Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Сєров В.Н., Прилепська В.М. , Овсяннікова Т.В.. Гінекологічна ендокринологія., 2004 - перейти до змісту підручника

ДІАГНОСТИКА ЕНДОКРИННОГО БЕЗПЛІДНОСТІ

Діагноз ендокринного безпліддя може бути поставлений після ис-ключення анатомічних змін органів малого таза поданням ГСГ та лапароскопії , а також імунного фактора за рівнем антиспермальних антитіл в цервікальної слизу. Чоловічий фактор безпліддя виключається за даними клінічного та лабораторного обстеження - спермограма, МАР-тест (Овсянникова Т.В. та ін, 1996).

Правильно сплановане обстеження пацієнток, які страждають біс-плід, з моменту звернення і до його завершення займає не більше 2-3 міс. і починається з заповнення менструального календаря (рис. 10.1).

Визначити характер ендокринних порушень у пацієнток з безпліддям дозволяють, перш за все, дані анамнезу, основу якого складають скарги, що пред'являються при першому зверненні. В основному, це скарги на порушення менструального циклу, безпліддя, зниження лібідо, порушення сексуальних відносин підвищену стомлюваність, головні болі, зміна ваги, посилення росту волосся на обличчі і кінцівках. Поряд з скаргами уточнюється час початку захворювання і причини, безпосередньо попередні цього, вік менархе і характер менструального циклу, час появи вторинних статевих ознак, тривалість порушення менструальної функції і безпліддя, взаємозв'язок з різними захворюваннями, попередніми вагітностями, абортами, пологами і фармакотерапією. Має значення анамнез захворювань, перенесених жінкою протягом життя, так як нерідко ендокринні форми безпліддя пов'язані з соматичною патологією, операціями,



Рис. 10.1. Менструальний календар.

Менструальний календар травмами або нейроінфекції. Важливу роль при ендокринних формах безпліддя грають спадкові захворювання у батьків і найближчих родичів, зокрема, порушення менструальної і репродуктивної функції.

Гінекологічний анамнез включає в себе аналіз особливостей ста-новлення менструальної функції, оцінку її стану в період обстеження, відсутність або наявність вагітностей, їх наслідки.

При характеристиці менструальної функції та особливостей її порушення, ми рекомендуємо дотримуватися термінології ВООЗ (1993):

Регулярний менструальний цикл - менструації наступають з інтервалом 25-35 днів. Найбільш часто у хворих з ендокринною безплідністю при регулярному ритмі менструацій діагностується НЛФ і рідше - ановуляція (2-3%).

Поліменорея - часті менструації з інтервалом менше 25 днів. У жінок репродуктивного віку поліменорея може бути одним з ранніх ознак розладу ритму менструацій, що нерідко діагностується у пацієнток з гіпотиреозом.

Гіпоменорея - мізерні менструації, що вказує на функціональні або органічні порушення в ендометрії (ендоміометрит, внутрішньоматкові синехії, аж до грубих рубцевих змін, порушення рецепції ендо-метрія). Гіпоменорея може бути перехідним станом перед наступ-ленням олигоменореи або аменореї внаслідок згасання функції яични-ков.

Гіперменорея - рясні менструації і / або менорагія-тривалі, більше 7 днів менструації, вказують на можливу наявність аденоміозу, субмукозній міоми матки, а також порушення в системі гемостазу.

Метрорагія - кров'янисті виділення різної інтенсивності та тривалості, не пов'язані з менструацією, як правило, свідчать про відсутність циклічних змін в ендометрії.

Олігоменорея - рідкісні менструації з інтервалом від 36 днів до 6 міс. При олігоменореї ановуляція і НЛФ можуть зустрічатися з однаковою частотою.

Первинна аменорея - відсутність хоча б однієї спонтанної менструації у жінок у віці старше 16 років.

Вторинна аменорея - відсутність спонтанних менструацій більше 6 мі-сяців при вказівці на наявність хоча б однієї самостійної менструа-ції.

Наступним важливим етапом діагностики ендокринних порушень є оцінка соматичного та гінекологічного статусу.

При об'єктивному обстеженні пацієнток звертають увагу на зріст, масу тіла, визначають тип статури (жіночий, чоловічий) і морфограмме. Про можливі генетичних відхиленнях можуть свідчити стигми, крилоподібні складки на шиї, вальгусная девіація ліктьових суглобів, низький зріст, чоловічий тип статури. Визначається масо-ростовий коефіцієнт, або індекс Брея, що дозволяє визначити ознаки астенічного синдрому або ожиріння.

Обчислення відносини об'єму талії до об'єму стегон-індексу ОТ / ОС, характеризує тип ожиріння. При оцінці особливостей розподілу під-шкірної жирової клітковини розрізняють верхній тип - відкладення жиру на плечах, грудній клітці, животі та нижній - на стегнах і сідницях. Центральний тип ожиріння спостерігається при переважному розподілі підшкірної жирової клітковини в області живота і внутрішніх органів (вісцеральний тип ожиріння) із збільшенням індексу ОТ / ОС, коли цей показник перевищує 0,8. Такий розподіл підшкірного жирового шару асоціюється з підвищеним рівнем андрогенів, гиперинсулинемией, діабет. Наявність гіперпігментації тертьових поверхонь (нігроідний акантоз) також є однією з ознак метаболічного синдрому, пов'язаного з інсуліноре-резистентності, що грає провідну роль в генезі багатьох ендокринних порушень.

При огляді відзначаються особливості шкірних покривів: сухість, вологість, пігментація, стрії. Порушення функції щитовидної залози за типом гіпертиреозу поєднується з підвищеною вологістю шкіри. При гіпотиреозі навпаки - шкіра суха, посилено лущиться. В обох випадках патологія щитовидної залози може з'явитися причиною ендокринних порушень менструального циклу і безпліддя. Для хворих з дисгенезією гонад характерна наявність коричневих, з нерівними краями пігментних плям.

Оцінка типу оволосіння проводиться за допомогою підрахунку гірсутний числа за шкалою Ferriman and Galway (див. гл. 3). Наявність мізерного оволосіння (гирсутное число менше 7 балів) і недорозвинення молочних залоз свідчать про гипогонадизме. Підвищення ступеня оволосіння (гирсутное число більше 7 балів) у поєднанні з порушенням менструального циклу вказує на гиперандрогению.

Останнім часом все частіше висловлюється думка про необхідність проводити обстеження молочних залоз на прийомі у гінеколога. Відомо, що ці органи-мішені вкрай чутливі до гормонального впливу, причому, нерідко їх патологічний стан є маркером неблагоп-Лучія нейроендокринної системи в цілому. Розвиток молочних залоз оцінюється за шкалою Tanner, описується характер і ступінь виділень з молочних залоз. Так, гіперпігментація молочних залоз спостерігається при синдромі Іценко-Кушинга. Недостатня пігментація, невиразність ареоли при добре розвинених молочних залозах і відсутності пахвового оволосіння характерні для синдрому тестикулярной фемінізації. Галакторея різного ступеня, диагностируемая у пацієнток з аменореєю, в 30-45% випадків може бути результатом надмірної продукції пролактину аденогипофизом. Нерідко виникненню галактореи передує прийом лікарських препаратів, таких як психотропні, седативні засоби або оральні контрацептиви.

При гінекологічному огляді відзначають тип оволосіння зовнішніх статевих органів (жіночий, чоловічий, з переходом на білу лінію живота), ступінь і особливості їх розвитку, особливості будови зовнішніх статевих органів, піхви, шийки, матки і придатків . Кількість, ступінь розтягування, прозорість цервікальногослизу вже при первинному огляді може служити непрямою ознакою ступеня естрогенної насиченості організму пацієнтки.

Функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи оцінюється за даними тестів функціональної діагностики, що включає в себе вимір базальної температури і підрахунок цервікального числа. Температура вимірюється протягом 2-3 менструальних циклів, щодня, вранці, до прийому їжі, не встаючи з ліжка. У нормі базальна (ректальна) температура має двофазний характер: в першу, фолікулінову, фазу циклу температура не перевищує 37 ° С, в період овуляції знижується на 0,2-0,3 ° С, а потім підвищується до 37 ° С і більше ( гипертермическая або лютеиновая фаза, яка триває не більше 12-14 днів). Вкорочення гипертермической фази до 10 днів і менше, а також її поступовий і «пилкоподібний» підйом менш, ніж на 0,5 ° С, є непрямими ознаками неповноцінною функції жовтого тіла. Відсутність підйому базальної температури і монотонні її коливання нижче 37 ° С вказує на ановуляцію.

Для підтвердження овуляції в останні роки почали широко використовуватися стандартизовані тести, засновані на визначенні предовуляторного піку ЛГ, що визначається у сечі. Тест виявляється позитивним в день овуляторного викиду ЛГ в кров.

Іншим тестом функціональної діагностики для оцінки естрогенної насиченості, особливо в тих випадках, коли не представляється можливим визначити уровнь естрогену в крові, є підрахунок цервікального числа (глава 3).

Гормональний скринінг - обов'язковий метод діагностики ендокринних порушень менструального циклу і причин, що викликають ендокринне безпліддя у жінок. Гормональна терапія не може бути призначена без визначення вихідних показників гормонів у плазмі крові. Гормональне обстеження проводять в будь-який день при аменореї або олігоменореї і на 5-7-е дні менструального циклу - при регулярному ритмі менструацій. Забір крові проводиться після легкого сніданку або натщесерце з 9 до 12 ч. У зв'язку з циклічністю виділення деяких гормонів більш раннє взяття крові може призвести до отримання підвищеного результату, що стосується ПРЛ і К. У день взяття крові слід утриматися від вагінального дослідження та обстеження молочних залоз, що нерідко викликаними транзиторне підвищення рівня ПРЛ. З метою оцінки функціонального стану різних рівнів гіпота-Ламо-гіпофізарно-яєчникової системи визначають рівні ПРЛ, Л Г, ФСГ, Е2, Т, 17-ОП, К, ДЕАДЕА-С, ТТГ, ТЗ, Т4 в крові і 17-КС в добовій сечі. Які гормони і в якій кількості повинні визначатися, обумовлено характером порушення менструального циклу і наявністю супутньої патології інших ендокринних залоз.

Рівень прогестерону в плазмі крові з метою підтвердження вироб-яка йшла овуляції визначається тільки за наявності двофазної базальної температури, причому, кров для дослідження береться на 6-7-й день підйому температури. Одноразове дослідження вмісту гормону протягом I фази менструального циклу не має діагностичної цінності в плані оцінки функціонального стану жовтого тіла.

Функціональні і гормональні проби (глава 3) проводяться з метою уточнення стану різних ланок репродуктивної системи жінки, виявлення її резервних здібностей і рівня ураження. У клініці безпліддя застосовуються прогестероновая проба, а при негативному її результаті - циклічна. Послідовне проведення цих тестів дозволяє оцінити рівень естрогенної насиченості, чутливість ендометрію до дії естроген-гестагенних препаратів, наявність або відсутність ендометрія (синдром Ашермана, аплазія матки). Внутрішньоматкові синехії у пацієнток з вторинною аменореєю, як правило, розвиваються після інфікованих абортів або самовільних викиднів; ручного відділення та виділення посліду; після неодноразових вискоблювання матки. Двофазний характер базальної температури і нормальні показники гормонального статусу свідчать про наявність овуляторного менструального циклу, незважаючи на відсутність спонтанних менструацій.

Проба з гонадолиберином проводиться з метою визначення характеру і рівня ураження гіпоталамуса або гіпофіза, що має не тільки теоретичне, а й практичне значення. Встановлено, що при порушеннях, що виникають на рівні гіпоталамічних структур, можливе використання як аГнРГ в пульсуючому режимі, так і препаратів лМГ / лХГ або чистого ФСГ. При недостатності або повному випаданні гонадотропної функції гіпофіза єдиним методом відновлення овуляції і фертильності є застосування лікарських препаратів екзогенних гонадотропінів.

Найбільш численною і складною групою для диференціальної діагностики є пацієнтки з СПКЯ, у яких в 60-73% діагностується гиперандрогения різного генезу. При даній патології, поряд з аналізом показників базального рівня секреції Т, К, ДЕА і ДЕА-С, доцільно визначення добового ритму секреції Т і К. Кров для дослідження береться на 5-9-й день циклу при регулярному ритмі менструацій або на будь-який день - при порушенні менструальної функції, двічі протягом доби: у 8.00 і 24.00 години. У нормі у людини найбільша секреторна активність кори надниркових залоз спостерігається в ранкові години (6-8 год ранку), найменша - вночі (0-3 год). Секреція Т у фізіологічних умовах практично не змінюється протягом доби. Добовий ритм розцінюють як позитивний або правильний при зниженні нічний концентрації К і ДГЕА-С на 50% і більше.

Діагностика стертих форм ВГКН - надниркової гіперандрогенії, пов'язаної з носійство мутантного алеля гена 21-гідроксилази, проводиться за результатами проби з АКТГ (сінактеном). Поруч дослідників підкреслюється значимість проведення проби з АКТГ, оскільки результати цього тесту визначають особливості лікування безпліддя і ведення вагітності у цих пацієнток, а також вказують на необхідність пренатальної діагностики, враховуючи генетичну детермінованість патології (Глазкова О.І., 1999).

  Дексаметазоновая проба проводиться з метою диференціальної діа-гностики функціонального і органічного генезу надниркової гіперадрогеніі перед призначенням терапії глюкокортикоїдами та стимуляторами овуляції. Проба заснована на здатності дексаметазону придушувати виділення АКТГ передньою долею гіпофіза, внаслідок чого гальмується утворення і виділення андрогенів наднирковими.

  Диференційно-діагностичні проби для уточнення яєчникового генезу гіперандрогенії включають в себе комбіноване призначення естрогенгестагенних препаратів і ХГ.

  При наявності гіперандрогенії, особливо у пацієнток з метаболічними порушеннями на тлі центрального типу ожиріння, вважається доцільним проведення глюкозотолерантного тесту, що дозволяє виявити інсулінорезистентність, так як відомо, що порушення чутливості до інсуліну стимулює синтез андрогенів в яєчниках і порівняно часто виявляється при гіперандрогенії та хронічної ановуляції.

  Методи лабораторно-інструментального обстеження включають в себе рентгенологічне та ультразвукове дослідження різних органів і систем, ендоскопічне дослідження, діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки і патоморфологічне дослідження видаленого матеріалу.

  Рентгенологічне дослідження черепа проводиться у всіх пацієнток з порушенням менструального циклу з метою виключення пухлини гіпофіза і виявлення рентгенологічних ознак, що виникають при порушенні функції діенцефальних структур мозку. При пухлинах гіпофіза найбільш достовірними ознаками є зміна розмірів і форми турецького сідла, а також двоконтурних дна. У пацієнток з вираженими нейроендокринними порушеннями звертають увагу на товщину кісток черепа (лобової і потиличної), а також наявність пальцевих вдавлення. Найбільш часто у даного контингенту хворих виявляється гиперостоз лобової і потиличної кісток, який в деяких випадках може поєднуватися з обезиствленіем твердої мозкової оболонки і кальцінатамі тканини мозку.

  Комп'ютерну томографію або ЯМР рекомендується проводити пацієнтки з метою уточнення наявності мікроаденом гіпофіза, коли зміни на краниограмме відсутні, незважаючи на клінічні ознаки порушення менструального циклу і безпліддя.

  У 26-52% хворих з ендокринною безплідністю виявляються різні патологічні стани молочних залоз, що вимагають уточнення діагнозу перед проведенням гормональної терапії. Поряд з клінічним обстеженням, у даного контингенту хворих доцільно проводити мамографію та / або УЗД (до 10-го дня менструального циклу при регулярному ритмі менструацій і олігоменореї або на будь-який день циклу - при аменореї).

  УЗД органів малого тазу. УЗ дослідження в ранній фолликулиновой фазі (5-7 день циклу) є принципово важливим, так як саме в цей період найбільш чітко діагностуються зміни в ендометрії і кістозні утворення в яєчниках. УЗД дозволяє оцінити розміри і структуру матки, визначити наявність аденоміозу, міоми або вродженої патології матки. Діагностика структури, розмірів і особливостей фолікулярного апарату яєчників має значення в постановці правильного діагнозу і визначенні тактики ведення при ендокринних формах безпліддя. Ультразвуковий моніторинг з використанням трансвагінального датчика - надійний метод спостереження за ростом і дозріванням фолікула до стимуляції овуляції і в її процесі.

  При підозрі на порушення функції щитовидної залози, поряд з гормональними і функціональними методами дослідження, проводиться УЗД. Наявність вузлів і кіст служить показанням для пункційної біопсії виявлених утворень. Питання про подальшу тактику ведення хворої вирішується спільно з ендокринологом.

  Ендоскопічні методи дослідження включають в себе лапароскопію і гістероскопію.

  Лапароскопія є обов'язковим методом обстеження пацієнток з безпліддям, зокрема, при ендокринному генезі захворювання. Терапія порушень репродуктивної функції може виявитися неефективною, якщо не виключена супутня органічна патологія органів малого таза, яка діагностується у 12-45% пацієнток з ендокринними порушеннями. Якщо гормонотерапія розпочато без

  попереднього ендоскопічного дослідження і виявилася неефективною протягом 6 і більше циклів, лапароскопія показана для виявлення органічної патології органів малого тазу, проведення біопсії або каутеризації яєчників при СПКЯ.

  Гістероскопія також входить в програму обстеження пацієнток з ендокринною генезом безпліддя при порушенні ритму менструацій, дисфункціональних маткових кровотечах, мено-або метрорагії, при підозрі на наявність внутрішньоматкової патології поданням ГСГ та УЗД.

  Діагностичне вишкрібання ендометрію проводиться одночасно з гистероскопией при регулярному ритмі менструацій на 21-23-й день циклу, що має відповідати 6-8-го дня підйому базальної температури, тобто періоду розквіту жовтого тіла. При дисфункціональних маткових кровотечах дослідження показане в період початку кровотечі або не раніше, ніж через 10-14 днів після припинення кров'яних виділень; при аменореї - у будь-який час за умови відсутності гормонотерапії протягом останніх 2-3 місяців.

  Обов'язковим є наступне гістологічне дослідження зі-Скоби ендометрію або видалених макропрепаратів. Цей метод дозволяє підвищити точність гістероскопічного дослідження на 10-20%, уточнити відповідність стану ендометрію дню менструального циклу і рівнем гормонального статусу, підтвердити або виключити овуляцію.

  Таким чином, комплексне обстеження пацієнток з ендокринними формами безплідності дозволяє діагностувати рівень і характер ендокринних порушень, швидко і об'єктивно оцінити стан репродуктивної системи. Це дає можливість у найбільш оптимальні терміни виробити диференційовані підходи до лікування даного контингенту хворих. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "ДІАГНОСТИКА ЕНДОКРИННОГО БЕЗПЛІДНОСТІ"
  1.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  2.  ОРГАНІЗАЦІЯ РОБОТИ ЖІНОЧОЇ КОНСУЛЬТАЦІЇ Диспансерне спостереження ВАГІТНИХ
      Жіноча консультація (ЖК) є підрозділом поліклініки, МСЧ або пологового будинку, надають амбулаторну лікувально-профілактичну, акушерсько-гінекологічну допомогу населенню. Основними завданнями жіночої консультації є: надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги населенню прикріпленої території; проведення лікувально-профілактичних заходів,
  3.  Плацентарна недостатність Гіпоксія плоду І асфіксія немовляти
      ХРОНІЧНА фетоплацентарної недостатності Фетоплацентарна недостатність (ФПН) складає в структурі причин перинатальної смертності більше 20%. Багаторічні спостереження багатьох авторів за розвитком дітей, народжених матерями з діагностованою ФПН, дозволили прийти до висновку, що вказана патологія зумовлює не тільки різке збільшення перинатальної смертності, а й численні
  4.  Переношування вагітності Передчасні пологи
      Переношування вагітності Переношена вагітність є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілості у
  5.  ДІАГНОСТИЧНІ ПРОБИ, СИМПТОМИ, СИНДРОМИ З акушерства та гінекології
      Життєві проби Методи визначення живонародженості або мертвонародженості плода. До них відносяться: легенева проба, шлунково-кишкова проба, Онкотичний проба, проба на прохідність судин пуповини. Франкена проба Послід поміщають у воду і нагнітають через пупкову вену повітря. При наявності дефекту на материнській частині плаценти з ураженої ділянки виділяються бульбашки повітря. Хробака
  6.  ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
      Хламідійна інфекція - до 60-70% хворих ВЗНЕ інфіковані хламидией. Передається тільки статевим шляхом. Багато спільного має з гонококами. Хламідії - Гр (-) внутрішньоклітинні бактерії, тропний до циліндричного епітелію (цервікальний канал, маткові труби, протоки бартолінієвих залоз, уретра та парауретральних ходи). Інкубаційний період 20-30 днів. Яскравою клініки немає, з самого початку є схильність до
  7.  ЛІКУВАЛЬНІ ПРИЗНАЧЕННЯ ПРИ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ПАТОЛОГІЇ
      Запальні захворювання геніталій Клінічними критеріями діагностики запальних захворювань нижнього відділу геніталій - вульвита, кольпіту, вагінозу, ендоцервіцитів, кондилом, абсцесу великої залози передодня піхви (бартолінової залози) є скарги хворих на болі, білі, свербіж, відчуття печіння в статевих органах. Симптоми інтоксикації відсутні (за винятком абсцесу
  8.  Порушення статевого розвитку у періоді статевого дозрівання по типу «стертою» вірилізації
      При виникненні вирильного синдрому в препубертатном віці клініка зазвичай настільки виражена, що діагностика подібних станів особливих труднощів не викликає. У клінічній практиці значно частіше зустрічаються хворі зі «стертою» вірилізацією, симптоми якої у більшості хворих з'являються після менархе, у зв'язку з активацією системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-наднирники. У
  9.  Затримка статевого розвитку яєчникового генезу
      ЗПР гонадного генезу можна розглядати як гіпергонадотроп-ную патологію, так як для неї характерний високий рівень гонадотропінів при низькому вмісті естрогенів. Найбільш частою причиною гонадной ЗПР служать генетичні дефекти. Можна стверджувати, що спадкові фактори мають вирішальне значення в порушенні становлення системи репродукції у дівчаток з різними формами гіпогонадизму
  10.  Дисфункція репродуктивної системи при гіперпролактинемії
      Визначення поняття. Гиперпролактинемия відноситься до числа найбільш поширених ендокринних синдромів, що розвиваються на стику репродуктивної ендокринології та клінічної нейроен-докрінологіі. Стрімке накопичення знань у цій області відноситься до 70-80-их рр.. минулого століття, після виділення ПРЛ як самостійного гормону з гіпофіза в 1970 р., що спричинило за собою ланцюг досліджень,
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека