід госпіталізувати в стаціонар. У ряді випадків можливе амбулаторне ведення вагітних за умови, що розпочате лікування надає належний ефект і є необхідні умови для виконання динамічної комплексної діагностики. Повторне ехографіческое дослідження з функціональної оцінкою стану фетоплацентарного комплексу (без фетометрії) виконують не пізніше ніж через 5 днів з урахуванням вихідних порушень. При порушенні тільки МПК або тільки ФПК у поєднанні з нормальними показниками КТГ і КІГ доплерографію проводять не пізніше ніж через 5 днів.
При поєднанні порушень реактивності серцево-судинної системи плода, показників КІГ та гемодинаміки доплерографія, КТГ і КІГ проводять через день. Лікування здійснюють залежно від стану вагітної, виявленої акушерської патології, супутніх захворювань і результатів обстеження. Проведені лікувально-діагностичні заходи спрямовані на запобігання наростання тяжкості ФПН та своєчасне виявлення переходу компенсованій ФПН в більш важкі форми.

^ Виявлення субкомпенсированной форми ФПН, що підтверджується результатами клінічної діагностики, наявністю відповідних ехографічних ознак, ізольованим або поєднаним порушенням МПК і ФПК, помірним порушенням реактивності серцево-судинної системи плода (КТГ) і зниженням рівня адаптаційно- компенсаторних можливостей плода (КІГ), вимагає проведення наступних заходів. Вагітну необхідно терміново госпіталізувати в стаціонар. Динамічний ехографіческій контроль з функціональною оцінкою стану фетоплацентарного комплексу (без фетометрії) здійснюють кожні 3-4 дні. При порушенні тільки МПК або тільки ФПК доплерографію проводять через день, а при одночасному порушенні гемодинаміки - щодня, так само як КТГ і КІГ. Проводять відповідне лікування субкомпенсированной форми ФПН. Вирішують питання про терміни і способі родоразрешена-ня.

^ Якщо мають місце відповідні клінічні і ехографічні ознаки декомпенсованої форми ФПН і супутні їм порушення МПК і ФПК, включаючи критичні, а також виражені порушення реактивності серцево-судинної системи плода (КТГ) і низький рівень адаптаційно- компенсаторних можливостей плода, слід здійснювати наступні заходи. Після негайної госпіталізації в стаціонар необхідно вирішувати питання про екстрене пологах шляхом кесаревого розтину. У рамках підготовки до розродження здійснюють моніторний контроль за станом плоду (КТГ і КІГ) і надають йому екстрену допомогу шляхом внутрішньовенного крапельного введення пацієнтці відповідних лікарських засобів.

При виявленні ознак компенсованої форми ФПН можливе амбулаторне ведення вагітних в тому випадку, якщо проведене лікування ефективно і є необхідні умови для виконання динамічної комплексної діагностики.

Якщо на момент первинної діагностики термін вагітності становить менше 32 тижнів, діагностика обмежується ехографіческім дослідженням і допплерографією. У більш пізній термін комплексне обстеження слід доповнити КТГ і КІГ. При наростанні тяжкості ФПН інтервали між дослідженнями скорочуються і збільшується спектр використовуваних методик.

Особливої ??уваги заслуговує тактика ведення вагітних з ФПН, яка супроводжується гіпоксією, ЗВУР плода і гемодинамічними порушеннями (включаючи критичні показники ФПК), у строки вагітності менше 34 тижнів. У цій ситуації доцільно пролонгування вагітності з проведенням відповідної терапії. Така тактика виправдана тим, що для перинатальних наслідків є вкрай несприятливим поєднання ЗВУР плоду і його недоношеності. Слід враховувати, що до 34 тижнів вагітності порушення МПК і ФПК можуть мати функціональний характер. Позитивний ефект терапії при терміні вагітності менше 34 тижнів при виражених порушеннях гемодинаміки може бути отриманий до 94% спостережень, що дозволяє пролонгувати вагітність до 36-37 тижнів і більше.

При спробі пролонгування вагітності, що супроводжується вираженою ФПН раніше 34 тижнів, відсутність ефекту від терапії, що і погіршення результатів динамічного контролю є приводом для зміни тактики ведення на користь дострокового розродження.

Представлений алгоритм служить загальною схемою заходів ведення вагітних з різними формами ФПН.

Остаточна тактика ведення пацієнтки повинна бути вироблена не тільки на основі оцінки окремих показників стану фетоплацентарного комплексу, а й з урахуванням індивідуальних особливостей конкретного клінічного спостереження (термін і ускладнення вагітності, супутня соматична патологія, результати додаткового комплексного обстеження , стан і готовність організму до пологів і т. д.).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Діагностика і ведення вагітних з фетоплацентарної недостатністю "
  1. ЗМІСТ
    діагностики 323 8.3. Характеристика найбільш значущих чинників ризику 324 8.3.1. Генетичні порушення 324 8.3.2. Запальні захворювання 324 8.3.3. Ендокринні фактори 326 8.3.4. Імунні фактори 328 8.3.5. Органічна патологія статевих органів 331 8.3.6. Інші фактори ризику 332 8.4. Прогноз 332 Глава 9. Гестоз. - І. С. Сидорова 333 9.1. Визначення та
  2.  СТРУКТУРА І ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ акушерських стаціонарів Санітарно-протиепідемічних РЕЖИМ В акушерському стаціонарі
      діагностики, оснащений кардіомонітором, апаратом УЗД, оглядовий кабінет, процедурний кабінет, кабінет ФППП до пологів. При поліпшенні стану здоров'я вагітних виписують додому. З початком пологової діяльності породіль переводять в I акушерське відділення. В даний час створюють відділення патології санаторного типу. Для надання кваліфікованої допомоги вагітним з екстрагенітальні
  3.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      діагностиці затримки внутрішньоутробного росту плід проводять корекцію плацентарної недостатності та ЗВРП. (Магнезіальний і-адреноміметичний токоліз, метилксантини-трентал по 7 мл / кг; 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл з 5% розчином глюкози 200,0 мл в / в крапельно, есенціале по 0,5 мг / кг, метіонін по 0,25 4 рази на день або глутамінова кислота по 0,5 4 рази на день, енпіт білковий в добовій дозі до
  4.  ПОЛОГИ У СТАРИХ, юних первісток І многорожавших
      діагностика стану плода. Важлива послідовність заходів при несвоєчасному відійшли навколоплідних вод, своєчасна діагностика аномалій пологових сил, вироблення тактики ведення пологів, проведення комплексного лікування та профілактики ускладнень, виявлення показань для оперативного розродження (кесарів розтин), профілактика кровотеч в III періоді пологів і ранньому післяпологовому
  5.  Пізньогогестозу
      діагностика грунтується на визначенні симптомів тріади Цангенмейстера. Оцінку ступеня тяжкості нефропатії здійснюють за допомогою шкали Віттлінгера. ШКАЛА ВІТТЛІНГЕРА Симптоми Бали Набряки: відсутні локальні генералізовані 0 2 4 Надбавка маси тіла: До 12 кг від 13 до 15 кг від 16 кг і вище 0 2 4 Протеїнурія: Відсутній До 1 г на добу від 2 до 3
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      діагностика та адекватне лікування дозволяє тепер у багатьох випадках перенести вагітність і пологи жінкам з серцево-судинними захворюваннями. Набуті вади серця Придбані ревматичні пороки серця становлять від 75% до 90% уражень серця у вагітних. Найбільш частою формою ревматичного пороку серця є мітральний стеноз "чистий" або переважаючий, при
  7.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      діагностика зазначених станів: ехографія ("біофізичний профіль" по Manning'у або в модифікації Vintzileos'а, фетометрія, дослідження плаценти, зокрема визначення ступеня зрілості по Grannum'у), кардіотокографія (системи бальних оцінок Фішера, Кребса, Савельєвої або комп'ютерна оцінка даних по Демидова, Redman & Dowes) доплерівська флоуметрия в судинах системи
  8.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності, але і для оцінки функціонального стану плода і плаценти. Цитологічним ознакою перенашивания вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа вагінального мазка (КПІ> 40%). Ультразвукове дослідження Це найбільш об'єктивний метод дослідження. До характерних ультразвуковим ознаками
  9.  ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ВАГІТНОСТІ
      діагностики осередків хронічної інфекції, їх санації, а також лікування виявленої соматичної патології; - консультацію в медико-генетичному центрі - обстеження функції яєчників та інших залоз внутрішньої секреції (за тестами функціональної діагностики і рівню гормонів в крові); - цервіко-і гістеросальпінгографію для виключення вад розвитку матки, істміко-цервікальної
  10.  ПЕРЕДМОВА
      діагностики, лікування та профілактики багатьох ускладнень вагітності та пологів, які засновані на останніх наукових досягненнях. Так, зокрема, значний розвиток отримала перинатологія, вдосконалені методи і принципи пренатальної діагностики, спрямовані на виявлення порушень розвитку плода. Значно доповнені, а за деякими позиціями і змінені уявлення про такі ускладнення
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека