загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Діагностика

Як зазначалося вище, проведення скринінгу серед всіх пацієнтів з підвищеним АТ для виявлення реноваскулярной АГ неефективно і тому вважається недоцільним. У діагностиці АГ вазоренальна походження можна виділити ряд етапів: виявлення лікарем першого контакту клінічних проявів захворювання, які можуть вказувати на можливість реноваскулярной АГ; виявлення власне стенозу ниркових артерій; встановлення залежності між стенозом ниркових артерій і АГ; ??встановлення етіології захворювання, що приводить до стенозированию ниркових артерій і виникнення реноваскулярной АГ. У табл. 2.12 узагальнені симптоми, наявність яких у хворого з підвищеним АТ повинно викликати підозру на реноваскулярній АГ.

Таблиця 2.12

Симптоми, які дозволяють запідозрити наявність реноваскулярной АГ

Вік <30 і> 55 років

Швидкопрогресуючий протягом АГ

- Рефрактерность до терапії АГ (при комбінованому застосуванні 3 і більше препаратів, у тому числі діуретика)

Порушення функції нирок неясної етіології

- Розвиток азотемії при призначенні інгібітора АПФ або БРА II

- Обумовлений аускультативно шум над проекцією ниркових судин

- Множинні стенотичні ураження коронарних, мозкових , периферичних судин

Рецидиви епізодів набряку легенів на тлі високого АТ



Вже на першому етапі обстеження хворих з АГ можна запідозрити вазоренальна генез АГ. Попередній діагноз цієї форми АГ грунтується на характері перебігу АГ і даних анамнезу захворювання. До типових ознак відносять:

- наявність у молодих жінок високою стабільною АГ, особливо при злоякісному перебігу, а також наявність високого АТ, рефрактерного до медикаментозної терапії (фибромускулярная дисплазія);

- злоякісний перебіг АГ у пацієнтів віком 50 років і старше (атеросклероз);

- раптовий розвиток АГ після епізоду болю в області нирок (тромбоз ниркових артерій).

У деяких випадках вдається виявити факт погіршення функції нирок на тлі призначення інгібіторів АПФ або БРА II: швидке підвищення рівня креатиніну в сироватці крові при їх прийомі.

Дані фізикального обстеження дозволяють визначити прояви, типові для реноваскулярной АГ:

| при аускультації - систолічний шум над черевним відділом аорти, який рідко може вислуховуватися у хворих з одностороннім стенозом і більш часто - у хворих з двостороннім стенозом. Шум над стенозами ниркових артерій прослуховується на середині відстані між мечовидним відростком і пупком;

| асиметрія АТ і пульсу на верхніх кінцівках;

| наявність градієнта САД між верхніми і нижніми кінцівками. Асиметрія АТ на кінцівках і систолічний шум над нирковими артеріями характерні для хворих на тлі системних захворювань: атеросклерозу і хвороби Такаясу.

Загальний аналіз сечі і крові обов'язкові на першому етапі діагностики, з їх допомогою також оцінюють функціональний стан нирок (СКФ). Як правило, в загальному аналізі сечі виражена патологія відсутня. При розвитку ХХН (нефросклероза або ішемічного сморщивания) з'являється помірно виражена альбумінурія.

Наступним найважливішим етапом діагностики реноваскулярной АГ є поглиблене біохімічне дослідження. Як вже зазначалося, в основі патогенезу реноваскулярной АГ лежить підвищення продукції реніну нирками у відповідь на їх недостатнє кровопостачання. Водночас підвищений рівень реніну у венозній крові виявляли лише у 50-70% хворих реноваскулярной АГ. Ця ознака є неспецифічним тому, що значною мірою перекривається тим, що у 15-20% хворих на есенціальну АГ активність реніну плазми крові також підвищена. У зв'язку з цим рутинне визначення активності реніну в плазмі крові для діагностики реноваскулярной АГ не рекомендується. З метою підвищення специфічності визначення активності реніну була запропонована функціональна проба з інгібітором АПФ каптоприлом. Під впливом прийому інгібітору АПФ у відповідь на зниження ниркової перфузії на стороні стенозу підвищується продукція реніну, що призводить до підвищення артеріального тиску. Вимірюють рівень АТ спочатку і через 1 год після прийому 25 мг каптоприлу: при високій активності реніну, яка характерна для вторинного гіперальдостеронізму - важливої ??ланки в патогенезі реноваскулярной АГ, - зазначають виражене зниження АТ. Більш показовою модифікація даної проби з дослідженням активності реніну в плазмі крові спочатку і через 1 год після прийому каптоприлу. F. Muller і співавтори (1986) запропонували наступні діагностичні критерії для пацієнтів з одностороннім стенозом і збереженою функцією нирок, які, за їх даними, мають високу чутливість (79%) і специфічністю (89%):

1 . Підвищення рівня активності реніну в плазмі крові після прийому каптоприлу> 12 нг / мл / год.

2. Абсолютна підвищення активності реніну в плазмі крові> 10 нг / мл / год.

3. Підвищення активності реніну в плазмі крові по відношенню до вихідного рівня> 150% або> 400% - при вихідному його рівні <3 нг / мл / год.

На жаль, практика показує, що не у всіх хворих представляється можливим провести зазначений тест.
трусы женские хлопок
На діагностичну значимість проби з каптоприлом може впливати прийом більшості антигіпертензивних препаратів. Тому за 2-4 тижнів до проведення даної проби слід відмінити лікарські засоби, здатні впливати на РААС. При необхідності для корекції АТ призначають блокатори кальцієвих каналів. Дані більш сучасних досліджень показують, що тест з каптоприлом може давати до 43% хибнонегативних і 34% хибнопозитивних результатів.

Дуже важливе діагностичне значення мають інструментальні (візуалізують) методи для оцінки асиметрії розмірів, форми і функції нирок. З цією метою застосовують методи, які дозволяють роздільно оцінити стан обох нирок. Стенозуючих ураження артерії з подальшим зниженням кровотоку в нирці веде до зниження її функції, а потім і розмірів органу на ураженій стороні. Зниження внутрипочечного перфузійного тиску і поступово прогресуючий процес зморщування нирок призводить до розвитку їх асиметрії. Виявлення асиметрії розмірів нирок - ознака, типовий для одностороннього ураження.

Незважаючи на те що провідна роль у визначенні локалізації та характеру ураження ниркових артерій на сьогодні відводиться рентгеноконтрастной ангіографії, на початковому етапі діагностики застосовуються простіші і разом з тим досить інформативні методи: УЗД нирок, радіонуклідна ренографія ( сцинтиграфія), екскреторна урографія. На першому етапі дослідження широко використовується УЗД у В-режимі. Різниця в поздовжньому розмірі нирок, що перевищує 15 мм, - характерна ознака реноваскулярной АГ. Вказану асиметрію можна виявити тільки у 60-70% хворих. Дуплексне сканування ниркових артерій з кольоровою допплеровской приставкою дозволяє діагностувати стенози ниркових артерій, особливо при переважній їх локалізації в області гирла. При дуплексному скануванні важливого значення набувають локалізація пікової швидкості кровотоку, зміна його спектра, збільшення лінійної швидкості кровотоку по ниркових артеріях, асиметрія швидкісних показників. Діагностичне значення має підвищення пікової швидкості кровотоку в артеріях нирок> 180 см / с або збільшення співвідношення швидкості потоку крові в ниркових артеріях до швидкості в аорті більше ніж в 3,5 рази. За даними спеціалізованих клінік, чутливість даного методу складає 88-95%, а специфічність - 90-99%.

З діагностичною метою при нормальній функції нирок застосовують радіонуклідні дослідження. Проведення ренографии з 1311-гіппураном часто дозволяє виявити зниження функції нирок на стороні стенозу (уповільнення досягнення піку кривої). При цьому відсутність асиметрії при наявності стенозу пояснюють двостороннім симетричним ураженням ниркових артерій, а у деяких хворих - розвитком колатералей. Успішно застосовується динамічна нефроангіосцінтіграфія з 99тТс-диэтилентриаминпентаацетатом. Швидкість елімінації даного ізотопу пов'язана з клубочкової фільтрацією. Дослідження дозволяє оцінити перфузію нирок, їх розміри і екскреторну функцію. Діагностичну значимість цього дослідження можна підвищити при його поєднанні з каптопріловой пробій: візуалізацію нирок проводять спочатку і після прийому 25-50 мг каптоприлу, що дозволяє судити про функціональний резерві нирок. Такий підхід дозволяє не тільки виявити стеноз ниркових артерій, але й оцінити його функціональну значимість. Визначають асиметрію накопичення ізотопу на 1,5-2-й хвилині і його секрецію на 15-20-й хвилині після ін'єкції. За даними деяких досліджень, чутливість методу складає 45-94%, а специфічність - 81-100%.

Внутрішньовенна екскреторна урографія є більш трудомістким методом дослідження і проводиться в тих випадках, коли дані УЗД і радіонуклідних методів не дозволили уточнити діагноз, а проведення контрастної ангіографії вважається передчасним і переноситься на наступний етап діагностики. Необхідно враховувати, що екскреторна урографія, як і всі рентгеноконтрастні методи дослідження, протипоказана при непереносимості йодсо тримають контрастних речовин, а також при значному зниженні функції нирок внаслідок розвитку ХНН. При проведенні екскреторної урографії при наявності одностороннього стенозу ниркової артерії виявляється асиметрія функції нирок, затримка появи контрастної речовини на ураженій стороні на ранніх і підвищена концентрація його в ураженій нирці на пізніх етапах дослідження. Чутливість методу складає 74%, специфічність - 86%.

Спіральна КТ з контрастуванням дозволяє неінвазивної і досить точно візуалізувати ниркові артерії. За даними ряду досліджень, чутливість методу при виражених стенозах (> 50%) складає 90%, а специфічність - 97%. Недоліком методу є необхідність використання контрастної речовини, яке має нефротоксичний потенціал і обмежує застосування методу у хворих з порушеною функцією нирок. На рис. 2.5 представлена ??КТ-ангіограма з типовими змінами судин нирок при ФМГ.



Рис. 2.5.

Дані КТ ангіографії хворий П.

, 19 років: множинні стенози ниркової артерії при ФМГ (позначені стрілкою)

МРТ є альтернативним методом, що забезпечує проведення безпечної (ненефротоксіческой) неінвазивної ангіографії. Її використання для візуалізації ниркових артерій виправдано у хворих зі значними порушеннями функції нирок. Чутливість методу досягає 100%, а специфічність - 92-96%.

Важливу роль у діагностиці реноваскулярной АГ відіграє ангіографія черевної частини аорти та селективно - ниркових артерій. Цей метод залишається золотим стандартом діагностики стенозів артерій нирок. Його застосування дає можливість встановити локалізацію стенозу, його протяжність, ступінь розвитку колатералей, а у фазі нефрограмму визначити розміри нирок. Основний Ангіографічнийознака ознака наявності стенозу - локальне зменшення діаметра посудини (рис. 2.6). Гемодинамічно значущим стенозом вважають зменшення діаметра артерії в області її поразки на 50% порівняно з незміненим ділянкою, а зменшення на 70% і більше розцінюють як критичний стеноз. Трансфеморальним контрастна ангіографія дозволяє виявити не тільки стеноз ниркової артерії, а й диференціювати його етіологію. Зокрема, при фібром'язовою дисплазії визначають множинні звуження з постстенотическое дилатацією ниркової артерії (характерна картина «перлового намиста» - рис. 2.7). Чутливість методу досягає 100%. AHA в 2006 р. рекомендувала проводити ангіографію ниркових артерій при проведенні планової коронарографії всім пацієнтам, у яких відзначають симптоми, характерні для реноваскулярной АГ (див. табл. 2.12). Водночас контрастна селективна ангіографія має свої недоліки, оскільки несе певний ризик для хворого: інвазивна артеріальна катетеризація з усіма її можливими ускладненнями, токсична дія контрасту (в тому числі нефротоксическое), рентгенівське опромінення.



Рис. 2.6.

Дані аортографии хворого П., 65 років: двосторонні стенози усть почечньх артерій при атеросклеротичномуураженні





Для зниження потенційного ризику інвазивної ангіографії був запропонований метод комп'ютерної апроксимації зображення нирок при внутрішньовенному введенні контрастної речовини - цифровий субтракційної ангіографії. Для її проведення контрастну речовину досить ввести в вену, що дозволяє знизити ризик, пов'язаний з катетеризацією артерії. Зображення ниркових артерій виходить як усереднення при багаторазовому проходженні контрастної речовини по артеріальному руслу. Дослідження виконується амбулаторно. Чутливість методу складає 87,6%, а специфічність - 89,5% К'аіІ ??е1 а1., 1994).



Рис. 2.7.

Дані аортографии хворий М, 24 роки: множинні двосторонні стенози ниркових артерій при фібром'язовою дисплазії - «перлове намисто» або «чотки»



Для встановлення взаємозв'язку між виявленим стенозом і АГ необхідно оцінити функціональну значимість стенозу. З цією метою слід провести селективну катетеризацію ниркових вен з визначенням активності реніну в відтікає крові. Таке дослідження активності реніну в пробах крові, взятих з ниркових вен, дозволяє судити про функціональної значимості стенозу як етіологічного фактора АГ. На стороні стенозу в нирковій вені визначається більш високий рівень активності реніну в плазмі крові, ніж в нижньої порожнистої вени. Величина співвідношення> 1,5 вважається діагностичним критерієм реноваскулярной АГ (чутливість - 80%, специфічність - 82%). Ряд експертів вважають, що даний критерій можна використовувати для визначення прогнозу ефективності ендоваскулярного або хірургічного лікування.

 У Рекомендаціях ACC і AHA2005 р. (ACC / AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) зазначено, що для діагностики стенозу ниркових артерій слід використовувати такі методи: дуплексне УЗД ниркових артерій (клас рекомендацій I, рівень доказовості В) , КТ (у хворих з нормальною функцією нирок) (клас рекомендацій I, рівень доказовості В), МРТ (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). Селективну ангіографію можна використовувати в тих випадках, коли дані неінвазивних досліджень не дозволяють встановити або виключити діагноз (клас рекомендацій I, рівень доказовості В). У цих же Рекомендаціях зазначено на недоцільність рутинного визначення активності реніну в плазмі крові (клас рекомендацій III, рівень доказовості В), селективної катетеризації ниркових вен з визначенням активності реніну в пробах (клас рекомендацій III, рівень доказовості В), проведення проби з каптоприлом (клас рекомендацій III, рівень доказовості В) і сцинтиграфії нирок з каптоприлом (клас рекомендацій III, рівень доказовості С). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Діагностика"
  1.  Пакет методик. Психологічний інструментарій для складання професіограми на професію психолог, 2011
      Робота містить пакет методик для складання професіограми на професію психолог: Діагностика комунікативних здібностей. Діагностика вміння слухати. Діагностика терпимості та емпатії. Діагностика образної і логічної пам'яті. Діагностика мислення. Діагностика уваги. Діагностика креативності та
  2.  Вебер В.Р., Гаєвський Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмії. Алгоритми діагностики та лікування. Атлас ЕКГ, 2008
      Викладено основи електрокардіографічної діагностики, діагностики порушень ритму серця, алгоритми діагностики та лікування аритмій. Представлений також загальний алгоритм розшифровки ЕКГ, атлас електрокардіограм з їх інтерпретацією. Призначено для студентів старших курсів медичних ВУЗів, інтернів, клінічних ординаторів та
  3.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      Сулимів В. А. В методичці коротко і ясно викладені основні принципи диференціальної діагностики. алгоритми діагностики. лікування, тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  4.  Загальні принципи діагностики сифілісу
      Методи діагностики, що підтверджують наявність сифілісу: Методи діагностики, що підтверджують наявність різних форм і ускладнень
  5.  Імунодіагностика
      Т. Флейшер, Д. Грейсі Прогрес в галузі експериментальної та клінічної імунології дозволив розробити безліч методів лабораторної діагностики, заснованих на застосуванні антитіл. Ці методи застосовуються в діагностиці імунодефіцитів, аутоімунних та алергічних захворювань, злоякісних новоутворень. У цій главі дано загальні уявлення про методи дослідження імуноглобулінів,
  6.  Методи визначення вагітності у тварин
      Існуючі методи діагностики можна поділити на 3 групи: клінічні, лабораторні та біофізичні. До клінічних відносять зовнішні і внутрішні методи. Зовнішніми методами діагностики вагітності вважають рефлексологические дослідження, огляд, пальпація, аускульто-ція. Внутрішнє дослідження поділяють на вагінальний і ректальний методи. З лабораторних методів діагностики
  7.  Родіонов А.Н.. Грибкові захворювання шкіри, 2000
      У другому виданні керівництва наведено дані про етіологію, патогенез, клініку, сучасні методи діагностики грибкових захворювань шкіри. Особливу увагу приділено диференціальної діагностики та профілактики поверхневих дерматомікозів. Розглянуто сучасні засоби і методи етіотропної і патогенетичної терапії. Спеціальна глава присвячена особливостям перебігу, діагностики і терапії
  8.  . Діагностика стану військової дисципліни у підрозділі, 2010
      Поняття діагностики в теорії та практиці сучасної соціальної роботи. Цілі, принципи та основні напрями діагностичної діяльності офіцера виховних структур. Діагностика військової дисципліни у підрозділі як напрям діяльності офіцера-вихователя (на прикладі виявлення порушень статутних правил взаємовідносин). Технологічна карта діагностики стану військової
  9.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  10.  Специфіка і сутність акмеологічної діагностики
      План 1. Теоретико-методологічні основи і концептуальні підходи в діагностиці. 2. Специфіка об'єкта, предмета і завдань акмеологічної діагностики. 3. Специфіка діагностичного показника. 4. Основні методологічні принципи акмеологической діагностики. 5. Основні методи діагностики та види діагностичних досліджень. 6. Специфіка побудови вибірки в діагностиці.
  11.  Діагностика ДВЗ-синдрому
      Рання діагностика носить ситуаційний характер і заснована на виявленні захворювань і станів, при яких ДВС-синдром розвивається закономірно (див. вище). У всіх цих випадках необхідно починати ранню профілактичну терапію до появи виражених клінічних та лабораторних ознак ДВЗ-синдрому. Діагностика повинна грунтуватися на проведенні наступних заходів: - критичному
  12.  Реферат. Сифіліс, 2010
      Вступ: що таке сифіліс? Загальні принципи діагностики сифілісу. Лабораторна діагностика сифілісу. Як інтерпретувати тести на
  13.  Реферат. Сечокам'яна хвороба кішок, 2010
      Сечокам'яна хвороба Симптоми Етіопатогенез Гіперкальціурія Біллірубіновая кристалурія Діагностика Ультразвукова діагностика Січовий міхур Сечовід Нирки Аналіз сечі Цістоцентез уретральними
  14.  Навчально-методичний посібник

     . Алергія. Медіаторний тип ГНТ. Методи діагностики, 2009

      Відображені питання класифікації, иммунопатогенеза медиаторного типу ГНТ. Докладно розглядаються характеристики, схеми постановки і застосування сучасних ме-тодов діагностики. Призначено для студентів 2-го курсу всіх
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...