загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Деполяризуючі міорелаксанти

сукцинілхоліну (Дитилін)

сукцинілхоліну - єдиний недеполяризуючих міорелаксант, застосовуваний у клініці в даний час.

Структура

Міорелаксанти пригнічують нервово-м'язову провідність завдяки подібності з ацетілхолі-ном. Так, все міорелаксанти є четвертинними амонієвими сполуками. Сукцінілхолін (синоніми - суксаметоніум і діацетілхолін) складається з двох з'єднаних між собою молекул ацетилхоліну (рис. 9-3). Структурна подібність з ацетилхоліном пояснює механізм дії, побічні ефекти і метаболізм сукцинілхоліну. Через структурного подібності алергія до одного міорелаксанту свідчить про високий ризик перехресної алергії до інших миорелаксантам.

Метаболізм і екскреція

Нев'януча популярність сукцинілхоліну обумовлена ??швидким початком дії (30-60 с) і короткочасністю ефекту (як правило, <10 хв). Швидкий початок дії обумовлено низькою жиророзчинні (всі міорелаксанти являють собою Високоіонізоване і водорозчинні сполуки) і відносної передозуванням при застосуванні (зазвичай перед інтубацією вводять препарат в критично високих дозах).

Після надходження в кровотік переважна частина сукцинілхоліну під впливом псевдохолінестерази швидко гідролізується до сукцінілмонохоліна. Ця реакція настільки ефективна, що тільки частина сукцинілхоліну досягає нервово-м'язового синапсу. Після того як концентрація препарату в сироватці крові знижується, молекули сукцинілхоліну починають дифундувати з комплексу з холинорецепторами в кровотік і нервово-м'язова провідність відновлюється.

Дія препарату подовжується при збільшенні дози і порушенні метаболізму. Метаболізм сукцинілхоліну порушується при гіпотермії, а також при низькій концентрації або спадковому дефекті псевдохолінестерази. Гіпотермія уповільнює гідроліз. Концентрація псевдохолінестерази в сироватці (її вимірюють у од / л) може знижуватися при вагітності, захворюваннях печінки і під впливом деяких лікарських засобів (табл. 9-3).

У 2% хворих одна аллель гена псевдохолінестерази нормальна, друга - патологічна (гетерозиготний дефект гена псевдохолінестерази), що кілька подовжує дію препарату (до 20-30 хв). У 1 хворого з 3000 обидві аллели гена псевдохолінестерази патологічні (гомозиготний дефект гена псевдохолінестерази), в результаті чого активність псевдохолінестерази знижується в 100 разів у порівнянні з нормою. На відміну від зниженою концентрації та гетерозиготного дефекту псевдохолінестерази, коли тривалість нервово-м'язового блоку збільшується лише в 2-3 рази, при гомозиготному дефекті нервово-м'язовий блок після ін'єкції сукцинілхоліну триває дуже довго (до 6-8 год). З патологічних генів псевдохолінестерази найбільш поширений дібукаіновий варіант.

Дібукаін - це місцевий анестетик, який інгібує активність нормальної псевдохолінестерази на 80%, активність псевдохолінестерази при гетерозиготному дефекті на 60%, при гомозиготному дефекті - на 20%. Відсоток пригнічення активності псевдохолінестерази називають дібукаіновим числом. Дібукаіновое число прямо пропорційно функціональної активності псевдохолінестерази і не залежить від її концентрації. Отже, для визначення активності псевдохолінестерази при лабораторному дослідженні вимірюють концентрацію ферменту в од / л (другорядний фактор, що визначає активність) і визначають його якісну повноцінність - дібукаіновое число (головний фактор, що визначає активність). При тривалому паралічі скелетних м'язів, який виникає після введення сукцинілхоліну хворим з патологічною псевдохолінестеразой (синонім - атипова псевдохолінестеразой), слід здійснювати ШВЛ до тих пір, поки нервово-м'язова провідність не відновиться. У деяких країнах (але не в США) застосовують термічно оброблені препарати холінестерази людської плазми. Хоча можна використовувати свіжозамороженої плазми, ризик інфекції зазвичай перевищує користь від трансфузии.



Рис. 9-3. Хімічна структура міорелаксантів

Взаємодія з лікарськими засобами

Різні лікарські засоби можуть впливати на дію міорелаксантів (табл. 9-4). Відносно сукцинілхоліну особливо важливою є взаємодія з двома групами препаратів.

А. Інгібітори ацетилхолінестерази. Хоча інгібітори ацетилхолінестерази усувають недеполяризуючих блок, вони значно подовжують I фазу деполяризующего блоку. Цей феномен пояснюють двома механізмами. По-перше, пригнічення ацетилхолінестерази призводить до збільшення концентрації ацетилхоліну в терміналі нерва, що додатково стимулює деполяризацію. По-друге, ці препарати пригнічують активність псевдохолінестерази, що перешкоджає гідролізу сукцинілхоліну. Фосфорорганічні сполуки, наприклад, викликають необоротне пригнічення ацетилхолінестерази, що подовжує дію сукцинілхоліну на 20-30 хв.
трусы женские хлопок






ТАБЛИЦЯ 9-3. Лікарські засоби, що зменшують концентрацію псевдохолінестерази в сироватці



Б. Недеполяризуючі міорелаксанти. Введення недеполяризуючих міорелаксантів в низьких дозах перед ін'єкцією сукцинілхоліну перешкоджає розвитку I фази деполяризующего блоку. Недеполяризуючі міорелаксанти зв'язуються з холинорецепторами, що частково усуває обумовлену сукцинілхоліну деполяризацию. Винятком є ??панкуроній, який підсилює дію сукцинілхоліну внаслідок пригнічення псевдохолінестерази. Якщо доза сукцинілхоліну досить велика для розвитку II фази деполяризующего блоку, то попереднє введення недеполяризуючої міорелаксанти в низькій дозі потенціює миорелаксацию. Аналогічно, після введення сукцинілхоліну в дозі, що дозволяє інтубувати трахею, потреба в недеполяризуючих міорелаксантів залишається зниженою протягом 30 хв.

Дозування

Завдяки швидкому початку і короткої тривалості дії багато анестезіологи вважають сукцінілхолін міорелаксантом вибору для стандартної інтубації трахеї у дорослих. Хоча року-роній починає діяти практично так само швидко, як і сукцінілхолін, він викликає більш тривалий блок. У дорослих доза сукцинілхоліну, необхідна для інтубації трахеї, становить 1-1,5 мг / кг внутрішньовенно. Дробове введення сукцинілхоліну в низьких дозах (10 мг) або тривале крапельне введення (1 г на 500-1000 мл розчину), тітруемих по ефекту, застосовують при деяких хірургічних втручаннях, що вимагають короткочасної, але вираженої Міорі-лаксаціі (наприклад, при ендоскопії ЛОР- орга-нів). До розчину сукцинілхоліну часто додають метиленовий синій, щоб не сплутати його з іншими рідинами для інфузій. Для запобігання передозування препарату і розвитку II фази деполяризующего блоку слід проводити постійний моніторинг нервово-м'язової провідності за допомогою стимуляції периферичного нерва. Підтримання миорелаксации сукцінілхолі-ном втратило колишню популярність з появою мівакурія - недеполяризуючої міорелаксанта короткої дії.

ТАБЛИЦЯ 9-4. Взаємодія міорелаксантів з іншими лікарськими засобами: потенціювання (+) і пригнічення (-) нервово-м'язового блоку



Так як сукцінілхолін не розчиняється у жирах, його розподіл обмежено позаклітинним простором. Частка позаклітинного простору на кілограм маси тіла у новонароджених і грудних дітей більше, ніж у дорослих. Отже, доза сукцинілхоліну у дітей вище в порівнянні з такою у дорослих. При в / м введенні сукцинілхоліну у дітей навіть доза 4-5 мг / кг не завжди дозволяє добитися повної міорелаксації.

Побічні ефекти і особливості застосування

сукцинілхоліну є відносно безпечним препаратом - за умови чіткого розуміння та запобігання його численних побічних ефектів. Сукцінілхолін протипоказаний дітям і підліткам за високого ризику рабдоміліза, гіперкаліємії і зупинки серця у дітей з нерозпізнаної міопатію.

А. Серцево-судинна система. Так як структура всіх міорелаксантів подібна структурі ацетилхоліну, то не дивно, що вони також взаємодіють з холинорецепторами і поза нервово-м'язового синапсу. Ацетилхолін є нейротрансмітером всій парасимпатичної нервової системи і частини симпатичної нервової системи (симпатичні ганглії, мозкова речовина наднирників і потові залози).

Сукцинілхоліну стимулює не тільки н-ХО-лінорецептори нервово-м'язового синапсу - він стимулює всі холінорецептори. Стимуляція н-холінорецепторів парасимпатичних і симпатичних гангліїв, а також муськаріночувствітельнимі холинорецепторов (м-холінорецепторів) синоатриального вузла в серце призводить до збільшення або зменшення артеріального тиску і ЧСС.

Сукцінілмонохолін (метаболіт сукцинілхоліну) стимулює м-холінорецептори синоатриального вузла, що викликає брадикардію. Хоча до цього ефекту особливо чутливі діти, після другої дози сукцинілхоліну брадикардія розвивається і у дорослих. Для профілактики бра-дікардіі вводять атропін: у всіх вікових групах обов'язково перед ін'єкцією другої дози сукцинілхоліну, а у дітей часто і перед першою ін'єкцією. Дози атропіну: у дітей - 0,02 мг / кг в / в, у дорослих - 0,4 мг в / в. Іноді сукцінілхолін викликає вузлову брадикардію і шлуночкові ектопічні ритми.

Б. фасцікуляціі. При введенні сукцинілхоліну про початок миорелаксации сигналізують видимі оком скорочення моторних одиниць, які називаються фасцикуляціями. Фасцікуляціі можна запобігти попереднім введенням недеполяризуючої міорелаксанта в низькій дозі. Так як це взаємодія перешкоджає розвитку I фази деполяризующего блоку, потрібні високі дози сукцинілхоліну (1,5 мг / кг).

В. Гіперкаліємія. При введенні сукцинілхоліну деполяризация призводить до того, що зі здорових м'язів виділяється калій в кількості, достатній для збільшення його концентрації в сироватці на 0,5 мекв / л.
При нормальній концентрації калію цей феномен не має клінічного значення, але при деяких станах (опіки, обширна травма, деякі неврологічні захворювання і пр, - табл. 9-5) виникає гіперкаліємія може становити загрозу для життя . Подальша зупинка серця часто буває реф-рактерна до стандартних реанімаційним заходам: для зниження концентрації калію та усунення метаболічного ацидозу потрібні кальцій, інсулін, глюкоза, бікарбонат, катіонообменная гума, дантролен і навіть штучний кровообіг. Якщо травма викликає денервацію (наприклад, при повному поперечному розриві спинного мозку денервации піддаються багато груп м'язів. - Прим. Пер.), То холінорецептори формуються на мембранах м'язів поза нервово-м'язового синапсу, що при введенні сукцинілхоліну викликає всеохоплюючу деполяризацию м'язів і потужний викид калію в кровотік. Попереднє введення недеполяризуючої міорелаксанта не викликає достовірного запобігання вивільнення калію і не усуває загрози

небезпечних для життя ускладнень. Ризик гіперкаліємії досягає максимуму на 7-10-й день після травми, але точні часові параметри періоду ризику невідомі.

Г. Біль у м'язах. Сукцінілхолін збільшує частоту міалгії в післяопераційному періоді. Скарги на міалгію найчастіше виникають у молодих жінок після амбулаторних хірургічних втручань. При вагітності, а також у дитячому і похилому віці ризик міалгії зменшується. Дані про вплив попереднього введення недеполяризуючих міорелаксантів на біль у м'язах носять суперечливий характер.

Д. Підвищення тиску в порожнині шлунка. Фасцікуляціі м'язів черевної стінки збільшують тиск в просвіті шлунка, що в свою чергу призводить до підвищення тонусу НСС. Отже, ці два ефекту взаімопоглощаются, і сукцінілхолін, найімовірніше, не збільшує ризик виникнення шлункового рефлюксу і легеневої аспірації. Попереднє введення недеполяризуючої міорелаксанта запобігає як збільшення тиску в просвіті шлунку, так і компенсаторне підвищення тонусу НСС.

E. Підвищення внутрішньоочного тиску. М'язи очного яблука відрізняються від інших поперечно-смугастих м'язів тим, що в них на кожній клітині знаходиться безліч кінцевих пластинок. Введення сукцинілхоліну викликає тривалу деполяризацію мембрани і скорочення м'язів очного яблука, що збільшує внутрішньоочний тиск і може пошкодити травмоване око. Попереднє введення недеполяризуючої міорелаксанта не завжди запобігає збільшення внутрішньоочного тиску.

Ж. Злоякісна гіпертермія. Сукцінілхолін є потужним тригером (провокуючим фактором) злоякісної гіпертермії - гиперметаболической захворювання скелетних м'язів. Раннім симптомом злоякісної гіпертермії часто служить парадоксальне скорочення щелепних м'язів після введення сукцинілхоліну (див. "Випадок з практики", гл. 44).

ТАБЛИЦЯ 9-5. Стани, при яких високий ризик розвитку гіперкаліємії, поєднаної із застосуванням сукцинілхоліну

- Опіки

- Велика травма

- Важка внутрибрюшная інфекція

- Травма спинного мозку

- Енцефаліт

- Інсульт

- Синдром Гієна-Барре

- Важка форма хвороби Паркінсона

- Правець

- Тривала нерухомість

- Розрив артеріальної аневризми головного мозку

  - Полінейропатія

  - Закрита черепно-мозкова травма

  - Утоплення

  - Геморагічний шок з метаболічним ацидозом

  - Міопатії (наприклад, дистрофія Дюшенна)

  3. Генералізовані скорочення. При Міот-ванні введення сукцинілхоліну може викликати міоклонус.

  І. Тривалий параліч скелетної мускулатури. Як вже зазначалося раніше, при низькій концентрації нормальної псевдохолінестерази введення сукцинілхоліну викликає помірне подовження деполяризующего блоку. Після введення сукцинілхоліну хворим з патологічною псевдохолінестеразой виникає тривалий параліч скелетних м'язів. У відсутність адекватної респіраторної підтримки це ускладнення становить серйозну небезпеку.

  К. Підвищення внутрішньочерепного тиску. У деяких хворих сукцінілхолін викликає активацію ЕЕГ, помірне збільшення мозкового кровотоку і внутрішньочерепного тиску. Підтримання прохідності дихальних шляхів і ШВЛ в режимі гіпервентиляції послаблює підвищення внутрішньочерепного тиску. Збільшення внутрішньочерепного тиску також можна запобігти за допомогою попереднього введення недеполяризуючої міорелаксанта та ін'єкції лідокаїну (1,5-2 мг / кг) за 2-3 хв до інтубації. Інтубація трахеї збільшує внутрішньочерепний тиск значно сильніше, ніж сукцінілхолін. 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Деполяризуючі міорелаксанти"
  1.  Загальна анестезія в ендоскопічній хірургії
      В даний час діагностична та хірургічна ендоскопія набуває все більшу питому вагу в гінекологічній і акушерській практиці. Переваги ендоскопічних технологій полягають у малій травматичності, зменшенні строків знаходження хворих у стаціонарі і втрати працездатності, зниженні частоти ускладнень і вартості лікування, косметичному ефекті операцій. Однак у цій області
  2.  Анестезія при ортопедичних операціях
      Хірургічні операції в ортопедії пов'язані з лікуванням як локальних, так і системних захворювань опорно-рухового апарату вродженого і набутого характеру. Ці захворювання часто набувають хронічний перебіг і впливають на стан різних органів і систем. Багато хворих тривалий час знерухомлені і знаходяться у вимушеному положенні. Зокрема, наслідками травм і
  3.  Анестезія в офтальмології
      Значна частина операцій в офтальмології проводиться під місцевою анестезією. Місцева анестезія, в поєднанні з седативними і нейролептическими препаратами, дозволяє виконати більшість офтальмологічних операцій. При використанні седації перевага віддається МІДАЗОЛАМУ, диазепамом в невеликих дозах. Можна також використовувати субнаркотіческіе дози пропофолу, особливо перед виконанням
  4.  Комбінована загальна анестезія
      Терміном «комбінована анестезія» називається анестезія, що досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, що відносяться до одного виду анестезії (загальною інгаляційної і неінгаляційного анестезії). Найбільшою популярністю з методик комбінованої анестезії користуються атаралгезія і нейролептаналгезія. Поява їх пов'язано з переглядом у 40-50-ті роки XX сторіччя
  5.  М'язові релаксанти
      Міорелаксанти є хімічними сполуками, що володіють н-холинолитическими властивостями і вибірково блокуючими передачу в нервово-м'язовому синапсі, що веде до розслаблення поперечно-смугастої мускулатури. Наявність одного або двох четвертинних атомів азоту у всіх блокаторів нейро-м'язової передачі робить ці препарати погано розчинними в ліпідах, що запобігає їх потрапляння в ЦНС.
  6.  Забезпечення безпеки хворого (моніторинг) під час анестезії, реанімації та інтенсивної терапії
      Безпека пацієнта залежить від багатьох факторів: від його стану та рівня професійної підготовки надає йому допомогу, використовуваних технічних засобів, рівня оснащеності робочого місця. Значимість цих факторів різна, людський фактор і моніторинг в забезпеченні безпеки пацієнта при наданні анестезіологічної і реаниматологической допомоги є основними. Моніторинг
  7.  Анестезія при операціях на наднирниках
      Анестезіологічне забезпечення при втручаннях на надниркових залозах відносять до розряду досить складних. Це пов'язано не тільки з тим, що наднирники продукують важливі для перебігу багатьох процесів гормони (глюко - і мінералокортикоїди, катехоламіни). Гормони надниркових залоз роблять значущий вплив на стан основних життєво важливих функцій і, перш за все на кровообіг, беруть участь у
  8.  Анестезія у хворих з печінковою та нирковою недостатністю
      При проведенні анестезії у хворих із захворюваннями печінки необхідно на перше місце ставити захист печінкових клітин і оптимізацію балансу постачання / споживання кисню печінкою. Потрібно враховувати, що захворювання паренхіми печінки зазвичай супроводжуються гіпердинамічним станом гемодинаміки. При цьому знижується судинний опір (периферична вазодилатація, зростає артеріо-венозний
  9.  ОСОБЛИВОСТІ АНЕСТЕЗІЇ ПРИ ШОЦІ І масивної крововтрати
      Особливості анестезіологічного забезпечення операцій, виконуваних у постраждалих з тяжкою травмою і масивною крововтратою, обумовлені наступними основними факторами. По-перше, такі постраждалі вельми чутливі до додаткової травмі, гіпоксії та крововтраті, а оперативне втручання, саме по собі, є хірургічною агресією, яка значною мірою може посилити
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...