загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Діагностичні стратегії

Жоден з лабораторних та інструментальних методів, застосовуваний окремо, не має досить високою чутливістю і специфічністю при діагностиці ТЕЛА. Тому крім клінічних проявів, що можуть свідчити про низьку, помірної або високої ймовірності наявності ТЕЛА, в більшості випадків для підтвердження або виключення даного діагнозу необхідно про-вести ряд досліджень.

Ангіопульмонографія поки залишається еталоном діагностики ТЕЛА. Однак це дорогий метод дослідження, пов'язаний з ризиком розвитку ускладнень, а його результати іноді важко інтерпретувати, особливо при ураженні дрібних гілок ЛА. Тому необхідно провести комплекс лабораторних та неінвазивних інструментальних досліджень, який дозволить зменшити кількість свідчень для проведення ангіографії і в той же час буде досить надійний в діагностиці цього важкого захворювання.

У клінічній практиці необхідно визна-ділити, яким пацієнтам які дослідження і в якій послідовності проводити. Від по-маних результатів залежить обсяг невідкладних лікувальних заходів та подальша тактика ведення хворих.

Передбачувана немасивна ТЕЛА у відділі-ванні реанімації та інтенсивної терапії

Після вивчення скарг пацієнта і його об'єктах-тивного статусу необхідно провести оцінку ймовірностей ТЕЛА за виявленими клінічним при -знакам, переважно з використанням шкали переглянутого женевського рахунку або розробленою P. Wells. Наступним етапом діагностики є визначення рівня D-димеру в перифе-ричної крові пацієнта (методом імуноферментного аналізу - ELISA). При нормальному значенні цього показника антикоагулянтна терапія не потрібно. Якщо рівень D-димера становить> 500 мкг / л, то проводять додаткове обстежують-вання, що включає ехографію вен нижніх кінцівок і сцинтиграфію легенів. Комбінація трьох методів дозволяє встановити діагноз приблизно в 65% випадків. При виявленні ТГВ за допомогою УЗД показано призначення антикоагулянтів. Після початку терапії для підтвердження діагнозу таким хворим можуть знадобитися інші інструментальні дослідження. Якщо в результаті УЗД не отримано переконливих даних про наявність ТГВ, хворому відразу ж необхідно провести ВПСЛ. При негативному результаті ВПСЛ антикоагулянтну терапію можна не проводити, а при високій ймовірності ТЕЛА за даними ВПСЛ - на-чать її проведення.

Якщо результати ВПСЛ сумнівні, то при низькій клінічної ймовірності ТЕЛА лікування не потрібно, а при середній або високій - слід провести ангіопульмонографію, результати якої і визначають необхідність призначення антикоагулянтів. У багатьох центрах сцинтиграфія легенів і ангіопульмонографія можуть бути замінені спіральної КТ. Алгоритм діагностики та лікувальної тактики при немасивна ТЕЛА представлений на схемі 1.2.



Схема 1.2.

Алгоритм діагностики та лікувальної тактики при немасивна ТЕЛА

(Рекомендації Європей-ського кардіологічного товариства, 2000)

Передбачувана масивна ТЕЛА

При підозрі на масивну ТЕЛА у хворих з шоком або гіпотензією першим і найбільш інформативним методом є ехокардіографія. Цей неінвазивний метод дослідження дозволяє виявити ознаки гострої легеневої гіпертензії та перевантаження ПШ, характерні для ТЕЛА, а також виключити шок іншого генезу, там-ПОНАД серця і розшарування аорти. Якщо перебуваючи-ня хворого на тлі розпочатої симптоматичної терапії залишається нестабільним, то тромболітична терапія може бути розпочата на підставі даних ехокардіограмі. Якщо ж симптоматична терапія дозволяє стабілізувати стан, то діагноз слід підтвердити за допомогою ВПСЛ, спіраль-ної КТ або черезстравохідної ехокардіографії. Відсутність змін на сцінтіграмме є підставою для пошуку іншої причини шоку.

Передбачувана немасивна ТЕЛА у госпіталізованих хворих

Діагностика ТЕЛА у хворих, що у хірургічних та терапевтичних відділеннях, являє собою серйозну проблему, з огляду на недостатню настороженість лікарів що-до можливості ТЕЛА у їхніх пацієнтів і низ-кую інформативність деяких неінвазивних методів у цієї категорії хворих.
трусы женские хлопок
Так, рівень D-димера, що підвищується при багатьох станах, дозволяє виключити ТЕЛА лише у 10% таких хворих. Клінічна оцінка ймовірності ТЕЛА часто менш корисна, так як у переважної біль-шості прооперованих хворих є по крайней середній ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Будь щабель діагностично-го алгоритму може бути виключена, крім ангіопульмонографіі (схема 1.3).

Стратифікація ризику

Прояви ТЕЛА можуть варіювати від НЕ-значно вираженої задишки до шоку, проте більшість пацієнтів мають середню ступінь виразності симптомів. Швидка і точна стратифікація ризику має дуже важливе значення, оскільки пацієнтам з високим ризиком потрібно більш агресивна лікувальна тактика. Тому в обстеження хворих зі стабільною гемодинамікою необхідно включати оцінку ризику несприятливого результату.

Прогноз захворювання залежить від просторості емболії, вихідного стану серцево-судинної і дихальної систем, безлічі інших чинників.

Безсумнівно, визначальне значення для те-чення і результату захворювання має об'єм вражений-ня і вираженість гемодинамічних-рушень. Закономірно, що у пацієнтів з масивною ТЕЛА прогноз значно гірше в порівнянні з немасивна. За даними регістра ICOPER, у хворих з масивною ТЕЛА 90-денна леталь-ність склала 52,4%, а у хворих з немасивна - 14,7%. Крім того, при масивної ТЕЛА частіше відзначають тромбоз ПЖ і виражену со-путствующее патологію. Вік старше 70 років, виражена серцева недостатність, злока-зняні новоутворення, попередні хронічні захворювання легень були незалежними предикторами несприятливого 3-ме-сячного прогнозу у як хворих з масивною, так і у хворих з немасивна ТЕЛА.

Велике значення для прогнозу захворювання мають багато клінічні ознаки. Виражена задишка, втрата свідомості, зниження рівня артеріального тиску, тахікардія, набухання шийних вен, збільшення розмірів печінки є клінічними проявами систолічної дисфункції ПШ і, відповідно, свідчать про неблагопри-ятном прогнозі. У хворих з вираженими про-явищами гемодинамічних порушень достовірно частіше розвиваються госпітальні кровоте-чення, рецидив ТЕЛА. При цьому повторний епізод емболії є незалежним предиктором 90-добової смертності. Крім того, в результаті вивчення даних регістра RIETE (3391 пацієнт з ТЕЛА без супутньої патології) встановлено, що у хворих з гемодинамічним колапсом або ізольованою задишкою (без болю плеврального характеру і кровохаркання) летальність була в 2 рази вище, ніж у хворих з інфарктом легені та супутньої задишкою, болем в грудній клітці і кровохарканням. Більш того, тяжкість подальших рецидивів ТЕЛА у хворих з епі-Зодом гемодинамического колапсу або наявністю ізольованій задишки також виявилася серйозніше.

Традиційно для оцінки прогнозу у хворих з ТЕЛА використовують женевську оціночну шкалу (табл. 1.9). Ця шкала зумовлює ризик розвитку смерті, повторної емболізації ЛА або клінічно значущої кровотечі у біль-них з ТЕЛА. Враховують 6 показників, причому наявність супутнього злоякісного но-новоутворень і гіпотензії мають найбільше значення. Ця модель розроблена для виявлення хворих низького ризику.

Таблиця 1.9

Оціночна шкала для оцінки прогнозу у хворих з ТЕЛА

(Wicki S. et al., 2000)





Якщо сума не перевищує 2 бали, ймовірність ТЕЛА низька; при сумі балів 2-6 - помірна; більше 6 балів - висока.

ЕКГ у 12 відведеннях також допомагає виділяти хворих з високим ризиком несприятливих со-битій при ТЕЛА. Так, інверсія зубця Т у відведеннях У2 і У3 і псевдоінфарктний зубець Qr в У1, як правило, з'являються при дисфункції і дилатації ПЖ серця і є маркерами несприятливого прогнозу, включаючи летальний результат.

Дилатація і дисфункція ПШ серця, ви-явлені при ехокардіограмі, є незалежними предикторами наступних тромбоемболічних подій і смерті.
Навіть у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою (САД> 90 мм рт. Ст.) Гіпокінезія ПЖ - незалежний фактор розвитку ранньої смерті (у 2 рази підвищується ризик ле-тального результату в 30-денний період). Цей факт має важливе клінічне значення, оскільки дозволяє виявити пацієнтів з високим ризиком (смертність 17%), що здаються гемодинамічно стабільними через відсутність артеріальної гіпотензії.

Несприятливим фактором є розвиток легеневої гіпертензії. Так, систолічний тиск в ЛА більше 50 мм рт.ст. в гострий період ТЕЛА в 3 рази підвищує ризик персистуючої



Схема 1.3.

Алгоритм діагностики та лікувальної тактики при масивної ТЕЛА

(Рекомендації Європейсько-го кардіологічного товариства, 2000)

легеневої гіпертензії та дисфункції ПШ серця, легеневої гіпертензії протягом року після розвитку захворювання. У таких хворих може відбутися подальше погіршення захворювання з розвитком хронічної легеневої гіпертензії.

В обстеження хворих ТЕЛА з метою ви-явища групи високого ризику необхідно включати визначення рівня тропоніну (Тп) і мозкового натрійуретичного пептиду (ВNP). Внаслідок ішемії міокарда ПШ в крові ви-являють підвищення рівня Тп I і Т, які є при-ляють чутливими маркерами необоротно пошкоджених кардіоміоцитів. Необхідно відзначити, що при ТЕЛА, в порівнянні з гострим ІМ, вирівняні тропонінів в периферичної крові значно нижче і визначається в більш короткий проміжок часу. Підвищення рівня Тп тісно корелює з виразністю дисфункції ПШ, збільшенням летальності, ускладнень і рецидивів ТЕЛА. Так, негативні-кові предсказательная цінність розвитку внутрігоспітальной смерті при виявленні Тпт становить від 97 до 100%, при рівні показника від> 0,04 до 0,09 нг / мл за даними різних авторів.

З безлічі проведених досліджень най-більш переконливими є дані К. Janata і співавторів (2003), де вирівняні Тпт> 0,09 нг / мл передбачав госпітальну смерть з чувствитель-ністю 80%, специфічністю 92 %, причому від-ріцательно предсказательная цінність досягла 99%, а позитивна - 34%.

Інший важливий маркер несприятливого про-гноз - рівень МНУП (BNP) в крові. У відповідь на перерозтягнення кардіоміоцитів ПЖ серця внаслідок його перевантаження і дилатації вже через кілька годин у міокарді ПШ починає Вира-бативает прогормон BNP (проВNP), який індукує поява біологічно активного BNP і кінцевої частини проВNP (NТ-проВNP). Підвищення в крові рівня цих біомаркерів є предиктором дисфункції ПШ серця, розвитку правошлуночкової недостатності та підвищення смертності. Так, рівень BNP менше 50 пкг / мл, визначений у периферичної крові хворого, свідчить про низькому ризику розвитку СН у хворих з ТЕЛА (негативна предсказательная цінність - близько 100%), тоді як рівень 90 пкг / мл і більше - про високий ризик. Рівень тропоніну і МНУП слід визначати через 6-12 год з моменту розвитку захворювання. Ре-зультати використовують, в основному, для разграні-чення груп низького та середнього ризику серед гемодинамічно стабільних пацієнтів. Хворі з нормальним рівнем біомаркерів Тп і ВNP відносяться до групи низького ризику по госпітальної смертності (негативна предсказательная цінність - 97-100%). Підвищені рівні Тп і ВNP є незалежними маркерами небла-гопріятного госпітального та віддаленого прогнив-за. Таким пацієнтам обов'язково слід прово-дить ехокардіограмі. При виявленні дисфункції ПШ цих хворих відносять до групи високого ризику розвитку госпітальної смерті. Їм необхідно проведення більш агресивної терапії.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Діагностичні стратегії "
  1. Соціокультурна Типологія жизнен стратегій особистості
    1. стратегія життєвого благополуччя (придбання матер.ценностей) 2. стратегія життєвого успіху (успіх, зростання) 3. стратегія самореалізації
  2. Дослідницькі стратегії: констатація і формування
    Метод спостереження і констатуючий експеримент - це варіанти реалізації констатуючій стратегії дослідження. Формує експеримент являє собою реалізацію нової стратегії дослідження у віковій психології - формує (генетичної) стратегії дослідження 3. У сучасному дослідженні з психології розвитку констатує і формує експерименти найчастіше поєднуються,
  3. Процедура проведення досвіду гендерних відмінностей
    Згідно з отриманими результатами 30 студентів були розділені на дві групи: на 15 чоловіків і на 15 жінок і відповідно кожному було віднесено отримані результати. За отриманими результатами ми визначили показники А, В, С. Показник А - це робота і навчання, показник В - це світське життя, показник С - це відпочинок. За допомогою цих показників, ми підрахували бали. Отримавши результати, ми
  4. Основной психодиагностический метод в дослідженні гендерних відмінностей
    Опитувальний метод для виявлення стратегії самопрезентація особистості в одязі. Даний метод опитування розроблений Е. А. Петрова. Він складається з 13 питань з готовими варіантами відповідей. Питання стосуються найбільш поширених процесів життєдіяльності, які стосуються моди. Особі пропонується відповісти на питання, які характеризують звичайну манеру одягатися в різних ситуаціях. В інтерпретації
  5.  Вивчення гендерних відмінностей в концепції самопрезентації
      У групах студентів другого, третього четвертого курсів спеціальності психологія, фізична реабілітація та соціальна робота, де кількість студентів вибірки становить тридцять чоловік. Була поставлена ??ялина дослідити: чи існують відмінності в концепції самопрезентації. Для того щоб виявити чи є відмінності в гендерних особливостях в відношенні до моди (додаток А) студентам був
  6.  Література:
      1, А.А.Шалімов, В.В.Грубнік, А.І.Ткаченко, О.В.Осіпенко "Інфекційний контроль в хірургії" 1998 г. 2, "Інфекційний контроль" - науково-практичний журнал 1999 3. Афіногенов Г.Є. Принципи антисептики в системі боротьби з ранової інфекцією / / Стратегія і тактика застосування антисептиків у медицині: Матеріали міжнар. конф. Вінниця, 2000 4. Капуцкій В.Є., Собещук О.П., Слабко І.М.,
  7.  Програма дослідження психологічних особливостей агресивності військовослужбовців розвідувально-диверсійних груп
      Вибірка: складає 3 групи: 12 осіб - офіцерська група (офіцери, які відслужили в РДГ 3 і більше років) і 12 осіб - змішана група (2 офіцери, які відслужили від 2 до 4 років і 10 солдатів строкової служби (1-1,5 г .) - експериментальні, і 12 осіб - службовці ЧОП - контрольна група .. Всі випробовувані - чоловіки. Вік: група № 1 - 25-35 років, група № 2 - 19-35 років, група № 3 - 25-35 років. Для
  8.  Лекції. Діагностичні проби, симптоми, синдроми з акушерства та гінекології, 2010
      У даному конспекті представлено короткий опис і класифікація основних діагностичних проб і сідромов з акушерства та
  9.  Стратегія і тактика в організації руху
      В основі стратегії руху перебуває певна (біологічна або соціальна) мотивація, а кожен конкретний руховий акт є кроком до задоволення цієї мотивації, тобто вирішує якусь проміжну задачу або мета (А.С.Батуев, О.П.Таіров, 1978). Під тактикою розуміють конкретний план руху, програму руху і спосіб її реалізації з урахуванням сигнальної значимості
  10.  Під редакцією проф. І. К. Латогуз. Класифікації і діагностичні критерії в клініці внутрішніх хвороб, 1992
      У навчальному посібнику наведено класифікації та діагностичні критерії основних терапевтичних захворювань: хвороб органів дихання, кровообігу, травлення, нирок, системи крові, дифузних захворювань сполучної тканини і суглобів, захворюванні ендокринної системи. Для всіх захворювань дано визначення, основні клінічні прояви та класифікації, висвітлені діагностичні критерії
  11.  Основні наукові результати, отримані особисто здобувачем, і їх наукова новизна
      Доказово представлено, що характер труднощів у професійній діяльності вчителя визначає рівень його професіоналізму і надає значущий вплив на якісні та кількісні показники праці вчителя. 2. Показано, що виникнення труднощів детермінується з одного боку, новими педагогічними завданнями, які мають високу ступінь невизначеності, а з іншого боку,
  12.  Третій крок: інвазивна стратегія
      Серцева катетеризація рекомендується як засіб запобігання ускладнень захворювання та оцінки відстроченого прогнозу. Необхідність і терміновість інвазивної стратегії встановлюють після визначення ризику та віднесення хворих до однієї з 3 груп: консервативної, ранньої інвазивної або ургентної інвазивної. КОНСЕРВАТИВНА СТРАТЕГІЯ Пацієнти, які цілком відповідають наступним критеріям,
  13.  ПРАКТИЧНЕ ВИВЧЕННЯ гендерних відмінностей В ПСИХОЛОГІЇ МОДИ
      В рамках даної дипломної роботи було проведено експериментальне дослідження. Мета дослідження: експериментальне вивчення гендерних відмінностей в концепції самопрезентації. Завдання дослідження: 1) виявити чи є відмінності в гендерних особливостях в відношенні до моди. 2) порівняти отримані результати з теоретичним припущенням. Об'єкт дослідження: мода як психологічний феномен
  14.  Клінічна оцінка та значення
      При абдомінальних болях необхідно ретельно зібрати анамнез, уважно обстежити хворого і провести деякі загальні лабораторні дослідження. Вся отримана інформація допоможе постановці діагнозу або дасть направлення подальшим діагностичним заходам. Гострота болю - головний фактор в клінічній оцінці абдомінальної болю. Гострий біль вимагає від лікаря прийняття швидкого рішення про вибір
  15.  Генетичні стратегії ДНК-геномних вірусів
      У процесі реплікації ДНК-віруси здійснюють деякі кроки, які відсутні у РНК-геномних вірусів. Для більшості ДНК-вірусів генетичні стратегії включають: транспорт ДНК віріона в ядро ??клітини, ініціювання транскрипції з цієї ДНК, індукцію транскрипції додаткових вірусних генів, підготовку клітини для реплікації ДНК вірусу, дублювання ДНК-
  16.  PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients transferred from General community hospitals to specialized PTCA Units with or without Emergency thrombolysis, n=300)
      Мета: визначити кращу стратегію лікування хворих з гострим ІМ, госпіталізованих в лікарні, де немає можливості виконати перкутанні коронарні втручання. Дослідження: багатоцентрове рандомізоване. Популяція хворих: пацієнти з гострим ІМ (елевація ST), госпіталізовані в перші 6 год від початку захворювання до лікарень, де не виявляється інтервенційна кардіологічна допомога
  17.  Діагностичні методи
      План 1. Загальна характеристика діагностичних методів. Тестові методики в акмеології. 2. Психобіографічний метод. 3. Акмеологічекая експертиза. Ключові слова: діагностичні методи в акмеології, тест, психобіографічний метод, акмеологічна експертиза. - Діагностичні методи в акмеології - система методів, що дозволяє встановити той чи інший рівень розвитку особистості,
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...