Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаНеврологія і нейрохірургія
« Попередня Наступна »
Єва Майда. Довідник по розсіяному склерозу для хворих та їх близьких, 1999 - перейти до змісту підручника

Діагностика за допомогою технічних засобів

Оскільки розсіяний склероз є алергічні-запальним захворюванням з многоочаговостью поразкою нервової системи, мета діагностичних заходів - виявити наявність цих двох типових проявів: дослідження спинномозкової рідини і імунологічне дослідження служать для виявлення запальних змін і аутоімунних реакцій; за допомогою електрофізіологічних і рентгенологічних досліджень робиться спроба виявити характерні для розсіяного склерозу вогнища ураження.

Дослідження спинномозкової рідини

Нормальний ліквор (спинномозкова рідина) прозорий і безбарвний. Ліквор постійно циркулює по центральній нервовій системі, оберігаючи головний і спинний мозок від механічних впливів, забезпечуючи підтримання постійного внутрішньочерепного тиску і виробляючи обмін певних речовин в нервових тканинах. Ліквор, будучи «фільтром» крові, в кінцевому підсумку через вени знову потрапляє в кров. Густе сплетіння клітин судин в нервовій системі утворює свого роду бар'єр, який не дозволяє клітинам і розчиненим речовин надходити з крові в нервову систему і навпаки з нервової системи в кров. Тому багато речовини і клітини, які утворюються в нервових тканинах можна виявити в лікворі, але їх не буде в крові. Це відноситься і до патологічних змін при запальних процесах у нервовій системі. Тому при підозрі на розсіяний склероз проводиться дослідження спинномозкової рідини, що дозволяє визначити, чи є взагалі в тому чи іншому випадку запалення.

Дослідження спинномозкової рідини дозволяє уточнити діагноз і визначити розсіяний склероз, відрізняючи його від інших хвороб, для яких по украй мірі на початковій стадії характерні схожі з розсіяним склерозом симптоми.

При розсіяному склерозі спостерігаються типові зміни ліквору (табл. б): в результаті запального процесу клітини піддаються зміні, їх кількість дещо збільшується. У лікворі виявляються клітини плазми, які з'являються тільки в тому випадку, якщо чужорідна речовина (антиген) змушує імунну систему виробляти в нервовій системі захисні речовини (антитіла). Дослідження ліквору також дозволяє виявити відбувається в нервовій системі процес утворення антитіл. При цьому мова йде переважно про певні підгрупах антитіл IgG *, які утворюються місцями і називаються олігоклональних скупченнями. Навіть якщо загальний вміст імуноглобулінів IgG в лікворі не вказує на існування їх локальних скупчень, оскільки їх кількість незначна, дослідження ліквору з використанням більш точної техніки дозволяє майже завжди знайти олігоклональних скупчення. Олігоклональних скупчення в лікворі виявляються у 98% хворих, що страждають розсіяним склерозом десять і більше років. У перші 6 тижнів після першого загострення розсіяного склерозу тільки у 15% хворих ще не виявляються олігоклональних скупчення, так як хвороба у них поки «не набрала обертів». Якщо підозри на розсіяний склероз не вдається підтвердити іншими методами, необхідно через деякий час провести повторне дослідження спинномозкової рідини.

На пізній стадії захворювання, коли воно триває вже кілька десятиліть, олігоклональних скупчення не виявляються у 1/4 хворих, так як запальний процес у них не відрізняється активністю, тобто він вже припинився. У цьому випадку ще одне дослідження спинномозкової рідини, зрозуміло, не має сенсу. У цих осіб характерні для розсіяного склерозу зміни виявляються за допомогою інших досліджень.

Сьогодні немає більше необхідності в багаторазових дослідженнях спинномозкової рідини

Раніше хворим на розсіяний склероз на протязі хвороби неодноразово проводили дослідження спинномозкової рідини. Сьогодні в цьому більше немає необхідності, оскільки коливання в характерних змінах ліквору не так істотні, щоб відбиватися на лікуванні, назначаемом хворому. Результати дослідження ліквору не відбиваються на прогнозі протікання розсіяного склерозу у конкретного хворого. Втім, в майбутньому це може змінитися, оскільки з часом дослідникам стають все більш зрозумілі процеси, що відбуваються в імунній системі хворого на розсіяний склероз.

Таблиця 6

Діагностичні дослідження за допомогою технічних засобів при розсіяному склерозі

1. Виявлення нейроаллергіческій запальних процесів

1.1 Дослідження спинномозкової рідини

- підвищений число активних лімфоцитів, наявність клітин плазми

- утворення в нервовій системі імуноглобулінів IgG

- скупчення олігоклональних антитіл

- дію антитіл на основний білок оболонок

1.2 Імунологічні дослідження крові

- наявність мієлін-реактивних Т-лімфоцитів

- зміни у співвідношенні, клітин-помічників і клітин-супресорів

2. Виявлення склеротичних бляшок в центральній нервовій системі

2.1 Електрофізіологічні дослідження

- викликані зорові потенціали

- викликані слухові потенціали

- викликані соматосенсорні потенціали

- коркова магнітна стимуляція

- електроокулографія

- стабілографія

2.2 Рентгенологічні дослідження

- комп'ютерна томографія

- ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМРТ)



Спинномозкова пункція

Ліквор для дослідження його складу отримують за допомогою спинномозкової пункції (рис. 5).



Для цього хворому, який сидить, зігнувши спину, вводять спеціальну голку в міжостистими проміжок між 3 і 4 або між 4 і 5 поперековими хребцями. У місці проколу немає нервових корінців, вони знаходяться зліва і праворуч від місця проколу, тому під час проведення цієї процедури хворий повинен прийняти правильну позу, щоб не відчувати біль. Сама по собі спинномозкова пункція є безболісною процедурою. Всупереч широко поширеній думці, спинномозкова пункція не є пункцією спинного мозку. Спинний мозок знаходиться на кілька сантиметрів вище місця проколу при спинномозковій пункції. Тому спинномозкова пункція не може пошкодити спинний мозок і стати причиною паралічів. Якщо хворі іноді повідомляють, що після спинномозкової пункції у них посилився прояв функціональних порушень, то причиною цьому є не процедура отримання ліквору, а збіг за часом цієї процедури з початком загостренням.

Процедура отримання ліквору неприємна головним чином через наступних хворобливих відчуттів. Вони виникають через те, що після вилучення ліквору в подпаутинном (субарахноидальном) просторі знижується тиск. Воно нормалізується в результаті повільного, що триває кілька днів, освіти ліквору, восполняющего вилучений. При цьому хворий відчуває головний біль, біль у потилиці, які посилюються, коли він випрямляється. Іноді спостерігається запаморочення, біль у спині, відчуття оніміння і повзання мурашок, нудота, субфебрильна температура. Ці симптоми безпечні. Рясне пиття і дотримання постільного режиму допоможуть пом'якшити ці неприємні відчуття.

Імунологічні дослідження

Оскільки аутоімунні реакції безпосередньо пов'язані з розвитком розсіяного склерозу, медики протягом багатьох років намагаються застосовувати на практиці імунологічні дослідження. Найбільш результативними з них є визначення співвідношення клітин Т-помічників і Т-супресорів і дослідження мієлін-реактивних Т-клітин.
Однак ці дослідження проводяться не з метою встановлення діагнозу «розсіяний склероз», оскільки вони можуть виявити зміни, характерні не тільки для цієї хвороби, але і для інших імунологічних захворювань і невротичних розладів, наприклад, для гострого запалення мозкових оболонок. Імунологічні дослідження застосовуються для контролю за перебігом розсіяного склерозу.

З початком загострення розсіяного склерозу в крові змінюється співвідношення клітин Т-помічників і Т-супресорів, оскільки кількість клітин-супресорів зменшується і знову нормалізується тільки з закінченням загострення. Дослідження дозволяє виявити неясне за походженням загострення, визначити, наскільки активно довго триває загострення, і чи доцільно для зменшення його прояви відповідне лікування.

При дослідженні мієлін-реактивних Т-клітин визначається наявність і кількість активно реагують на мієлін лімфоцитів. На багаторічному досвіді я переконалася в ефективності цього дослідницького методу для контролю за перебігом розсіяного склерозу. Зроблені на підставі результатів численних досліджень висновки допомогли мені виробити наступну стратегію лікування: рання (починаючи з третього-п'ятого дня після початку загострення), досить тривала та інтенсивна терапія, націлена на пом'якшення загострення; запобігання загострень в умовах, їх провокують; орієнтоване на перебіг розсіяного склерозу у конкретного хворого довготривале лікування, розпочате якомога раніше під час критичної фази захворювання (при учащении загострень або тенденції до його хронічного перебігу).

Електрофізіологічні дослідження

Оскільки діяльність нервової системи пов'язана з електричними процесами, з виникненням потенціалів дії, при діагностиці патологічних процесів, використовуються дослідження функціонального стану нервів і м'язів, засновані на визначенні їх реакції на електричне подразнення. Найстарішим і простим дослідженням є електроенцефалографія (ЕЕГ, реєстрація електричної активності головного мозку). Для діагностики розсіяного склерозу цей метод малоефективний, тому що він дозволяє виявляти тільки нехарактерні зміни загального характеру.

За допомогою більш досконалої апаратури стало можливим використовувати різні методи аналізу одержуваних записів. Так звані викликані потенціали дозволяють отримати уявлення про процеси, що відбуваються на певних нервових шляхах. Ці методи застосовуються для обстеження хворих на розсіяний склероз для того, щоб визначити, які функціональні порушення викликають бляшки на певних нервових шляхах. Однак ці методи не дозволяють довести наявність запалення і відповідно відрізнити розсіяний склероз від інших хвороб, при яких спостерігаються незначні функціональні порушення, викликані утвореннями подібними склеротичним бляшкам (наприклад, при пошкодженнях судин). Тому для діагностики розсіяного склерозу необхідно використовувати не ЕЕГ, а метод викликаних потенціалів.

Викликані зорові потенціали

Метод викликаних потенціалів може зміцнити підозри на розсіяний склероз, але не довести цей діагноз. Існують зорові, слухові і соматосенсорной викликані потенціали. При вимірі викликаних зорових потенціалів електрод зміцнюється на шкірі голови хворого над зоровим центром головного мозку. На зорові нерви впливають роздратуванням такого роду: хворий дивиться на зображену на екрані шахову дошку, білі і чорні клітини якої то і справа швидко міняються місцями. При цьому фіксується період часу між зоровим роздратуванням і реєстрацією електричного імпульсу електродом (латентність коливань викликаного потенціалу кори головного мозку) окремо для кожного ока. Якщо провідна здатність зорового нерва порушена через наявність бляшки, зорове роздратування досягає зорової кори головного мозку пізніше. Майже у 3/4 хворих на розсіяний склероз при вимірі викликаних зорових потенціалів виявляються патологічні порушення, при цьому в 1/3 випадків воно є одностороннім, а в 1/3 випадків спостерігається двостороннє пошкодження зорового нерва. Майже у 15% хворих на розсіяний склероз, у яких під час першого загострення хвороби виникають не неврит зорового нерва, а інші функціональні порушення неврологічного характеру, можуть бути зареєстровані зміни при вимірі викликаних зорових потенціалів. У цих випадках дослідження вже на ранній стадії виявляє додаткове вогнище ураження, що не виявлений при клінічних обстеженнях, і цим підтверджується многоочаговость поразки, що має важливе значення для ранньої діагностики розсіяного склерозу.

Слухові викликані потенціали

При реєстрації слухових викликаних потенціалів виявляються бляшки в стовбурі мозку. Під час цього дослідження вимірюється період часу між слуховим роздратуванням і надходженням електричного імпульсу на електрод, укріплений над скронею. Це дослідження не відрізняється такою точністю, яка характерна для викликаних зорових потенціалів, так як зміна слухових викликаних потенціалів виявляється тільки у половини хворих. Але і цей метод дозволяє виявити залишилися невиявленими під час клінічного обстеження вогнища ураження, що і відбувається приблизно у чверті хворих. Під час цього дослідження патологічні зміни виявилися тільки у 3% хворих, які спостерігалися у мене, при тому, що під час першого загострення хвороби у них не спостерігалися функціональні розлади, пов'язані з пошкодженням стовбура мозку.

  Соматосенсорной викликані потенціали

  При реєстрації соматосенсорних викликаних потенціалів вимірюється період часу між роздратуванням нервових закінчень рук або ніг і надходженням електричного імпульсу на електрод, укріплений на тімені. За допомогою цього дослідження реєструється проводить здатність нервових шляхів, відповідальних за сприйняття різного роду подразнень. Патологічні зміни завдяки цьому дослідженню виявляються приблизно у 69% хворих на розсіяний склероз, з них у 1/4 пацієнтів виявляються приховані до того моменту вогнища ураження. Під час першого загострення хвороби майже у 20% спостерігаються у мене хворих в ході вимірювання соматосенсорних викликаних потенціалів виявилися патологічні зміни.

  Електроокулографія

  Інші електрофізіологічні методи, подібні з виміром викликаних потенціалів, до яких відносяться електроокулографія і стабілографія, виявляють ураження стовбура мозку і мозочка. У ході електроокулографіі вимірюються потенціали спокою між переднім і заднім відділами очного яблука. Метод стабілографії застосовують для дослідження рівноваги. У ході цих досліджень, особливо під час першого загострення хвороби не виявлені при клінічному обстеженні патологічні вогнища виявляються набагато рідше, ніж при вимірі викликаних потенціалів.

  Коркова магнітна стимуляція

  Ще одним методом електрофізіологічних досліджень є так звана коркова магнітна стимуляція. У ході цього дослідження визначається провідна здатність нервових шляхів центральної нервової системи, відповідальних за виконання рухових актів. На нервові шляхи в області тімені шийного відділу хребта впливають роздратуванням у вигляді короткого електромагнітного імпульсу, не завдає біль. При цьому заміряється період часу з моменту надходження роздратування до швидкого посмикування кистями рук і стопами ніг, на суглоби яких кріпляться електроди.
 Цей метод дозволяє визначити, чи знаходяться осередки ушкодження у головному або спинному мозку. У більшості хворих на розсіяний склероз вже під час першого загострення виявляються патологічні порушення.

  Цей метод дослідження доцільно використовувати для підкріплення підозри на розсіяний склероз вже на ранній стадії хвороби.

  Рентгенодіагностичні дослідження

  Рентгенодіагностичні дослідження застосовуються для розпізнавання різних патологічних змін. Для діагностики розсіяного склерозу використовують комп'ютерну томографію та ядерно-магнітно-резонансну томографію.

  Комп'ютерна томографія

  У ході комп'ютерної томографії джерело рентгенівських променів обертається навколо голови або ділянки хребта пацієнта з зупинкою через кілька градусів. Рентгенівський промінь як би розглядає мозок фрагмент за фрагментом. Зображення передається на детектор, потім перетвориться в електричні імпульси, які надходять в пам'ять комп'ютера. Зображення відтворюється на екрані дисплея і складається з різних відтінків сірого, кольору, що залежить від щільності різних ділянок тканин нервової системи. Вогнища ураження, щільність яких більше, ніж у нормальних нервових тканин, наприклад, скупчення клітин крові, на рентгенівському знімку світліші; ділянки меншої щільності, наприклад, пошкоджена тканина, більш темні, ніж навколишні ділянки. У ході комп'ютерної томографії можуть бути виявлені тільки ті осередки ураження, величина яких не менше 7 мм. При розсіяному склерозі лише як виняток виявляються зовсім недавно утворилися бляшки у вигляді невеликих світлих зон (за рахунок введення контрастних речовин при проведенні комп'ютерної томографії зображення можна поліпшити). Давно утворилися бляшки найчастіше постають у формі більш темних зон (так званих ареалів зі зниженою щільністю). Як правило, вони розташовуються навколо системи шлуночків головного мозку і, завдяки цьому положенню відрізняються від подібних патологічних змін, обумовлених іншими причинами. Іноді на більш пізніх стадіях хвороби додатково відбувається загальне зменшення речовини нервової тканини, так звана атрофія. За допомогою комп'ютерної томографії патологічні зміни виявляються майже у 2/3 хворих, що страждають розсіяним склерозом багато років. Чи не виявлені в процесі клінічного обстеження вогнища ураження, які не викликали помітних функціональних розладів неврологічного характеру, в результаті комп'ютерної томографії виявляються тим частіше, чим довше триває хвороба. У результаті цього методу дослідження рідко виявляються зміни у хворих на розсіяний склероз, які перенесли перші загострення, оскільки утворилися у них бляшки занадто малі, щоб бути зафіксованими. На ранніх стадіях хвороби вогнища ураження, не виявлені в ході клінічного обстеження, виявляються при комп'ютерній томографії лише у виняткових випадках, підтверджуючи многоочаговое ураження нервової системи. Комп'ютерна томографія мало ефективна для ранньої діагностики розсіяного склерозу, її доцільніше використовувати для контролю за перебігом хвороби.

  Ядерно-магнітний резонанс

  У ході ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) або ядерно-магнітно-резонансної томографії (ЯМРТ) електрично заряджені частинки в умовах сильного магнітного поля надсилаються в одному напрямку в клітини органів хворого. При цьому вони випускають електричний імпульс. Другий імпульс виникає при відключенні магнітного поля, коли частки повертаються в початковий стан. Обидва імпульсу уловлюються приймаючої котушкою і подаються в комп'ютер, де формується зображення органу. (При цьому використовуються не промені, а тільки магнітне поле). Завдяки ЯМРТ можна отримати точне зображення нервової системи. Осередок ураження, наприклад, склеротична бляшка, випускає більш сильний імпульс, і на рентгенівському знімку він постає у вигляді світлої плями. Введення спеціальної речовини, що підсилює дію магнітного поля (Gadolinium), дозволяє відрізнити недавно утворилися бляшки від давно існуючих.

  Завдяки ЯМРТ можна виявляти бляшки, величиною не менше 2 мм, тобто цей метод дослідження дозволяє домогтися більшої точності, ніж комп'ютерна томографія. За допомогою ЯМРТ можна досліджувати головний мозок і спинний мозок. У результаті проведення ЯМРТ патологічні зміни були виявлені майже у всіх хворих за винятком одиниць. Однак і за допомогою цього методу неможливо точно довести запальну природу осередків ураження, тому ЯМРТ не може замінити спинномозкову пункцію.

  Бляшки розсіяні в білій речовині центральної нервової системи (рис. 6).



  Вони розташовані окремо один від одного і відрізняються різною величиною або, будучи приблизно однаковими за величиною, витягуються в одну лінію, утворюючи поруч один з одним або частково «перетікаючи» одна в іншу. Характерною особливістю є утворення склеротичних бляшок поруч з системою шлуночків головного мозку. Як вогнища ураження, не виявлені під час клінічних обстежень і не викликали помітних функціональних розладів, вони майже завжди зустрічаються тільки при прогресуючих формах розсіяного склерозу, для яких характерні функціональні розлади, обумовлені ушкодженнями спинного мозку. Часто виявляються вогнища ураження, що не викликають серйозних функціональних розладів, і на інших ділянках центральної нервової системи. Тому ЯМРТ допомагає не тільки при діагностиці розсіяного склерозу, але і дає можливість дослідникам в цілому дізнатися нові важливі подробиці, що стосуються перебігу хвороби. Цей метод дослідження ефективний для здійснення контролю за перебігом хвороби, наприклад, для оцінки результатів початого лікування і для раннього розпізнавання форм перебігу хвороби, для яких характерні підпорогові (приховані) загострення. Вже при першому загостренні розсіяного склерозу більш, ніж у 4/5 хворих виявляються бляшки за допомогою ЯМРТ, тому даний метод відмінно зарекомендував себе в ранній діагностиці хвороби.

  На закінчення слід сказати, що в першу чергу діагноз «розсіяний склероз» ставиться в результаті клінічних обстежень на підставі типових симптомів хвороби, прояви порушень діяльності центральної нервової системи під час загострень («клінічно обгрунтований розсіяний склероз») Завдяки використанню лабораторних та інструментальних методів дослідження, за допомогою яких визначається запальна природа захворювання і виявляються не виявлених під час клінічного обстеження і не викликають помітних функціональних порушень вогнища ураження, в даний час вдається підтвердити гаданий діагноз набагато раніше, ніж десять років тому («лабораторно інструментально обгрунтований розсіяний склероз за К. позер» ). Це має величезне значення для консультування хворих на розсіяний склероз та призначення їм цільового і найбільш ефективного лікування на ранніх термінах хвороби, що дозволяє запобігти можливі наступні ускладнення, і насамперед віддалити за часом наступ обмеження фізичних можливостей. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика за допомогою технічних засобів"
  1.  П. ПОЛІПИ І ПУХЛИНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
      1. Доброякісні поліпи, поліпоз і пухлини. Етіологія і патогенез, як і пухлин, взагалі, поки вивчені недостатньо. Доброякісні пухлини (за даними ВООЗ, Женева, 1981) поділені на три групи: 1). епітеліальні; 2). карпіноід; 3). неепітеліальні пухлини. Серед епітеліальних пухлин товстої кишки, які складають переважну більшість всіх її пухлин, розрізняють
  2.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  3.  Акушерських щипців І ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ
      Операція накладення акушерських щипців і вакуум-екстракції плода відносяться до вагінальним родоразрешающім операціями. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плода. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плода. Необхідність
  4.  Надання невідкладної допомоги в умовах поліклініки
      В умовах дитячої поліклініки найбільш часто зустрічаються такі види невідкладних станів: непритомність, колапс, анафілактичний шок, судомний синдром, напад бронхіальної астми, кропив'янка, набряк Квінке, гипертермический синдром. Різні отруєння, тепловий і сонячний удар зустрічаються вкрай рідко. НЕПРИТОМНІСТЬ Непритомність - раптово виникає короткочасна втрата свідомості з
  5.  Лейоміома матки
      Визначення поняття. Лейоміома матки (ЛМ) - одна з найбільш часто зустрічаються доброякісних пухлин репродуктивної системи жінки. Пухлина має мезенхімального походження і утворюється з мезенхіми статевого горбка, навколишнього зачатки Мюллерова проток (рис. 4.8). Мезенхіма є попередником примітивного міобласти, індиферентних клітин строми ендометрію і різних клітинних
  6.  Генітальний ендометріоз
      Визначення поняття. Поняття ендометріоз включає наявність ендометріоподобние розростань, що розвиваються поза межами звичайної локалізації ендометрію - на вагінальної частини шийки матки, в товщі м'язового шару матки і на її поверхні, на яєчниках, тазовій очеревині, крижово-маткових зв'язках і т.п. У зв'язку з тим що анатомічно і морфологічно ці гетеротипії не завжди ідентичні слизової
  7.  Пароксизмальна тахікардія
      Пароксізмалишя тахікардія (ПТ) - порушення ритму ектопічеського характеру, клінічно характеризується почастішанням роботи серця, з раптовим початком і раптовим закінченням. Як і екстрасистолія, ПТ може бути суправентрикулярного (передсердного і атріовентрикулярного) і шлуночкового походження. В основі розвитку суправентрикулярних (СВ) ПТ в більшості випадків лежить механізм re-entry
  8.  Стенокардія
      Стабільна стенокардія характеризується загрудинної болем стискає характеру, що виникає при фізичному навантаженні, емоційному стресі, виході на холод, ходьбі проти вітру, у спокої після рясного прийому їжі. Цей тип стенокардії називається «стабільною стенокардією напруги». 251 Поширеність стенокардії залежить від віку і статі. Так, у віковій групі населення 45-54
  9.  ОБЛІК І ВВЕДЕННЯ РОДОВОГО СЕРТИФІКАТА
      При використанні «Талона амбулаторного пацієнта» (ф. 025-10/у-97) у цьому амбулаторно-поліклінічному закладі не заповнюються наступні облікові документи: - «Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу» (ф. 025-2 / у ); - «Талон на прийом до лікаря» (ф. 025-4/у-88); - «Талон амбулаторного пацієнта» (Ф.Ф. 025-6 / у-89, 025-7/у-89); - «Єдиний талон
  10.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека