Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 2, 2008 - перейти до змісту підручника

Діагностика

Клінічні методи дослідження - найбільш важливий етап у діагностиці захворювання у пацієнтів з болем у грудній клітці, що дозволяють лікарю оцінити ймовірність ІХС з високою точністю. Клінічно значущу коронарну хворобу серця визначають при виявленні методом коронароангиографии стенозу> 70% просвіту в одній або більше великих епікардіальних артеріях або> 50% стенозу стовбура лівої коронарної артерії. Наявність ділянок вінцевих артерій з менш вираженим стенозом може також викликати стенокардію, але в цьому випадку вона, як правило, менш виражена і має кращий прогноз.

Характеристика больового синдрому

Першим і найважливішим етапом у діагностиці ІХС є докладний опис больового синдрому. Зазвичай оцінюють 5 характеристик болю: її характер, локалізація, тривалість, фактори, що провокують і купирующие біль.

Для опису характеру ангінозного болю пацієнтами використовують різноманітні визначення: «стискає», «давить», «яка пече», «задушлива», часто біль описують як тяжкість або "кол" за грудиною. Нерідко пацієнти описують свої відчуття як «дискомфорт», «але не біль». Біль при стенокардії майже ніколи не буває точкової, гострої або коле і звичайно не змінюється в залежності від зміни положення тіла і фази дихання. Біль зазвичай локалізується за грудиною, але відзначають також її поширення на шию, нижню щелепу, епігастральнійобласть, руки, пальці. Біль, що з'являється вище нижньої щелепи, нижче епігастрію або локалізується на невеликій ділянці в лівій половині грудної клітини в точці проекції верхівки серця, для стенокардії не характерна. Іноді стенокардія може супроводжуватися менш специфічними симптомами - задишкою, втомою, слабкістю, нудотою, підвищеною збудливістю, відчуттям тривоги.

Таблиця 3.2

Причини виникнення болю в грудній клітці





Ангинозная біль зазвичай нетривала, не більше 5 хв у більшості випадків, а іноді навіть менше 1 хв. Дискомфорт або тупий біль, що триває годинами, навряд чи можуть бути симптомом стенокардії. Стенокардія зазвичай провокується фізичним або емоційним стресом і проходить під час відпочинку. Біль у ранкові години після підйому пацієнта з ліжка, а також після прийому їжі - класичні ознаки важкої стенокардії. Біль, що з'являється не під час, а після фізичного або психоемоційного напруження, менш характерна для ІХС.

Сублінгвального прийому нітрогліцерину повністю купірує або зменшує вираженість ангінозного болю протягом 30 с - декількох хвилин.

Слід пам'ятати, що стенокардію можуть імітувати інші захворювання, які супроводжуються болем або неприємними відчуттями в грудях. Докладні дані анамнезу, клінічне та інструментальне дослідження допомагають у цих випадках уникнути діагностичних помилок.

Стани, при яких виникає біль у грудній клітці, представлені в табл. 3.2.

Часто використовується така класифікація болю в грудній клітці: типова стенокардія, атипова стенокардія та некардіальной біль у грудній клітці. Біль розцінюють як типову стенокардію, коли вона відповідає всім перерахованим вище характеристикам; атипова стенокардія - коли відповідає двом з вищевказаних характеристик, біль у грудній клітці некардіального генезу визначають у випадках наявності однієї з типових характеристик або при їх відсутності (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Клінічна класифікація болю в грудній клітці





Стенокардію також класифікують як стабільну і нестабільну. Нестабільна стенокардія, яка найчастіше асоціюється з розривом атеросклеротичної бляшки, має значно вищий ризик розвитку коронарних подій найближчим часом. Нестабільна стенокардія визначається як стенокардія, для якої характерна як мінімум 1 з 3 характеристик: ангінальний біль у спокої, виражена вперше виникла стенокардія, стенокардія.

Стенокардія спокою має наступні ознаки - ангінозних біль з'являється у спокої на тлі попередньої стенокардії напруги або без такої, зазвичай більш тривала (до 20 хв). Вперше виникла стенокардія - стенокардія не менше III ФК, що вперше з'явилася протягом 1 міс. Прогресуюча (підсилюється) стенокардія - раніше діагностована стенокардія, достовірно більш часта, тривала або з меншим порогом фізичної активності її провокуючим (тобто підвищення ФК стенокардії як мінімум на один клас, що з'явилося протягом 2 міс).

Для класифікації стабільної стенокардії використовують класифікацію Канадського товариства з вивчення серцево-судинних захворювань (табл.
3.4).

Таблиця 3.4

Класифікація стабільної стенокардії Канадського товариства з вивчення серцево-судинних захворювань





Методи фізикального обстеження

При фізикальному обстеженні у хворих зі стабільною стенокардією зазвичай не виявляють патологічних змін. Однак може бути корисним обстеження під час больового нападу. При ІХС можуть визначати 4-й або 3-й тон серця, ритм галопу, шум мітральної регургітації, парадоксальне розщеплення 2-го тону, пульсацію грудної клітини, застій=ві хрипи в легенях. При детальному обстеженні серцево-судинної системи може бути виявлена ??інша патологія, що супроводжується стенокардією, наприклад клапанний порок серця або ГКМП. Ознаки атеросклеротичного ураження судин внесердечной локалізації - шум над сонною артерією, ослаблений пульс на стопі або аневризма черевної аорти - підвищують ймовірність наявності ІХС. Підвищений артеріальний тиск або ексудат в сітківці ока також характерні для факторів ризику виникнення ІХС. Хворобливі ділянки при пальпації грудної клітини можна виявити у пацієнтів, у яких біль у грудній клітці є наслідком скелетно-м'язового синдрому. Проте біль у грудній клітці внаслідок підвищеного артеріального тиску або скелетно-м'язового генезу можлива і у пацієнтів зі стенокардією. Наявність шуму тертя характерно для перикардиту або плевриту. Огляд також повинен включати оцінку ІМТ та окружності талії з метою діагностики метаболічного синдрому. Слід звертати увагу на ознаки порушення ліпідного обміну: ксантоми, ксантелазми, крайове помутніння рогівки у вигляді «старечої дуги».

Лабораторні методи дослідження

Діагностичні лабораторні дослідження вибирають індивідуально з метою отримання інформації про можливі причини ішемії, факторах серцево-судинного ризику і для оцінки прогнозу.

Визначення рівня гемоглобіну, гормонів щитовидної залози в крові і лейкоцитарної формули інформативні для визначення можливих причин ішемії. При підозрі на нестабільність визначають біохімічні маркери міокардіального пошкодження, такі як рівень тропоніну або активність КФК. Однак ці показники не використовують як рутинні дослідження при обстеженні всіх пацієнтів.

Рівні загального ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і ТГ необхідно оцінювати у всіх хворих з підозрою на ІХС (стабільну стенокардію), щоб встановити ступінь ризику і визначити потребу в гіполіпідемічному лікуванні. Ліпідний профіль крові і глікемічний статус необхідно періодично визначати повторно, щоб оцінити ефективність лікування, а у пацієнтів без цукрового діабету виявити можливе його розвиток. Рекомендується щорічний контроль вищевказаних показників. Пацієнтам з високим рівнем ліпідів у сироватці крові, хворим на цукровий діабет та пацієнтам, яким планується проведення інтервенційних втручань, обстеження слід проводити за показаннями.

Визначення рівня креатиніну в сироватці крові необхідно всім хворим з підозрою на стенокардію з метою виявлення у них ниркової дисфункції, яка приєднується до таких захворювань, як АГ, цукровий діабет, захворювання судин нирок, і робить негативний вплив на прогноз у хворих на ІХС. Для розрахунку кліренсу креатиніну можна використовувати формулу Кокрофта - Голта:

(140 - вік пацієнта (років) х маса тіла (кг) / 72 х рівень креатиніну в сироватці крові (мг / дл)).

У жінок при розрахунку використовують коригувальний коефіцієнт 0,85.

Подальше лабораторне обстеження, що включає визначення субфракций ХС - (аполіпопротеїн А і аполіпопротеїн В), гомоцистеїну, ліпопротеїну (а), реологічних порушень і маркерів запалення, таких як СРБ, глікозильованого гемоголобіна у пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, становить інтерес для об'єктивного прогнозування ризику у хворих на ІХС.

Сукупність необхідних лабораторних досліджень визначають залежно від анамнезу захворювання, факторів ризику, сімейного анамнезу.

Рекомендації по лабораторному обстеженню при діагностиці стабільної стенокардії.

Усім пацієнтам

1. Ліпідний профіль сироватки крові (натще), включаючи визначення рівня ХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, ТГ.

2. Рівень глюкози в крові (натще).

3. Загальний аналіз крові, включаючи гемоглобін і лейкоцитарну формулу.

4. Рівень креатиніну в крові.

При виявленні відхилень в результатах клінічного обстеження

1. Визначення маркерів пошкодження, міокарда при наявності клініки нестабільної стенокардії або гострого коронарного синдрому.

2. Рівень гормонів щитовидної залози.

3.
Тест толерантності до глюкози.

4. СРБ.

5. Ліпопротеїн (а), аполіпопротеїн А, аполіпопротеїн В.

6. Гомоцистеїн.

7. Глікозильований гемоглобін (НЬА1с).

8. Мозковий натрійуретичний пептид (NT-BNP).

Для рутинного лабораторного обстеження пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією рекомендовано щорічне визначення рівня глюкози та ліпідного профілю крові (натще).

Неінвазивні інструментальні методи дослідження

Для діагностики ішемії міокарда можуть бути використані різні методики: реєстрація ЕКГ у спокої, холтерівське ЕКГ-моніторування, навантажувальні тести (тредміл-тест, ВЕМ ), фармакологічні проби, стресова ехокардіографія, радіонуклідні методи дослідження.

Вибір методики виявлення ішемії міокарда має визначатися насамперед клінічною картиною і конкретними завданнями, що стоять перед лікарем. Крім того, необхідно враховувати особливості кожного діагностичного методу: показання та протипоказання до його застосування, переваги і недоліки, обмеження у використанні, залежні як від характеристик самого методу, так і від стану хворого, можливості методу в оцінці характеру і тяжкості ураження коронарного русла і міокарда , його прогностичні можливості.

Рентгенографія органів грудної клітини

Рентгенографію органів грудної клітини часто використовують при обстеженні пацієнтів з підозрою на захворювання серця. Рентгенографія в стандартних проекціях дозволяє оцінити розміри контурів серця - загальні та окремих камер, стан великих судин (аорти, ЛА, верхньої порожнистої вени), виявити наявність кальцинатів в міокарді, перикарді, коронарних артеріях, великих судинах. За допомогою цього методу можна виявити ознаки лівошлуночкової недостатності - венозний застій, набряк легенів, легеневу патологію, а також зміни кісткового апарату грудної клітини.

Однак при стабільній стенокардії рентгенографія не несе специфічної інформації ні для діагностики, ні для стратифікації ризику. Рентгенограма частіше буває патологічної у пацієнтів з раніше перенесеним або гострим ІМ, а також у хворих з болем некоронарного генезу або дискомфортом у грудній клітці, викликаним некардіальнимі причинами. Збільшення серця може бути наслідком раніше перенесеного ІМ, гострої лівошлуночкової недостатності, перикардіальної випоту або хронічної перевантаження об'ємом ЛШ, наприклад при мітральної або аортальної недостатності. Виявлення кальцифікації коронарних артерій підвищує ймовірність симптоматичною ІХС. Флюороскопіческіе обумовлена ??коронарна кальцифікація корелює з оклюзією основного судини у 94% у пацієнтів з болем у грудній клітці, хоча чутливість методу всього 40%.

При діагностиці стабільної стенокардії рентгенографію рекомендується проводити:

1) у пацієнтів з підозрою на СН;

2) у пацієнтів з клінічними проявами вираженої легеневої патології.?

Реєстрація ЕКГ у стані спокою

У всіх хворих з підозрою на стенокардію слід зареєструвати ЕКГ у 12 відведеннях у стані спокою. Результати цього дослідження не дозволяють з повною впевненістю стверджувати про наявність або відсутність ІХС; нормальна ЕКГ у спокої не є рідкістю навіть у хворих з дуже важкою стенокардією. Однак на ЕКГ у спокої можуть відзначатися такі ознаки ІХС, як рубцеві зміни після перенесеного в минулому ІМ, або патологічний характер реполяризації міокарда. Під час ішемії міокарда на ЕКГ фіксуються зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу - сегмента SТ і зубця Т. Гостра ішемія зазвичай призводить до транзиторному горизонтальному або косонісходящее зниження сегмента ST і уплощению або інверсії зубця Т. Іноді відзначають підйом сегмента ST, що свідчить про більш важкої трансмуральної ішемії міокарда. На відміну від гострого ІМ, при стенокардії всі відхилення сегмента ST швидко нормалізуються після купірування симптомів. Крім того, на ЕКГ можуть бути виявлені інші порушення, такі як ознаки ГЛШ, блокади ніжок пучка Гіса, предвозбужденія шлуночків, порушення ритму або провідності. Така інформація може бути корисною у визначенні механізмів, відповідальних за виникнення болю в грудній клітці, або при виділенні підгруп хворих з підвищеним ризиком смерті або ІМ.

 При діагностиці стабільної стенокардії ЕКГ спокою рекомендується реєструвати поза больового нападу, а також (по можливості) під час больового епізоду.

 При рутинному обстеженні пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією рекомендується періодична реєстрація ЕКГ у спокої навіть при відсутності клінічних змін. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика"
  1.  Пакет методик. Психологічний інструментарій для складання професіограми на професію психолог, 2011
      Робота містить пакет методик для складання професіограми на професію психолог: Діагностика комунікативних здібностей. Діагностика вміння слухати. Діагностика терпимості та емпатії. Діагностика образної і логічної пам'яті. Діагностика мислення. Діагностика уваги. Діагностика креативності та
  2.  Вебер В.Р., Гаєвський Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмії. Алгоритми діагностики та лікування. Атлас ЕКГ, 2008
      Викладено основи електрокардіографічної діагностики, діагностики порушень ритму серця, алгоритми діагностики та лікування аритмій. Представлений також загальний алгоритм розшифровки ЕКГ, атлас електрокардіограм з їх інтерпретацією. Призначено для студентів старших курсів медичних ВУЗів, інтернів, клінічних ординаторів та
  3.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      Сулимів В. А. В методичці коротко і ясно викладені основні принципи диференціальної діагностики. алгоритми діагностики. лікування, тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  4.  Загальні принципи діагностики сифілісу
      Методи діагностики, що підтверджують наявність сифілісу: Методи діагностики, що підтверджують наявність різних форм і ускладнень
  5.  Імунодіагностика
      Т. Флейшер, Д. Грейсі Прогрес в галузі експериментальної та клінічної імунології дозволив розробити безліч методів лабораторної діагностики, заснованих на застосуванні антитіл. Ці методи застосовуються в діагностиці імунодефіцитів, аутоімунних та алергічних захворювань, злоякісних новоутворень. У цій главі дано загальні уявлення про методи дослідження імуноглобулінів,
  6.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  7.  Родіонов А.Н.. Грибкові захворювання шкіри, 2000
      У другому виданні керівництва наведено дані про етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики грибкових захворювань шкіри. Особливу увагу приділено диференціальної діагностики та профілактики поверхневих дерматомікозів. Розглянуто сучасні засоби і методи етіотропної і патогенетичної терапії. Спеціальна глава присвячена особливостям перебігу, діагностики і терапії
  8.  . Діагностика стану військової дисципліни у підрозділі, 2010
      Поняття діагностики в теорії та практиці сучасної соціальної роботи. Цілі, принципи та основні напрями діагностичної діяльності офіцера виховних структур. Діагностика військової дисципліни у підрозділі як напрям діяльності офіцера-вихователя (на прикладі виявлення порушень статутних правил взаємовідносин). Технологічна карта діагностики стану військової
  9.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  10.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  11.  Діагностика ДВЗ-синдрому
      Рання діагностика носить ситуаційний характер і заснована на виявленні захворювань і станів, при яких ДВС-синдром розвивається закономірно (див. вище). У всіх цих випадках необхідно починати ранню профілактичну терапію до появи виражених клінічних та лабораторних ознак ДВЗ-синдрому. Діагностика повинна грунтуватися на проведенні наступних заходів: - критичному
  12.  Реферат. Сифіліс, 2010
      Вступ: що таке сифіліс? Загальні принципи діагностики сифілісу. Лабораторна діагностика сифілісу. Як інтерпретувати тести на
  13.  Реферат. Сечокам'яна хвороба кішок, 2010
      Сечокам'яна хвороба Симптоми Етіопатогенез Гіперкальціурія Біллірубіновая кристалурія Діагностика Ультразвукова діагностика Січовий міхур Сечовід Нирки Аналіз сечі Цістоцентез уретральними
  14.  Навчально-методичний посібник

     . Алергія. Медіаторний тип ГНТ. Методи діагностики, 2009

      Відображені питання класифікації, иммунопатогенеза медиаторного типу ГНТ. Докладно розглядаються характеристики, схеми постановки і застосування сучасних ме-тодов діагностики. Призначено для студентів 2-го курсу всіх
  15.  диф. діагностика та лікування
      Диференціальна діагностика дизентерії з іншими гострими діарейними захворюваннями (сальмонельоз, ешеріхіоз, кишковий ієрсиніоз, отруєння стафілококових ентеротоксин, холера, амебіаз). Дифдіагностика дизентерії, холери та сальмонельозу.
  16.  Діагностика
      Обстеження пацієнтів з АГ проводиться у відповідності з наступними завданнями: - визначення ступеня і стабільності підвищення рівня АТ (таблиця 1); - виключення вторинної (симптоматичної) АГ або ідентифікація її форми; - оцінка загального серцево-судинного ризику: u виявлення інших факторів ризику ССЗ , діагностика ПЗЗ та АКС, які можуть вплинути на прогноз і ефективність
  17.  Курсова робота. Соціально-психологічні взаємини у військових колективах, 2011
      Дисципліна: Психологія груп і лідерства. Основні соціально-психологічні поняття групи. Лідерство в первинних військових групах. Основні напрями та завдання психологічного дослідження військового колективу. Анкетне опитування як метод вивчення соціально-психологічних процесів у військових групах. Додатки: Діагностика індивідуально-психологічних особливостей (Тест "Неіснуюче
  18.  Діагностика та лікування імунологічних порушень
      Комплексна діагностика імунологічного безпліддя представляє певні труднощі і повинна проводитися зарекомендували себе в цій області фахівцями. До лікарів - андрологу і гінеколога - слід звернутися обов'язково подружжю. Якщо за результатами діагностики виявляються імунологічні порушення, проводиться медикаментозна терапія. Причому безпосередню участь у курсі
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека