загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація , перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Діагностика

Своєчасна діагностика ТЕЛА до на-вартого часу представляє значні труднощі у зв'язку з неспецифічністю і полі-морфізм розвиваються клінічних сін -дром, раптовістю розвитку, катастрофічною швидкістю перебігу захворювання і неможливістю використання у багатьох лікувальних установах високоінформативних методів дослідження (перфузійні сцинтиграфія легенів, ангіопульмонографія). За життя захворювання діагностують в 50-70% випадків, гіпердіагностика - в 65%. Величезне значення в своєчасній діагностиці ТЕЛА має настороженість лікаря, заснована на оцінці факторів ризику та клінічних симптомів захворювання.

Визначення клінічної ймовірності ТЕЛА

Визначення клінічної ймовірності - важ-ний компонент ведення пацієнтів з підозрою на ТЕЛА. У клінічній практиці найбільш часто використовують правило (шкалу) PS Wells і женевський рахунок. Так, в 2000 р. P.S. Wells і M. Rodger перед-клали шкалу оцінки виявлених клінічних ознак у балах (табл. 1.5).

Таблиця 1.5

Шкала оцінки ймовірності ТЕЛА на підставі клінічних ознак

(Wells PS, Rodger M., 2000)



* Якщо сума балів за шкалою не більш 2, ймовірність ТЕЛА низька; при 2-6 - помірна; більше 6 балів - ймовірність висока.

Недоліком використання цього тесту яв-ляется введення в рахунок нестандартизованого 5-го клінічного судження про більш ймовірне альтернативному діагнозі. У свою чергу, шкала женевського рахунку (табл. 1.6) дуже складна. У ній передбачено визначення газового складу артеріальної крові, що нерідко недоступно в реальній клінічній практиці і не рекомендовано Європейським товариством кардіологів через незначну інформа-тивности і неспецифичности змін при ТЕЛА.

Враховуючи вищевикладене, швейцарські та французькі вчені, що брали участь у розробці женевського рахунки, створили нове прогностичне правило для оцінки клінічної ймовірності ТЕЛА, засноване виключно на доступних клінічних даних (табл. 1.7). Шкала переглянутого женевського рахунки заснована на ретроспективному аналізі 965 пацієнтів, що поступили в стаціонар з піді-зором на ТЕЛА.

Працездатність цього правила була прове-рена на незалежній когорти учасників (n=749), включених в проспективне дослідження. Пе-ріод спостереження склав 3 міс. Точність про-гноз виявилася схожою з ретроспективними даними первісної когорти хворих, на яких правило розробляли. Переглянутий женевський рахунок має велике клінічне значення і рекомендований для використання Єв-ропейское товариством кардіологів в якості першого етапу діагностики ТЕЛА.

Лабораторна діагностика

У настоящеевремя існують різні мар-кери тромбоутворення: тромбін-антітромбіновой комплекс, Фібринопептиди А, розчинні фібрин-мономірні комплекси, проте найбільше значення має визначення D- димера в плазмі крові.

D-димер

У більшості хворих з венозним тромбозом відзначають ендогенний фібриноліз, який недостатньо ефективний для відкриття посудини, але викликає руйнування певної кількості фібрину з утворенням продукту розпаду перекрестносвязанного фібрину - D-димера. Підвищення концентрації D-димера, встановленого методом імуноферментного аналізу (ELISA), більше 500 мкг / л свідчить про спонтанної активації фібринолітичної системи крові у відповідь на тромбоутворення у венозній системі. Метод характеризується високою чутливістю (96-99%) і негативною предсказательной цінністю (99,6%), проте низькою специфічністю (близько 50%). Це пов'язано з тим, що концентрація продуктів розпаду фібрину підвищується при багатьох станах, у тому числі і при сепсисі, гострому ІМ, злоякісних новоутвореннях, запаленні, після оперативних втручань, при деяких системних захворюваннях і ін Необхідно підкреслити, що у багатьох пацієнтів після перенесеної ТЕЛА рівень D-димера в пе-периферичної крові залишається підвищеним протягом декількох місяців незважаючи на антикоагулянтну терапію. Тому при рецидивів-вірующей ТЕЛА підвищення рівня D-димеру не є маркером повторного тромбоутворення, хоча нормальні значення показника дозволяють виключити рецидив захворювання (чутливість близько 100%).

Таблиця 1.6

Женевський рахунок клінічної ймовірності ТЕЛА

(Wicki J. et al., 2001)



* При сумі балів <4 клінічна ймовірність вважається низькою (10,3% в оригінальному дослідженні), при 5-8 - проміжної (38%), при> 9 - високою (81%).

Таблиця 1.7

Переглянутий женевський рахунок клінічної ймовірності ТЕЛА

(Le Gal G. et al., 2006)



* При сумі 0-3 бали клінічна ймовірність ТЕЛА низька, 4-10 - проміжна,> 11 - висока.

Таким чином, нормальний рівень D-димера в периферичної крові хворого з високою ймовірністю дозволяє виключити ТЕЛА, а підвищений - вимагає продовження обстеження пацієнта з використанням ін-тальне методів діагностики.

Дослідження газового складу крові

При масивної ТЕЛА можуть виявляти розвиток гіпоксемії, гипокапнии і дихального алкалозу. Однак проспективне вивчення методів діагностики ТЕЛА (дослідження PIOPED) показало, що всупереч класичної точці зору аналіз дослідження газового складу крові не має діагностичної цінності. У ході випробування не виявлено кореляції між змінами РаО2, РаСО2 і результатами ангіопульмонографіі.

Інструментальна діагностика

Електрокардіографія

Найбільш часто відзначають і коригують з тяжкістю ТЕЛА гостро виниклі зміни на ЕКГ, що відображають гостру перевантаження правих відділів серця і легеневу гіпертензію:

- поява зубця Q в III відведенні, одно-тимчасове збільшення амплітуди зубця S в I відведенні і негативного зубця Т в III від-веденні (синдром МакДжіна - Уайта, або синдром SI- QIII);

- поява негативних симетричних зубців Т у відведеннях Vj-V3;

- підйом сегмента ST у відведеннях III, aVF, aVR і V-V3;

- блокада правої ніжки пучка Гіса;

- P-pulmonale;

- зміщення перехідної зони вліво до отве-відальності до компетентних спільних V5-V6 ;

- синусова тахікардія і / або інші нару-ня ритму (фібриляція / тріпотіння передсердь, екстрасистолія та ін) (рис. 1.4).

Після ефективного лікування ТЕЛА і норма-лізації тиску в ЛА вираженість цих явищ швидко зменшується і вони зникають.

Ознаки гострої перевантаження ПШ частіше на-блюдаются при емболії стовбура і головних гілок ЛА, ніж при ураженні часткових і сегментарних гілок. Слід зазначити, що у 20-25% хворих з ТЕЛА зміни на ЕКГ взагалі можуть бути відсутні. Крім того, всі зазначені ЕКГ-ознаки не є специфічними для ТЕЛА, оскільки можуть реєструватися при інших захворюваннях, що супроводжуються явищами гострої гемодинамічної перевантаження ПШ.



Рис. 1.4.

Синдром S-Q, негативний зубець T у відведеннях III і V, згладжений зубець Тв відведенні V2 і двофазний в V, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса при ТЕЛА



рентгенографія органів грудної клітини

У більшості випадків ТЕЛА супроводжується появою на рентгенограмі непостійних і малоспецифичними рентгенологічних ознак. Найбільш специфічними є симптоми гострого легеневого серця: збільшення правих відділів серця, розширення верхньої порожнистої вени, вибухне легеневого конуса по лівому контуру серцевої тіні. Частий ознака - збільшення розміру центральних ЛА. Збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка) - специфічний, але відносно рідкісний ознака ТЕЛА (виявляють не більше ніж в 5% випадків), що свідчить про масивну емболії ЛА. Високе і малорухливе стояння купола діафрагми в області поразки легкого відзначають в 40% випадків, найбільш ймовірно, це обумовлено рефлекторним зморщуванням легкого у відповідь на емболію. У розвитку цього синдрому можливо також участь та інших факторів: поразка діафрагмальноїплеври, зменшене кровонаповнення ураженого сегмента або частки, збільшення обсягу печінки, рефлекторне вплив на діафрагмальний і поворотний нерви, зменшення легеневого об'єму в результаті появи ателектазів і запальних інфільтратів.

Дисковидні ателектази легенів зазвичай передують розвитку інфаркту легені. Ін-фільтрати легеневої тканини - часто двосторонні, характерні для инфарктной пневмонії і можуть супроводжуватися плевральним випотом. Досить рідко можна виявити класичні ознаки інфаркту легені - клиноподібну тінь в легеневому полі, підставою звернену до плеври (симптом Хемптона) (рис. 1.5). Однак через інфільтрації навколишнього зону інфаркту легеневої тканини затемнення частіше приймає округлу або неправильну форму. У ряду хворих можна виявити ознаки застою в малому колі кровообігу. Корені легень можуть бути розширені внаслідок підвищення тиску в ЛА проксимальніше місця її оклюзії.



Рис. 1.5.

Рентгенографические ознаки ТЕЛА

, описані Т.О. ЕШеНпег (1965): 1 - розширення правої межі серця; 2 - вибухне легеневого конуса по лівому контуру серцевої тіні; 3 - розширення тіні верхньої порожнистої вени; 4 - високе і малорухливе стояння купола діафрагми; 5 - інфільтрати легеневої тканини; 6 - ателектази ; 7 - збіднення легеневого малюнка (симптом Вестермарка) Всі описані рентгенологічні ознаки лише з певним ступенем ймовірності можуть бути асоційовані з виникненням ТЕЛА, причому тільки в тих випадках, коли вони поєднуються з клінічними симптомами захворювання. Слід підкреслити, що відсутність змін на рентгенограмі органів грудної клітини не виключає діагнозу ТЕЛА. Так, в дослідженні ICOPER, при аналізі рентгенограм 2322 пацієнтів з доведеною ТЕЛА, у 24% з них рентгенологічних змін не виявлено. Найбільш частими патологічними змінами на оглядовій рентгеногорамме органів грудної клітини були: розширення тіні серця (27%), плевральний випіт (23%), високе стояння купола діафрагми (20%), розширення ЛА (19%), ателектази (18%) і інфільтрати легеневої тканини (17%), симптоми застою в легенях (14%). Збіднення легеневого малюнка виявлено у 8% випадків, інфаркт легені - в 5% (рис.
трусы женские хлопок
1.6).



Рис. 1.6.

Рентгенограма легень в прямій проек-ції при інфаркті легені

. Клиновидна тінь у середній частці правої легені

Ехокардіографія

Тривалий час катетеризація правих від-делов серця була єдиним методом, що дозволяв оцінювати стан правих відділів серця, отримувати характеристики внутрішньосерцевої кровотоку, визначати тиск в правих відділах серця і ЛА. Однак інвазивність даної методики визначає ряд обмежень і труднощів у її використанні. ЕхоКГ-дослідження дозволяє неінвазивним способом в режимі реального часу оцінити розміри і рух серцевих структур, отримати характеристики внутрішньосерцевої гемодинаміки, визначити тиск в камерах серця і ЛА, при цьому доведена хороша порівнянність резуль-татів ехокардіограмі з даними, отриманими при катетеризації порожнин серця.

ЕхоКГ-дослідження при ТЕЛА дозволяє також виключити ряд захворювань, які мають подібні клінічні симптоми і можуть бути причиною гострої легеневої гіпертензії: ІМ, гостра декомпенсована СН, гострий міокардит, перикардит, расслаивающая анев-ризма аорти та т.д. Незважаючи на це, не варто переоцінювати значення даного методу, так як у багатьох випадках у хворих з ТЕЛА зміни при проведенні ехокардіограмі виявити не вдається.

Основні зміни при ехокардіограмі-дослідженні при ТЕЛА відносяться до правих відділів серця.

ЕхоКГ ознаками ТЕЛА є:

- гіпокінезія і дилатація ПШ (рис. 1.7);

- парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки (рис . 1.8);

- трикуспидальная регургітація (рис. 1.9);

- відсутність / зменшення инспираторного спа-дення нижньої порожнистої вени;

- дилатація ЛА;

- ознаки легеневої гіпертензії;

- тромб у порожнині правого передсердя і шлуночка;

- можуть відзначати перикардіальний випіт, шунтування крові справа наліво через відкрите овальне вікно.

Структурна перебудова серця і зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки, які виявляються при ТЕЛА, можуть викликати порушення систолічної функції як ПЖ, так і ЛШ серця. Виражена перевантаження ПШ тиском призводить до зниження серцевого викиду, що клінічно проявляється гемодинамической нестабільністю.

Ймовірність виявлення дисфункції ПШ при ехокардіограмі-дослідженні пов'язана зі ступенем обтурації легеневих судин. Так, її визначають більш ніж у 90% випадків при закритті емболом більше У3 загальної площі легеневих судин. Водночас дисфункція ПШ у хворих з нормальною перфузией більш ніж в 70% легеневих сегментів малоймовірна (менше 15% хворих). Особливістю дисфункції ПШ при ТЕЛА є виражене порушення скоротливості вільної стінки ПШ (базальні і середні сегменти) при збереженій або незначно порушеною скоротливості верхівки ПШ (ознака Макконелла). Ця ознака має високу чутливість і специфічність щодо ТЕЛА і дозволяє проводити диференційну діагностику з первинною легеневою гіпертензією, при якій зазначають рівномірне зниження скоротливості ПШ серця.



Ріс.1.7.

Розширення правих відділів серця, апикальная чотирьохкамерна позиція, діастола, двомірне дослідження

. ПЖ значно більше ЛШ і займає верхівки серця. Міжшлуночкової перего-містечок звернена опуклістю убік ЛШ (ознака об'ємного перевантаження ПШ); Атріосептальний звернена опуклістю убік лівого передсердя



 Рис. 1.8.

 ПЖ, парастернальна коротка вісь ЛШ, двомірне і М-модальне дослідження

 . Парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки (стрілка)



 Рис. 1.9.

 Трикуспидальная регургітація у хворої з легеневою гіпертензією, апикальная чотирьохкамерна позиція, кольорове допплерівське дослідження

 . Постійно-хвильовий дослідження струменя трикуспідального регургітації



 Застосування допплерівських режимів ис-прямування підвищило діагностичні можли-ності ехокардіограмі, що особливо інформативно в від-носінні визначення ступеня легеневої гіпертензії. Допплерівська реєстрація швидкості потоку в ЛА дозволяє не тільки якісно, ??але і кількісно оцінити вираженість легеневої гіпертензії, визначити середній тиск в ЛА. Однак найбільше значення для виявлення легеневої гіпертензії має вираженість трикуспідального регургітації. Використання струменя трикуспідального регургітації лежить в основі неінвазивного визначення систолічного тиску в ЛА. Для розрахунку тиску необхідно до градієнту тиску на трикуспідального клапані додати таке в правому передсерді. Цей метод оцінки тиску в ЛА, серед неінвазивних, є найбільш точним.

 Треба відзначити, що в деяких випадках тиск в ЛА, виміряний по потоку трикуспідального регургітації, може бути недо-оцінено, оскільки систолічний тиск в ЛА залежить від ударного обсягу ПЖ серця.

 За величиною систолічного тиску в ЛА виділяють такі ступені легеневої гіпертензії:

 - помірної гіпертензії відповідає си-століческое тиск в ЛА, що становить 30 - 50 мм рт. ст.;

 - значною гіпертензії - 50-80 мм рт. ст.;

 - вираженої гіпертензії -> 80 мм рт. ст.

 За швидкістю струменя регургітації на стулках клапана ЛА можна розрахувати конечнодіастоліческій тиск в ЛА. Воно складається з градієнта тиску між ЛА і ПЖ серця в кінці діастоли, розрахованого за швидкістю струменя легеневої регургітації і діастолічного тиску в правому передсерді.

 Останнім часом все більшого поширеною-ня отримує проведення черезстравохідна ехокардіограмі-дослідження (рис. 1.10). Метою цього діагностичного методу більшою мірою є виявлення тромбу в основних гілках ЛА, ніж визначення вторинних ознак легеневої гіпертензії. У проведених дослідженнях показана позитивна роль чреспищеводной ехокардіограмі у хворих з незрозумілою зупинкою кровообігу або з ознаками електромеханічної дисоціації. Це дослідження також допомагає виявити тромби-наїзники і проводити відбір пацієнтів для проведення тромболітичної терапії, катетерной або хірургічної емболектоміі.



 Рис. 1.10.

 ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ ехокардіограмі-дослідження

 . Тромб в стовбурі ЛА

 Велике значення надають також викорис-зованию ехокардіограмі-дослідження для стратифікації ризику, вибору оптимальної тактики лікування і контролю проведеної терапії у хворих з ТЕЛА. Виявлення дисфункції ПШ серця при ТЕЛА за даними ехокардіографії в різних дослідженнях асоціювалося з шестиразовим підвищенням госпітальної смертності та дворазовим підвищенням ризику смерті протягом 90 днів спостереження. Несприятливий прогностичне значення щодо 5-річної виживаності у хворих з ТЕЛА мало також вихідне підвищення рівня систолічного тиску в системі ЛА вище 50 мм рт. ст. (За даними допплерівського ехокардіограмі-дослідження).

 Таким чином, ехокардіограмі - зручний і без-небезпечний метод дослідження, який дозволяє в найкоротші терміни отримати уявлення про вплив емболії ЛА на функцію ПЖ, а також визначити ступінь ризику розвитку ускладнень і здійснити диференційований підхід до лікування даної категорії хворих. Успіх чи невдача того чи іншого методу лікування також можуть бути оцінені за допомогою ехокардіографії-дослідження. Однак ехокардіограмі має цілий ряд обмежень і її роль у діагностиці та визначенні ризику хворих з ТЕЛА не слід переоцінювати.

 Катетеризація правих відділів серця

 Катетеризація ЛА дозволяє отримати най-більш точну і повну інформацію про нару-шениях гемодинаміки в правих відділах серця. Метод дозволяє виміряти тиск в ЛА, правому передсерді, ПЖ, оцінити тиск в лівому передсерді по тиску заклинювання в ЛА (ДЗЛА), визначити легеневий судинний опір, серцевий викид (методом термодилюции) і насичення змішаної венозної крові киснем.

 Для катетеризації ЛА використовують катетер Свана - Ганц, який забезпечений балончиком і термістором. Катетер вводять через одну з центральних вен в порожнисту вену і праве передсердя. Тут балончик роздмухують і катетер проводять в ПЖ, а потім в ЛА, де просувають до точки заклинювання. Положення катетера визначають за формою кривої тиску, а якщо це не вдається, то рентгенологічно (рис. 1.11).



 Рис. 1.11. А -

 схема введення плаваючого катете-ра Свана - Ганц для вимірювання тиску в порожнині правого передсердя, ПШ і в ЛА

 ; Б - криві тиску (Р) в правому передсерді (ПП), ПЖ, ЛА і ДЗЛА

 Катетеризація ЛА дозволяє виявити гемодинамічні порушення і визначити ступінь їх вираженості при ТЕЛА (табл. 1.8). У типових випадках виявляють підвищення тиску в правому передсерді, середнього тиску в ЛА, зниження серцевого індексу, нормальне ДЗЛА, підвищення легеневого судинного опору.

 Таблиця 1.8

 Характер гемодинамічних розладів при ТЕЛА за даними катетеризації правих відділів серця

 (Савельєв В.С., 1985)



 Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легенів

 Ключову роль у діагностиці ТЕЛА має вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легенів (ВПСЛ), яка являє собою поєднання радіонуклідного дослідження регіональних порушень легеневої вентиляції (пневмосцінтіграфіі) і перфузії легень (пульмоносцінтіграфіі).

 Найбільше значення має методика перфузионной пульмоносцінтіграфіі з внутрішньовенним введенням мікросфер альбуміну, мічених 99п1Гс. При оклюзії гілок ЛА порушується заповнення капілярного русла радіоактивним препаратом нижче ділянки звуження (рис. 1.12). Метод перфузионной сцинтиграфії відрізняється високою чутливістю, однак недостатньо специфічний, оскільки багато патологічні процеси в легенях супроводжуються регіональним зниженням перфузії (пухлини легені, пневмонії, обструктивні захворювання легень, пневмоскле-троянд і т.д.). Одночасна оцінка вентиляції легенів шляхом інгаляції ізотопу інертного радіоактивних газу (зазвичай ксенону або криптону) підвищує специфічність методу. У свою чергу, інформативність ВПСЛ значно зростає при зіставленні її результатів з даними рентгенографії.

 Високоймовірним критерієм ТЕЛА є сегментарно відсутність кровотоку в легенях, не супроводжується змінами вентиляції в цьому сегменті і змінами на оглядовій рентгенограмі грудної клітки (рис.
 1.13). При відсутності суворої сегментарного і множинності перфузійних дефектів на сцінтіграммах ймовірність діагнозу ТЕЛА середня. У таких випадках потрібне проведення диференціального діагнозу між пневмонією, ателектазом, пухлиною, туберкульозом та іншими захворюваннями легенів. Як правило, для встановлення діагнозу необхідне проведення ангіопульмонографіі. Якщо результати перфузионной сцинтиграфії легень відповідають нормі, то ймовірність ТЕЛА низька і проведення вентиляційної сцинтиграфії недоцільно.

 Складнощі діагностики ТЕЛА методом ВПСЛ виникають, якщо тромбоемболія ускладнюється розвитком інфаркту легені. У таких випадках разом зі зниженням перфузії, як правило, відбувається і локальне зменшення вентиляції, а на рентгенограмі з'являються ознаки ущільнення легеневої тканини. При наявності порушень вентиляції в зоні перфузійних дефектів підтвердити або виключити діагноз ТЕЛА важко, у зв'язку з чим необхідно прове-дення ангіопульмонографіі.

 У результаті проведення ВПСЛ можна визна-ділити перфузійний дефіцит. Так, легка ступінь порушення перфузії характеризується перфузійним дефіцитом до 29%, середня - 30-40%, важка - 45-59%, вкрай важка - 60% і більше.



 Рис. 1.12.

 Перфузионная і вентиляційна сцинтиграми при ТЕЛА



 Необхідно підкреслити, що діагностика ТЕЛА, за даними ВПСЛ, можлива тільки при зіставленні її результатів з клінічною картиною захворювання. Якщо результати аналізу даних ВПСЛ суперечать клінічним (низька клінічна ймовірність ТЕЛА і висока - за даними ВПСЛ, або висока клінічна ймовірність при нормі за даними ВПСЛ), то обов'язковим є подальше обстеження пацієнта.



 Рис. 1.13.

 Перфузионная і вентиляційна сцинтиграми

 . Численні розсіяні сегментального і подсегментарние (стрілки) дефекти перфузії при нормальної вентиляції

 У проспективному дослідженні з вивчення методів діагностики ТЕЛА (PIOPED) була зроблена спроба розробити сцинтиграфічна критерії ТЕЛА. У результаті їх використання при високій ймовірності ТЕЛА діагноз підтверджували Ангіопульмонографія в 87% випадків, при середній - в 30%, за низької - в 14%, при нормальній сцінтіграмме - лише в 4% випадків. Згодом у дослідженні PISAPED діагностичні критерії ВПСЛ були переглянуті, що по-зволило підвищити чутливість і спец-іфічность методу в діагностиці ТЕЛА (до 92 і 87% відповідно). Проте у хворих з хронічними легеневими захворюваннями значимість ВПСЛ в діагностиці ТЕЛА суще-ного нижче, що обумовлено вихідними порушеннями вентиляції легенів. Так, в ис-прямування COPD у хворих з хронічними захворюваннями легень проведення сцинтиграфії легенів дозволило підтвердити діагноз ТЕЛА у 25% пацієнтів, а у 25% - виключити. У решти 50% хворих результати були визнані сумнівними. У таких пацієнтів потрібне проведення ангіопульмонографіі.

 Ангіопульмонографія

 Селективна ангіопульмонографія - це рентгенологічний метод дослідження судин легенів та легеневого кровотоку, при якому контрастне речовина вводиться безпосередньо в легеневе судинне русло. Метод дає можливість отримати максимальну ін-формацію про анатомічну і функціональному стані судин легенів. Селективна ангіопульмонографія сьогодні залишається ця-лонним методом діагностики ТЕЛА.

 Виділяють специфічні і неспецифічні ангиографические критерії ТЕЛА.

 Специфічні ангиографические критерії:

 1. Дефект наповнення в просвіті судини - найбільш характерний Ангіографічнийознака ознака ТЕЛА.

 2. Повна обструкція судини (ампутація со-суду, обрив його контрастування). При мас-пасивного ТЕЛА цей симптом на рівні часткових артерій відзначають в 5% випадків, частіше (в 45%) його виявляють на рівні часткових артерій, дистальнее тромбоембола, розташованого в головній ЛА.

 Неспецифічні ангиографические критерії:

 1. Розширення головних ЛА.

 2. Зменшення кількості контрастували периферичних гілок (симптом мертвого або підрізаній дерева).

 3. Деформація легеневого малюнка.

 4. Відсутність або затримка венозної фази контрастування.

 Інформативність неспецифічних ознак не встановлена. Діагноз ТЕЛА вважається підтвердженим тільки при наявності специфічних критеріїв (рис. 1.14).



 Рис. 1.14.

 Ангіопульмонограмма легких при тромбоемболії гілки ЛА

 . Стрілкою показаний артеріальний дефект наповнення в області локалізації ембола в правій верхній часткової артерії і обрив наповнення в правій середній часткової артерії

 Слід зазначити, що локальне відсутність контрастування дистальних розгалужень ЛА (зони відсутності васкуляризації) і формування кукси артерії виявляють не тільки при ТЕЛА, але і при інших патологічних станах (рак легені, абсцес, велика повітряна порожнина тощо). У цих випадках для встановлення правильного діагнозу необхідно враховувати дані інших методів дослідження (рентгенологічного, ВПСЛ, спіральної КТ), у зіставленні з клінічною картиною захворювання. Ангіопульмонографія дозволяє не тільки підтвердити діагноз ТЕЛА і встановити її локалізацію, але також оцінити обсяг ураження судинного русла легенів за допомогою ангіографічної індексу.

 Доцільність проведення ангіографії визначається доступністю неінвазивних методів, станом хворого і необхідністю встановлення точного діагнозу.

 Проведення ангіопульмонографіі показано:

 - при невизначених даних, отриманих при сцинтиграфії легенів, і відсутності ознак флеботромбозу за результатами ультразвукової діагностики, флебографії або плетизмографии; при підозрі на розвиток ТЕЛА, заснованому на клінічних даних;

 - при вирішенні питання про проведення тромбоемболектоміі у хворих з гострим легеневим серцем і / або кардіогенний шоком (у тому числі і при наявності протипоказань до тромболітичної та / або антикоагулянтної терапії);

 - при рецидивуючій ТЕЛА (результати ВПСЛ в цих випадках можуть не відображати гостроту процесу і обсяг ураження судин легенів);

 Слід враховувати, що, хоча безпека ангіопульмонографіі ЛА значно підвищилася за останні роки, все ж при проведенні дослідження можливі серйозні ускладнення:

 - алергічна реакція на контрастну речовину (можливе проведення дослідження під прикриттям кортикостероїдних і антигістамінних препаратів);

 - прогресування ниркової недостатності як реакція на контрастну речовину;

 - перфорація серця (в 0,3% випадків);

 - порушення ритму серця;

 - розвиток СН у хворих з дисфункцією ЛШ (при введенні великого об'єму контрастної речовини);

 - наростання легеневої гіпертензії під час проведення процедури;

 - збільшення тяжкості стану хворого (в 2-4% випадків);

 - летальний результат (менше 0,2%).

 Чутливість ангіопульмонографіі в діа-гностики ТЕЛА становить близько 98%, а специфічність - 95-98%. Слід зазначити, що надійність діагностики ТЕЛА при проведенні ангіопульмонографіі знижується при зменшенні калібру судин. При ТЕЛА нижче субсегментарних артерій інтерпретація отриманих результатів утруднена. Знижується чутливість методу і у хворих з хронічними легеневими і серцево-судинними захворюваннями.

 КТ

 В останні роки в діагностиці ТЕЛА все частіше використовують спіральну КТ з внутрішньовенним введенням рентгеноконтрастної препарату, що дозволяє отримувати високоякісне зображення легеневих судин і визначати точну локалізацію тромбоемболії. При со-поставлении результатів спіральної КТ і ангіопульмонографіі у хворих з ТЕЛА, чув-ствительность КТ склала 100%, специфічність - 96%, а негативна предсказательная цінність - 99%. Метод дозволяє не тільки під-твердити діагноз ТЕЛА, але й отримати інфор-мацію про альтернативні захворюваннях. Крім того, при проведенні КТ є можливість по-лучити цінну інформацію про розміри і функції ПЖ серця. Якщо раніше вважали, що КТ корисна лише для діагностики тромбоемболії центральних і часткових артерій, то за допомогою мультідатчіков останніх поколінь можуть ви-являти структури розміром від 0,5 мм, тим самим значно підвищуючи виявляємість тромбоемболів в сегментарних, субсегментарних і дрібніших судинах легеневого судинного русла.

 Про роль КТ в діагностиці ТЕЛА ведуться дис-КУСС до теперішнього часу. Дослідження PIOPED 2, на яке покладали великі надії, не дало однозначної відповіді на це питання. Його результати переглядають і переоцінюють: експертною комісією висловлюється думка, що КТ може бути більш чутливим методом у діагностиці ТЕЛА, ніж ангіопульмонографія. Безсумнівно те, що спіральна КТ - більш щадний для пацієнтів і в той же час більш дешевий метод діагностики ТЕЛА (рис. 1.15). КТ все ширше використовують в клінічній практиці як методу скринінгу ТЕЛА або в комбінації зі сцинтиграфией легенів і ехокардіографія.



 Рис. 1.15.

 Спіральна КТ з контрастуванням ЛА

 . Тромбоз правої і лівої ЛА

 Магнітно-резонансна ангіографія (МРА)

 Значення МРА легких в діагностиці ТЕЛА се-придатні не визначено. Однак у порівнянні з ан-гіографіей і КТ метод має ряд переваг: забезпечує кращу візуалізацію судин, проводиться без опромінення пацієнта і введення контрастної речовини, практично не викликає ускладнень, дозволяє оцінити розміри і функцію шлуночків серця. МРА можна використовувати у пацієнтів з порушеною функцією нирок, при непереносимості рентгеноконтрастних речовин. Крім того, можливе одночасне проведення магнітно-резонансної венографии (МРВ), що підвищує значущість методу. В даний час (з квітня 2006 р.) проводиться багатоцентрове дослідження PIOPED 3, метою якого є вивчення діагностичної цінності проведення МРА самостійно і в комбінації з МРВ у виявленні пацієнтів з ТЕЛА. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика"
  1.  Пакет методик. Психологічний інструментарій для складання професіограми на професію психолог, 2011
      Робота містить пакет методик для складання професіограми на професію психолог: Діагностика комунікативних здібностей. Діагностика вміння слухати. Діагностика терпимості та емпатії. Діагностика образної і логічної пам'яті. Діагностика мислення. Діагностика уваги. Діагностика креативності та
  2.  Вебер В.Р., Гаєвський Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмії. Алгоритми діагностики та лікування. Атлас ЕКГ, 2008
      Викладено основи електрокардіографічної діагностики, діагностики порушень ритму серця, алгоритми діагностики та лікування аритмій. Представлений також загальний алгоритм розшифровки ЕКГ, атлас електрокардіограм з їх інтерпретацією. Призначено для студентів старших курсів медичних ВУЗів, інтернів, клінічних ординаторів та
  3.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      Сулимів В. А. В методичці коротко і ясно викладені основні принципи диференціальної діагностики. алгоритми діагностики. лікування, тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  4.  Загальні принципи діагностики сифілісу
      Методи діагностики, що підтверджують наявність сифілісу: Методи діагностики, що підтверджують наявність різних форм і ускладнень
  5.  Імунодіагностика
      Т. Флейшер, Д. Грейсі Прогрес в галузі експериментальної та клінічної імунології дозволив розробити безліч методів лабораторної діагностики, заснованих на застосуванні антитіл. Ці методи застосовуються в діагностиці імунодефіцитів, аутоімунних та алергічних захворювань, злоякісних новоутворень. У цій главі дано загальні уявлення про методи дослідження імуноглобулінів,
  6.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  7.  Родіонов А.Н.. Грибкові захворювання шкіри, 2000
      У другому виданні керівництва наведено дані про етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики грибкових захворювань шкіри. Особливу увагу приділено диференціальної діагностики та профілактики поверхневих дерматомікозів. Розглянуто сучасні засоби і методи етіотропної і патогенетичної терапії. Спеціальна глава присвячена особливостям перебігу, діагностики і терапії
  8.  . Діагностика стану військової дисципліни у підрозділі, 2010
      Поняття діагностики в теорії та практиці сучасної соціальної роботи. Цілі, принципи та основні напрями діагностичної діяльності офіцера виховних структур. Діагностика військової дисципліни у підрозділі як напрям діяльності офіцера-вихователя (на прикладі виявлення порушень статутних правил взаємовідносин). Технологічна карта діагностики стану військової
  9.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  10.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  11.  Діагностика ДВЗ-синдрому
      Рання діагностика носить ситуаційний характер і заснована на виявленні захворювань і станів, при яких ДВС-синдром розвивається закономірно (див. вище). У всіх цих випадках необхідно починати ранню профілактичну терапію до появи виражених клінічних та лабораторних ознак ДВЗ-синдрому. Діагностика повинна грунтуватися на проведенні наступних заходів: - критичному
  12.  Реферат. Сифіліс, 2010
      Вступ: що таке сифіліс? Загальні принципи діагностики сифілісу. Лабораторна діагностика сифілісу. Як інтерпретувати тести на
  13.  Реферат. Сечокам'яна хвороба кішок, 2010
      Сечокам'яна хвороба Симптоми Етіопатогенез Гіперкальціурія Біллірубіновая кристалурія Діагностика Ультразвукова діагностика Січовий міхур Сечовід Нирки Аналіз сечі Цістоцентез уретральними
  14.  Навчально-методичний посібник

     . Алергія. Медіаторний тип ГНТ. Методи діагностики, 2009

      Відображені питання класифікації, иммунопатогенеза медиаторного типу ГНТ. Докладно розглядаються характеристики, схеми постановки і застосування сучасних ме-тодов діагностики. Призначено для студентів 2-го курсу всіх
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...