Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
І.С. Сидорова, В.І. Кулаков, І.О. Макаров. Керівництво з акушерства, 2006 - перейти до змісту підручника

Діагностика багатоплідної вагітності

Розпізнавання та оцінка характеру перебігу багатоплідної вагітності грунтується на оцінці даних анамнезу, результатах клінічних, інструментальних та лабораторних методів дослідження.

За наявності в анамнезі у вагітної або у найближчих родичів по лінії батька чи матері вказівок на багатоплідність слід мати на увазі можливість розвитку багатоплідної вагітності. Вказівкою на можливий розвиток багатоплідної вагітності може бути також інформація про те, що жінці напередодні вагітності проводили стимуляцію овуляції або використовували методи допоміжної репродукції.



12.5.1. Клінічне дослідження



Раннім клінічною ознакою багатоплідної вагітності є швидке збільшення розмірів матки і невідповідність її розмірів терміну вагітності. Вже з 10-го тижня вагітності матка більше, ніж у нормі, а з 12-го тижня пальпується над лобком. Однак у деяких жінок з двійнятами величина матки в ранні терміни може відповідати її розмірам як при одноплідній вагітності.

Особливо швидке зростання матки відзначається в II триместрі вагітності (симптом «стрибка»). Характерним критерієм є збільшення висоти дна матки над лобком (ВСДМ) більш нормативних показників, характерних для одноплідній вагітності. ВСДМ при наявності двійні вже в 16-20 тижнів вагітності істотно більше аналогічного показника при одноплідній вагітності на 2-3 см.

Надалі (з 16 до 28 тижнів) також зазначено прогресуюче збільшення ВСДМ, відмінність досягає 4-6 см (у порівнянні з одноплідній вагітністю). Швидкість приросту ВСДМ в цей період становить 1,5-2 см на тиждень.

Після 28 тижнів темп збільшення ВСДМ зменшується. З 35-го тижня швидкість збільшення ВСДМ за наявності одного плода і двійні приблизно однакова, однак достовірне розходження вихідних показників ВСДМ для даного терміну у двох групах зберігається. Як і при одноплідній вагітності, у жінок з двійнятами не виявлено суттєвої різниці між ВСДМ у первісток і повторнородящих.

Слід зазначити, що на величину ВСДМ у жінок з багатоплідної вагітністю впливає ряд факторів. Так, при наявності трійні і багатоводдя величина ВСДМ для даного терміну вагітності більше, ніж нормативний показник.

У той же час при внутрішньоутробної смерті одного плоду, сращениях, вираженої загрозі переривання вагітності величина ВСДМ може бути менше нормативних показників для двійні.

Не виявлено достовірних відмінностей величини ВСДМ у жінок з двійнятами в залежності від положення, передлежання плодів, локалізації плаценти. На відміну від одноплідній вагітності вимір ВСДМ у жінок з двійнятами не дозволяє виявити гіпотрофію плодів, а також диссоциированное розвиток.

У жінок з двійнятами при надмірному збільшенні ВСДМ в інтервалі 20-32 тижнів вагітності, як правило, відбувається передчасне її переривання.

Коло живота також перевищує розміри, характерні для даного терміну вагітності, і до кінця вагітності складає більше 100 см. Ці розміри, хоча і мають відносне значення, завжди вимагають ретельної оцінки та проведення диференціального діагнозу між багатоплідністю, великим плодом, многоводием, міхурово занесенням, міому матки та іншими патологічними станами.

При акушерському дослідженні характерно визначення в матці трьох і більше великих частин плодів (двох головок і одного тазового кінця або двох тазових решт і однієї голівки). У ряді випадків у дні матки пальпується одна головка плоду, а при піхвовому дослідженні вдається виявити другу. Очевидне промацування двох головок або двох тазових решт переконливо свідчить про наявність двійні.

Важливою діагностичною ознакою в розпізнаванні многоплодия є низьке розташування передлежачої частини по відношенню до входу в малий таз, особливо якщо воно поєднується з високим стоянням два матки і невеликими розмірами голівки плоду. Ця ознака спостерігається у 92,5% жінок з багатоплідної вагітністю. Цінність зазначеного ознаки полягає в тому, що він стає позитивним вже з 25-26-го тижня вагітності.

Важливою ознакою є прослуховування серцебиття плодів у двох різних точках матки з «зоною мовчання» між ними. Аускультативно про двійні може свідчити і наявність різної частоти серцевих тонів плодів (різниця не менше 10 уд / хв).

Серцева діяльність обох плодів може реєструватися одночасно при використанні КТГ.

З інших ознак багатоплідної вагітності заслуговує уваги наявність поглиблення в середині дна матки, яке утворюється внаслідок випинання кутів матки великими частинами близнюків.



12.5.2. Ехографіческая діагностика багатоплідної вагітності



Найбільш достовірним методом діагностики багатоплідної вагітності є ехографіческое дослідження. Точність діагностики складає 99,3%, починаючи з самих ранніх термінів вагітності.

Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки здійснити ранню діагностику багато-плодной вагітності, а й визначити:

- положення і передлежання плодів;

- характер розвитку плодів;

- локалізацію, структуру і кількість плацент;

- кількість амниотических порожнин;

- обсяг навколоплідних вод;

- вроджені вади розвитку та антенатальную смерть плодів;

- стан плодів з функціональної точки зору;

- характер МПК і ФПК з допомогою доплерографії.

У I триместрі ультразвукова діагностика многоплодия заснована на виявленні двох і більше ехографічних контурів плодових яєць починаючи з 4-5-го тижня вагітності.

З 5-6-го тижня вагітності візуалізуються ембріони (рис. 12.7).

Використання ехографії показало, що має місце невідповідність між числом виявлених багатоплідних вагітностей в ранні терміни і кількістю народження близнюків. Серед пацієнток з виявленою до 10 нед багатоплідної вагітністю тільки у половини з них народилися близнюки. Причини такої розбіжності наступні.





Рис. 12.7. Ехограма. Два плідних яйця з ембріонами в порожнині матки.



1. Анембріонія одного плідного яйця (феномен «відмирання одного плідного яйця»). Пусте плідне яйце відрізняється меншими розмірами. У процесі прогресування вагітності відсутній динаміка його росту, і в кінцевому підсумку воно піддається редукції.

2. Смерть одного з ембріонів. Померлий ембріон візуалізується до того часу, поки в порожнині плідного яйця зберігається амніотична рідина.

3. Помилки діагностики:

- неправильна інтерпретація жовткового мішка;

- внутриматочное скупчення крові при відшаруванні трофобласта при одноплідній вагітності;

- децидуальної зміни ендометрію в додатковому розі матки.

4. Ілюзія ехографічної картини двох амниотических порожнин (рис. 12.8), яка може бути обумовлена:

- надмірним тиском ультразвукового датчика на область живота і відповідно на сечовий міхур і матку;

- деформацією порожнини матки міоматозним вузлом або внутрішньоматкової перегородкою;

- підвищеним тонусом матки;

- сегментарним скороченням міометрію.

З іншого боку, щоб уникнути діагностичних помилок слід також враховувати і технічні складності при ідентифікації двох і більше ембріонів в одному плодовому яйці (при моноамніотіческая двійні). Вкрай рідко можливе поєднання маткової і позаматкової (найчастіше трубної) локалізації плодових яєць.

Певне прогностичне значення у встановленні зиготности має ехографіческое виявлення жовтого тіла в яєчнику. При виявленні жовтих тіл в обох яєчниках вже в ранні терміни вагітності можлива діагностика Дизиготні двійні. Водночас виявлення жовтого тіла тільки в одному яєчнику не дозволяє встановити зиготность.

Ехографія багатоплідної вагітності в II і III триместрах вагітності певним чином спрощується і вважається достовірною при отриманні в одній площині (проекції) зображення двох і більше плодів, головок, тулубів або сідниць плодів і т. д.

Є труднощі в ультразвукової діагностики в кінці вагітності (або в пологах) при локалізації головки одного з плодів в порожнині малого таза. Важко візуалізувати також в одній площині сканування трьох і більше плодів, що може призвести до помилкової діагностики двійні замість трійні. У зв'язку з цим найчастіше їх зображення отримують на двох-трьох ехограма.





Рис. 12.8. Ехограми. Хибна картина двох порожнин в матці.



Особливі труднощі виникають при ехографічної діагностиці давно завмерлого, що не розвивається одного плоду з двійні («паперового плода»), а також за наявності зрощених близнюків. У цих випадках необхідні повторні дослідження.



Діагностика положення і передлежання плодів особливо важлива перед пологами для вибору оптимального методу розродження і не має особливого практичного значення в ранні терміни вагітності. Встановлення взаємного розташування плодів грунтується не тільки на візуалізації їх головок, а й на визначенні орієнтації їх поздовжньої осі, локалізації тулубів.

Найбільш часто при двійні плоди розташовуються в поздовжньому положенні (обидва в головному, один в головному і другий в тазовому, обидва в тазовому передлежанні).

Рідше спостерігається поєднання поздовжнього і поперечного положення або тільки поперечного розташування плодів (рис. 12.9).

Ультразвукова діагностика дає можливість отримання об'єктивних фетометріческіх критеріїв для динамічного спостереження за ростом і розвитком плодів. Наприкінці I і початку II триместру вагітності найчастіше не виявляється відмінностей як між розмірами самих плодів, так і фетометріческіх показників, характерних для одноплідній вагітності.

Починаючи з другої половини вагітності, фотометричні відмінності від одноплідній вагітності в основному проявляються з боку розмірів голови (БПР) і середнього діаметра живота плодів.

Слід враховувати можливість виникнення ЗВУР і нерівномірного (диссоциированного) розвитку плодів і, отже, неоднакові їх розміри.

При цьому можлива наявність гіпотрофії плодів як при їх дисоціації, так і без дисоціації, а також фізіологічний розвиток одного плоду і гіпотрофія другого.

До критеріїв диссоциированного розвитку близнюків у період вагітності ближче до терміну пологів або відразу після їх народження відносять:

- відмінність в масі плодів - становить 15 - 20% від маси більшого плода або 500 г і більше;

- різниця значень БПР - складає більше 6 мм;

- різниця значень довжини стегнової кістки - складає більше 5 мм;

- різниця значень в довжині кола живота - становить 20 мм і більше.

Додатковими діагностичними ознаками є: маловоддя і порушення ФПК за даними доплерографії.

Ультразвукова плацентографія при многоплодии дозволяє виявити:

- кількість плацент;

- локалізацію плацент;

- структуру плацент;

- наявність перегородки між амніотичної порожнини (плодовместіліща).







Рис. 12.9. Варіанти розташування плодів при двійні.

А - обидва плоду в головному передлежанні; б - один плід у головному, інший в тазовому передлежанні;

в - обидва плоду в поперечному положенні.



При двійні виявляються одна або дві плаценти.

Візуалізація двох плацент полегшується при їх локалізації на протилежних стінках матки. Іноді плаценти інтимно прилягають один до одного (злиті), що, навпаки, ускладнює їх ідентифікацію.

Візуалізація перегородки певною мірою сприяє уточненню типу плацентації (монохоріальний або діхоріальний). Виявлення перегородки свідчить, що плоди знаходяться в двох роздільних амниотических порожнинах, і є важливим для виключення зрощення двійні.

Перегородка може бути як при монохоріальний типі плацентації (складається з двох оболонок амниона), так і при діхоріальном (складається з двох оболонок амниона і двох оболонок хоріона).



При ехографії неможливо відрізнити двошарову від чотиришаровій мембрани.



За наявності двох плацент перегородка найчастіше бачиться проходить між плодами через матку по діагоналі від краю однієї плаценти до протилежного краю інший.

При наявності тільки однієї плаценти або злитих плацент перегородка починається від центру.

Плід може стосуватися перегородки, але не перетинає її. У перегородки немає вільного краю в амніотичної рідини, що відрізняє її від внутрішньоматкових перегородок, зрощень, амниотических тяжів.

Відсутність візуалізації перегородки дозволяє підозрювати наявність моноамніотіческая двійні, що представляє високий ризик при пологах.

Виявити перегородку важко при наявності багатоводдя або вираженого маловоддя, а також, коли перегородка розташовується в площині, паралельній ультразвуковому променю.

  За відсутності перегородки (моноамніотіческая двійня) майже завжди виявляється перекручення пуповин, збільшується ймовірність виявлення аномалій розвитку (зрощення) плодів.



  При виявленні монохоріальний двійні необхідно проводити динамічне ехографіческое дослідження не рідше ніж 1 раз на 2 тижні з метою виявлення можливого трансфузионного синдрому.



  При ехографії нерідко має місце гіпердіагностика монохоріального типу плацентації та / або моноамніотіческая двійні.

  При ультразвукової діагностики важливою представляється чітка візуалізація анатомічних утворень і внутрішніх органів кожного з плодів, пошук вроджених вад розвитку. З цією метою необхідно ретельне вивчення ехографічного зображення головок, хребтів, органів грудної клітини та черевної порожнини, кінцівок плодів.

  Пренатальна ультразвукова діагностика вроджених вад розвитку при наявності многоплодия істотно не відрізняється від такої при одноплідній вагітності.

  Ультразвукова фетометрія в поєднанні з плацентографії дозволяє рано виявити трансфузійний синдром близнюків, який характеризується наявністю:

  - однією плаценти;

  - загальних судинних анастомозів, що призводять до патологічного скидання крові від одного плода (донора) до іншого (реципієнту);

  - вираженої дисоціації розмірів плодів (затримка розвитку у плода-донора);

  - багатоводдя та водянки (загальний набряк, асцит, перикардіальний або плевральний випіт) у плода-реципієнта, що обумовлено серцевою недостатністю;

  - маловоддя у плода-донора.

  Провідним критерієм у антенатальної ультразвукової діагностики зворотного артеріальної перфузії є виявлення ознак недорозвинення одного з плодів (плід-реципієнт).

  Цей плід помилково може бути прийнятий за померлого, а виявлені зміни розцінені як посмертні. Для диференціальної діагностики доцільно використовувати доплерографію.

  Плід-донор, як правило, морфологічно здоровий, хромосомний набір у нього в межах норми. Однак у цього плоду завжди визначаються водянка, ЗВУР, гіпертрофія правого шлуночка і гепатоспленомегалія, що є ознаками перевантаження серця.

  Запідозрити зворотну артеріальну перфузію можна в тих випадках, коли при багатоплідній вагітності один з плодів має химерні обриси.

  Протягом вагітності слід проводити динамічно ультразвуковий контроль за станом плоду-донора. Особливу увагу приділяють виявленню ознак серцевої недостатності (багатоводдя, асцит, розширення камер серця, гепатоспленомегалія, гідроторакс, періакардіальний випіт) і ЗВУР.

  Розвиток ознак серцевої недостатності є несприятливим прогностичним ознакою.

  Слід приділити увагу пошуку зрощених близнюків за відсутності перегородки. Ультразвукова діагностика зрощених близнюків можлива вже з кінця I триместру вагітності. Слід зазначити, що зі збільшенням терміну вагітності вірогідність помилки в ультразвукової діагностики зрощених близнюків зменшується.

  До діагностичних критеріїв зрощених близнюків слід віднести:

  - неможливість роздільної візуалізації плодів у місці їх зрощення незалежно від площини кута сканування;

  - збереження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні положення тіла вагітної або в результаті зовнішніх маніпуляцій;

  - збереження фіксованого взаємного розташування плодів протягом декількох ультразвукових досліджень;

  - визначення симетричних частин тіла близнюків і їх синхронні рухи;

  - відсутність амниотических перегородок;

  - наявність єдиної плаценти;

  - наявність більше трьох сусідів в перетині пуповини;

  - вроджені вади розвитку;

  - неможливість роздільної візуалізації плодів у місці їх зрощення незалежно від площини кута сканування;

  - збереження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні положення тіла вагітної або в результаті зовнішніх маніпуляцій;

  - збереження фіксованого взаємного розташування плодів протягом декількох ультразвукових досліджень;

  - визначення симетричних частин тіла близнюків і їх синхронних рухів;

  - відсутність амниотических перегородок;

  - наявність єдиної плаценти;

  - більше трьох сусідів в перетині пуповини;

  - вроджені вади розвитку.

  Особливу значимість набуває УЗД в пренатальному визначенні зиготности близнюків, що важливо для вибору лікарської тактики при наявності вродженої патології плодів.

  Ехографіческімі ознаками, що характеризують зиготность плодів, є:

  - кількість плацент;

  - кількість амниотических порожнин;

  - підлога близнюків;

  - наявність трансфузионного синдрому;

  - перекручування пуповин.



  Найбільші труднощі в пренатальному визначенні зиготности виникають при наявності діхоріальной і діамніотіческой двійні з одностатевими близнюками.



  Одним з діагностичних прийомів для оцінки зиготности двійні при візуалізації однієї плаценти (монохоріальний тип або «злилися» плаценти при діхоріальном типі) є оцінка форми плаценти в області прикріплення перегородки.

  При діхоріальной двійні визначається «зонтообразная» форма плаценти в області прикріплення перегородки, а при монохоріальний двійні вона має Т-подібну форму (рис. 12.10).

  Беручи до уваги високу перинатальну захворюваність і смертність при багатоплідній вагітності, ехографіческое дослідження доцільно доповнити функціональної ультразвукової оцінкою стану близнюків, включаючи вивчення дихальних рухів плодів, їх рухової активності та тонусу.

  Важливою є ДОППЛЄРОГРАФІЧНА оцінка МПК і ФПК.

  При багатоплідній вагітності, як правило, відзначаються більш низькі значення індексів периферичного судинного опору в маткових артеріях, що, ймовірно, є адаптаційної реакцією організму вагітної.

  Допплерографічеськоє дослідження кровотоку в артеріях пуповини дозволяє підтвердити диссоциированное розвиток плодів. При наявності ЗВУР одного з плодів виявляється підвищення значень індексів периферичного судинного опору в артеріях його пуповини. Так, різниця СДО в артеріях пуповини більш ніж на 0,8 дозволяє ефективно підтвердити дисоційованому ріст плодів.

  Допплерографічеськоє дослідження ФПК дає можливість також уточнити діагноз трансфузионного синдрому.

  Рання (до 24 тижнів) діагностика многоплодия сприяє оптимізації ведення вагітності та пологів, що впливає на частоту перинатальної захворюваності і смертності близнюків. При цьому слід враховувати також можливість запобігання перинатальної смертності в тих спостереженнях, де при УЗД виявлені медичні показання для переривання вагітності (вроджені вади розвитку, антенатальна смерть одного плоду, гостре багатоводдя).





  Рис. 12.10. Форми прикріплення оболонок до плаценти при різних типах плацентації.

  а - Т-подібна форма при монохоріальний типі; б - зонтообразная форма при діхоріальном типі:

  1 - амніон, 2 - Т-подібна форма, 3 - хоріон, 4 - зонтообразная форма. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика багатоплідної вагітності"
  1.  ЗМІСТ
      Передмова 18 Ч А С Т Ь I. ОРГАНІЗАЦІЙНІ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНІ АСПЕКТИ АКУШЕРСТВА Глава 1. Організація акушерської допомоги в Росії. - В. І. Кулаков, О. Г. Фролова 20 1.1. Амбулаторна акушерська допомога 20 1.1.1. Загальні принципи роботи 20 1.1.2. Лікувально-профілактична допомога вагітним 28 1.1.2.1. Антенатальна програма спостереження вагітних
  2.  Особливості ведення вагітних при многоплодии
      Головним завданням лікаря жіночої консультація є рання діагностика багатоплідної вагітності. Це дозволяє виробити найбільш раціональний план ведення вагітної і своєчасно провести заходи щодо попередження можливих ускладнень. Одразу після виявлення багатопліддя необхідно призначити щадний режим і спеціальну дієту, яка дозволить забезпечити підвищену потребу організму
  3.  Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Роздільна здатність
      В амбулаторній практиці використовуються методи скринінгу 1-го, рідше 2-го рівня. Значимість методу оцінюється за двома параметрами: чутливість і специфічність. Чутливість (Чв) методу - ймовірність позитивного результату у осіб з наявністю захворювань. правильні позитивні висновки Чв=- х100% число хворих Чим більш чутливий метод, тим вище ймовірність
  4.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  5.  Багатоплідної вагітності. ПАТОЛОГІЯ навколоплідних СЕРЕДОВИЩА (маловоддя, багатоводдя)
      Багатоплідної вагітності Багатоплідної називають вагітність двома або більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвернею - один раз на 873 (51200) трійнят і т.д. (Згідно
  6.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      Одне з найважчих екстрагенітальних патологій у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають вади серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської та перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.
  7.  Кесарів розтин
      Кесарів розтин є однією з найдавніших операцій порожнинної хірургії. Ця родоразрешающая операція, при якій плід і послід витягають через штучно зроблений розріз на матці, на даний час є поширеним оперативним втручанням, частота її коливається від 25 до 17%. У своєму розвитку ця операція пройшла багато етапів. У глибоку давнину цю операцію проводили на
  8.  Реферат на тему: АКУШЕРСЬКІ ДОСЛІДЖЕННЯ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ВАГІТНИХ І ПОРОДІЛЬ
      Мета заняття: вивчити і практично освоїти методи діагностики вагітності, обстеження вагітних, різні методи визначення терміну вагітності та пологів. Студент повинен знати: ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), зміна величини матки в залежності від терміну вагітності, розміри великого таза, чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження, поняття "малий
  9.  Література
      Аблакулова В. С. Поліпи ендометрія / / Акуш. , гін. - 1987. - № 7. - С. 7-10. 2. Адамян Л. В., Кулаков В. І. ендометріоз. - М.: Медицина, 1998. -317 С. 3. Алієва Е. А., Пшеничникова Т. Я., Гаспаров А. С. Результати лапароскопії у пацієнток з синдромом полікістозних яєчників, які перенесли хірургічні методи лікування / / Акуш. , гін. - 1996. - № 7. - С. 63-66. 610 Література 4.
  10.  Залізодефіцитна анемія
      Сутність залізодефіцитної анемії (ЗДА) складається в нестачі заліза в організмі (виснаження запасів заліза в органах-депо), внаслідок чого порушується синтез гемоглобіну; тому кожен еритроцит містить менше гемоглобіну, ніж у нормі. ЗДА зустрічаються найчастіше інших форм анемій, що пояснюється безліччю причин, що ведуть до дефіциту заліза в організмі. Етіологія. Виділяють основні причини
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека