загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Джеймс Дж. Плорд (James f. Plorde)



Для діагностики інфекційної хвороби потрібно пряме або непряме виявлення патогенного мікроорганізму в тканинах ураженого макроорганізму. У цьому розділі описані основні методи, за допомогою яких це досягається.

Пряме мікроскопічне дослідження. Пряме мікроскопічне дослідження тканинних рідин, ексудатів і тканин є одночасно найпростішим і одним з найбільш інформативних лабораторних методів, застосовуваних в діагностиці інфекційних хвороб. У багатьох випадках це дослідження дозволяє провести точну, високоспецифічних ідентифікацію етіологічного агента. Прикладами можуть служити розпізнавання Borrelia або Plasmodium в мазках крові, отриманих від хворих з рецидивуючою лихоманкою або малярією. На підставі вивчення морфології збудника може бути проведена більш загальна, приблизна ідентифікація його. Проте ця інформація часто буває достатньою для того, щоб вибрати відповідний хіміотерапевтичний препарат в очікуванні результатів точніших досліджень. При прямій мікроскопії використовують безліч методик. Якщо шуканий агент має великі розміри або характерну морфологію, з досліджуваного матеріалу можна приготувати незабарвлені вологі препарати і досліджувати в світлому полі, в темному полі або за допомогою фазово-контрастної мікроскопії. Набагато частіше для прямої мікроскопії готують висушені мазки; це дозволяє застосувати різноманітні забарвлення, які полегшують виявлення та ідентифікацію шуканого мікроорганізму.

Вологі препарати. Дослідження в темному полі виділень уражених статевих органів на бліду трепонем добре відомо, але їм зазвичай нехтують. Вологі препарати часто використовують для діагностики грибкових і паразитарних інфекцій. Для встановлення діагнозу поверхневих мікозів доцільно досліджувати фрагменти волоса, шкірні лусочки або зрізані нігтьові пластинки у краплі 10% розчину КОН. Іноді, як це має місце при оперізуючий лишай, грибкові елементи настільки характерні, що дозволяють провести специфічну ідентифікацію етіологічного агента за даними однієї мікроскопії. На підставі цієї процедури в ряді випадків може бути встановлений Можливий діагноз системної грибкової інфекції. Прикладами є криптококовий менінгіт, діагностується при виявленні инкапсулированного мікроорганізму в препараті цереброспінальної рідини, пофарбованому індійськими чорнилом, і кокцідіоідоз, ідентифікований в результаті перебування в виділяється хворим мокроті характерних сферул.

Дослідження вологих препаратів фекалій або дуоденального вмісту також є початковим етапом у встановленні діагнозу кишкових паразитарних інфекцій, таких як амебіаз і криптоспоридиоз. Більш того, це дослідження відіграє важливу роль у діагностиці гельмінтозних інвазій кишечника, включаючи аскаридоз, трихоцефальоз, стронгілоїдоз і анкілостомоз. Нарешті, на підставі виявлення характерних рухів мікрофілярій і трепонем в крові та інших тканинних рідинах можуть бути розпізнані філяріатоз і сонна хвороба.

Мікроскопія забарвлених препаратів. Незважаючи на безліч технічних досягнень в галузі мікробіології, забарвлення за Грамом залишається після 90 років її застосування найкращим і єдиним широкодоступного методом швидкої діагностики бактеріальних інфекцій. Вона використовується при дослідженні фактично всіх видів клінічних матеріалів, причому найбільшу цінність ця забарвлення має при дослідженні ексудатів, аспіратів і тканинних рідин, включаючи церебральну рідину і сечу. Препарати, забарвлені по Граму, спочатку досліджують при малому збільшенні мікроскопа для виявлення пофарбованих у рожевий колір запальних клітин. Наявність поодиноких таких клітин у присутності великої кількості клітин плоского епітелію дозволяє припустити, що матеріал був забруднений під час збору і може недостатньо об'єктивно відображати стан запального процесу. Потім препарат досліджується з використанням масляної імерсії; бактерії виявляються або як темно-сині (грампозитивні), або як рожеві (грамнегативні) тіла. Їх забарвлення та морфологічні особливості часто дозволяють проводити попередню ідентифікацію роду, а іноді і виду мікроорганізму. Виявлення пневмококів в мокроті, Enterobacteriaceae в сечі, стафілококів у вмісті локалізованих абсцесів, гонококів у виділеннях сечівника, клостридій в смердючих виділеннях і пневмококів, менінгококів або Haemophilus influenzae в забарвлених мазках цереброспінальної рідини дозволяє почати специфічну хіміотерапію з упевненістю, що підібраний адекватний режим. У деяких хворих з імуносупресією в мазках крові можна виявити бластоконідіі і псевдогіфи Candida за кілька днів до того, як кандидемия може бути встановлена ??методом посіву.

Цілий ряд специфічних мікроорганізмів може бути виявлений при фарбуванні іншими методами. Так, пофарбовані основним карболовим фуксином або одним з флюорохромів мікобактерії мають унікальну здатність протистояти знебарвлення розчинами сильних мінеральних кислот і алкоголем. Завдяки цьому вони негайно розпізнаються в тканинах і рідинах організму. Присутність в виділяється хворим мокроті великої кількості кислотостійких бактерій дозволяє встановити Можливий діагноз туберкульозу органів дихання і є важливою підставою для початку систематичних культуральних досліджень всього доступного матеріалу від хворого, а також для призначення йому протитуберкульозних засобів. Подальше систематичне дослідження мокротиння на кислотостійкі мікобактерії є важливим складовим елементом моніторингу з оцінки ефективності лікування. В даний час традиційні методи забарвлення за Цілем - Нільсеном і Kinyoun витіснені забарвленням флюорохромами, яка дозволяє набагато швидше досліджувати мазки, застосовуючи відносно невелике збільшення.

Забарвлення на кислотостійкі бактерії можна застосовувати також для ідентифікації мікроорганізмів роду Cryptosporidium у фекаліях хворих діареєю. Знебарвлення забарвлених мазків мінеральними кислотами дозволяє виявляти в тканинних рідинах і ексудатах патогенні штами Nocardia. У разі використання для знебарвлення слабших агентів, наприклад органічних кислот, можуть бути виявлені мікроорганізми роду Actinomyces.

Забарвлення за Гімзою і йодом може бути використана для діагностики викликаних хламідіями інфекцій очей, сечівника або шийки матки. У пофарбованих за Гімзою мазках з зіскрібків з уражених ділянок цих органів виявляються епітеліальні клітини з типовими півмісяцевими щільними включеннями, що складаються з численних блакитних або фіолетових частинок, що примикають до ядра клітини. При фарбуванні йодом в зіскрібків з уражених ділянок очей виявляються аналогічні червонувато-коричневі маси, однак для дослідження матеріалу з каналу шийки матки ця забарвлення неефективна.

Існує безліч методів забарвлення, придатних для ідентифікації паразитів. Так, Pneumocystis carinii може бути ідентифікована в матеріалах трансбронхиальной лужної біопсії за допомогою модифікованої забарвлення Wright, толуїдиновим синім або метенаміновим сріблом. Останній метод дозволяє виявити дуже характерні пофарбовані в чорний колір цисти Найпростіші мікроорганізми, що паразитують в крові і тканинах, такі як плазмодії малярії та лейшмании, найкраще виявляються при забарвленні сумішшю типу Романівського, що містить метиленовий синій і еозин. При цій забарвленням ядра набувають червоно-фіолетовий колір, а цитоплазма - блакитний. З іншого боку, при ідентифікації кишкових найпростіших необхідно застосовувати такі фарби, як залізистий гематоксилин або хром, які дозволяють виявляти таксономически важливі деталі будови ядра.

Імунна мікроскопія. У цьому методі поєднуються специфічність імунологічних досліджень зі швидкістю прямої мікроскопії. При використанні імунофлюоресцентної техніки мазки, імовірно містять вірусні, бактеріальні, грибкові або паразитарні мікроорганізми, фарбуються за допомогою препаратів, що містять специфічні антитіла, мічені флуоресцентними барвниками, і досліджуються в люмінесцентному мікроскопі. Найбільш ефективне застосування цього методу при дослідженні тканини мозку на наявність вірусу простого герпесу або віспи; тканини легенів, плевральної рідини або харкотиння на наявність легіонел; зіскрібків з шийки матки, уретри або кон'юнктиви на наявність характерних для трахоми включень. Пряма флюоресцентная забарвлення мазків-відбитків з епітелію порожнини носа може використовуватися для швидкої діагностики вірусного грипу, парагрипу та інфекцій, що викликаються респіраторно-синцитіальним вірусом. Метод прямої імунофлюоресценції для виявлення покритих антитілами бактерій в осаді сечі виявився ефективним для діфференціальноі діагностики інфекції в нирках і в сечовому міхурі у жінок.

Точність і достовірність методу іммунбфлюоресценціі продовжує поліпшуватися в зв'язку з тим, що застарілі поліклональні сироватки замінені більш специфічними моноклональними реагентами. Однак необхідність мати в наявності дорогі люмінесцентні мікроскопи, вада багатьох дорогих комерційних кон'югованих антісивороток, потреба у висококваліфікованих фахівцях обмежують застосування цих методів рамками референс лабораторій.

Ферментносвязанние іммуносорбентний тести (ELISA) аналогічні імунофлюоресцентним, за винятком того що антисироватки реагує з міченим ферментом антивидові кон'югатом. Після обробки відповідним субстратом з'являється зміна забарвлення, улавливаемое під звичайним світловим мікроскопом, а зв'язку з чим відпадає необхідність в дорогому обладнанні.

Електронна мікроскопія. Електронно-мікроскопічне дослідження використовується для ідентифікації певних вірусів, що не володіють цітонатіческім ефектом в культурі клітин. Оно. Особливо цінно для виявлення ротавірусів у фекаліях немовлят і дітей раннього віку, які страждають гастроентеритом. Велика кількість і характерна морфологія цих вірусних частинок дозволяють провести їх специфічну ідентифікацію на підставі одних морфологічних ознак. Електронна мікроскопія може бути використана також для діагностики так званої хвороби зимової блювоти, спричиненої мікроорганізмами пологів Norwalk і Hawaii. Збудники морфологічно аналогічні представникам групи пикорнавирусов, а для специфічної іден тифікації їх необхідна агрегація вірусних частинок імунною сироваткою. Цей метод імунної електронної мікроскопії може отримати широке застосування в вірусології і використовується для ідентифікації вірусоподібних мікроорганізмів, що виявляються у експериментальних тварин при гепатитах, що не відносяться до груп А і В.

Виявлення мікробних антигенів, побічних продуктів і геномів . У зв'язку з відносною неспецифічністю багатьох прямих мікроскопічних методів і тривалим проміжком часу, необхідним для отримання результатів посіву, застосовується ряд технічних прийомів, спрямованих на швидке виявлення мікробних антигенів, побічних, продуктів і геномів.

Зустрічний іммуноелектрофорез. Зустрічний іммуноелектрофорез (ВІЕФ) - найбільш широко застосовуваний метод виявлення антигену. У цьому варіанті дифузії в агарових гелі матеріал, досліджуваний на наявність антигену, поміщається в канавку (лунку), зроблену в агарі, а специфічна антисироватки-в іншу (довколишню) канавку. Потім через агар пропускається електричний струм, в результаті чого відбувається швидке, протягом декількох хвилин зближення антигену і антитіла і злиття їх з утворенням преципитата. Доведено, що ВІЕФ є найбільш ефективним методом швидкої діагностики бактеріальних менінгітів у дітей, коли цереброспінальної рідина досліджується на наявність антигенів пневмокока, менінгококу, стрептокока групи В або Н. influenzae. Метод володіє такою ж чутливістю, як забарвлення за Грамом, але є більш специфічним. ВІЕФ застосовується також для виявлення вищезазначених бактеріальних антигенів в сироватці крові, пневмококових капсульних антигенів в мокроті, ротавірусів і ентеровірусів у фекаліях.

Реакція аглютинації часток. Ці тести використовуються в тих же цілях, що і ВІЕФ, однак вимагають для свого виконання меншого технічної майстерності. Хоча реакція аглютинації часток характеризується більшою чутливістю, як в латекс, так і в коагглютннаціонной реакціях можуть мати місце хибнопозитивні результати, обумовлені термолабільними компонентами сироватки і ревматоїдним фактором. Цілком ймовірно, найбільш ефективні ці реакції для виявлення бактеріальних антигенів в сечі і цереброспінальної рідини дітей з гострим менінгітом і виявлення криптококового антигену в крові і цереброспінальній рідині хворих на хронічний менінгоенцефалітом.

Реакції аглютинації часток були використані для виявлення пневмококів в мокроті, стрептококів групи А в мазках із зіву, антигену Candida в сироватці крові, ротавірусів і ентеротоксину С. difficile у фекаліях. Однак роль цих тестів в діагностиці потребує уточнення.

Радіоімунологічне дослідження (RIA). Цей метод найбільш ефективний для виявлення поверхнево-пов'язаного антигену гепатиту В (HBsAg) і профілактики інфекцій такого роду за допомогою скринінгових досліджень крові та її продуктів на присутність антигену. Ця процедура високочутлива і при застосуванні доступних комерційних тест-наборів результати можуть бути отримані протягом декількох годин. У цьому методі HBsAg, мічений 125I, конкурує з антигеном в тест-сироватці за специфічні антитіла в тест-суміші. Вільні і пов'язані антитіла поділяються відмиванням. Потім за допомогою гамма-лічильника аналізується реактивність комплексу антиген - антитіло. Для виявлення циркулюючих антигенів при дисемінованих грибкових інфекціях був розроблений експериментальний метод радиоиммунологического дослідження.

  Імуноферментні дослідження. Цей метод, описаний вище в розділі «Пряма мікроскопічне дослідження», може застосовуватися для візуального або спектрофотометрического виявлення мікробних антигенів. Більш того, цей метод починає застосовуватися замість радіоімунологічних досліджень в діагностиці гепатитів А і В і широко використовується для виявлення ротавірусів у фекаліях немовлят при діареї. Він з успіхом застосовувався для виявлення циркулюючих антигенів при кандідозс, аспергиллезе і токсоплазмозе. Імуноферментні дослідження може зіграти в майбутньому важливу роль у діагностиці С. trachomatis, а також цервіцитів і уретритів гонококової етіології.

  Скринінгове дослідження сечі. У розпорядженні дослідника є велика кількість немікросконіческіх комерційних тестів, що дозволяють проводити скринінг бактеріурії. Кожен з них переслідує мети скорочення часу і зниження вартості досліджень, спрямованих на діагностику інфекцій сечового тракту. Для визначення наявності або відсутності в пробі сечі бактеріальних і / або лейкоцитарних ферментів застосовуються біолюмінесценція, фільтрація-колориметрия або хімічні реакції. Зазначені тести можуть бути виконані особами, що мають мінімальну технічну кваліфікацію, і вимагають для виконання всього кілька хвилин. Зазвичай проби сечі, які дають позитивні результати при скринінгу, піддаються потім культуральному дослідженню; ті проби, які дають негативний результат, викидаються, а негативний результат повідомляється як такої. Чутливість, специфічність і відтворюваність цих тестів практично не відрізняються від таких, одержуваних досвідченим мікробіологом при мікроскопічному дослідженні пофарбованих мазків сечі. Всі достовірно відібрані як позитивні при скринінгу проби містять 105 і більше колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 мл сечі, однак при меншій величині КУО скринінгові методи не чутливі. Значи + ельно більш висока вартість скринінгових тестів в порівнянні з мікроскопічним дослідженням частково відшкодовується їх технічної простотою. Остаточна роль скринінгових тестів у виявленні бактеріурії залишається невизначеною.

  ДНК-проби. Використання рекомбінантних ДНК-методів зробило можливим виділення, репродукцію і маркування мікроорганізмів зі строго певним унікальним розташуванням нуклеотиду з генома специфічних мікроорганізмів, що представляють штам, вид, рід або групу. Ці мічені фрагменти ДНК можуть бути додані до тканинних рідин, ексудат або тканинам, імовірно містить патогенний агент. З суміші, обробленої нагріванням або хімікаліями, виділяється мікробна ДНК відповідного унікального складу. Після обробки фрагменти ДНК нагріваються повторно. Ця реассоціаціі, або гібридизація, високоспецифічні і відбувається тільки між фрагментами, несучими взаємодоповнюючі один одного нуклеотиди. Якщо матеріал містить нуклеотид, послідовно доповнює ті, які знаходяться в пробі, вони будуть гібридизувати і марковані.

  Потенційне перевага таких проб полягає в їх унікальній специфічності, здатності виявляти єдиний патоген серед безлічі інших і ідентифікувати мікроорганізми, які або складно, або неможливо виявити культуральними методами. Найбільш сприятливим додатком для цих методів є діагностика вірусних, хламідійних, мікобактеріальних, бактеріальних і паразитарних інфекцій. ДНК-проби вже розроблені для найрізноманітніших мікроорганізмів, включаючи вірус I і II простого герпесу, цитомегаловірус, ентеровіруси, вірус Епстайна - Барра, вірус гепатиту В, аденовірус, вірус оперізувального лишаю, ротавірус, вірус Т-клітинного лейкозу людини, ентеротоксигенні штами кишкової палички Yersinia enterocolitica, сальмонели, шигели, кампілобактер, мікобактерії, Leishmania mexicana, L. braziliensis, Plasmodium falciparum. В даний час тільки проби з кишковою паличкою піддаються широкомасштабним клінічних випробувань.

  У кінцевому рахунку широта застосування ДНК-проб в клінічній медицині залежить від спрощення і ступеня комерціалізації процедури гібридизації, а також розвитку практичних, високочутливих маркерів. На даний момент в більшості проб використовуються радіоізотопні маркери (зазвичай 32Р). Ці речовини характеризуються високим рівнем чутливості, але вимагають тривалої обробки для ауторадіографіческого виявлення, мають надзвичайно обмежений термін зберігання, вимагають дотримання спеціальних умов зберігання та видалення радіоактивних відходів, що практично виключає їх застосування в клінічних лабораторіях. Розробка колориметрически виявляються ферментних маркерів дозволила подолати ці негативні моменти, однак виявилося, що всі запропоновані в даний час маркери кілька менш чутливі, ніж радіометричні, і безперечно менш чутливі, ніж більшість культуральних методів. З розвитком більш придатних Нерадіометричне маркерів ДНК-проба зможе в значній мірі змінити практиче ські і фундаментальні аспекти діагностики та лікування інфекційних хвороб. Однак малоймовірно, що вона замінить культуральні методи дослідження при інфекціях, в яких виділення, характеристика і визначення лікарської чутливості патогенного агента є вирішальним вказівкою для відповідного лікування хворого.

  Газова хроматографія. Цей метод полягає в прямому дослідженні клінічних матеріалів за допомогою газорідинної хроматографії з метою виявлення характерних продуктів метаболізму мікроорганізмів.

  Метод ефективний при диференціації аеробних і анаеробних мікроорганізмів в гною і крові. Він застосовується також для диференціації артритів стафілококової, стрептококової і гонококової етіології від травматичних і для виявлення дріжджоподібних грибів роду Candida в крові хворих з гематогенной грибковою інфекцією. Хоча роль газової хроматографії в ідентифікації анаеробних бактерій вважається встановленої, доцільність її використання при прямому дослідженні клінічного матеріалу потребує уточнення.

  Культуральне дослідження. Незважаючи на складність виконання і необхідність певного періоду часу для отримання результату, виділення етіологічного агента за допомогою культивування на штучних поживних середовищах, в культурах тканини або в експериментах на тварин є зазвичай найбільш достовірним методом.

  Однак діагностична цінність досліджуваного методом посіву матеріалу у великій мірі залежить від того, чи не був він забруднений при зборі супутньої мікробної флорою і чи був доставлений в лабораторію з дотриманням умов, що гарантують виживання вибагливих мікроорганізмів.

  Збір матеріалу. У тих випадках, коли отримання матеріалу для дослідження здійснюється із закритих глибоких вогнищ, ділянка шкірних покривів, в якому проводиться черезшкірна аспірація матеріалу голкою, необхідно обробляти спочатку 70% ізопропиловим або етиловим спиртом, а потім продезинфікувати 2% настойкою йоду або йодофори. Йодною настойкою обробляється шкіра в місці передбачуваного проколу, причому спочатку вона наноситься в точку, з якої буде проводитися аспірація, а потім концентричними рухами - навколо цієї точки. Дезінфікуючий агент повинен діяти протягом 1-2 хв до аспірації. Всі маніпуляції слід проводити руками в стерильних рукавичках або продезінфікованими руками. Якщо перша спроба отримання матеріалу виявляється невдалою, повторні спроби слід виробляти, використовуючи нові голки, і вводити їх через знову продезінфікований ділянку. По завершенні процедури йод слід видалити за допомогою спирту щоб уникнути алергічної реакції. Якщо матеріал для посіву забирається з постійно функціонуючої канюлі, місце забору матеріалу має дезинфікуватися аналогічним чином.

  Коли матеріал необхідно отримати з матки, дренируемой рани або синуса, вихідний отвір має бути ретельно очищено і продезінфіковані, як описано вище, потім стерильний внутрішньовенний катетер або трубку з множинними отворами слід ввести якомога глибше і стерильним шприцом відсмоктати через неї матеріал, що підлягає дослідженню. З відкритих вогнищ матеріал для посіву може бути отриманий за допомогою біопсії, аспірації з краю вогнища або шляхом забору тампоном з поверхні його. У двох перших випадках рана має бути оброблена так само, як при заборі матеріалу з глибоких закритих вогнищ. Для забору матеріалу тампоном поверхню відкритого раневого вогнища обробляється тільки стерильним фізіологічним розчином для видалення раневого детриту і сапрофітної флори.

  Транспортування. Всі матеріали, що підлягають мікробіологічному дослідженню методом посіву, повинні бути доставлені в лабораторію якомога швидше, бажано протягом 1 ч. Відстрочка доставки понад зазначеного часу може призвести до загибелі вибагливих мікроорганізмів, прискореному розмноженню супутньої забруднює флори і / або зміни кількості присутніх в матеріалі бактерій , якщо не будуть прийняті спеціальні заходи, спрямовані на подолання цих небажаних процесів. Особливо важлива швидке транспортування при дослідженні крові, тканинних рідин і ексудатів, в яких можуть знаходитися патогенні мікроорганізми роду

  Neisseria або анаероби. Контейнер для матеріалу повинен бути чистим, стерильним (за винятком посуду для фекалій) і відповідним чином маркованим. Секрети органів дихання, сеча, великі шматки тканин і великі обсяги рідин можуть безпечно транспортуватися в пластикових контейнерах з герметичними кришками. Аспірати зручно і безпечно транспортувати в тому ж самому шприці, за допомогою якого здійснювався їх паркан, за умови, що весь повітря видалено з шприца, і голка захищена стерильним ковпачком. Анаеробні мікроорганізми слід транспортувати в посудині, з якого видалено повітря. При цьому важливо переконатися, що знаходиться в них індикатор залишається безбарвним. Рожевий чи блакитний колір вказує на присутність кисню і дозволяє припустити, що посудина більше не придатний для транспортування матеріалу, що підлягає дослідженню на присутність анаеробної мікрофлори. Невеликі шматочки тканин (розміром менше 1 см2) найкраще транспортувати у стерильній пробірці з гумовою пробкою, з якої видалений газ. Після того як перевірено стан індикатора, пробірку встановлюють у вертикальне положення, щоб звести до мінімуму втрату важкого інертного газу, знімають пробку, поміщають матеріал і пробірку знову закривають.

  Мазки, що підлягають культуральному дослідженню на р-гемолітичні стрептококи групи А, можуть транспортуватися в сухою стерильною пробірці. Всі інші мазки слід поміщати в будь-яку з наявних у розпорядженні комерційних транспортних середовищ. Ці середовища запобігають як висихання мікро-організмів, що знаходяться на тампони, так і прискорене розмноження невибагливих мікроорганізмів за рахунок придушення більш вибагливих. Хоча для транспортування матеріалів, що підлягають дослідженню на присутність анаеробної мікрофлори, є спеціальні транспортні контейнери, використання мазків для виділення таких мікроорганізмів небажано.

  Культуральне дослідження матеріалу. Матеріал з верхніх відділів дихального тракту. У зв'язку з тим, що гортань і носоглотка в нормі сильно забруднені сапрофітними і потенційно патогенними бактеріями, культуральне дослідження мікрофлори цих органів застосовується рідко, за винятком тих випадків, коли мається на увазі присутність певних патогенних бактерій, а саме Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, Corynebacterium diphtheriae, менінгококів або гонококів.

  Посіви з гортані. У тих випадках, коли матеріал з гортані надсилається на культуральне дослідження в лабораторію без спеціальної вказівки про можливе підозрюваному збуднику, лабораторія повідомляє тільки про наявність чи відсутність в матеріалі S. pyogenes. У зв'язку з тим, що у 90% хворих стрептококовим фарингітом збудник виявляється-при дослідженні однократно взятого мазка слизу з гортані, негативний результат такого дослідження є дуже обнадійливим з точки зору виключення можливості такого захворювання. Подібним же чином рясний або переважаючий ріст?-Гемолітичного стрептокока групи А з матеріалу від хворих з ознаками та симптомами стрептококкового фарингіту є важливим показником наявності у хворого антитільної відповіді на стрептококові антигени і імовірно наявності захворювання. Значно важче інтерпретувати результати посівів, що дають мізерний або помірно виражений ріст S. pyogenes. У великого числа таких хворих імунологічні показники звичайно не підвищено, і це дозволяє припустити, що бактеріальний зростання відображає стан носійства.

  Посіви з гортані можуть не давати позитивних результатів у дорослих осіб, що скаржаться на болі в горлі, якщо у них не підвищена температура тіла, немає ознак шийної лімфаденопатії або в недавньому минулому вони не контактували з іншим хворим стрептококовим фарингітом, так як позитивні результати посіву відзначають менш ніж у 5% таких хворих. У той же час, якщо температура тіла підвищується до 38 ° С н вище, шийні лімфатичні вузли болючі і горло отечно, результати посіву настільки часто бувають позитивними, що для уникнення втрати часу на їх очікування більш раціонально негайно починати антибактеріальну терапію.

  Посіви з ротової порожнини. У посівах з ротової порожнини зазвичай виявляється масивний ріст змішаної флори, що складається з аеробних та анаеробних бактерій. Їх виділення не має ніякого клінічного значення, за винятком тих випадків, коли вживаються спеціальні заходи для запобігання забруднення вегетирующей мікрофлори. Це особливо важливо для виділення Actinomyces israelii. Цей мікроорганізм - представник нормальної орофарингеальной флори, і зусилля, що робляться для його виділення, не виправдовуються до тих пір, поки не вдасться отримати незабруднене матеріал.

  Матеріал з нижніх відділів дихального шляху. Хоча культуральне дослідження мокротиння є методом, найбільш часто використовуваних в діагностиці інфекцій нижніх відділів дихального шляху, як чутливість, так і специфічність цього методу залишаються остаточно невстановленими. Обстеження хворих з бактеріеміческого пневмококової пневмонією показало, що етіологічний агент виявлявся в мокроті тільки 50-94% цих хворих. Більш того, виділяється хворими мокрота майже завжди забруднена орофарингеальной флорою, включаючи в багатьох випадках бактеріальні види, які зазвичай пов'язують з легеневими інфекціями. Навіть у тих випадках, коли виділяється потенційно патогенний мікроорганізм, його роль в етіології інфекції нижніх відділів дихальних шляхів залишається невизначеною. Спроби відокремити слину і носовий секрет від мокротиння шляхом повторного промивання або диференціювати мікроорганізми, що відбуваються з верхніх і нижніх відділів дихальних шляхів, за допомогою кількісного посіву мокротиння виявилися неефективними або технічно трудомісткими. Деяких помилок можна уникнути, якщо суворо дотримуватися правил збору мокротиння і перед посівом на поживні середовища виробляти макро-і мікроскопічну її оцінку. Мокроту слід збирати рано вранці під безпосереднім наглядом лікаря. Якщо хворий не може самостійно виділити мокроту, можна стимулювати кашель, опустити на кілька хвилин головний кінець його ліжка або призначити інгаляції теплого гіпертонічного розчину солі. Так як мокрота рідко буває гомогенною, її необхідно ретельно досліджувати на наявність домішки гною або крові. Грудочки гною потім необхідно використовувати для приготування мазків і забарвити їх за Грамом. Мазки досліджують під малим збільшенням мікроскопа (об'єктив х10) на присутність клітин плоского епітелію і лейкоцитів. Якщо в одному полі зору мікроскопа виявляється менше 10 клітин плоского епітелію і більше 25 лейкоцитів, можна вважати, що результати посіву відображатимуть справжню флору нижніх відділів дихальних шляхів. Це особливо справедливо, якщо при посіві виявляють переважання якогось одного виду бактерій. У разі ж хронічних обструктивних захворювань легенів зазвичай виділяється пневмококк в поєднанні з паличкою інфлюенци. Якщо ж при малому збільшенні мікроскопа в поле зору виявляється більше 10 клітин плоского епітелію, то матеріал вважається масивно забрудненим орофарингеальной флорою і підлягає видаленню. У більшості випадків тільки другий ретельно зібрана порція мокротиння відповідає необхідним вимогам.

  У випадках, коли не вдається одержати мокротиння, можна використовувати пряму ендотрахеальну і ендобронхіальна аспірацію. Однак цей матеріал піддається забрудненню орофарингеальной флорою під час проходження інструменту, що використовується для аспірації, через верхні дихальні шляхи. Фіброоптіческая бронхоскопія, що дає можливість прямого візуального спостереження та аспірації секрету, є відносно безпечною процедурою і дозволяє отримати матеріал кращої якості. У тих випадках, коли вона супроводжується щеточной біопсією, здійснюваної через закриту двопросвічуюча трубку, отримується матеріал навряд чи забруднений слиною або застосовуваними для місцевої анестезії препаратами, що дозволяє використовувати його для дослідження на наявність анаеробної мікрофлори. З іншого боку, матеріал для посіву може бути отриманий за допомогою методів, які повністю виключають проходження його через ротоглотку. З цією метою найбільш широко використовується транстрахеальной аспірація. Цей метод тягне за собою певний ризик розвитку кровохаркання, підшкірної і медіастинальної емфіземи, ураження блукаючого нерва або дихальних порушень і протипоказаний при наявності геморагічного діатезу. Його слід застосовувати тільки в тих випадках, коли результати дослідження мокротиння незадовільні, а тяжкість інфекції виправдовує ризик. Зазначений метод дозволяє отримати більш повноцінний і достовірний матеріал, ніж при мимовільному виділенні мокроти і, цілком ймовірно, є єдиним задовільним методом отримання матеріалу для посіву на анаеробну флору. Проте близько 20% матеріалів, отриманих від хворих без клінічних проявів пневмонії, містять потенційно патогенні мікроорганізми, і насамперед надходять від хворих з хронічними хворобами легень, від осіб, у яких в недавньому минулому сталася мікроаспірація, або від тих, у кого під час отримання матеріалу катетер торкнувся стінки глотки.

  Якісний матеріал для дослідження можна отримати з легеневих інфільтратів за допомогою здійснюваної під флюороскопіческіе контролем аспірації голкою. Чрескожпий метод дає високодостоверное і точні результати, проте при його застосуванні в 5% випадків розвиваються ускладнення, особливо пневмоторакс. При застосуванні цього методу ризик розвитку ускладнень більше, ніж при транстрахеальной аспіраційної біопсії, але діагностична цінність його вище.

  Незалежно від того, які методи застосовуються для отримання матеріалу з нижніх дихальних шляхів, у всіх випадках необхідно проводити посів крові. При наявності плеврального випоту його також слід аспирировать і піддати культуральному дослідженню.

  Крім патогенних бактерій, пневмонія може бути викликана вірусами, рикетсіями, хламідіями, Mycoplazma pneumoniae, Legionella та іншими агентами. Рутинні лабораторії зазвичай не володіють методиками виділення цих мікроорганізмів з мокротиння, і діагностика найбільш часто здійснюється на підставі клінічних і серологічних показників. L. pneumophila може бути виділена з мокротиння, тканини легені або вмісту емпієми при культуральному дослідженні. Крім того, вона може бути виявлена ??в перерахованих матеріалах і в транстрахеальной аспіратах за допомогою прямої флюоресцентной забарвлення на антитіла. Це дозволяє вчасно поставити діагноз і призначити відповідне лікування. Методичні прийоми виявлення мікобактерій і грибів в нижніх відділах дихального шляху будуть обговорені в спеціальних розділах, присвячених цим мікроорганізмам.

  Посіви сечі. Виділяється при сечовипусканні сеча, як і відхаркувальний мокротою, зазвичай забруднена нормальної мікробної флорою, в даному випадку вегетирующей в сечівнику і зовнішніх статевих органах. Однак посіви сечі дають більш достовірні результати, ніж посіви мимовільно виділяється мокротиння, тому що періуретральних ділянки можна продезінфікувати, а сама уретра, перш ніж проводиться забір сечі для дослідження, промивається першими порціями її на початку сечовипускання. До того ж кількісний облік бактеріального росту надає допомогу в диференціації істинної інфекції від забруднення. Взагалі кількість бактерій, що перевищує 100 000 в 1 мл сечі, вказує на справжню бактериурию, тоді як менш 1000 мікроорганізмів в 1 мл відображає забруднення досліджуваної порції сечі флорою, вегетуючій в області промежини або в сечівнику. Однак перш ніж будуть отримані дані, що підтверджують наявність інфекції, необхідно звернути увагу на наступні фактори: адекватність дезінфекційних процедур; стать хворого; інтервал часу між збором матеріалу і його посівом; кількість виділених бактеріальних видів. Хворий повинен бути ретельно проінструктований щодо техніки отримання чистої порції сечі, або паркан її повинен здійснюватися під наглядом досвідченого співробітника. У жінок слід розвести великі статеві губи, повторно обробити пери-уретральні ділянки відповідним дезинфікуючим засобом, а потім промити теплою стерильною водою. У чоловіків подібна процедура не потрібна. Під час сечовипускання перші 20-25 мл сечі відкидаються, і відбираєма порція вловлюється безпосередньо в стерильний контейнер, не перериваючи потоку сечі. Контейнер необхідно тримати таким чином, щоб уникнути контакту зі стегнами або промежиною. Якщо ця процедура виконана ретельно, навіть одна проба сечі, що дала зростання більш 100000 колоній мікроорганізмів з 1 мл, є дуже важливою ознакою бактеріурії. У жінок, для того щоб бути впевненим у наявності інфекції, необхідно отримати зростання більш 100000 колоній з 1 мл сечі в двох послідовно взятих пробах. У зв'язку з тим, що сеча є гарним живильним середовищем, при тривалому зберіганні її в умовах кімнатної температури відбувається інтенсивне розмноження забруднює мікрофлори. Тому проби сечі, які не можуть бути доставлені в лабораторію протягом 1 год з моменту їх отримання, повинні поміщатися в холодильник. Вони можуть зберігатися при 4 ° С протягом 4-6 год без помітної зміни кількості мікроорганізмів. У більшості випад єв інфекції сечового тракту викликаються одним видом бактерій. Виділення з сечі трьох і більше видів мікроорганізмів зазвичай вказує на забруднення матеріалу, навіть якщо число колоній велике. Полімікробна бактериурия можлива, але звичайно вона має місце тільки у хворих, які потребують. Постійному застосуванні уретральних катетерів. У той же час необхідно відзначити, що число мікроорганізмів менше 100 000 в 1 мл сечі може відображати стан істинної бактеріурії. Наприклад, більше 102 КУО в 1 мл у жінок з симптомами дизурії і 103 КУО в 1 мл у чоловіків є діагностично значущими показниками інфекції. Насправді близько 30% інфекцій сечових шляхів супроводжуються наявністю менше 100000 КУО в 1 мл сечі. У хворих, які отримують антимікробну терапію, а також у пробах сечі, взятих за допомогою катетера з сечовипускального каналу або сечоводу і при надлобковій аспірації, кількість мікроорганізмів невелика.

  У тих випадках, коли не можна отримати пробу сечі з гарантованою захистом від забруднення або бажано досліджувати її на наявність анаеробної флори, для отримання адекватного матеріалу можна скористатися надлобковій аспірацією. Матеріал, отриманий таким чином, зазвичай не буває забрудненим і тому навіть убогий ріст мікроорганізмів має важливе значення. При наявності у хворого в осередку ураження постійно функціонуючого катетера матеріал слід забирати безпосередньо з цього катетера за допомогою стерильного шприца і голкою після ретельної дезінфекції зовнішньої поверхні катетера. Сечу не слід брати з дренажної трубки або сечоводу, так як вони часто бувають забруднені. Іноді виробляють спеціальне лабораторне дослідження методом посіву катетерів Foley. Таке дослідження проводиться в тих випадках, якщо у хворого, що піддається катетеризації, є ознаки або симптоми інфекції сечового тракту. Однак статистичний аналіз показав, що дослідження такого роду приносять користі і можуть ввести в оману.

  Вивчення забарвлених за Грамом мазків нецентрифугованої сечі часто допомагає у швидкій діагностиці інфекції сечового тракту. Присутність в мазку численних клітин плоского епітелію і змішаної бактеріальної флори вказує на забруднення матеріалу і необхідність отримання іншої його порції. Відсутність же плоского епітелію і наявність однієї або більше бактеріальних клітин у 20 полях зору під імерсійним об'єктивом зазвичай вказує на справжню бактериурию, особливо якщо така картина супроводжується наявністю одного або більше лейкоцитів.

  Посіви крові. Культуральне дослідження крові необхідно проводити всім тяжкохворим з лихоманкою, ознобом, у разі підозри на ендокардит, внутрисосудистую інфекцію або імуносупресію. При підозрі на вірусемію гематогенну грибкову інфекцію, бруцельоз, туляремію, лептоспіроз або інфекцію, викликану дефектними по клітинній стінці бактеріями, необхідно налагодити безпосередній контакт з лабораторією з метою спеціального інструктажу. Чутливість більшості методів культурального дослідження залежить від обсягу досліджуваного матеріалу, причому кожен 1 мл крові (понад стандартного обсягу 5 мл) підвищує число позитивних результатів приблизно на 2%. Загалом три послідовних посіву крові об'ємом від 10 до 30 мл, взяті з інтервалом не менше 60 хв, є досить достовірним доказом наявності або відсутності бактеріємії. В екстремальних ситуаціях зазвичай достатнім є дослідження 2 проб крові, взятих одночасно, але з різних анатомічних ділянок. У хворих, які отримували протягом 2 попередніх тижнів антимікробні препарати, а також в осіб з підозрою на ендокардит рекомендується досліджувати 6 порцій крові, забір яких здійснюється протягом 2 діб. Якщо хворий отримує протимікробні засоби, взяття крові для посіву слід здійснювати безпосередньо перед прийомом хворим наступної дози препарату, а лабораторія повинна бути своєчасно повідомлена про це з тим, щоб при виробництві посіву можна було. Застосувати методику введення пеніцилінази, видалення антибіотика або масивного розведення підлягає дослідженню порції крові. Забір крові в більшому обсязі або велика кратність досліджень рідко покращують результати щодо виявлення прихованої бактеріємії, якщо не застосовуються вдосконалені методи посіву, поліпшені поживні середовища або умови інкубації.

  Найкращим способом отримання матеріалу є черезшкірна венонункція. Слід по можливості уникати забору крові з стегнової вени, так як дезінфекція шкіри в паховій області нерідко утруднена, а концентрація мікроорганізмів у венозному дренажі нижніх кінцівок зазвичай менше, ніж у венозній крові верхніх кінцівок. Значно почастішали загальноприйнята практика забору крові для посіву з постійно функціонуючої внутрішньосудинної канюлі часто призводить до більш високого рівня забруднення матеріалу. Немає жодних доказів, що посів артеріальної крові більш результативним, ніж венозної. У окремих хворих з дисемінований сальмонельозом, туберкульозом або глибокими мікозами іноді етіологічний агент вдається виділити лише при культуральному дослідженні кісткового мозку, тоді як інші методи дослідження виявляються неефективними.

  Для запобігання забруднення матеріалу шкірної мікрофлорою, місце, в якому здійснюється пункція, повинно бути ретельно продезінфіковані (див. вище). Відразу ж після аспірації необхідно провести посів крові в рідкі поживні середовища (бульйони) для виділення аеробної та анаеробної флори. Співвідношення обсягів крові та поживного бульйону, в який проводиться посів, має становити принаймні 1:5, з тим щоб максимально зменшити бактерицидну активність нормальної сироватки, а також вплив можуть бути присутніми в ній антимікробних агентів. Якщо прямий посів крові в бульйоні не здійснилися, кров можна помістити в стерильну пробірку Vacutainer, що містить поліетанол сульфат натрію (SPS) - антикоагулянт, що володіє антікомплементарние властивостями і инактивирующий лейкоцити, а також деякі аміноглікозиди та поліпептидні антибіотики. Однак він не відстрочує загибель бактерій, і проба повинна бути відправлена ??в лабораторію для посіву в бульйон протягом 30 хв з моменту взяття крові. У тому випадку, якщо у хворого підозрюють гематогенну грибкову інфекцію, лабораторія повинна бути попереджена про це, так як деякі з описаних вище технічних прийомів менш придатні для виділення грибів.

  Дослідження пофарбованих за Грамом мазків, приготовлених з шару лейкоцитів відцентрифуговувати крові (світлий шар кров'яного згустку), рідко дозволяє виявити мікроорганізми. Хоча кількість їх, особливо менінгококів і стафілококів, які можуть бути виявлені в гранулоцитах, становить приблизно 4% досліджуваних методом посіву проб крові, процедура вимагає великих витрат часу і рідко дає значущі для лікування відомості. У зв'язку з високою токсичністю амфотерицину В застосування цього препарату не слід починати, не маючи достатньо вагомих доказів наявності у хворого системної грибкової інфекції. У таких випадках позитивний результат мікроскопічного дослідження мазка з світлого шару кров'яного згустку може мати безсумнівну значення для терапії, так як зростання грибів відзначається через 2 - 5 діб.

  Приблизно 65% посівів крові від хворих з бактеріємією дають позитивний результат в перші 24 год культивування, а 90% - протягом 3 діб. Незважаючи на суворі вимоги щодо дезінфекційних заходів в палаті, де перебуває хворий, і стерильну техніку посіву в лабораторії, іноді все ж має місце забруднення. Для хибнопозитивних посівів крові характерно наступне: при повторних посівах рідко виділяється один і той же мікроорганізм; бактеріальний ріст в бульйоні зазвичай з'являється через 48 год культивування; виділяються мікроорганізми часто ідентифікуються як діфтероіди. Bacillus або Staphylococcus epidermidis. Однак будь-який з цих видів може іноді викликати бактериемию, особливо у хворих з імуносупресією.

  Цереброспінальної рідина. Дослідження цереброспіналь-ної рідини (ЦСР) від хворих з підозрою на менінгіт - це одне з найбільш необхідних досліджень, вироблених в лабораторії клінічної мікробіології. Бактеріальний менінгіт може швидко придбати фатальне протягом, якщо лікування відкладається або є неадекватним, а підбір відповідної терапії часто грунтується на результатах специфічної ідентифікації етіологічного агента. Необхідність термінового невідкладного проведення дослідження ЦСЖ вимагає негайного її отримання відразу ж після виникнення підозри на менінгіт. Якщо матеріал для дослідження був отриманий з абсцесу в центральній нервовій системі, необхідно поставити до відома про це співробітників лабораторії, щоб бути впевненим, що матеріал буде досліджений як на аеробну, так і на анаеробну флору. При можливості слід отримати від хворого принаймні 2 мл ЦСЖ і на додаток до мікробіологічному аналізу дослідити її на вміст глюкози, білка і зробити підрахунок клітинних елементів. Одночасно необхідно встановити рівень цукру в крові для зіставлення цих даних з вмістом глюкози в ЦСЖ. Нестійкі, легко гинуть мікроорганізми, особливо Neisseria meningitidis, можуть не пережити тривале зберігання при температурі нижче температури людського тіла. Якщо не можна уникнути відстрочки в дослідженні ЦСЖ, її слід зберігати при температурі 37 ° С.

  Після отримання ЦСР її концентрують центрифугированием або фільтрацією і проводять посів, мазки фарбують за Грамом. Запальні зміни в ЦСР допомагають відрізнити гострий бактеріальний менінгіт від небактеріальних форм захворювання: при бактеріальному менінгіті переважають поліморфноядерні лейкоцити, тоді як при туберкульозних, грибкових або протозойних менінгітах клітини запалення представлені звичайно лімфоцитами, і запальна реакція менш інтенсивна. Хоча на ранніх стадіях розвитку асептичного менінгіту переважають поліморфноядерні лейкоцити, звичайно вже через 8 год відбувається виражений зсув у бік переважання мононуклеарних клітин. Цитологічні зміни в ЦСР можуть виявлятися також у хворих з абсцесом мозку. Незважаючи на це, мазки і посіви в подібних випадках зазвичай дають негативні результати, якщо не відбувається прориву абсцесу в субарахноїдальний простір або в шлуночки мозку. У хворих з атріовентрикулярними шунтами мазки ЦСР, забарвлені по Граму, повинні ретельно вивчатися в пошуках мікроорганізмів, особливо менінгококів, пневмококів, Enterobacteriaceae, Listeria і стафілококів. Забарвлювані, але нежиттєздатні мікроорганізми іноді забруднюють стерильні пластикові контейнери і можуть зумовити хибно позитивну забарвлення за Грамом. Крім того, при бактеріальних менінгітах, коли лікування вже розпочато, у грампозитивних мікроорганізмів спостерігається тенденція фарбуватися як грамнегативні.

  При великій кількості мікроорганізмів і наявності в розпорядженні дослідника специфічних антисироваток етіологічний агент часто може бути швидко ідентифікований за допомогою реакцій преципітації. Реакції зустрічного іммуноелектрофореза і аглютинації більш чутливі і можуть дати позитивні результати при негативних даних забарвлення за Грамом. Більше того, виявлення мікробних антигенів в ЦСР часто є єдиним методом ідентифікації інфекційного агента у хворих з частково лікованим менінгітом. При наявності в матеріалі великої кількості мононуклеарних клітин і відсутності забарвлюваних бактерій інкапсульовані криптококки або криптококовий антиген можуть бути ідентифіковані за допомогою забарвлення індійськими чорнилом або тесту латекс-аглютинації.

  ЦСР слід досліджувати також культуральним методом, і будь-які мікроорганізми, отримані при посіві, повинні ідентифікуватися до виду. У ^ хворих з хронічним менінгітом і мононуклеарной запальною реакцією слід проводити культуральні дослідження ЦСЖ на мікобактерії і гриби.

  Naegleria fowleri - збудника амебного менінгоенцефаліту, що спостерігається в літні місяці (див. гл. 153), - можна ідентифікувати за характерними рухам у вологих препаратах цереброспінальної рідини.

  Матеріал з шлунково-кишкового тракту. Посіви матеріалу з ротової порожнини, періодонтальних вогнищ ураження або слини зазвичай дають зростання змішаної флори, що складається з аеробних та анаеробних мікроорганізмів, включаючи A. israelii і Candida spp. Виділення цих мікроорганізмів не має значення, якщо збір матеріалу проведений в умовах, що дозволяють уникнути забруднення супутньої флорою. У разі підозри на актиномікоз необхідно попередити про це співробітників лабораторії. Діагностика кандидозного стоматиту (молочниці) та ангіни Венсана здійснюється на підставі дослідження забарвлених мазків з зіскрібків з передбачуваних вогнищ ураження.

  Посіви матеріалу з свищів клубової або товстої кишки, шлунково-кишкових фістул і тріщин прямої кишки незмінно дають зростання аеробної та анаеробної кишкової флори. Отже, в пошуках специфічних кишкових патогенів ці посіви рідко надають допомогу.

  Посіви фекалій доцільно проводити при визначенні етіології діареї та виявленні стану носійства. Цей матеріал зазвичай досліджується методом посіву з метою виявлення сальмонел, шигел і Arizona. В даний час багато лабораторії проводять також дослідження, спрямовані на виявлення Vibrio parahemolyticus, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni і Clostridium difficile - мікробних агентів, асоційованих з антибіотиками псевдомембранозного ентероколіту. Для прямого виявлення токсину С. difficile у фекаліях хворих діареєю використовується техніка культур клітин і реакція аглютинації. В даний час у розпорядженні клінічних лабораторій немає достатньо підходящих і достовірних культуральних методів ідентифікації ентеротоксигенних штамів кишкової палички, Norwalk-подібних вірусів або ротавірусів. Лабораторія повинна бути готова провести кваліфіковане дослідження при підозрі як на будь-яку з перерахованих вище, так і на іншу незвичайну інфекцію, таку як кандидоз, клострідіальном харчове отруєння або холера. .

  Хоча мазки з ротової порожнини дають адекватний матеріал для діагностики бактеріальної діареї, вони виявилися менш придатними для виявлення стану носійства. Якщо для отримання матеріалу використовуються мазки, очевидно, що вони забруднені і тому повинні пересилатися в лабораторію у відповідних транспортних середовищах. Фекалії не повинні містити домішки сечі, їх слід помістити в чисту коробочку з вощеного картону і відразу ж доставляти в лабораторію. Якщо доставка не може бути здійснена протягом 1 год, фекалії слід зберігати у фосфатному буфері з гліцерином з тим, щоб запобігти загибелі нестійких мікроорганізмів, зокрема шигели. Зазвичай рідко виникає необхідність дослідити більше трьох порцій матеріалу, зібраних щодня протягом 3 днів.

  Статеві шляху. Матеріал з статевих органів піддається дослідженню насамперед для діагностики венеричних хвороб, включаючи гонорею, сифіліс, герпес, м'який шанкр, трихомоноз і хламіднйние інфекції. Інструкції по збору матеріалу слід шукати у відповідних розділах тексту, присвячених цим хворобам. Крім збудників венеричних хвороб, цілий ряд мікроорганізмів може вражати ендометрій, тканини маткових труб і яєчників, піхви. Матеріал для посіву з ендометрію слід отримувати через трубку з двома або трьома отворами, яку вводять через продезінфікований канал шийки матки, якщо необхідно запобігти забрудненню матеріалу піхвової або цервікалиюй флорою. Матеріал повинен бути доставлений в лабораторію у флаконі, з якого викачане повітря, або в закритому (запечатаному) шприці, щоб гарантувати можливість виявлення анаеробних мікроорганізмів. У хворих з вагінітом матеріал отримують під прямим візуальним контролем з вагінальних склепінь за допомогою ватного тампона. У разі підозри на трихомоноз мазок слід помістити в невелику кількість стерильного фізіологічного розчину і негайно передати в лабораторію. Якщо концентрація трихомонад досить висока і мазок був доставлений в лабораторію протягом 10-15 хв, мікроорганізм можна ідентифікувати без жодних труднощів за характерною рухливості у вологому препараті. Культуральне дослідження, як правило, спрямоване на виявлення етнологічного агента вагінітів, зокрема Gardnerella vaginalis, бета-гемолітичних стрептококів групи В, Mobiluncus spp. і Candida albicans. Застосування спеціальних методів культурального дослідження підвищує ймовірність виявлення збудника інфекції.

  Ексудати і тканинні рідини. Гній з недренірованного абсцесів, а також перикардіальну, плевральну, перитонеальну і синовіальну рідини краще всього отримувати шляхом черезшкірної аспірації шприцом і голкою. Попереднє промивання шприца стерильним антикоагулянтом (гепарин або SPS) дозволяє запобігти утворенню згустків. Так як в інфекційних ураженнях перерахованих локалізацій зазвичай беруть участь анаеробні мікроорганізми, шприц повинен бути герметизований і негайно передано в лабораторію. Аспірат можна помістити також у спеціальні транспортні контейнери, з яких видалено повітря. Застосування тампонів для взяття матеріалу не рекомендується, так як ділянка, з якого береться матеріал, як правило, невеликий але розміром, а нестійкі мікроорганізми, включаючи анаероби, звичайно чутливі до висихання і окислення. Отримання матеріалу з глибоких гнійних вогнищ, сполучених з поверхнею тіла через свищі або синуси, утруднено. Виводять шляху таких вогнищ зазвичай заселені найрізноманітнішої мікробної флорою, яка забруднює дренаж, проникаючи через відкритий свищ. У багатьох випадках ступінь забруднення можна зменшити ретельної дезінфекцією вхідного отвору і шляхом аспірації матеріалу через стерильний пластиковий катетер, введений глибоко в свищ. Проте навіть тоді, коли проводяться всі ці запобіжні процедури, мікроорганізми, висіяне з матеріалу, взятого з свища, часто не відповідають патогенних мікробів, які виділяються з операційного матеріалу. У зв'язку з цим бактеріологічний діагноз дреніруемих гнійних вогнищ повинен базуватися на даних культурального дослідження матеріалів з кюретажа або біопсії, а не відокремлюваного свищів. Якщо виникає підозра на актиномікоз, який дренується свищ слід прикрити або пухко затампоніровать марлею і залишити її до тих пір, поки вона не просочиться ексудатом. Потім марлевий тампон доставляють у лабораторію, де ретельно досліджують на наявність гранул, які вибирають і потім ідентифікують.

  Шкірні покриви, м'які тканини і поверхневі рани. Матеріал, що отримується з цих утворень, зазвичай масивно забруднений нормальною мікрофлорою відповідних областей. Посіви мазків варто робити тільки в разі наявності масивного гнійного відокремлюваного або в разі потреби підтвердити наявність або відсутність тільки одного патогенного мікроорганізму, наприклад В. diphtheriae. У цьому випадку рану слід перш за все очистити механічно за допомогою фізіологічного розчину з метою видалення якомога більшої кількості ексудату. Матеріал з булл або ділянок запалення краще отримувати за допомогою шприца. Для успішної аспірації з вогнища запалення може-знадобитися неодноразове пунктирование, при цьому слід простежити, щоб наконечник голки не торкався поверхні шкіри і шприц був герметичний. Якщо перед збором матеріалу у вогнище вводиться стерильний фізіологічний розчин, він не повинен містити консервантів, здатних справити негативний вплив на життєздатність деяких бактерій. Матеріал з вогнища запалення можна отримати також за допомогою пункційної біопсії після відповідної дезінфекції області поразки. Точно також матеріал з відкритих вогнищ може бути отриманий шляхом біопсії або. аспірації з периферичних ділянок цих вогнищ за допомогою шприца і голки. При дослідженні мікрофлори опікових поверхонь доцільно користуватися напівкількісним методом, який дозволяє виявити хворих, схильних до ризику розвитку бактеріємії.

  Для дослідження внутрішньовенних та ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА катетерів найкращим методом є наступний: дезінфекція ділянки, в якому він пенетрирует шкіру, обережне виведення катетера, асептичне відділення від нього ділянки довжиною близько 5 см і негайне приміщення його в стерильний контейнер, що знаходиться в безпосередній близькості від місця збору матеріалу. Потім матеріал негайно доставляється в мікробіологічну лабораторію, де виробляється напівкількісне дослідження. Зазвичай при посіві сегмента катетера, забрудненого під час взяття для дослідження, на агарових середовищах виростає всього кілька колоній, тоді як істинно інфікований катетер дає рясний бактеріальний ріст.

  Шкірні проби. Вплив антигенів певних типів різними шляхами і за обставин, не завжди повністю ясних, призводить до розвитку негайної (анафілактичної, атопічний) або уповільненою (бактеріальної, туберкулінової) гіперчутливості. У деяких (далеко не у всіх) осіб активна інфекція деякими (але не всіма) бактеріями і вірусами призводить до розвитку гіперчутливості уповільненого типу. Клінічно це алергічне стан виявляється за допомогою внутрішньошкірного введення викликав його мікроорганізму або одного з його компонентів. У чутливого індивідуума на місці введення протягом 24-48 год з'являється ущільнення і еритема. Якщо індивідуум високочутливий або введена доза антигену надлишкова, може розвинутися виражене місцеве запалення з некрозом, формуванням везикул, набряку, регіонарної лімфаденопатією, нездужанням і лихоманкою. Антигени, приготовані в концентраціях, нездатних провокувати тяжкі реакції, зазвичай використовуються для внутрішньошкірних проб в діагностиці туберкульозу, лепри, епідемічного паротиту, венеричної лімфогранулеми, хвороби від котячих подряпин, м'якого шанкра, бруцельозу, туляремії, сапа, токсоплазмозу, бластомікозу, гістоплазмозу, кокцідіоідоза і багатьох інших інфекцій. Імунна реакція на вакцинацію також являє собою приклад шкірної гіперчутливості уповільненого типу.

  Достовірність, специфічність та ефективність окремих тестів варіюють, ці питання обговорюються в розділах, присвячених специфічним інфекціям.

  Внутрішньошкірне введення антигенів, отриманих з небактеріальних джерел, зазвичай викликає розвиток негайної реакції, що характеризується утворенням пухирів і набряку і швидко зникаючою. Найбільше клінічне значення реакцій цього типу полягає у виявленні алергії на чужорідні сироватки, рослинний пилок і подразники тваринного походження (див. гл. 260).

  Шкірні проби для виявлення гельминтозной інвазії (трихінельоз, філяріатоз) викликають у аллергізірованних осіб реакції негайного типу, але багато з застосовуваних при цьому антигенів настільки неспецифічні, що ці проби рідко застосовуються в діагностиці.

  Імунологічні методи. Ці методи призначені для ретроспективної і поточної діагностики інфекції шляхом виявлення антитіл в сироватці крові або інших рідких середовищах організму або встановлення зміненої реактивності господаря (гіперчутливість, алергія) на продукти організму.

  Серологічні методи. Виявлення в сироватці крові хворого антитіла, що реагує з певним антигеном, вказує лише на те, що даний хворий мав контакт з антигеном або спорідненою йому субстанцією. У зв'язку з цим клінічна інтерпретація серологічних тестів за рідкісним винятком залежить від результатів серійних визначень. Якщо титр антитіл значно підвищується або знижується, відповідну реакцію можна розцінювати як результат свіжого контакту з антигеном. У наступних розділах повторно підкреслюється необхідність серологічного дослідження проб сироватки, отриманих у гострій фазі захворювання і в період одужання. У будь-якого хворого з неясним захворюванням взяту на початку дослідження стерильну пробу сироватки слід зберігати в замороженому стані з тим, щоб при необхідності мати можливість порівняти її з сироваткою, отриманої в більш пізньому періоді.

  Контакт з антигеном може виникати в результаті попередньої вакцинації або імунізації; саме це часто ускладнює інтерпретацію титрів сироваткових агглютининов до тифозним бацили. Так звана анамнестична реакція, неспецифічна стимуляція формування антитіл при гострому захворюванні (підйом титру, аглютинінів бруцелл при гострій туляремії) відбувається тільки у випадку антигенного подібності збудників цих захворювань і рідко становить серйозну проблему.

  Згадка про неспецифічних серологічних змінах підкреслює, що клінічні лабораторні тести увійшли до вживання лише тому, що була встановлена ??їх кореляція з даними клінічних спостережень.

  Було виявлено, що при деяких захворюваннях часто випадково утворюються сироваткові антитіла, які реагують з антигенами, що походять з не пов'язаного з етіологічним агентом джерела (який насправді може бути не відомий). Прикладами цього є Гетерофільні аглютиніни при інфекційному мононуклеозі, холодові аглютиніни при мікоплазменної пневмонії і аглютинація певних штамів протеїв сироватками хворих рикетсіозом. VRDL-тест на сифіліс та відповідні тести флоккуляции виробляються з антигенами, отриманими з джерел, що не мають ніякого відношення до бліда трепонема.

  Результати серологічних тестів повинні інтерпретуватися у світлі додаткової інформації про хворого, включаючи такі фактори, як попередні імунізації і захворювання, можливість впливу хімічних, але етіологія тично чужих антигенів наявність мінливого титру при постановці серійних реакцій на противагу однократному результату.

  Вірусологічні дослідження. Вибір матеріалу для діагностики вірусних хвороб залежить як від стадії хвороби, так і від її клінічних проявів. Якщо хворий обстежується на ранніх стадіях захворювання, то часто вдається виявити вірусний антиген в тканинах або рідинах організму та / або виявити вірус, використовуючи відповідні культуральні методи. Якщо хворий обстежується пізніше, в період стабілізації процесу або в стадії одужання, діагностику доцільніше проводити серологічними методами. Характер матеріалу, що підлягає культуральному дослідженню, і метод його транспортування до деякої міри залежать від природи захворювання. При діагностиці більшості вірусних інфекцій достатньо інформативні мазки з гортані. У зв'язку з надзвичайною лабільністю респіраторних вірусів мазки поміщають в буферні транспортні середовища з високим вмістом протеїнів і антибіотиками. Якщо матеріал підлягає транспортуванню в іншу установу, його слід зберігати при температурі -60 ° С і перевозити в контейнері з сухим льодом.

  Цереброспінальну рідину від хворих менінгітом або енцефалітом слід досліджувати культуральними методами. Так само як і мазки з гортані, цей матеріал слід зберігати при низьких температурах і при транспортуванні поміщати в контейнер з сухим льодом. Фекалії досліджуються у хворих з респіраторними захворюваннями, менінгітом або енцефалітом в тому випадку, якщо виникають підозри на участь у процесі адено-або ентеровірусної інфекції. Так як ці мікроорганізми досить стійкі, фекалії можна збирати в будь стерильний посудину з загвинчується кришкою і зберігати без заморожування. Дослідження сечі рідко приносить користь, за винятком діагностики цитомегаловірусної інфекції та краснухи. У хворих з екзантемою рідина, отримана з везикул, містить значну кількість вірусу і вірусного антигену. Дослідження перикардіальної рідини доцільно у хворих з міокардитом або перикардитом. Посіви крові для виділення вірусів рідко сприяють діагностиці вірусних хвороб, за винятком арбовірусних інфекцій. Техніка виділення цих вірусів високоспецифічні, і більшість лабораторій нею не володіють. Посіви світлого шару кров'яного згустку на цитомегаловірус і вірус герпесу можуть надати допомогу в діагностиці вірусної інфекції у осіб з імунодефіцитом. Біопсія мозку - найбільш ефективний метод діагностики енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу (див. гл. 136). Матеріал біопсії повинен бути поміщений в стерильний посудину з кришкою, що загвинчується і збережений в замороженому стані.







  Г Л А В А 84. ІНФЕКЦІЇ В ослаблений організм



  Генрі Мазур, Антоні С. Фаучи (Henry Masur, Anthony S. Fauci)



  Визначення. Хворі, у яких внаслідок недостатності одного з численних захисних механізмів знижена резистентність до інфекції, розглядаються як особи з порушеним (дефектним) імунітетом. Часто таких хворих називають «аномальний господар», «іммуносупресснрованний господар», «іммуноослабленние хворий», але ці терміни мають додаткове, супутнє значення. Два останніх терміна використовують як специфічні для позначення контингентів ослаблених хворих, у яких недостатність противомикробной захисту обумовлена ??дефектом імунної відповіді.

  З цими захворюваннями, спектр яких в даний час розширюється, можна боротися за допомогою комплексних методів активного хірургічного втручання, імплантації чужорідних тіл або застосування потужних цитотоксичних або протизапальних препаратів. Так як з неінфекційними ускладненнями, такими як кровотечі, уремія або відторгнення трансплантата, вдається справлятися досить успішно, то для багатьох категорій хворих інфекція стає реальною загрозою їх життю.

  Захисні механізми макроорганізму. Захисні антимікробні механізми макроорганізму (табл. 84-1) складаються з комплексу взаємодіючих систем, які протистоять ендогенних і екзогенних мікроорганізмам. Ступінь незвичайного підвищення чутливості хворого до навколишнього його мікрофлорі залежить від того, який з механізмів його імунного захисту пошкоджений, наскільки важкі наявні розлади і як вони взаємодіють між собою. Наприклад, таке обмежене порушення, як повна відсутність сироваткового IgA або компонента комплементу С9, ймовірно, незначно вплине на чутливість організму до інфекції, а можливо, і взагалі не зробить ніякого впливу. На противагу цьому такі ізольовані порушення, як повна відсутність циркулюючих нейтрофілів, сироваткового IgG або компонента системи комплементу С3, веде до розвитку рецидивуючих і загрозливих для життя інфекцій. Часткові дефекти захисних механізмів макроорганізму можуть надавати різний вплив на його чутливість до інфекції в залежності від того, який механізм пошкоджений, ступеня пошкодження та наявності супутніх порушень. Зниження кількості циркулюючих нейтрофілів до 25% нижньої межі норми або зменшення концентрації IgG в сироватці до 50% нижньої межі норми порівняно легко можуть бути подолані макроорганизмом, якщо ці зміни-носять ізольований характер або є транзисторними. Якщо ж така зміна кількості нейтрофілів спостерігається у хворого одночасно з наявністю значної дефекту шкірних покривів або слизових оболонок протягом тривалого часу, життя хворого піддається загрозі.

  Знання того, який з специфічних і неспецифічних захисних механізмів пошкоджений, важливо для розробки ефективної клінічної стратегії, прогнозування результату інфекції та визначення найбільш вірогідного етіологічного агента, а також для розробки оптимального плану терапевтичних і профілактичних заходів. Однак грунтуючись на розумінні механізмів захисту, слід спиратися на клінічні спостереження за проявами хвороби. Оскільки оцінити стан захисних механізмів макроорганізму досить складно і не всі вони остаточно вивчені, не можна припускати, що у всіх хворих з аналогічними порушеннями противомикробной захисту (за даними сучасних лабораторних досліджень) хвороба протікатиме однаково. Наприклад, у хворих з цитомегаловірусною інфекцією (гл. 137) імунологічний профіль у певному відношенні аналогічний такому хворих з ранніми фазами розвитку синдрому набутого імунодефіциту - СНІДу (гл. 257). Однак чутливість двох цих категорій хворих до загрозливим життя опортуністичних інфекцій істотно відрізняється - хворі на СНІД набагато більш чутливі до зазначених інфекцій.

  Таблиця 84-1. Механізми захисту макроорганізму



  Фізичні та хімічні бар'єри

  Морфологічна цілісність шкірних покривів, слизових оболонок

  Сфінктери

  Надгортанник

  Нормальний секреторний і екскреторної потік

  Ендогенна мікробна флора

  Кислотність шлункового вмісту Запальні відповідні реакції

  Циркулюючі фагоцити

  Комплемент

  Інші гуморальні медіатори (брадикініни, фібринолітичні системи, система арахідонової кислоти) Система макрофагів (ретикулоендотеліальна система)

  Тканинні фагоцити Імунна відповідь

  Т-лімфоцити і їх розчинні продукти

  В-лімфоцити та імуноглобуліни



  Фізичні та хімічні бар'єри. Фізичні та хімічні бар'єри (див. табл. 84-1)-це частина комплексної і взаємодіючої системи неспецифічного захисту макроорганізму, яка відіграє важливу роль у попередженні впровадження та поширення патогенних мікробних агентів. Вони забезпечують всебічний захист макроорганізму, включаючи присутність структурних бар'єрів (морфологічна цілісність шкіри або слизових оболонок, надгортанник, сфінктери); хімічні процеси (кислотність шлункового вмісту, ферменти підшлункової залози, жирні кислоти, що виділяються шкірою, і лізоцим); фізичне видалення мікроорганізмів (перистальтика, злущування епітелію, сечовипускання) і конкуренцію менш вірулентної флори. Порушення функції будь-якого з цих механізмів призводить до підвищення чутливості організму до інфекції.

  Запальні реакції. Циркулюючі фагоцити (нейтрофіли, моноцити, еозинофіли і базофіли) походять з кісткового мозку. Під впливом відповідних сигналів вони проникають в периферичний кровотік і спрямовуються до тканин, де формують основу відповідної запальної реакції макроорганізму. Залучення фагоцитів у вогнище ураження з кров'яного русла представляє складний процес, що включає агрегацію фагоцитів, адгезію (прилипання) до ендотелію судин, пасаж через ендотеліальні простору і міграцію до уражених тканин (гл. 56). Виразність запальної реакції залежить від здатності фагоцита до адгезії, деформації, спрямованому пересуванню і реакції на хімічний сигнал. Гуморальні медіатори впливають на локальні структури, впливаючи на здатність фагоцитів досягати різні вогнища ураження: прикладом може служити вплив компонентів системи комплементу (особливо С3а і С5а) на потенційні відстані між ендотеліальними клітинами. Переміщуються фагоцити також під безпосереднім управлінням гуморальних медіаторів, включаючи систему комплементу, систему арахідонової кислоти, системи, що виробляють кініни та продукти клітинних елементів (фібробластів, нейтрофілів, макрофагів, лімфоцитів і мікроорганізмів). Потрапивши у вогнище інфекції, фагоцит приклеює до своєї мембрані мікробні клітини, поглинає їх і перетравлює, особливо якщо останні вже були опсонізовані антитілами або компонентами системи комплементу. Нейтрофіли умертвляють таким чином як грампозитивні, так і грамнегативні бактерії, а також гриби.

  Система макрофагів (ретикулоендотеліальна система). Циркулюючі в кров'яному руслі мікроорганізми поглинаються тканинними фагоцитами, родоначальниками яких служать циркулюючі моноцити. Ці фагоцити включають макрофаги печінки (купферовские клітини), селезінки, лімфатичних вузлів, легень (альвеолярні макрофаги) і мозку (мікрогліальні вузли). Антимікробну активність цих моноцитів і макрофагів посилюють опсоніни (IgG або С3b), що збільшують швидкість поглинання часток, а також різноманітні розчинні медіатори, первинно віднайдені мононуклеарними лейкоцитами. Ефективність системи макрофагів залежить також від специфічної характеристики мікроорганізму, часто володіє адаптивними властивостями, що дозволяють йому протистояти певним специфічним процесам - фагоцитозу (криптококки), злиттю лізосоми - фагосоми (токсоплазми) або руйнування в лізосомах (лейшмании).

  Імунна відповідь. Основними клітинними компонентами імунної відповіді є Т-і В-лімфоцити (гл. 62), що знаходяться в кров'яному руслі, в тканинах і ^ циркулюючі по всьому організму. Ці клітини взаємодіють між собою, а також з моноцитами, макрофагами, імуноглобулінами і системою комплементу. Т-лімфоцити - основний клітинний компонент клітинно-опосередкованої імунної системи. Вони секретують безліч розчинних продуктів, що впливають на функціональний стан інших Т-лімфоцитів, В-лімфоцитів, моноцитів і макрофагів. В-лімфоцити і плазматичні клітини секретують специфічні антитіла, що сприяють ліквідації певних інфекції. Як зазначено вище, властивість моноцитів і макрофагів поглинати і умертвляти найрізноманітніші бактерії, гриби та найпростіші мікроорганізми залежить від здатності Т-лімфоцитів активувати діяльність цих клітин. Будь-який процес, що вимагає опсонізації, наприклад, процес, що відбувається між нейтрофілами і багатьма бактеріями, значною мірою схильний до впливу регуляторного впливу Т-лімфоцитів на В-лімфоцити (гл. 62).

  Етіологія і патогенез інфекції. Виникнення і розвиток в організмі людини будь-якого інфекційного процесу відображає порушення взаємодії імунних і неімунних захисних механізмів макроорганізму з ендогенної і екзогенної мікробної флорою. В ослабленому організмі ендогенна мікрофлора господаря під впливом деяких трансформують факторів може набувати потенційну можливість служити етіологічним агентом хвороби До таких факторів належать антимікробну терапія, інвазивні процедури виконані без дотримання правил асептики і антисептики, травми, аспірація або інгаляція інфікованого матеріалу і навіть госпіталізація. У ослаблених хворих інфекційні хвороби значно частіше є наслідком пошкодження захисних механізмів макроорганізму, ніж трансформації мікробної флори, хоча обидва чинники безсумнівно важливі. Численні процеси, зокрема порушення анатомічних і фізіологічних бар'єрів захисної системи макроорганізму, можуть привертати до розвитку серйозних інфекцій. Наприклад, цілісність шкірних і слизових бар'єрів може бути порушена розвиваються пухлинами, некрозом пухлин або судинною недостатністю, викликаною артеріїтом або атеросклерозом; ушкодженнями при опіках, тиску або травмах, терапевтичними процедурами, зокрема радіаційної або цитотоксичною хіміотерапією; індукованим лікарськими препаратами лущенням шкіри,-а також венепункцію або хірургічними втручаннями. Дихальні шляхи стають місцем розвитку інфекції при порушенні захисної функції анатомічних бар'єрів: наприклад, у випадку нездатності надгортанника оберегти нижні відділи дихального шляху, як це відбувається у людини, що знаходиться в несвідомому стані, при інтубації або бронхоскопії. На процес видалення з організму мікробних агентів несприятливий вплив мають такі фактори, як інфекції, пухлини або лікарські препарати, здатні викликати у хворого порушення свідомості або кашльового механізму, пошкодження мукоциліарного транспорту, зумовлені вродженими дефектами війок (синдром Картагенера), курінням, іншими інгаліруемого токсинами, анестезуючими препаратами або цитотоксичної. терапією; обструкція дихальних шляхів пухлиною, стороннім тілом або збільшеними лімфатичними вузлами. Значення бар'єрної ролі шлунково-кишкового тракту проти впровадження мікроорганізмів знижується при зміні кислотності шлункового соку в результаті хірургічного втручання, анацидном терапії (інфекції, викликані сальмонелами і мікобактеріями, відіграють особливу роль) або руйнування його слизової оболонки пухлиною або цитотоксичної терапією, зокрема у хворих з нейтропенією. Закупорка кишечника або жовчних проток пухлиною або конкрементом або стриктура також дає можливість ство ендогенної або упровадився флорі проникати в капілярну і лімфатичну системи. Сечостатевої тракт стає основними воротами інфекції при пошкодженні його слизової оболонки пухлиною, радіаційним впливом або цитотоксичної терапією. Умови, що сприяють розмноженню мікроорганізмів і їх впровадженню в капіляри і лімфатичну систему, виникають також при обструкції сечових шляхів пухлиною, конкрементом, стриктурах або гіпертрофії передміхурової залози. У разі ниркової недостатності, пов'язаної з олігурією і анурією, порушуються притаманна сечовим шляхах здатність вимивати мікроорганізми струменем сечі, а також антимікробні властивості самої сечі. Введення чужорідних тіл в сечовипускальний канал при катетеризації або цистоскопії є ятрогенной причиною впровадження екзогенних мікроорганізмів в цю систему. Будь-який орган або ділянку тіла може стати воротами інфекції, якщо знаходяться там некротизовані тканини або сторонні тіла засіяні бактеріями або інфікуються в момент прямий пенетрації. Особливо легко інфікуються спонтанні або травматичні гематоми, інфаркти, кальцифіковані серцеві клапани і протези (суглоби, серцеві клапани або апарати, застосовувані при ураженнях центральної нервової системи).

  Порушення функціонування імунної системи організму призводить до того, що інфекція, яка в нормальних умовах може бути швидко подолана, починає прогресувати і призводить до розвитку клінічно виражених захворювань. Ці кількісні та якісні зміни можуть бути обумовлені вродженими дефектами, попереднім захворюванням або лікарською терапією. Кілька специфічних типів дефектів асоціюють з особливо частими і важкими інфекційними ускладненнями.

  Пошкодження лейкоцитів. Клінічні наслідки пошкоджень лейкоцитів залежать від характеру пошкодженої субпопуляції, характеру пошкоджень (кількісні або функціональні) і тривалості стану дисфункції (табл. 84-2). Найбільш частим дефектом захисних механізмів макроорганізму є нейтропенія - наявність менш 3 - 109 / л нейтрофілів (гл. 56).

  Коли число нейтрофілів зменшується до 1 - 109 / л, відзначається прогресуюче підвищення чутливості до бактеріальних та грибкових інфекцій і виражене зменшення клінічних ознак і симптомів запалення, які зазвичай дають ключ до визначення локалізації інфекції. Коли ж число нейтрофілів в. периферичної крові знижується до 0,5-0,1 - 109 / л, чутливість до інфекції в значній мірі зростає. На клінічний прояв хвороби впливають також швидкість зменшення кількості нейтрофілів і тривалість нейтропенії. Остання може бути результатом недостатності функції кісткового мозку, деструкції периферичних нейтрофілів, секвестрації клітин. Найчастішими причинами нейтропенії є антинеопластичних або цитотоксическая хіміотерапія, неопластична інвазія кісткового мозку, апластична анемія і Ідіосінкразіческім реакції на лікарські препарати.

  Дисфункція нейтрофілів виявляється також у значній схильності до серйозної інфекції і може бути результатом вроджених хвороб, таких як хронічна гранулематозная хвороба або синдром Чедіака - Хигаси (гл. 56), наслідком лікарської терапії, наприклад, застосування кортикостероїдів. У цьому відношенні деякі багатокомпонентні хіміотерапевтичні режими можуть одночасно порушувати як функцію, так і чисельність циркулюючих нейтрофілів.

  У дорослих людей лимфопения характеризується наявністю менше 1 - 109 / л лімфоцитів. Клінічні наслідки лимфопении визначаються тим, які субпопуляції лімфоцитів пошкоджуються; незалежно від загальної кількості лімфоцитів важкі інфекції можуть розвиватися на тлі різко вираженої недостатності В-або Т-лімфоцитів. Найбільш важливі наслідки з точки зору чутливості індивіда до інфекції має. Значне зменшення кількості Т-хелперів. Причинами лимфопении, як правило, є злоякісні гематологічні захворювання, насильства терапія, антилімфоцитарними глобуліни, цитотоксичні препарати та інфекції, викликані певними вірусами, наприклад, цитомегаловірусом (гл. 137) і HTLV III (гл. 257).



  Таблиця 84-2. Інфекції, пов'язані із загальними дефектами в запальному або імунній відповіді





  Вроджені лимфопении також можуть мати тяжкі наслідки.

  Дисфункція лімфоцитів навіть при збереженні нормального їх кількості може привертати до розвитку загрозливих для життя інфекцій. Найбільш часто вона є наслідком впливу кортикостероїдів або цитотоксичної антинеопластичної або протизапальної терапії.

  Пошкодження імуноглобулінів. Глибоке пригнічення здатності організму синтезувати функціональні імуноглобуліни, особливо IgG, може викликати помітне підвищення чутливості до інфекційних хвороб (гл. 62). Для хворих зі значно зниженим вмістом IgG (зазвичай менше 200-300 мг / дл) характерні повторні інфекції, викликані інкапсулірованнимі бактеріями, особливо Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis і деякими найпростішими (Pneumocystis carinii і Giardia lamblia). Селективний дефіцит. IgA, якщо він значний, може асоціюватися з інфекціями, викликаними Giardia lamblia, а також з важким вірусним гепатитом. Кілька документально зафіксованих випадків вираженого селективного дефіциту IgM також пов'язані з розвитком важких інфекцій, особливо спричинених грамнегативними бактеріями, зокрема Neisseria meningitidis. До числа причин клінічно вираженої недостатності або дисфункції імуноглобулінів ставляться як вроджені, так і придбані поразки, злоякісні новоутворення (множинна мієлома, хронічний лімфоцитарний лейкоз), серповидно-клітинна анемія, спленектомія в дитячому віці (див. табл. 84-2) (гл. 256).

  Пошкодження системи комплементу. Наслідки повної відсутності протеїнів функціональної системи комплементу залежать від того, яких саме компонентів останньої не дістає (див. табл. 84-2) (гл. 62). Недолік ранніх компонентів (С1, С4, С2) пов'язують з пневмококовими інфекціями, тоді як недостатність СЗ, С5, С6, С7 або С8 - з рецидивуючими інфекціями, викликаними Neisseria meningitidis або Neisseria gonorrhoeae. Більшість випадків тяжкої недостатності окремих компонентів системи комплементу відзначають при спадкових захворюваннях, хоча є повідомлення про виражених дефіцити при системний червоний вовчак, цирозах, спленектомії.

  Спленектомія. Селезінка-це основний орган формування незалежних Т-клітинних імунних реакцій у відповідь. У ній знаходиться також велика кількість В-лімфоцитів, моноцитів і макрофагів; вона відіграє важливу роль у фагоцитозі циркулюючих опсонізовані мікроорганізмів. Після спленектомії у дітей підвищується ризик розвитку блискавичних інфекцій, що викликаються Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та Neisseria meningitidis. У дорослих після спленектомії ризик таких інфекцій менш виражений, особливо протягом перших 3 років після хірургічного втручання. Однак у них можливий розвиток блискавичних інфекцій, що викликаються паразитують в еритроцитах найпростішими - Plasmodium malariae і Babesia.

  Діагностика. Діагностика інфекційних хвороб у ослаблених хворих в значній мірі утруднена, так як інфекція може протікати атипово. У таких випадках необхідно без зволікання підбирати і досліджувати найбільш інформативний патологічний матеріал, так як мікробні захворювання можуть дуже швидко набувати небезпечне для життя перебіг. Важливо виявити хворих, схильних до високого ризику виникнення інфекції, до розвитку у них хвороби з тим, щоб проспективно врахувати навіть слабкі симптоми та ознаки інфекції, особливо в той час і в тих місцевостях, де окремі контингенти населення найбільш чутливі до зараження. Наприклад, навіть незначне підвищення температури тіла на 2-й або 3-му тижні після якої операції (наприклад, імплантації протеза серцевого клапана або видалення з черевної порожнини великий травматичної гематоми) має орієнтувати лікаря на пошук джерела лихоманки, навіть якщо підйом температури виражений незначно, так як інфіковані протези серцевих клапанів або згустки крові в черевній порожнині без відповідного лікування можуть швидко привести до смерті хворого. Відомо, що в осіб, які перенесли трансплантацію нирки, в силу значної операційної травми в 1-й місяць після операції можливий розвиток бактеріальної інфекції поверхні рани і сечових шляхів. Опортуністичні вірусні, грибкові та протозойні інфекції зазвичай розвиваються на 2-6-му місяці після операції. Хворий зі злоякісним захворюванням крові потребує особливої ??уваги, якщо кількість нейтрофілів різко знижується до 0,1 - 109 / л клітин (час, коли це відбувається, зазвичай можна заздалегідь визначити на підставі аналізу фармакокінетики хіміотерапевтичного режиму). Підвищена увага слід приділяти також особам з нещодавно діагностованою множинною мієломою, дітям у віці до 2 років, недавно перенесли спленектомію, або хворим на СНІД, у яких загальна кількість Т-хелперів знизилося майже до нуля. Значення цих типових прикладів не виключає ретельної різнобічної клінічної оцінки індивідуального стану кожного хворого, але така інформація дозволяє клініцисту зосередити свою увагу на час, місце та мікроорганізмах, які з великою часткою ймовірності викликали або найближчим часом викличуть клінічно виражене захворювання.

  Лікування. Лікування ослаблених хворих за наявності у них інфекційних ускладнень має включати відновлення уражених механізмів протимікробної захисту, дренаж локалізованих скупчень інфекційного матеріалу і специфічну протимікробну терапію. У активно інфікованих хворих деякі захисні антимікробні механізми можна посилити вливанням свіжої замороженої плазми для поповнення в організмі компонентів системи комплементу, застосуванням імунного сироваткового глобуліну для відновлення вмісту IgG, обмеженням прийому іммуносупрессівих препаратів (кортикостероїдів або цитотоксичних засобів) для відновлення клітинно-опосередкованих імунних механізмів або продукції нейтрофілів. Нейтропенія сприяє розвитку рецидивуючих інфекцій, що загрожують життю. Збільшити продукцію нейтрофілів або здійснити заміщення їх можна тимчасово шляхом трансфузій білих кров'яних клітин або постійно за допомогою пересадки кісткового мозку. Однак обидві ці процедури дороги, технічно складні і не завжди ефективні.

  Застосування антимікробної хіміотерапії викликає багато запеклих і нерозв'язних суперечок. Чи слід починати емпіричну терапію або антимікробну лікування має бути відкладено до повної ідентифікації етіологічного агента? Які антимікробні препарати і в яких комбінаціях передбачає оптимальна емпірична або спеціальна терапія? Яка оптимальна тривалість терапії з урахуванням особливостей етіологічного агента і порушеною захисної системи макроорганізму?

  Для деяких хворих емпірична терапія безсумнівно найбільш подходяща. Так, емпірична терапія препаратами широкого спектру, діючими проти основних грампозитивних і грамнегативних патогенних бактерій, виявляється ефективною у хворих з тяжкою нейтропенією, що супроводжується високими підйомами температури тіла. Хворим же, ослабленим внаслідок відсутності вільної соляної кислоти в шлунковому соку, недавнього видалення злоякісної пухлини товстої кишки або бронхоскопічного дослідження, емпірична терапія, розпочата тільки у зв'язку з підйомом температури тіла., Зазвичай не приносить користі.

  Профілактика інфекції. У ослаблених хворих деякі інфекції можна попередити, уникнувши пошкодження фізіологічних бар'єрів, підтримавши захисні сили організму, зменшивши надходження нових потенційно патогенних мікроорганізмів і придушивши колонізують флору. Пошкодження фізіологічних бар'єрів можна звести до мінімуму, якщо по можливості уникати проведення інвазивних процедур, таких як Венопункція, введення в судини постійних катетерів, катетеризація сечовивідних шляхів або хірургічні втручання. Підтримати захисні сили організму у деяких категорій хворих можна введенням імунного сироваткового глобуліну (хворі з гипогаммаглобулинемией); гіперімунні імуноглобуліну вітряної віспи-оперізуючого лишаю, який може запобігти розвитку інфекції, викликаної цими вірусами в результаті гострого впливу, або значно послабити її тяжкість; вакцинація проти пневмококової , гемофільної, менінгококової та інших інфекцій хворих, що мають специфічну чутливість до цих збудників, наприклад спленектомірованних осіб. Нарешті, у деяких категорій хворих позитивний ефект може бути досягнутий поліпшенням харчування. На жаль, більшість методів, спрямованих на посилення пригніченого клітинно-опосередкованого імунітету, мобілізацію вироблення нейтрофілів або поповнення їх кількості, неефективні. Зниження забруднення потенційно патогенними мікроорганізмами можна досягти миттям рук перед контактом з хворими, а також шляхом своєчасної ізоляції хворих від специфічних потенційно контагиозних мікроорганізмів (Herpes zoster, Mycobacterium tuberculosis) і від стійких до антибіотиків грамнегативних бактерій. Більш суворі заходи (контроль за стерильністю повітря, пиши і води) не дають позитивного результату і економічно неефективні, хоча і знижують частоту розвитку інфекцій у хворих з тривалою і важкою гранулоцитопенією. Важливою концепцією є пригнічення ендогенної інфекції, так як більше 80% мікроорганізмів, що викликають захворювання у хворих на рак і страждаючих нейтропенією, можуть бути виявлені в складі ендогенної мікрофлори хворого. З практичної точки зору в останніх дослідженнях показано, що стерилізація крові або профілактичне системне застосування антибіотиків, як правило, неефективні. Однак щодо деяких специфічних інфекцій, характерних для строго певних контингентів хворих з надзвичайно високою частотою інфекційних уражень, така антимікробна профілактика може бути визнана доцільною. У цьому відношенні дуже показовим прикладом служить виражений захисний ефект тріметапріма - сульфаметоксазола у дітей з гострим лімфоцитарний лейкоз при пневмонії, викликаної Pneumocystis carinii. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ"
  1.  3. ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      Розділ 1. Загальна частина Морфологія мікроорганізмів 1. Основні принципи класифікації мікробів. 2. Морфологічні та тинкторіальні властивості бактерій. Методи забарвлення. 3. Структура та хімічний склад бактеріальної клітини. Особливості будови грампозитивних і грамнегативних бактерій. 4. Морфологія грибів. Принципи класифікації. 5. Морфологія найпростіших. Принципи
  2.  ПІДХІД ДО ПРОБЛЕМИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
      Роберт Г. Петерсдорф, Річард К. Рут (Robert G. Petersdorf, Richard К. Root) Спектр інфекційних хвороб. Переважна більшість мають встановлену етіологію інфекційних хвороб людини і тварин викликаються біологічними агентами: вірусами, рикетсіями, бактеріями, мікоплазмами, хламідіями, грибами, найпростішими або нематодами. Велике значення інфекційних хвороб у медичній
  3.  Передмова
      Мільйони років тому на Землі з'явилися патогенні мікроорганізми і лише на рубежі XIX-XX ст. був досягнутий вирішальний перелом у боротьбі з хворобами, що викликаються цими мікроорганізмами. Але на порозі 2002 перед медициною постали нові проблеми: погіршення епідеміологічної обстановки по багатьом інфекціям, швидке старіння населення, збільшення людей з імунодефіцитами, що сприяє широкому
  4.  Основи класифікації та морфології мікроорганізмів
      Морфологічний період розвитку мікробіології (XVII-XVIII ст.) Не дав можливості класифікувати мікроорганізми, так як панував описовий період, тобто морфологічний. Протягом XIX століття був накопичений великий матеріал про різні властивості мікроорганізмів, поступово збільшувався список видів мікробів, і виникла необхідність систематики та їх номенклатури. І лише в 1923 р. американський
  5.  Живильні середовища і мікробіологічне дослідження
      Мікробіологічне дослідження - це виділення чистих культур мікроорганізмів, культивування та вивчення їх властивостей. Чистими називаються культури, що складаються з мікроорганізмів одного виду. Вони потрібні при діагностиці інфекційних хвороб, для визначення видової і типової приналежності мікробів, у дослідницькій роботі, для отримання продуктів життєдіяльності мікробів (токсинів,
  6.  ПИТАННЯ ДО ІСПИТУ
      Розділ 1. Загальна частина Морфологія мікроорганізмів 1. Основні принципи класифікації мікробів. 2. Морфологічні та тинкторіальні властивості бактерій. Методи забарвлення. 3. Структура та хімічний склад бактеріальної клітини. Особливості будови грампозитивних і грамнегативних бактерій. 4. Морфологія грибів. Принципи класифікації. 5. Морфологія найпростіших. Принципи
  7.  Епідидиміт БАРАНОВ
      Інфекційний епідидиміт баранів (лат. - Epididymitis infectiosa arietum; англ. - Infectious ram epididymitis; епідидиміт баранів) - особлива форма бруцельозу овець - гостро і хронічно протікає інфекційна хвороба, що виявляється проліферативними запальними процесами в сім'яниках та їх придатках, їх атрофією, зниженням відтворної функції у баранів, а у вівцематок - абортами,
  8. Б
      + + + Б список сильнодіючих лікарських засобів; група лікарських засобів, при призначенні, застосуванні і зберіганні яких слід дотримуватися обережності. До списку Б належать ліки, що містять алкалоїди та їх солі, снодійні, анестезуючі, жарознижуючі та серцеві засоби, сульфаніламіди, препарати статевих гормонів, лікарську сировину галенових і новогаленові препарати і
  9. Г
      + + + Габітус (лат. habitus - зовнішність, зовнішність), зовнішній вигляд тварини в момент дослідження. Визначається сукупністю зовнішніх ознак, що характеризують статура, вгодованість, положення тіла, темперамент і конституцію. Розрізняють статура (будова кістяка і ступінь розвитку мускулатури): сильне, середнє, слабке. Вгодованість може бути гарною, задовільною,
  10. Д
      + + + Давенеідози (Davaineidoses), гельмінтози птахів, що викликаються цестодами сімейства давенеід. Серед них мають значення давенеози і райетіноеи. + + + Давенеоз (Davaineosis), гельмінтоз птахів, що викликається цестодами роду Davainea сімейства Davaineidae, що паразитують у кишечнику. Поширений повсюдно. Найбільший економічний збиток птахівництву заподіює Д. курей. Збудник Д. курей - D.
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...