загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Діагностика стенокардії / таб.12, 13 / грунтується не тільки на ретельному аналізі больового синдрому в області грудної клітини / локалізація, іррадіація, особливості початку, характер, інтенсивність і тривалість болю, провокують і полегшують чинники / і виявленні факторів ризику ІХС а й на інструментальному підтвердженні ішемії міокарда за допомогою ЕКГ та інших методів, а також проведенні диференціальної діагностики з іншими кардиалгиями . Ще раз підкреслимо, що типова стенокардія - біль за грудиною, викликана фізичним навантаженням, проходящаяя під час відпочинку або після прийому нітрогліцерину менш ніж за 10 хвилин

У діагностиці стенокардії найважливіша роль належить цілеспрямованому з'ясуванню скарг хворого та анамнезу захворювання. Збір даних анамнезу у хворого з підозрою на стенокардію повинен бути стандартизований. З цією метою застосовуються спеціальні опитувальники / Rose, Wilhelmsen і Hagman та ін /.

Всім хворим з підозрою на стенокардію необхідно відразу записати ЕКГ у 12 відведеннях. Ішемія міокарда викликає так звані первинні порушення реполяризації, які проявляються змінами кінцевої частини шлуночкового комплексу, не пов'язаними із змінами самого комплексу QRS. Сегмент ST зміщується донизу, маючи горизонтальний напрямок або утворюючи опуклість в бік зміщення. Зубець Т може бути зниженим, сплощеним, двофазним з негативною початковою фазою, а також негативним із загостреною вершиною / так званий "коронарний" зубець Т /. Слід пам'ятати, що перераховані вище зміни ЕКГ спокою не є суворо специфічними для ІХС. Вони іноді можуть спостерігатися не тільки при ішемії міокарда, але і при ураженнях міокарда іншого генезу - запально-дистрофічних процесах, електролітних порушеннях, інтоксикаціях, гіпертрофії міокарда. Тому правильне трактування змін ЕКГ спокою можлива тільки при їх зіставленні з клінікою захворювання. Слід також чітко пам'ятати, що відсутність змін на ЕКГ у спокої не виключає діагнозу ІХС, так як у ряді випадків ЕКГ не змінена навіть у хворих з важкими стенозирующими ураженнями коронарних артерій.

Виключно важливу інформацію про патологічному процесі дає реєстрація ЕКГ в момент ангінозного нападу. У хворих з незміненою ЕКГ спокою в момент нападу можна виявити горизонтальне зміщення сегмента ST нижче ізолінії / депресія сегмента ST /, поява негативного зубця Т, минущі порушення ритму і провідності. Патогномонічним ознакою варіантної стенокардії є минущий підйом сегмента ST в момент нападу.

Повернемося знову до нашого пацієнта. Наведемо висновок ЕКГ: синусовий правильний ритм, 88 в 1 хвилину, виражені зміни міокарда з порушенням коронарного кровообігу / сегмент ST cмещен нижчеізолінії на 2 мм у відведеннях I, II, aVL, V4-6 /. Таким чином, ЕКГ навіть у стані спокою у нашого хворого має виражені зміни, що свідчать на користь ІХС і стенокардії. У даному випадку діагноз не викликає сумнівів.

Однак, у хворих з невизначеною симптоматикою, малосимптомним або безсимптомним перебігом захворювання, стертою або атиповою клінікою, для уточнення діагнозу проводяться додаткові ісследовнія.

За відсутності змін ЕКГ спокою хворим з підозрою на стенокардію проводять спеціальні навантажувальні проби. Оскільки найбільш фізіологічним стимулятором роботи серця є фізичне навантаження, найбільш поширені велоергометріческая проба і проба на тредмиле / біжучому доріжці /, що дозволяють строго дозувати фізичне навантаження.

Виникаюча під час проби ішемія міокарда рівнозначна тим змінам, які відбуваються в момент звичайного для хворого нападу. Проби з дозованим фізичним навантаженням / ДФН / дозволяють об'єктивно визначити максимальне навантаження, яку хворий може перенести без розвитку ішемії і дає дуже цінну інформацію про зв'язок больових відчуттів в грудній клітці із станом коронарного кровотоку. Крім того, на підставі їх результатів можна прогнозувати перебіг хвороби і правильно спланувати лікування.
трусы женские хлопок


Велоергометріческая проба проводиться за методикою ступенеобразно безперервно зростаючих навантажень, починаючи з мінімальної потужності в 25 Вт протягом 3 хвилин. Надалі при безперервній роботі навантаження послідовно збільшується на цю величину на кожному ступені аж до моменту припинення проби.

Реєстрація ЕКГ, вимірювання частоти пульсу і величини АТ проводиться після досягнення хворим кожного ступеня потужності / тобто через кожні 25 Вт /. Позитивні критерії проби з ДФН представлені в таблиці 14.

Абсолютними протипоказаннями до проведення велоергометріческой проби / таб.15 / служать: гострий період інфаркту міокарда, прогресуюча / нестабільна / стенокардія, передінсультний стан, гострий тромбофлебіт, недостатність кровообігу IIБ-III ст., Виражена дихальна недостатність , стеноз гирла аорти. Відносними протипоказаннями є аневризма серця або аорти, виражена артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця, непритомні стани в анамнезі, гарячкові захворювання.

Таким чином, якщо повернутися до нашого хворому, то будь-які навантажувальні проби зважаючи на наявність у нього прогресуючої стенокардії, протипоказані.

Проби з дозованим фізичним навантаженням неможливо виконати у осіб з ортопедичними дефектами, захворюваннями суглобів, м'язів, судин нижніх кінцівок, детренірованних пацієнтів, при супутньої легеневої недостатності.

Тому з метою діагностики ІХС іноді застосовуються фармакологічні проби, в основі яких лежить медикаментозне індукування скороминущої контрольованої ішемії міокарда. З цією метою застосовуються проба з дипіридамолу / курантилом / і изопротеренолом. Діпірідамоловой проби заснована на індукуванні феномена "межкоронарного обкрадання", а ізопротетеноловая - на стимуляції бета-1 і бета-2-адренергічних рецепторів, що веде до підвищення потреби міокарда в кисні. Значно рідше проводяться ергометріновая, психоемоційна, холодова проби, проба з гіпервентиляцією легенів. В якості проби навантаження також іноді застосовується чрезпищеводная електростимуляція передсердь.

Неоціненну допомогу в постановці діагнозу надає амбулаторне холтерівське моніторування. ЕКГ записують на магнітну стрічку за допомогою спеціального портативного пристрою, що закріплюється на поясі хворого. У процесі дослідження хворий веде щоденник, в якому фіксує напади стенокардії та інші хворобливі відчуття, час і характер виконуваних навантажень. Спеціальний дешифратор дозволяє підрахувати число епізодів зміщення сегмента ST за дослідження, частоту серцевих скорочень або наршеній ритму за будь-який відрізок часу. Застосування холтерівського моніторування дозволило встановити, що безбольової епізоди ішемії зустрічаються значно частіше, ніж передбачалося раніше. Встановлено, що приблизно кожен другий-третій реєстрований епізод ішемії / по зсуву ST / є безболевого.

Серед радіонуклідних методів діагностики ІХС найбільше практичне значення має метод визначення перфузії міокарда з талієм-201. Цей радіоактивний препарат поглинається нормальним міокардом шлуночків пропорційно кровотоку. У хворих на ІХС сцинтиграфія міокарда з талієм-201 дозволяє виявити вогнищеві зони порушення перфузії у вигляді дефектів радіонуклідного захоплення. Радіонуклідні методи діагностики ІХС за кордоном надзвичайно поширені і розглядаються як одні з найбільш інформативних. На жаль, у нас в країні вони тільки починають застосовуватися.

Нарешті, інформативним неінвазивним і безпечним методом діагностики ІХС, є ехокардіографія, заснована на здатності ультразвуку проникати в тканини і відбиватися від них. Ехокардіографія дозволяє точно визначити розмір порожнини лівого шлуночка, діаметр аорти, товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки лівого шлуночка, виявити аномалії руху стулок мітрального і аортального клапанів, розпізнати освіти в порожнинах серця, виявити перикардіальний випіт. Крім цього, у хворих на ІХС вдається виявити локальні порушення скоротливості відповідно рубцевим або ішемічним зонам міокарда, які проявляються асінергіі різних типів.


Таблиця 16

КРИТЕРІЇ високий ризик ускладнень ІХС

-Прі ЕКГ-навантажувальної пробі:

* депресія сегмента ST> 2 мм

* депресія сегмента ST протягом 6 хвилин після

припинення навантаження

* депресія сегмента ST в декількох відведеннях

* підйом сегмента ST у відведеннях, в яких немає

патологічного зубця Q

* тахікардія> 120 в хвилину

* АТ при навантаженні майже не змінюється або знижується

* виникнення шлуночкової тахікардії

- При сцинтиграфії міокарда з 201 Tl:

* появу дефектів накопичення на тлі низької навантаження

- При стрес-ЕхоКГ:

* фракція викиду <35% *

* збільшення фракції викиду при навантаженні менше ніж на 5%

* поява порушень скоротливості в декількох

сегментах ЛШ

- При холтерівське моніторингу ЕКГ:

* часті і тривалі епізоди безбольової ішемії,

незважаючи на проведену терапію, особливо при

нестабільної стенокардії або після ІМ

* ФРАКЦІЯ ВИКИДУ - відношення ударного об'єму до кінцево-диастолическому обсягом / в нормі - 50-70% /

За допомогою перерахованих вище методів можна виділити групи хворих з високим ризиком виникнення ускладнень / таб.16 /, у яких тактика спостереження та лікування буде більш активною і які будуть першочерговими кандидатами на хірургічного лікування / аорто-коронарне шунітірованіе або балонний коронарну ангіопластику /.

Оскільки у нашого пацієнта і в стані спокою була виявлена ??депресія сегмента ST у кількох відведеннях, він автоматично потрапляє в групу високого ризику ..

Безумовно, найціннішим методом діагностики ІХС, "золотим стандартом" є селективна коронарографія, що дозволяє отримати інформацію про рентгенологічної анатомії коронарного русла, типі коронарного кровообігу, наявності або відсутності стенозу і оклюзій коронарних артерій, наявності колатералей. На основі данних коронарографії встановлюється число уражених коронарних артерій, що дозволяє визначити ризик для життя і остаточно встановити показання та протипоказання до аорто-коронарного шунтування. Коронароангіографія є найбільш інформативним методом диференціальної діагностики ІХС та інших захворювань серця / таблиця 17 /.

Таблиця 17

Показання ДО ПРОВЕДЕННЯ коронарографії

* Високий ризик ускладнень за даними клінічного та

неінвазивного обстеження, у тому числі при

безсимптомному перебігу ІХС

* неефективність медикаментозного лікування

стенокардії

* нестабільна стенокардія, що не піддається

медикаментозному лікуванню протягом 2-3 діб

* постинфарктная стенокардія

* неможливість оцінити ризик ускладнень за допомогою

неінвазивних методів

* майбутня операція на відкритому серці у хворого

старше 35 років



Таким чином, враховуючи наявність у нашого пацієнта високого ризику ускладнень, йому показано проведення коронарографії, залежно від результатів якої і має бути вирішено питання про подальшу тактику лікування - терапевтичної або хірургічної.

Наприкінці цього розділу, перед тим, як перейти до лікування, нам ще раз хотілося б підкреслити найбільш важливі відмінності між стенокардією та кардиалгиями / таблиця 18 /.

Таблиця 18

ГОЛОВНІ ВІДМІННОСТІ МІЖ

СТЕНОКАРДІЮ І Кардіалгія



« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна" ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ "
  1. Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ .
    У першу чергу необхідно правильно встановити діагноз стенокардії і визна-лити її форму. Для цього потрібно детально проаналізувати наявний больовий синдром в лівій половині грудної клітини і дані зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ (депресія або підйом сегмента ST і негативний або високий загострений зубець Т) Далі необхідно провести диференціальну діагностику
  2. ІХС . Стенокардія
    Вперше термін "стенокардія" ввів Гервердем («стенозіс» - вузький). Виникнення стенокардії пов'язані з короткочасною минущої ішемією міокарда. Стенокардія - один з варіантів больового течії ІХС. У поняття ІХС, крім стенокардії, входять ще інфаркт міокарда та атеросклеротичний кардіосклероз. Виділяють два фактори: 1) Потреба міокарда в кисні; 2) Постачання кисню
  3. ДИСКОМФОРТ в грудній клітці і СЕРЦЕБИТТЯ
    Євген Браунвальд (Eugene Braunwald) Дискомфорт у грудній клітці Дискомфорт в грудній клітці-одна з найбільш частих скарг, які змушують хворого звертатися за лікарською допомогою; можлива користь (чи шкода) від правильно (або неправильно) поставленого діагнозу і надання відповідної допомоги хворому з цією скаргою величезна. Гіпердіагностика такого потенційно небезпечного
  4.  Міокардіодистрофією
      У широкому сенсі слова поняття "міокардіодистрофія" є збірним, об'єднуючим різні по етіології ураження міокарда. В тій чи іншій мірі дистрофічні процеси виражені при міокардитах і пороках серця, недостатності кровообігу, артеріальної гіпертензії та інших станах. У вузькому розумінні цього терміну, запропонованого в 1936 р. Г. Ф. Ланга, в нашій країні міокардіодистрофії
  5.  Грижа стравохідного отвору діафрагми
      Вперше опис грижі стравохідного отвору діафрагми (ПОД) зроблено Морганьи ще в 1768 році. За даними сучасних авторів даний патологічний стан за своєю поширеністю успішно конкурує з дуоденальномувиразками, хронічний холецистит та панкреатит. При аналізі частоти захворюваності в залежності від віку встановлено, що даний стан зустрічається у 0,7% всіх
  6.  КЛАСИФІКАЦІЯ
      Ми будемо дотримуватися класифікації, ІХС розробленої віз. У неї входити-дят: 1. Раптової коронарної смерті (первинна зупинка серця). 2. СТЕНОКАРДИЯ 2.1. Стенокардія напруги 2.1.1. Вперше виникла 2.1.2. Стабільна I, II, III, IV функціональні класи 2.1.3. Стенокардія напруги, прогресуюча. 2.2. Спонтанна стенокардія. 3. ІНФАРКТ МІОКАРДА 3.1.
  7.  КЛІНІКА.
      Клінічна картина миокардитов вельми варіабельна, від-Ліча великою різноманітністю і залежить від причини, що викликала міокардит, поширеності та локалізації змін в міокарді. Вона практично може бути відсутнім при легких і субклінічних формах і супроводжуватися вираженими проявами, що приводять до смерті при важкому перебігу. Характерною є зв'язок з інфекцією, яка
  8.  КЛІНІКА
      діллятаціонной кардіоміопатії обумовлена, в першу чергу, розвитком серцевої недостатності, тромбоемболіями та порушеннями ритму. З факторів, що передують появі перших симптомів захворювання, найбільш часто зустрічаються перенесена інфекція, алкогольний ексцес, пароксизмальна тахікардія. Однією з найбільш ранніх і характерних скарг хворих є задишка, спершу при фізичному
  9.  КЛІНІЧНА КАРТИНА.
      Клінічна картина при ГКМП полиморфна, хворі пред'являють скарги на перебої в роботі серця і серцебиття, задишку, болі стенокардіческогохарактеру, кардіалгії, голово-кружляння, непритомні стани. При цьому один або два з пере-чисельних симптомів зустрічаються вкрай рідко, для більшості хворих характерний весь симптомокомплекс. Іноді першим і єдиним симптомом може бути раптова
  10.  Набутих вад серця
      Набуті вади серця є одним з найбільш поширених захворювань. Вражаючи людей різних вікових груп, вони призводять до стійкої втрати працездатності та представляють серйозну соціальну проблему. Незважаючи на достатню вивченість клінічної картини, помилки в діагностиці цих вад зустрічаються досить часто. Тим часом вимоги до правильної діагностики надзвичайно
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...